Skip to main content

Full text of "Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires : professées à l'Hôpital Necker : sémiologie -- diagnostic pathologie et thérapeutique générales"

See other formats


*£*F 






*k£ * 






V 



'«» «c^fc* 









V*** 









I 







m 






F 



tos« 



//'° ' 



Digitized by the Internet Archive 

in 2012 with funding from 

Open Knowledge Commons and Harvard Médical School 



http://www.archive.org/details/leonscliniquessu002guyo 



LEÇONS CLINIQUES 

SUR LES MALADIES 

DES • 

VOIES URINAIRES 

II 



LEÇONS CLINIQUES 

SUR LES MALADIES 

DES 

VOIES URINAIRES 

Professées à l'hôpital Necker 

SÉMIOLOGIE — DIAGNOSTIC 
PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES 

PAR 

J. C. FÉLIX &UYON 

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS, CHIRURGIEN DE L'HOPITAL NECKER 
MEMBRE DE L'INSTITUT ( AC A D ÉflfjEf ïléà SCIENCBS^-E^JDE i" ^'ACADÉMIE DE MÉDECINE 

/cft v w C L\ 

TROISIÈMB EDITION | RjS^TEÎgJ ]AU<&HNTÉE 
AVEC PLANCHES El FIGURES INTERCALÉES DJTNS LE TEXTE 






EMPOISONNEMENT URINEUX 
SIGNES PHYSIQUES ET TRAITE3IENT LOCAL 




PARIS 

LIBRAIRIE J.-B. BAILL1ÈRE et FILS 

19, rue Hautel'euille, près du boulevard Saint-Germain 

1896 
Tous droits réservés 



c-V 



AVANT-PROPOS 



Le second volume de cet ouvrage ne comprend que 
l'étude des différentes formes de l'empoisonnement uri- 
neux, celle des méthodes d'examen direct autres que le 
cathétérisme, l'exposé de l'anatomie et de la physiologie de 
l'urètre, celui de la physiologie normale et pathologique de 
la vessie. 

Les développements donnés à ces leçons ont nécessité 
un nombre de pages qui se rapproche assez de celui du 
premier volume pour qu'il ait paru préférable de réserver, 
pour un troisième volume, les leçons suivantes, et d'offrir 
ainsi au lecteur trois volumes de même contenance. 

Cette division a l'avantage de permettre de consacrer 
uniquement le troisième volume : à l'histoire tout entière 
du cathétérisme et des méthodes ou moyens de préservation, 
d'examen et de traitement, qui s'y rattachent. L'antisepsie 
urinaire, le cathétérisme explorateur chez les sujets sains et 
malades, l'endoscopie urétrale et la cystoscopie, le cathété- 
risme évacuateur sous toutes ses formes, les lavages de 
l'urètre et de la vessie, les instillations, le cathétérisme dila- 



VI AVANT-PROPOS 

tateur, et, enfin, l'emploi du chloroforme et de l'anesthésie 
locale y trouvent naturellement place. L'étude de ces sujets 
complète celle des questions générales, que nous nous 
sommes proposé de poursuivre dans ces leçons. Nous 
aurons ainsi fait le nécessaire pour fournir ce qu'il faut 
connaître, quand on désire avoir, sur la sémiologie, le 
diagnostic, la pathologie et la. thérapeutique générales des 
maladies des voies urinaires, les notions indispensables. 

Nous avons tenu à les grouper, afin de les présenter 
avec tous les détails qui permettent de reconnaître les 
maladies et de soigner les malades. Leur multiplicité nous 
a conduit, dans les deux premières éditions, à donner une 
table analytique des matières ; leur grande augmentation 
nous oblige à la compléter et, pour ainsi dire, à la refondre. 
Mon excellent élève et ami, M. le D r Guiard, a bien voulu 
se charger de ce lourd, mais très utile travail. 

Félix GUYON. 
Paris, lo octobre 1895. 



LEÇONS CLINIQUES 






.1 fi 





s 



SÉMIOLOGIE, DIAGNOSTII 
PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES 



00 MAY 17 1911 C 
UNIÈME PARTI 



EMPOISOTS"NEI 



HNEUX 



DIX-HUITIEME LEÇON 

GÉNÉRALITÉS SUR L'iNTOXICATION ET l'i.VF ACTION URINAIRES 



Empoisonnement urineux. — Deux formes. — Intoxication et infection. — Rôle 

capital de l'infection dans les maladies chirurgicales de l'appareil urinaire. 
Intoxication urinaire. — Toxicité des urines. — Opinions anciennes et modernes. 

— Preuves expérimentales. ■ — Importance des doses dans l'intoxication. — 
Comparaison entre les voies d'entrée. — Intensité du pouvoir toxique de l'urine. 

— Sa mesure. — Ses variations. — Ses sources. — Remarques sur son origine 
intestinale. — Les sept poisons de l'urine. — Urémie. — Sa nature. — Ses 
causes. — Symptômes de l'urémie expérimentale. — Symptômes cliniques de 
l'urémie. 

Infection urinaihe. Notions générales. — Son étude a été longtemps confondue 
avec celle de la fièvre urineuse. — L'étude bactériologique des urines a permis 
d'en déterminer la nature. — Elle produit des accidents locaux et des accidents 
généraux. — Les uns et les autres sont d'origine microbienne. — L'infection 
locale précède habituellement l'infection générale. — La clinique détermine 
les conditions de la réceptivité. — Elle éclaire le mécanisme de l'infection. — 
L'infection locale ne sera pas étudiée. — Principes du traitement de l'infection 
urinaire. 



Empoisonnement urineux, importance prépondérante de l'in- 
fection. — Longtemps incertaine et confuse, la pathogénie des 
accidents qui atteignent les urinaires repose aujourd'hui sur 

guyon — Voies urinaires. II. 1 ' 



2 EMPOISONNEMENT URINEUX 

des notions positives. C'est à la découverte de l'infection uri- 
nai rc que nous les devons. Les progrès décisifs, qui ont été si 
rapidement accomplis, contrastent avec le vague de beaucoup de 
théories et l'insuffisance des résultats jusqu'alors acquis, par 
l'étude du pouvoir toxique des urines. Malgré le haut intérêt 
des recherches dont elle était l'objet, et l'importance de données 
certaines, nous restions en face d'obscurités persistantes. Ce 
que nous savons aujourd'hui des phénomènes locaux et géné- 
raux déterminés par l'infection permet, au contraire, d'expliquer 
la plupart des manifestations morbides dont la nature fut si 
longtemps méconnue. Aussi bien pour la théorie que dans la 
pratique, le chirurgien possède toutes les clartés qui lui fai- 
saient défaut; il est à même de bien apprécier et d'utilement 
agir. Nous pourrions donc nous croire autorisé à réduire 
toute l'histoire de l'empoisonnement urineux à l'étude de l'in- 
fection urinaire. Son rôle est en effet prépondérant. 

Cependant, il est aisé de comprendre qu'en nous limitant 
ainsi nous serions exposé à ne pas reproduire fidèlement tous 
les enseignements que nous apportent les faits et, par contre, à 
les interpréter inexactement. Nous ne pouvons pas ne pas avoir 
affaire à l'intoxication; elle est toujours imminente chez les 
sujets atteints de lésions rénales, et nous sommes obligés de 
compter avec elle. 

Nos malades, il est vrai, diffèrent singulièrement des brigh- 
tiques. Vous rechercherez en vain, chez nombre d'entre eux, 
les petits ou les grands accidents du complexus pathologique 
que l'on qualifie d'urémie. Les accidents toxiques, de même que 
les accidents mécaniques, sont rarement observés. Déjà, j'ai eu 
à vous dire (T. I, p. 290 et 420) que, dans le genre de néphrites 
auquel nous avons affaire, l'albumine manque ou ne se trouve 
qu'en petite quantité. C'est en vain que nous avons recherché 
chez nos malades des lésions rétiniennes l . Il n'est question 
ni de troubles oculaires, ni d'épistaxis ou autres hémorrhagïes, 
non plus que de lésions cardiaques ou vasculaires consécutives 
à la néphrite, bien que le rythme du pouls soit assez souvent 
modifié au cours des accès de fièvre. Les œdèmes, y compris 



1 M. Em. Sulzer, de Genève, a, sur ma demande, examiné les yeux des malades 
de mon service. 



IMPORTANCE PREPONDERANTE DE L INFECTION 3 

l'œdème du cerveau, ne s'observent pas. Il est tout à fait 
exceptionnel de voir apparaître des manifestations cérébrales. 
Cependant, elles se produisent parfois, et nous observons fré- 
quemment la céphalée; des accidents dyspnéiques et des troubles 

digestifs se produisent. Ces derniers sont même très habituels 
et souvent fort accentues. Nous voyons des malades mourir 
sans que la température s'élève, ou môme, dans l'hypothermie; 
nous ne constatons pas, il est vrai, de coma véritable, mais 
les vieux prostatiques deviennent très somnolents quand leur 
état s'aggrave; cela est d'un fort mauvais augure. Nous avons 
insisté sur la fréquence de la polyurie (T. I, p. 632). La patho- 
génie de ce dernier symptôme a été alors étudiée ; à quel point 
les désordres de la respiration et de la digestion, les modalités 
de la température, l'état semi-comateux, relèvent de l'intoxica- 
tion ou de l'infection, nous aurons à le rechercher. Mais nous 
savons qu'en clinique médicale ils figurent à juste titre parmi 
les grandes manifestations de l'insuffisance rénale, insuffisance 
qui prépare et détermine, par une épuration imparfaite du 
sang, les accidents toxiques de l'urémie. 

Les lésions qui s'opposent au fonctionnement régulier des 
reins existent chez leplusgrand nombre des urinaires. Elles sont 
le plus souvent d'origine infectieuse, mais elles évoluent aussi, 
dans un certain nombre de cas, et jusqu'à une période fort 
avancée, sans l'intermédiaire de l'infection. Les cas où le cycle 
morbide est entièrement parcouru sans qu'elle joue son rôle 
sont, en réalité, exceptionnels ; trop de circonstances en 
favorisent la production. Mais, qu'elles soient infectieuses ou 
non infectieuses, les lésions rénales peuvent toujours aboutir à 
un défaut dans l'élimination; aussi, chez bon nombre d'uri- 
naires, la fonction rénale est-elle dans un équilibre fort instable. 
Les opérations, et particulièrement celles qui se pratiquent sur 
le rein, nous en donnent trop souvent la preuve ! 

L'épuration du sang n'est vraiment assurée que lorsque les 
produits toxiques introduits dans l'organisme ou fabriqués par 
lui, sont au fur et à mesure repris et rejetés. C'est à ce prix que 
les matériaux nuisibles qu'il charrie nécessairement ne peuvent 
impressionner l'organisme. Lorsque les reins sont altérés, les 
produits toxiques, n'étant plus éliminés, s'accumulent dans le 
sang et déterminent une auto-intoxication. Les substances 



4 EMPOISONNEMENT URINEUX 

nocives capables d'empoisonner nos mala4es ne viennent donc- 
pas d'une seule source. L'intoxication et l'infection se trouvent 
sans cesse en présence, et leurs effets se combinent. Il faut 
compter avec ces associations. Elles peuvent en effet modifier 
la physionomie morbide et devenir assez malfaisantes pour 
influencer directement l'évolution des accidents. Nous en avons 
eu la preuve en étudiant l'oligurie (T. I, p. 618). La diminution 
persistante des urines est, nous l'avons vu, un phénomène 
toujours grave ; quand il survient chez les apyrétiques , il indique 
non seulement que le danger existe, mais qu'il est prochain et 
ne sera pas conjuré. 

L'intoxication, lorsqu'elle s'allie à une infection en court, 
aggrave singulièrement ses effets ; déjà il convient, en bonne 
clinique, de tenir compte de son action, bien qu'elle ne soit que 
consécutive et partant secondaire. Mais là ne se borne pas son 
rôle. Elle ne s'associe pas seulement à l'infection, elle en favo- 
rise grandement la production. 

Les toxiques servent, en effet, assez fréquemment d'auxi- 
liaires à l'infection ; ils lui préparent un terrain dont elle n'a 
plus qu'à prendre possession. Plusieurs expérimentateurs ont 
déjà montré que des substances chimiques peuvent efficacement 
aider les agents infectieux à triompher des résistances de l'or- 
ganisme» Cette notion, maintenant consacrée par les travaux de 
laboratoire, se dégage d'ailleurs des observations cliniques les 
plus anciennes. Celles qui ont nos malades pour objet en 
montrent avec toute évidence la réalité. Nous avons déjà insisté, 
en étudiant les rétentions incomplètes avec distension ancienne, 
sur la facilité avec laquelle les malades qui en sont atteints 
s'infectent, nous avons vu à quel point cette catégorie de sujets, 
qui depuis longtemps subissent l'intoxication, donne prise aux 
attaques de l'infection dès qu'on les cathétérise. Voilà déjà la 
preuve, mais voici la contre-épreuve. Ces mêmes sujets de- 
viennent infiniment moins sensibles à l'infection, lorsque des 
évacuations répétées et régulières ont mis les reins à même de 
fonctionner d'une façon moins imparfaite. Chez les vieux uri- 
naires, moins que dans toute autre catégorie de malades, le 
rôle des poisons, dans la genèse de l'infection, ne saurait donc 
être perdu de vue, L'intoxication est une des conditions de la 
réceptivité. 



IMPORTANCE PRÉPONDÉRANTE DE L'iNFECTION 

L'action nuisible dc8 substances chimiques sur La résistance 
<lc l'organisme^ que M. Bouchard a vue el expliqués le prenait • 
en montrant que les toxiques s'oppusaieial ;mx activités phago- 
eytaires, a été récemment étudiée par MM. Gharrin et huclert 1 . 
Ces auteurs, qui ont eu pour objectif de pénétrer dans l'intimité 
du mécanisme de l'action exercée parles substances chimiques, 
ont, eux aussi, conclu que la phagocytose était compromise. 

Les processus pathogéniques auxquels nous avons affaire ne 
sont donc pas isolés, ils s'associent et se combinent. Ce serait 
une faute grave que de l'oublier, mais il faut cependant recon- 
naître et répéter : que les manifestations dominantes sont celle- 
de l'infection. Les phénomènes de l'intoxication sont effarés ou 
masqués, le plus souvent maintenus sur un plan secondaire. 
Nous en avons as^ez 'lit pour montrer qu'ils ne sontpourtanl 
pas négligeables. 

Sans doute, l'étude de l'intoxication iirinaire ressortit surtout 
à la pathologie médicale, et celle de l'infection urinaire appar- 
tient beaucoup plus spécialement à la pathologie chirurgicale. 
En nous y limitant, nous serions cependant incomplets; nous 
dérogerions aux principes qui nous guident et nous aban- 
donnerions bien mal à propos, la méthode suivant laquelle nous 
cherchons à faire notre éducation de chirurgien. 

Sous le titre général d'empoisonnement urineux, nous com- 
prenons donc l 1 'intoxication et X infection. Nous étudierons : 
les phénomènes pathologiques qui résultent du défaut d'élimi- 
nation des produits toxiques introduits dans l'organisme ou 
fabriqués par lui et ceux qui sont la conséquence de la pénétra- 
tion des germes, de leur pullulation et de la production des 
sécrétions qui prennent possession de nos humeurs qu'ils modi- 
fient en les rendant septiques, et de nos tissus, dont ils troublent 
le fonctionnement et menacent la vie. Mais nous resterons dans 
les limites mêmes de l'observation des urinaires en nous 
bornant à rappeler les notions expérimentales et cliniques 
aujourd'hui acquises sur l'intoxication et en développant, aussi 
complètement que l'exige l'étude des faits, tout ce qui appar- 
tient à l'infection urinaire. 

1 Gharrin et Duclert, Mécanisme de l'influence di s substances toxiques agis 
sant,à titre de causes secondes, dans la genèse de l'infëetiori. C. R. de l'Acad. de< 
sciences, t. GX1X (p. 344), 1894. 



G EMPOISONNEMENT URINEUX 

Intoxication iirinaire. — Cette espèce d'empoisonnement recon- 
naît pour cause, ainsi que nous venons de le dire, l'élimination 
imparfaite des éléments toxiques que charrie le sang à l'état 
normal. C'est, en effet, par l'insuffisance de l'épuration du liquide 
sanguin qu'il convient d'expliquer la genèse de cette auto-in- 
toxication. Ce n'est pas à la reprise de ces produits déjà éliminés 
par le rein et contenus dans l'urine, qui, sous une influence 
quelconque, reprendraient le chemin de la circulation, c'est à 
leur accumulation progressive dans le sang que nous avons 
affaire. Quand l'urine a été faite et qu'elle est bien faite, grâce 
au parfait fonctionnement du rein, l'organisme est sûrement 
préservé ; il est menacé toutes les fois que le rein est empêché 
de complètement extraire du sang les matériaux de l'urine. 

Le pouvoir toxique des urines normales et parfaitement asep- 
tiques est néanmoins très réel, il peut môme être considérable. 
On l'a pensé de tout temps et la phrase célèbre de Velpeau : 
« L'urine est un des liquides les plus dangereux de l'économie, 
qui produit les ravages les plus affreux lorsqu'il est sorti de ses 
canaux, » montre à quel point l'on redoutait l'action nuisible de 
cette humeur excrémentitielle. Cette crainte très fondée n'est 
bien justifiée que depuis que nous connaissons toutes les 
conditions qui rendent l'urine nocive. L'expérimentation mo 
derne, par des données précises, scientifiquement établies, a 
donné à la fois la preuve de la toxicité de l'urine et indiqué dans 
quelles conditions et dans quelle mesure elle pouvait s'exercer. 

Les expériences de Claude Bernard et de Bareswill, dont nous 
aurons bientôt à vous parler, avaient démontré, dès 1859, l'in- 
fluence perturbatrice que déterminent et l'ablation du rein et 
l'énervation de cet organe; d'autres recherches, et en particulier 
celles de M. Gréhant 1 , ont fourni des démonstrations du même 
genre. Mais il fallut, pour étudier la toxicité des urines, recou- 
rir à l'injection intra-veineuse ; il a été possible, grâce à ce pro- 
cédé, de dissocier les phénomènes, de les analyser, d'en apprendre 
le détail et d'arriver à en connaître l'ensemble. 

Vous savez combien le remarquable mémoire où Feltz et 
Ritter ont réuni des recherches depuis longtemps poursuivies - 

1 Gréhant, Recherches physiologiques sur l'excrétion de l'urée par les reins. 
Th. pour le doctorat es sciences. Paris: 1810. 
' Feltz et Ritter, De l'urémie expérimentale, 1881. 



INTOXICATION URINAIRE 7 

a contribué à fournir ces démonstrations. Vous connaissez aussi 
l'œuvre magistrale de M. le professeur Bouchard, que ses 
célèbres Leçons sur les auto-intoxications l ont vulgarisée. Vous 
trouverez réunis dans ces ouvrages tous les éléments de l'étude 
du pouvoir toxique des urines. 

Les résultats de ces belles recherches ont déjà été indiqués 
(T. I, p. 364). Je n'ai à retenir votre attention que sur ceux que 
nous devons maintenant utiliser. 

La dose élevée qu'il faut injecter dans les veines pour 
déterminer l'apparition des premiers phénomènes de l'intoxi- 
cation, celles bien plus grandes encore qui sont nécessaires 
pour la compléter, ne permettent pas d'accepter que l'intoxica- 
tion que nos malades peuvent subir soit le résultat de l'absorp- 
tion directe de l'urine. Ils justifient ce que nous venons de dire 
de la genèse de cette espèce d'empoisonnement. L'énormité de 
la dose capable de tuer, et qui ne s'élève pas à moins du volume 
total des urines sécrétées en trois jours, soit 1/15 du poids de 
l'animal d'après Feltz et Ritter, les coefficients uro toxiques éta- 
blis par M. Bouchard établissent, d'ailleurs, entre l'intoxication 
et l'infection, un contraste frappant. 

L'homme met en moyenne, d'après les calculs de M. Bou- 
chard, deux jours et quatre heures pour fabriquer la dose de 
poison urinaire capable de l'intoxiquer. Nous verrons les phé- 
nomènes de l'infection succéder d'une façon presque immédiate 
à la pénétration de très petites quantités d'urine septique. Aussi, 
est-ce par l'intermédiaire de l'absorption que se produisent les 
accidents de l'infection générale, c'est elle qui les détermine ; 
la non-élimination les entretient ou les aggrave. Mais alors 
même qu'il s'agit d'urine pathologique, les phénomènes obser- 
vés diffèrent, suivant que l'absorption est confiée au tissu cellu- 
laire ou que l'urine est directement introduite clans les veines. 

M. Bouchard fait une injection d'urine sucrée 2 chez deux 
lapins. L'introduction directe dans le sang du premier provoqua 
une glycosurie abondante qui apparut trois minutes après l'injec- 
tion, et persistait une heure et demie après. La même quantité 
introduite dans le tissu cellulaire du second animal ne produisit 

1 Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications, professées à la Faculté de médecine 
de Paris en 1885, Paris, 1887. 

2 Bouchard, loc. cit., p. 26. 



B EMPOISONNEMENT HRiNEUX 

à aucun degré !a glycosurie. La Lenteur relative de l'absorption 
avait permis au sang de délruire au fur et à mesure le sucre ab- 
sorbé, sans lui permettre d'arriver au rein. Notons ces résultats, 
car l'observation clinique de l'infection urinaire nous montrera 
aussi les différences dans les symptômes qui naissent sous l'in- 
fluence de l'absorption à travers les tissus, et de celle qui se fait 
directement par la pénétration de l'urine septiquedans les veines. 

Les expériences qui ont servi à l'étude de la toxicité urinaire 
nous fournissent aussi d'utiles enseignements. Nous faisions 
tout à l'heure allusion à la dose qui détermine les premiers 
phénomènescle l'intoxication; elle débute, chezle lapin, parlacon- 
traction pupillaire. D'après M. Bouchard, c'est à partir de 10 cen- 
timètres cubes par kilogramme qu'elle se produit; mais, pour que 
l'empoisonnement s'établisse de façon à tuer l'animal, l'oscilla- 
tion delà dose nécessaire se fait entre 30 et 60 centimètres cubes 
par kilogramme d'animal, soit45 centimètres cubes en moyenne. 
Mais des variations plus grandes peuvent survenir. Sous l'in- 
fluence de la dilution des urines, provoquée par l'abondance des 
boissons amenant une polyurie normale, on a pu injecter 97 cen- 
timètres cubes par kilogramme, dose à laquelle l'eau distillée 
est déjà toxique. Toujours en demeurant dans l'état normal, 
l'urine d'un même individu soumis à une simple courbature, 
sans état fébrile, a tué à la dose de 12 centimètres cubes par kilo- 
gramme d'animal [ . 

Ces variations, intéressantes en raison des applications pra- 
tiques qui en ressortent, montrent l'utilité manifeste des 
boissons abondantes si vivement préconisées par Gosselin; elles 
sont aussi l'une des preuves les plus convaincantes de la toxicité 
urinaire. A l'état physiologique comme à l'état pathologique 
vous en avez l'affirmation. La différence de toxicité des urines 
du jour et des urines de la nuit, découverte par M. Bouchard, 
montre bien que, dans les conditions les plus normales, la 
quantité de poison éliminée n'est pas la même, bien que l'urine 
soit toujours toxique. 

La diminution ou l'absence de la toxicité, qui, chez les brigh- 
tiques est la conséquence de l'imperméabilité du rein, fait bien 
comprendre qu'il faut que le liquide urinaire soit toxique pour 

1 Bouchard, loc. cit., p. 36. 



INTOXICATION URINAUIH 

être normal. Les expériences de M. Bouchard, répétées par l< 
professeur Dieûlafoy, vous ont déjà été signalées, de même que 
celles de M. Halle., qui montrent aussi combien est peu consi- 
dérable la toxicité des urines diluées de nos polyuriques uri- 
na ires (T. I, p. 308). 

Nous n'insisterons pas davanlagc sur ces laits si intéressants 
et, pour demeurer dans nos limites, nous n'aborderons pas la 
question des sources de l'intoxication. Quelques détails relatifs 
à l'origine intestinale de certains poisons ne peuvent cependant 
pas être passés sous silence. 

La toxicité des matières fécales est aujourd'hui bien démon- 
trée ; l'on sait également que la vaste étendue de la surface 
interne de l'intestin ne se prête pas seulement à l'élimination, 
mais à l'absorption. C'est ainsi que nous verrons des accidents 
digestifs lorsque le rein est troublé dans son fonctionnement; 
ils deviennent d'autant plus persistants et graves que les lésions 
auront davantage altéré la perméabilité du tissu rénal. Dans 
l'espèce, l'expérimentation a permis à M. Bouchard une dé- 
monstration des plus intéressantes. En faisant une antisepsie 
efficace du tube digestif, on abaisse la toxicité urinai te, tandis 
qu'elle augmente sous l'influence de la putridité intestinale. 

La recherche del'indican(T.I, p. 430) nous a déjà montré que 
le dosage de cette substance pouvait servir à apprécier l'intensité 
des putréfactions intestinales, dont il tire sa principale origine 
Sa présence dans les urines témoigne, elle aussi d< 9 échanges 
qui se font entre l'intestin et le rein, lies relations doivent 
encore plus attirer notre attention, aujourd'hui que les 
recherches bactériologiques oui établi que la bactérie pyogène, 
qui est l'agent le plus habituel dé l'infection urinaire, n'est autre 
que le coli-bacille, cet hôte de l'intestin où il pullule. Nous 
savons aussi, par le témoignage de Krogius lui-même, que l'uro- 
bacilfus ligue faciens n'est autre que le proie us vulgaris dellauser, 
qui a également son domicile dans l'intestin 1 . Ce n'est pas 
qu'il faille admettre que ces organismes, voyageant par la circu- 
lation, arrivent ainsi de l'intestin au rein et soient éliminés par 
lui. Dans un organisme normal, le rein, on le sait, ne se prête 



Ali Krogius, Recherches bactériologiques sur l'in'ection urinaire. Helsinirfors 
1893 p. 96. 



10 EMPOISONNEMENT URINEUX 

guère à l'élimination des microbes, il ne faut pas oublier que 
l'urine est et reste aseptique à Tétat sain. Mais, s'ils paraissent 
alors avoir pour lui assez peu d'affinité, ils peuvent s'y faire 
représenter par leurs produits. Aussi bien pour la théorie que pour 
la pratique, l'intérêt de pareils faits s'affirme de lui-même 1 . 

Avant de parler des symptômes de l'intoxication urinaire. 
que l'on a coutume en clinique de désigner sous le nom 
d'urémie, il nous reste, pour en comprendre la nature, à indi- 
quer ce que l'expérimentation nous a appris. 

Après avoir étudié la toxicité de l'ensemble de la sécrétion uri- 
naire, M. Bouchard en a analysé physiologiquement et chimique- 
ment les agents. Il a pu déterminer l'existence de sept substances 
toxiques, qui sont : une substance diurétique, l'urée, une substance 
narcotique, une substance sialogène, une substance qui contracte 



1 MM. Posneret Lewin [De l'an to-infect ion d'origine intestinale. Communication 
à la Société médicale de Berlin, Berliner Klinische Wochenschfift, 1S9.J. n° 6. 11 fé- 
vrier 1895) viennent de fournir pour l'étude de cette question un document 
intéressant. 

Les auteurs ont fait des expériences sur le point de savoir si des microorga- 
nismes peuvent passer de l'intestin dans les voies urinaires. A cet effet, ils ont 
déterminé chez le lapin une constipation artificielle en déterminant une obstruc- 
tion de l'anus soit par des sutures, soit par des ligatures. Deux séries d'expé- 
riences ont été entreprises : dans l'une on se contentait de cette simple obstruction, 
dans l'autre on avait injecté préalablement dans le rectum des cultures pure du 
Bacillus prodigiosus dont les cultures, caractéristiques par leur coloration rosée, 
permettent de déceler facilement la présence. 

Ces deux séries d'expériences ont donné des résultats identiques. Au bout de 
dix-buit à vingt-quatre heures on retrouvait, dans tous les viscères, dans le 
sang du cœur et dans les urines, le Bacterium coli dans la première série d'expé- 
riences, le Bacillus prodigiosus dans la seconde. L'urine était recueillie aseptique- 
ment par ponction sus-pubienne de la vessie après ligature de l'urèthre. ou dans le 
bassinet après ligature de l'uretère correspondant. 

Les auteurs concluent donc à la possibilité du passage des microorganismes 
de l'intestin dans les voies urinaires et il leur semble peu douteux que la majo- 
rité des infections urinaires. en apparence spontanée, doivent se réclamer de 
cette origine. Ils admettent que c'est par la voie sanguine que se fait ce passage, 
mais ne nient pas que la pénétration directe à travers la paroi vésicale ne soit 
possible ; ils estiment qu'elle est exceptionnelle. 

La clinique ne réalise qu'exceptionnellement les lésions de l'intestin, que 
déterminent semblables expériences; elles équivalent à celles de l'étranglement 
interne. Mon élève, le D r Reblaub. a présenté au Congrès français de Chirurgie 
de 1892 un travail sur les infections du rein et de l'uretère chez les femmes 
enceintes, travail qui est le résultat d'observations faites dans mon service et 
qui a le mérite de présenter en quelque sorte une expérience de laboratoire 
faite sur le malade. M. Reblaud a montré que l'utérus gravide détermine des 
compressions sur l'appareil urinaire et sur l'intestin amenant des stases dans 
les deux appareils. La stase intestinale favorise le passage dans le sang des 
microbes de l'intestin, qui, éliminés par le rein, viennent cultiver dans ce 
dernier à la faveur de la stase urinaire et y déterminent les infections précitées. 



INTOXICATION URI.NAIRE il 

la pupille, une substance hypothcrmisante, deux substam 
convulsivantes, L'une de nature organique, L'autre de nature 
minérale La potasse . Deux de ces substances seulement, L'urée 
el la potasse, ont été reconnues chimiquement; Les autres ne 

manifestent leur existence que par Leurs effets physiologiques. 
Toutes agissent-elles pour provoquer l'intoxication urinaire, 

et appartient-il à chacune d'elles de déterminer une forme parti- 
culière d'accidents? La théorie des poisons multiples n'a pas 

cet exclusivisme. L'urémie, cela est aujourd'hui démontré. 
est la résultante d'actions toxiques complexes. I<i encore se 

forment des associations et se produisent des antagonismes. 
Aucime substance, quelle que soit sa toxicité, ne peut agir isolé- 
ment ni tout produire: mais nous ne connaissons pas la nature 
de ces associations, ni les conditions qui les favorisent. 

On sait que Feltz et Ritter sont arrivés, par leurs savantes et 
patientes recherches, à attribuer aux sels de potasse, et à eux 
suuls. le pouvoir toxique des urines. Il y a dans cette aftirmation 
une grande part de vérité. Les sels de potasse, et en particulier 
le chlorure de potassium, interviennent pour 1 3 dans la produc- 
tion des accidents. Ils sont convulsivants, l'animal meurt en 
opisthotonos avec arrêt du cœur, ce qui ne s'observe pas dans 
l'intoxication produite par l'urine tout entière ; l'on ne cons- 
tate d'ailleurs aucun des symptômes qu'elle provoque. Les sels 
de potasse, qui ne peuvent reproduire l'ensemble des phénomènes 
de l'intoxication, ne sauraient donc représenter à eux seuls le 
pouvoir toxique de l'urine. Ils ne sont, malgré toute leur impor- 
tance, que l'un de ses principaux agents. 

Toutes les théories exclusives qui ont voulu attribuer l'urémie 
à une seule cause ont dû être abandonnées. On sait ce qu'il est 
advenu, en particulier, de la théorie ancienne de W'ilson. qui 
attribuait à l'urée un pouvoir nocif: elle en est entièrement 
dépossédée. L'innocuité de cette substance, lorsqu'elle est par- 
faitement pure, avait déjà été démontrée par Feltz et Ritter. 
Après avoir eu des accidents en se servant d'une urée prise, 
cependant, aux meilleures sources, ces expérimentateurs ces- 
sèrent de les observer lorsqu'ils se servirent de l'urée préparée 
par Ritter lui-même. En montrant à la fois que l'urée doit être 
rangée parmi les corps les plus faiblement toxiques de l'orga- 
nisme et que sa remarquable action diurétique la rend utile. 



12 EMPOISONNEMENT URINEUX 

M. Bouchard a, par un ensemble d'expériences concluantes 
entièrement réhabilité l'urée 

Lorsque les éléments agi.-sent simultanément, alors qu une 
quantité' suffisante d'urine est introduite dans les veines, la 
contraction de la pupille, l'accélération des mouvements respi- 
ratoires avec diminution de leur amplitude, l'augmentation de 
;■ sécrétion urinaire et la fréquence des émissions d'urine appa- 
raissent successivement. En même temps la température baisse 
Cet abaissement est constant, il tient certainement à une action 
hypothermisante vraie et non à la différence de température du 
liquide injecté dans les veines. La calorification diminue, et la 
température du lapin tombe de 39 degrés à 37 degrés centi- 
grades, parfois à 32 degrés. L'hypothermie, à elle seule, pour- 
rait expliquer la mort. Des expériences récentes de M. Roger 1 
donnent de très intéressants renseignements sur les effets ther- 
miques des poisons urinaires ; elles montrent aussi avec évidence 
leur grande puissance toxique. 

C'est à l'aide de la dialyse que l'auteur a opéré la séparation 
des poisons de l'urine, il l'a ainsi obtenue sans risque d'altérer 
les substances qu'elle renferme. Il a pu démontrer la présence 
de principes extrêmement toxiques qui ne traversent pas la 
membrane du dialyseur, et constater que les substances qui dia- 
lysent neutralisent leur action. Ces dernières, c'est-à-dire les 
sels minéraux, y compris les potassiques, l'urée, les matière :• 
colorantes, etc., exercent généralement une action thermogène 
précédée parfois d'une action hypothermisante. Le liquide qui 
ne dialyse pas, sauf assez rares exceptions, abaisse la tempé- 
rature ; au moment de la mort, l'hypothermie atteint parfois 3 et 
4 degrés, elle est dans un cas arrivée à 7. L'on voit que ce 
sont les substances qui ne dialysent pas, dont l'action prédomine 
quand l'ensemble des matériaux urinaires est mis en action, 
puisque l'abaissement de température est la règle. Mais nous 
savons que l'augmentation a été parfois observée, ce qui permet 
de supposer que, dans ces cas, l'action des substances dia- 
ly sables devient prédominante. 

D'autres symptômes, tels que la diminution des réflexes pal- 



1 Roger. Application de la dialyse à l'étude de la toxicité urinaire. Soc. de Bio 
logie, 2 e série, t. 1, p. 500, 16 juin 1894. 



INTOXICATION UR1JNAIRL 

jM>l.r;iux et cornéens et souvent l'exophialmie, sont encore ob- 
servés. La mort arrive enfin sans convulsions <>u avec des -■ - 
cousses musculaires modérées ; il y a persistance des battements 
du cœur et de la contraefilité des muselée lisses ou striés; ta 
pupille reste contractée après la mort, puis se dilate dans quel- 
ques cas. On constate rarement l'albuminurie, ou elli est très 
passagère chez les animaux qu'on ne pèïusse pas assez loin pour 
les laisser survivre. Au contraire, apçès. les injections d'urines 
pathologiques, de certaines au moins, l'albuminurie- ■ : t cons- 
tante et notable; on peut aussi voir l'hématurie. 

L'insuffisance de la dépuration urinaire, qui résulte des lésions 
rénales, quelle que soit leur forme et quelle que soit leur origine, 
conduit nécessairement à l'urémie. La tendance à La suppression 
de l'organe entraîne la tendance à l'abolition de la fonction. Le 
résultat final est toujours le même. L'insuffisance est graduelle et 
parfois rapide; ses effets sont ébauchés, atténués ou très pronon- 
cés; ils peuvent être longtemps larvé;; et éclater d'une manière 
en quelque sorte foudroyante. Tout dépend de la brusquerie ou 
de la lenteur de l'envahissement morbide du rein et de son 
étendue. 

L'insuffisance urinaire a donc des allures différentes et peut 
être observée à des degrés divers. L'on décrit une urémie aiguë 
et une urémie chronique, que l'on qualifie très justement par- 
fois de latente. Pour ne laisser échapper aucune des parti- 
cularités que révèle la clinique, il faut admettre qu'il y a un 
petite et une grande urémie. 

Les persévérantes et sagaces observations du professeur 
Dieuiafoy ont bien fait connaître. les symptômes de la première. 
11 les a étudiés dans toutes leurs manifestations et dans chacun 
de leurs détails. Cela lui a permis de grouper sous la dénomina- 
tion de brightisme un ensemble de signes qui amènent, quand 
on sait les interpréter, à démasquer, dès sa phase initiale et dans 
ses formes frustes, l'intoxication urinaire, à la qualifier et à 
la traiter, alors que les symptômes de la grande urémie ne l'ont 
pas encore rendue évidente. 

Tout chemin pouvant, suivant les expressions de mon savant 
collègue, conduire au brightisme; en d'autres termes, tout 
individu atteint de néphrite aiguë ou chronique étant, par cela 
même, en imminence d'urémie et devant être considéré comme 



14 EMPOISONNEMENT URINEUX 

un urémique à l'état latent ou presque latent, il est important, 
pour tout clinicien appelé à observer des sujets porteurs de lé- 
sions rénales, de connaître leurs diverses manifestations symp- 
tomatiques. Gela est nécessaire pour les néphrétiques médicaux, 
chez lesquels les petits et grands accidents de l'urémie peuvent 
être observés, on le sait aujourd'hui, sans que la présence de 
l'albumine ou des cylindres dans les urines soit constatée, sans 
que les œdèmes aient apparu; sans qu'ils soient, en un mot, 
dénoncés par des symptômes que l'on s'était habitué à consi- 
dérer comme révélateurs. Gela est aussi nécessaire pour nos 
urinaires qui jamais n'ont d'oedèmes, et chez lesquels l'examen 
chimique et histologique des urines nous donne encore moins 
de garanties. Malheureusement rien jusqu'à présent ne me 
permet de penser que ces phénomènes délicats se rencontrent 
chez nos malades. Il nous faut sincèrement avouer que toute 
une partie du diagnostic nous échappe encore. 

Combien il nous est difficile de juger même de la suppression 
fonctionnelle d'un rein tout entier, nous ne le savons que trop 
depuis que nous pratiquons la néphrectomie. A quel point nous 
sommes embarrassés pour apprécier le degré de l'insuffisance 
urinaire, la mesurer même approximativement, alors que 
son diagnostic est cependant facile parce qu'elle est manifeste, 
la pratique nous le montre chaque jour. Les études qui peuvent 
élucider de semblables problèmes ne sauraient donc nous 
laisser indifférents. Il n'est pas douteux que les questions 
que soulève le diagnostic de l'intoxication urineuse peuvent 
être sinon résolues, du moins être mieux connues. C'est par 
l'observation médicale que nous ferons ces progrès si dési- 
rables ; c'est pourquoi j'attire et je retiens votre attention sur 
l'urémie et sur l'enseignement de M. Dieulafoy. 

Il convient, tout d'abord, d'insister, comme il le fait, sur le 
mode de début. Ce que l'on appelle la maladie de Bright, c'est- 
à-dire l'état pathologique qui mène à l'urémie par l'intermé- 
diaire de lésions rénales de cause et de nature fort différentes, 
est le plus souvent subaigu ou chronique d'emblée. Cela 
peut être considéré comme la règle. Ce ne sont donc pas des 
accidents francs qui annoncent et signalent l'urémie. Elle vient 
à petits pas, sans bruit; elle éclate plus ou moins inopinément 
sous forme de crises. On est pris à l'improviste, et, quand on 



INTOXICATION URINAIRE 15 

se donne la peine d'interroger, on apprend qu'elle aurait pu être 
déjà soupçonnée et partant combattue. 

Maux de tête, envies fréquentes d'uriner, Légères épistaxis, 
palpitations, crampes des mollets, essoufflement, douleurs lom- 
baires, bourdonnements d'oreilles, affaiblissement de L'ouïe, 
vertiges, troubles visuels, démangeaisons, sensation du doigt, 
mort, cryesthésie, troubles digestifs, tel est l'ensemble «les 
manifestations morbides qui peuvent permettre de soupçonner 
où d'admettre l'intoxication urinaire. 

Nous ne pouvons les étudier en détail ; vous devrez, pour en 
apprécier la valeur sémiologique, vous en référer aux règles 
que nous avons si souvent rappelées. La répétition, ou la durée 
des symptômes, donnent seules aux témoignages qu'ils nous 
apportent, l'autorité voulue pour éclairer notre jugement. Il 
faut toujours en clinique s'arrêter à l'étude minutieuse des 
troubles morbides lorsqu'ils sont habituels ou durables. Dans 
l'espèce, et en vous maintenant à ce point de vue, vous tiendriez 
compte de leur alternance. L'apparition successive de l'un ou 
l'autre des phénomènes que nous venons de signaler équivaut à 
la durée ; cela vous servira d'ailleurs de contrôle pour apprécier 
des phénomènes qui n'ont par eux-mêmes rien de pathognomo- 
nique. Leur association, c'est-à-dire leur apparition simultanée, 
sera donc aussi un bon critérium de leur signification. C'est en 
procédant de la sorte que vous arriverez à la solution plus ou 
moins nette du difficile problème qui nous est posé. On pourrait 
le formuler en se demandant où commencent et où finissent les 
symptômes urémiques? Je ne puis que vous renvoyer à leur 
étude et vous inviter à la méditation des pages consacrées par 
M. Dieulafoy au brigthisme l . Je terminerai ces brèves considé- 
rations sur l'intoxication urinaire larvée, en résumant les descrip- 
tions classiques de l'urémie confirmée ou « grande urémie ». 

Il est d'usage de grouper les grandes manifestations de l'in- 
suffisance rénale sous trois formes principales : cérébrale, dys- 
pnéique et gastro-intestinale. Chez les urinaires, vous le savez, 
nous n'observons, pour ainsi dire, pas la première, nous voyons 
parfois la seconde, et nous rencontrons journellement la troi- 
sième. 

'G. Dieulafoy, Manuel de pathologie interne, 7° édit., t. III, p. 50 à 59. 



16 EMPOISONNEMENT UR1NEUX 

Forme cérébrale. — Elle peut être à prédominance coma- 
teuse, convulsive ou délirante. 

L 'urémie comateuse est fréquente, surtout chez l'adulte. Le 
malade est plongé dans un état apoplecti forme, il est en réso- 
lution et finit par tomber dans le coma. Les pupilles deviennent 
étroites et punctiformes (Àddison, Roberts, Bouchard). 

On peut observer, contrairement à ce que l'on pensait jadis, 
des paralysies nettement localisées, de l'hémiplégie, avec aug- 
mentation de température et épilepsie jacksonienne. A l'au- 
topsie, on ne constate qu'un œdème cérébral localisé (Ten- 
nesson et Chantemesse) ou un foyer d'hémorrhagie cérébrale. 
Le coma peut être primitif, mais il a été souvent précédé de 
convulsions ou de délire. 

Uurémie convulsive est fréquente, surtout chez l'enfant, et 
à la suite des néphrites aiguës. Le malade éprouve d'abord une 
céphalalgie intense, des vertiges, des mouvements spasmodiques 
dans les membres; puis, éclate une attaque convulsive. presque 
identique à l'attaque d'épilepsie. La température peut s'élever et 
dépasser 40 degrés, mais le plus souvent elle descend beaucoup 
au-dessous de la normale. L'attaque éclamptique est presque tou- 
jours incomplète ou modifiée ; le cri initial et la morsure de la 
langue font, en général, défaut, sauf dans l'éelampsie puerpérale. 

L'urémie délirante s'observe principalement chez l'adulte. 
Le délire peut être tranquille, consister en simples paroles 
incohérentes et passer inaperçu. 11 prend y>arfois les allures de 
la manie aiguë et simule l'aliénation. La folie brightique, 
commel'appelleM. Bieulafoy, peut présenter, d'après cet auteur, 
de nombreuses variétés, dont les principales sont les suivantes: 

Le délire revêt parfois l'allure de la manie aiguë. Le malade 
excité ne dort plus, se lève sans cesse et vocifère. 

Dans quelques cas, ce sont les hallucinations de l'ouïe et de 
la vue qui prédominent. 

Dans la forme lypémaniaque, le malade est mélancolique; 
sa figure est impassible, il garde un mutisme absolu et pour- 
suit parfois des idées de suicide. 

L'urémique est, dans certains cas, un persécuté, qui ne voit 
partout que pièges et embûches. 

Ces différentes variétés peuvent exister à l'état isolé, alter- 
ner ou se combiner. Leur durée, souvent de quelques jours. 



INTOXICATION URINAIRE 17 

peut se prolonger pendant des mois. Leur diagnostic, en général 
très aisé, lorsque divers symptômes du mal de Bright leur font 
cortège, peut cependant être entouré des plus grandes diffi- 
cultés ; tel malade est envoyé dans un asile d'aliénés qui n'est 
parfois qu'un brightique. 

L'urémie convulsive et l'urémie délirante ne se voient pas 
chez nos malades ; ils n'ont jamais de paralysies, et sont plutôt 
engourdis et somnolents que comateux. Nous avons cependant, 
dans un très petit nombre de cas, observé le coma. 

Forme dyspnéique. — La dyspnée urémique présente plu- 
sieurs variétés: la dyspnée simple, la dyspnée paroxystique et 
la dyspnée spasmodique *. L'accélération et les variations 
d'étendue des mouvements respiratoires, l'essoufflement sous 
l'influence du moindre effort ou même de la marche, caracté- 
risent la première. 

La dyspnée paroxystique est constituée par une oppression vio- 
lente qui reparaît de temps en temps avec des plaintes. Observée 
par Gheyne en 1816, décrite par Stokes en 1854, cette variété de 
dyspnée a été désignée sous le nom de respiration de Cheyne- 
Stokes. Elle consiste dans la succession régulière et périodique 
d'une phase d'apnée, ou pause, et d'une phase de dyspnée, dans 
laquelle les inspirations, d'abord rares, courtes et superficielles, 
augmentent graduellement d'amplitude, deviennent de plus en 
plus fréquentes, profondes et bruyantes, puis décroissent pro- 
gressivement jusqu'à une nouvelle pause. La période d'apnée se 
limite, en général, à trente ou quarante secondes; le cycle com 
plet a une durée de quelques minutes au plus. Il est accompagné 
de désordres circulatoires, oculo-pupillaires et cérébraux. 

La dyspnée spasmodique a beaucoup d'analogie avec l'accès 
d'asthme ; aussi l'a-t-on souvent décrite sous le nom d'asthme 
urémique. Elle est plus rare que les deux précédentes, mais se 
rencontre dans un certain nombre de cas. 

La vraie dyspnée urémique peut acquérir la plus vive inten- 
sité, sans qu'il y ait la moindre altération perceptible à l'aus- 
cultation. Elle résulte, ainsi que le pense M. Lancereaux, de 
l'influence exercée par les substances excrémentitielles non 

1 Lancereaux, Leçons de clinique médicale, p. 452, 1884. 

guyon. — Voies urinaires. II. 2 



18 EMPOISONNEMENT URINEUX 

éliminées sur le centre respiratoire. Il va sans dire que les 
urémiques ne sont pas exempts de bronchites ; ils sont exposés 
à l'œdème broncho-pulmonaire, aux épanchements pleuraux : 
les résultats de l'examen clinique sont alors tout autres. 

On n'observe l'oppression, chez les urinaires, qu'au cours 
des accidents infectieux. Il y a alors des lésions pulmonaires. Ce 
n'est que très exceptionnellement que les signes positifs de l'aus- 
cultation font défaut. Le type Cheyne-Stokes, lorsqu'il se 
manifeste, est également observé pendant l'évolution des acci- 
dents infectieux. 

Forme gastro-intestinale. — D'après M. Lancereaux, qui l'a 
particulièrement étudiée 1 , ses manifestations principales partent 
de l'estomac et du gros intestin ; mais elle se localise quelque- 
fois à l'intestin grêle et même à la bouche et au pharynx. Mon 
savant collègue, qui a décrit avec soin l'urémie buccale et pha- 
ryngée sur laquelle j'avais longuement insisté avant lui dès la 
première édition de ces Leçons, en a donné une description qui, 
jusqu'alors, n'avait pas figuré dans l'étude médicale de l'intoxi- 
cation urinaire. 11 insiste sur la rareté de cet accident. 

Chez nos urinaires nous avons, au contraire, occasion de l'obser- 
ver très fréquemment, et il ne peut être douteux qu'il ne survienne 
sous la seule influence de l'intoxication. C'est, en effet, chez les 
sujets dont les accidents ont évolué de la façon la plus asep- 
tique que j'ai eu l'occasion d'en montrer les plus graves mani- 
festations. Mais il apparaît également, et d'une façon non dou- 
teuse, sous l'influence de l'infection ; nous constaterons aussi 
bien l'influence isolée de l'intoxication et de l'infection que la 
combinaison de leur action. Je me bornerai à ces remarques, 
car nous aurons bientôt longuement à insister sur cette très 
intéressante question. 

La forme gastrique de l'urémie est caractérisée par les vo- 
missements. Rarement précédés de nausées, ils sont faciles et 
exigent peu d'efforts. Les matières vomies en quantité moyenne 
sont limpides, grisâtres, semblables à du bouillon trouble et 
sale, ou bien légèrement verdâtres, sans être porracées comme 
dans la péritonite. La forme intestinale s'accompagne de 

1 Lancereaux, loc. cit., p. 447, et Ann. gén.-ur., 1886, p. 594. 



INTOXICATION TJRINAIRE 19 

diarrhée qui en est le signe révélateur. Elle survient sans être 
précédée de douleurs ou de coliques, et, bien qu'elle soil dans 
quelques cas abondante, elle ne fatigue pas les personnes qui en 
sont atteintes. Il y a plus, elle favorise le sommeil et tend à 
faire disparaître les céphalées existantes, au point que le plus 
souvent elle doit être envisagée comme un bienfait et respectée. 
Tout d'abord, la diarrhée semble exister sans qu'il y ait lésion 
intestinale appréciable; mais, au bout d'un certain temps, la 
membrane muqueuse s'altère tant dans l'intestin grêle que dans le 
gros intestin : elle a alors un tout autre pronostic. M. Lancereaux, 
auquel j'emprunte ces détails, a également étudié et décrit les 
lésions anatomiques de l'estomac et du gros intestin *. 

Si j'ai insisté sur la forme gastro-intestinale de l'urémie, c'est 
en raison de la très haute importance des accidents analogues 
que nous aurons bientôt à étudier. Il était nécessaire d'avoir 
un terme de comparaison qui nous permît d'apprécier et les 
ressemblances qui sont réelles et les différences vraiment nom- 
breuses; nous verrons, par exemple, que les vomissements sont 
rares. Je ne puis terminer sans remarquer que, si en clinique 
médicale on accorde aux troubles digestifs de l'urémie une 
valeur que justifie, entre autres faits, leur apparition précoce, 
nous leur devons, en clinique chirurgicale, une attention encore 
plus grande. Il faut les considérer comme ayant une importance 
toute spéciale. J'ai dès longtemps cherché à le démontrer; tout 
ce que j'ai continué à observer n'a fait que me confirmer dans 
cette manière de voir. 

Il est encore une question qui retiendra très longuement notre 
attention, c'est celle de la fièvre. Nous verrons à quel point son 
étude est liée à celle de l'infection urinaire. 

Dans l'intoxication, l'élévation de la température peut être 
observée pendant les crises ; nous venons de voir qu'elle se 
montre en particulier dans la forme convulsive. Rosenstein, 
Moussous, Strumpell l'ont signalée, et ce dernier auteur Fa 
vue, dans quelques cas, s'élever à 41°, 5 centigrades. 

L'hypothermie est un phénomène plus constant. Étudiée 
cliniquement d'abord par Hertz, puis par Bourne ville, elle ne 
manque guère, d'après Lancereaux, dans la néphrite liée aux 

1 Lancereaux, Leçons cliniques,]). 471. 



20 EMPOISONNEMENT URINEUX 

lésions artérielles que cet auteur considère comme la forme la 
plus commune du mal de Bright. Toujours est-il qu'elle se montre 
en particulier dans les dernières phases de l'urémie chronique. 
L'abaissement de la température peut être tel que le thermomètre 
descend de 34 à 32 et môme à 30 degrés centigrades. Nous 
connaissons les résultats fournis par l'expérimentation ; nous 
savons que, dans ces conditions, on peut observer aussi l'élévation 
et l'abaissement de température, mais que l'hypothermie est en 
somme la règle. Les dissociations opérées par M. Roger à l'aide 
de la dialyse paraissent démontrer que c'est aux substances 
chimiques que sont dues les -élévations de température. On sait 
que, sous l'influence des toxiques de cette nature, elle peut en 
effet s'élever; il en est, comme la cocaïne, qui la portent à 
un haut degré sans que l'action convulsivante intervienne. 

Les phénomènes déterminés par l'intoxication urinaire et qui 
constituent le syndrome urémie sont donc nombreux, variés et 
même variables. L'économie tout entière subit son influence, 
les désordres fonctionnels qu'elle provoque ou les lésions qu'elle 
détermine par cela même, simulent diverses maladies; ils 
peuvent aussi, lorsqu'ils localisent leurs actions, aboutir à la 
constitution de véritables formes morbides. Nous venons de les 
indiquer. Mais il est aisé de prévoir que le tableau que le patho- 
logiste doit écrire ne répond pas toujours à ce que le clinicien 
observe. Les formes de la grande urémie, de même que les symp- 
tômes de la petite, s'associent et se combinent fréquemment chez 
un même sujet. Il est, par exemple, assez habituel d'observer à la 
fois ou successivement : des vomissements, des troubles visuels, 
des convulsions et du coma. Il ne saurait en être autrement. 

Infection urinaire. Notions générales. — Cette espèce d'em- 
poisonnement reconnaît pour cause la pénétration dans l'appa- 
reil urinaire d'organismes pathogènes capables de cultiver dans 
l'urine à l'abri de l'air. 

Un pouvoir nouveau, très différent de celui dont nous venons 
d'indiquer l'action à l'état normal et bien autrement redou- 
table, lui est ainsi conféré. L'urine contenue dans la vessie et 
les reins de l'homme est aseptique à l'état normal (Pasteur l'a 
depuis longtemps établi, et divers expérimentateurs l'ont constaté 
après lui); elle devient alors septique .Sa virulence est si grande 



INFECTION URINAIRE 21 

dans certains cas qu'elle justifie les expressions de Vclpeau. 
L'urine est bien alors « un des liquides les plus dange- 
reux de l'économie, qui produit les ravages les plus affreux 
lorsqu'il est sorti de ses canaux ». Nous verrons, en effet, com- 
bien peuvent être graves les effets de la pénétration dans la 
circulation et dans nos tissus d'une urine septique; mais nous 
constaterons aussi qu'ils ne sont pas toujours aussi désastreux 
que certaines observations l'ont fait penser. L'étude attentive 
de cet empoisonnement, comme celle du poison qui le déter- 
mine, nous le fera comprendre. 

Pour rendre évidente la présence dans les urines de cet 
agent inconnu, que les symptômes relevés par l'observation 
clinique, obligeaient à admettre sans arriver à le découvrir, 
l'étude bactériologique des urines, dont les travaux de Pasteur 
montrèrent, dès 1859, la très haute importance, était avant tout 
nécessaire. Elle ne pouvait cependant suffire. Nous apprenions 
que des hôtes malfaisants, dont elle établissait les caractères mor- 
phologiques et biologiques, trouvaient dans les urines un milieu 
de culture favorable à leur multiplication et au développement 
de leurs fonctions pathogènes. Mais il fallait qu'aux résultats de 
ces recherches s'ajoutassent ceux d'une expérimentation bien 
conduite, et qu'il fût démontré : que la faculté de produire toutes 
les lésions anatomiques observées chez les urinaires était 
dévolue à « certains microorganismes » . Ce faisceau de preuves 
nécessaires pour que les causes de l'infection urinaire et la nature 
du poison urineux fussent définitivement reconnues, acceptées 
et comprises, n'a été réuni que dans ces dernières années. Il 
fallait enfin que l'observation clinique et l'expérimentation 
nous éclairassent sur les conditions de « la réceptivité ». 

Nous nous sommes attaché, en faisant l'étude de la transfor- 
mation ammoniacale des urines, à montrer comment l'appli- 
cation nouvelle de la théorie des germes à la démonstration de 
la véritable nature de ce phénomène, ne conduisit pas plus tôt 
à l'édification de la doctrine de l'infection urinaire. Nous avons 
vu de quel poids pesa sur cette situation la méconnaissance des 
lois de la réceptivité. Il faudra, pour compléter cet historique, 
dire comment s'est constituée la théorie de l'infection. Nous ne 
le ferons que plus tard. 

Les théories qui, avant la période scientifique actuelle, ont 



22 EMPOISONNEMENT URINEUX 

discuté la nature des accidents urineux ont toutes pour ob- 
jectif d'expliquer la production de la fièvre urineuse; ce sont 
elles qui se sont succédé depuis 1840 sous l'impulsion de 
Velpeau et de Giviale. Leur histoire devra précéder celle des 
acquisitions précieuses qui nous ont enfin valu la possession 
de la vérité. Elle ne nous est certes pas encore complètement 
révélée, mais les résultats acquis nous permettent de penser 
que nous arriverons à la posséder tout entière. L'exposé des 
généralités de la question va justifier cet espoir \. 

Les aptitudes biologiques qui permettent aux microorganismes 
de cultiver dans l'urine à l'abri de l'air, se rencontrent fré- 
quemment parmi les microbes saprophytes ou pathogènes. 
Aussi le nombre des espèces microbiennes vues , isolées 
et décrites dans les urines est-il considérable. Il faut nécessai- 
rement ne pas faire entrer en compte celles qui, déjà étudiées 
une première fois, sont dotées ultérieurement de nouveaux 
noms, et ne pas perdre de vue que la différenciation des orga- 
nismes est souvent difficile. 

Depuis le micrococcus areœ de Pasteur et van Tieghem, jus- 
qu'au bacterium coli et aux autres espèces, fruits de recherches 
récentes, les auteurs qui ont étudié les urines pathologiques 
ont signalé près de trente espèces microbiennes ; il n'est pas 
douteux qu'il ne s'en ajoute encore. Le récent travail de Max 
Melchior, de Copenhague, décrit deux espèces nouvelles : le di- 
plococcus urese liquefaciens et le septobacillus anthracoïdes. 
Les énumérer toutes serait sans profit. Je mentionnerai les 
principales seulement, celles qui ont été rencontrées par plu- 
sieurs auteurs, celles dont la fréquence et les propriétés patho- 
gènes bien établies font préjuger l'importance. Ce sont les 
seules dont nous ayons à nous occuper. 

Ce sont d'abord les microcoques habituels de la suppuration : 
staphylococcus pyogenes aureus, albus, citreus et le strepto- 
coque pyogène. Leur action pyogène est générale et nous devions,, 
par cela même, nous attendre à les rencontrer dans l'appareil 
urinaire enflammé. Parmi eux, Yaureus (Bumm, Michaelis, 

1 J'emprunte la plupart des notions relatives aux généralités de l'infection,, 
au rapport sur la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires, que 
j'ai lu devant le 6° Congrès français de Chirurgie, en mars 1892, en qualité de 
rapporteur d'une commission composée de MM. Albarran, Clado, Halle, Pous- 
son et moi. 



INFECTION URINAIRE 23 

Albarran, Doyen, Rovsing, Morelle), Le streptocoque (Albar- 
ran) tiennent les premiers rangs. 

Après les microcoques viennent deux espèces bactériennes: 
YurobaciUus liquefaciens septicus, découvert par Krogius et 
dont cet auteur ainsi que Schnitzlcr et Reblaub ont bien étu- 
dié l'action, et une bactérie non liquéfiante, dont le rôle est 
vraiment prépondérant dans l'infection urinaire, ainsi que l'ont 
établi Halle et Albarran. 

Découverte par Bouchard (1879), cette bactérie bacillaire a 
été de nouveau vue par Clado (1887). Cet auteur, qui croyait 
qu'elle n'avait été décrite par aucun observateur, l'étudia très 
exactement; il démontra ses qualités pathogènes chez les ani- 
maux et lui donna le nom de : bactérie septique de la vessie. 
Halle (1887), puis Albarran et Halle (1888) et Albarran (1889), 
dans une série de recherches cliniques et expérimentales 
dont nous aurons à dire l'influence décisive en faisant l'his- 
torique de l'infection urineuse, la qualifièrent : bactérie pyogène. 
C'est ce même organisme qui est désigné par Rovsing (1889) 
sous le nom de cocco-bacillus urese pyogenes, et par Chabrié, 
dans une note inspirée par Bouchard (1892), sous le nom (ïuro- 
bacillus non liquefaciens septicus. Cet organisme a perdu 
cette trop riche synonymie depuis que son identité a été recon- 
nue. On sait qu'en 1891 les recherches simultanées de Morelle, 
Krogius, Achard et Renaud, Reblaub ont permis d'y recon- 
naître tous les caractères du bacterium coli commune ; c'est ce 
qui résulte encore de l'étude très complète de Max. Melchior 
(1893), qui le désigne du nom d'ui'o-bacillus commuais. L'im- 
portance du rôle de cette bactérie dans l'infection urinaire est 
aujourd'hui définitivement établie ; elle y tient, et de beaucoup, 
le premier rang. Les chiffres suivants en témoignent nettement, 
et il est important de les retenir. Elle a été rencontrée dans les 
urines pathologiques 47 fois sur 50 par Albarran et Halle, 15 fois 
à l'état de pureté sur 30 cas étudiés par cultures, 23 fois sur 25 
dont 16 fois à l'état de pureté par Albarran, 13 fois sur 15 par 
Morelle dont 6 fois pure, 12 fois sur 17 par Krogius dont 11 à 
l'état de pureté, 17 fois sur 23 cas dont 15 fois pure par Denys, 
12 fois sur 14 par Schmidt et Aschoff, 5 fois sur 7 par Barlow, 
dans 6 cas de cystite sur 16 chez la femme par Reblaub, 
25 fois sur 36 par Melchior dont 17 fois en culture pure. Les 



24 EMPOISONNEMENT URINEUX 

observations d'accidents urinaires locaux ou généraux, dus au 
coli-bacille se multiplient chaque jour. 

La composition microbienne des urines infectées est d'ail- 
leurs extrêmement variable. Suivant les cas et suivant les 
milieux, la répartition des espèces microbiennes paraît être 
assez inégale. Divers microbes, microcoques et bactéries, 
peuvent se rencontrer soit isolés à l'état de pureté, une seule 
espèce cultivant dans une urine, soit associés très diversement, 
deux ou trois espèces infectant la même vessie. Il faut néces- 
sairement tenir compte de ces associations. 

Le gonocoque et le bacille tuberculeux ne doivent pas être 
compris dans rémunération des microbes qui jouent un rôle 
dans l'infection urinaire. Les complications diverses de lablen- 
norrhagie uréthrale à gonocoques ne paraissent pas, au moins 
dans la très grande majorité des cas, causées par ce microbe, 
mais relever d'infections secondaires. La cystite et la pyélo- 
néphrite dites blennorrhagiques rentrent donc dans le cadre 
ordinaire des infections. Les lésions déterminées par le bacille 
tuberculeux, les symptômes que provoque son évolution dans 
l'appareil urinaire et la pathogénie de cette infection, sont trop 
spéciales pour être mêlés à l'histoire de l'infection urinaire. 

Les accidents que détermine cette infection sont locaux et 
généraux. Devenues «septiques», les urines sont capables d'agir 
sur les différentes parties de l'appareil urinaire, sur les organes 
qui sont en connexion avec lui et sur l'atmosphère celluleuse qui 
les environne. Elles adultèrent le sang lorsqu'elles, pénètrent 
dans la circulation. Mais elles n'agissent que par l'intermédiaire 
des microorganismes. Ce sont eux qui directement, ou par les pro- 
duits qu'ils sécrètent, sontles agents producteurs des accidents gé- 
néraux etdes lésions locales. Celles-ci vous ont déjà été indiquées 
(T. I, p. 362) à propos de l'analyse physiologique des urines, nous 
ne devons pas les décrire. On observe, vous le savez, sous l'in- 
fluence d'injections de cultures microbiennes dans le tissu 
cellulaire, l'œdème, l'induration, la suppuration, voire la 
gangrène. L'étude des accidents généraux entre au contraire 
dans notre programme, et nous nous y arrêterons longuement. 
Il importe cependant d'insister tout d'abord sur les propriétés 
pyogènes des microorganismes de l'infection urinaire. 

Tous, nous venons de le rappeler, sont doués de la propriété 



INFECTION URINAIRE 25 

de produire le pus dans le tissu cellulaire, tous sont capables de 
causer la cystite, l'uréthrite ou la néphrite, lorsqu'ils sont injec- 
tés dans les voies urinaires et que celles-ci sont mises en état 
de réceptivité. Nous développerons cette dernière proposition 
lorsque nous nous occuperons de la physiologie normale et 
pathologique de la vessie et nous verrons qu'il en est de môme 
pour les reins. Nous n'examinons en ce moment qu'une seule 
question : Comment les microbes produisent-ils la suppuration 
de la muqueuse urinaire ? L'attaquent-ils directement, en vertu 
de leurs propriétés pathogènes, ou n'agissent-ils que par l'in- 
termédiaire d'une altération préalable de l'urine. 

Cette seconde hypothèse a été la première admise. Les résul- 
tats que j'ai fournis, dès la première édition de ces Leço?is, en 
étudiant, au point de vue clinique, les conditions de la trans- 
formation ammoniacale des urines, ne permettaient guère de 
croire à son exactitude. Bien qu'elle ait été reprise par Rovsing, 
qui a consacré à sa défense une étude très poussée, où sont 
habilement utilisées toutes les ressources de la bactériologie, 
elle n'est pas acceptée. L'action directe du microbe est aujour- 
d'hui démontrée. 

C'est bien à elle qu'il faut attribuer la formation du pus. 
Sans revenir sur le peu d'importance de l'ammoniurie dans 
l'infection, remarquons seulement que le micrococcus itreœ, 
seul organisme incriminé à l'époque où la transformation am- 
moniacale des urines semblait être la clef de la pathogénie des 
accidents urineux, a disparu de la liste des microbes patho- 
gènes urinaires, et que les microorganismes qui ont la propriété 
de décomposer l'urée ont aussi celle de produire du pus. Ainsi 
que le remarque M. Reblaub, dont les recherches si précises 
affirment, pour leur part, le fait que j'énonce, la pyogenèse n'est 
pas une propriété du microbe. C'est une des formes sous laquelle 
l'organisme ou les tissus réagissent contre l'action du microbe. 
Celui-ci provoque sans intermédiaire la suppuration de la mu- 
queuse urinaire. Il la provoque si habituellement que, d'une 
façon générale, les urines infectées sont toujours purulentes l . 

1 II est cependant des cas où cette réaction fait à peu près défaut. L'examen mi- 
croscopique révèle alors la présence d'un nombre considérable de bacilles dans 
l'urine et n'y fait constater que très peu de pus. Cette forme particulière de l'infec 
tion urinaire, vue pour la première fois par Wm. Roberts en 1881, quelques années 



26 ExMPOISONNEMENT URINEUX 

Comment réagissent l'organisme et les tissus ? Ce qui revient 
à dire comment se défendent-ils quand ils sont envahis, et 
quelles sont les conditions qui permettent cet envahissement, 
quelles sont celles qui s'y opposent. Telles sont les questions 
qu'il nous reste à étudier. Questions complexes dont les multiples 
interrogations ne peuvent, dès maintenant, recevoir des réponses 
entièrement satisfaisantes. Questions cependant hien éclairées 
dans beaucoup de leurs parties, par les résultats que poursuit la 
clinique aidée par la bactériologie et la physiologie pathologique. 
Nous ne pouvons les aborder à propos des notions générales 
sur l'infection urinaire, auxquelles il convient de nous bor- 
ner en ce moment, ni même les indiquer toutes. Déjà plu- 
plus tard (1886) par Schottelius et Reinhold, qui en publient une observation, est 
étudiée dans un chapitre des leçons d'Ultzmann publiées par Brik après la 
mort de l'auteur, en 1888. Le professeur Runeberg en 1891, M. Thor Stenbeck 
de Stockholm en 1892, M. Melchior de Copenhague en 1893 en font connaître 
des observations. Dans un mémoire cpii a paru dans les Annales des maladies 
g énilo-ur inaires (mars 1894), A. Krogius d'Helsingfors, ajoute sept observations 
nouvelles. Cet auteur, adoptant la dénomination de bactéviurie déjà proposée 
pour qualifier cette affection, en donne la très intéressante description. 

La bactériurie, caractérisée d'une part par la présence de bactéries en très 
grande quantité dans l'urine fraîchement émise, et, d'autre part, par l'absence de 
symptômes prononcés d'un processus inflammatoire des voies urinaires, est dé- 
noncée cliniquement par l'aspect de l'urine. Elle est toujours troublée, mais le 
trouble est léger, aussi est-elle opalescente. Cette opalescence serait scintillante 
d'après Krogius qui compare l'aspect de ces urines à celui d'une culture de bac- 
téries dans l'urine ou du bouillon. Elle exhale, dans la plupart des cas, une odeur 
fétide, nauséabonde, difficile à décrire. La réaction est toujours acide, l'urine ne 
renferme pas d'albumine, à moins qu'il n'y ait une affection des reins ou du cœur 
concomitante, le liquide ne se clarifie pas par le repos; au contraire, l'opalescence 
s'accroît dans toutes les couches du liquide, et même au fond d'un verre il ne se 
forme aucun dépôt. Les troubles locaux sont nuls ou presque' nuls, souvent 
l'attention n'est éveillée que par l'odeur putride qui empeste la chambre du 
malade. 11 peut y avoir parfois (2 obs.) des symptômes accusés de cystite. Il va 
sans dire que les troubles généraux de l'infection peuvent se manifester. Ajou- 
tons que les recherches bactériologiques de Krogius l'amènent à conclure que 
c'est un bacteriam coli commune que l'on rencontre dans ces cas. 

Pourquoi cet organisme, ordinairement sipyogène pour l'appareil urinaire, ne dé- 
termine-t-il pas dans ces cas la suppuration comme il le fait d'habitude? Nous 
chercherons d'autant moins à le discuter que, on le sait, la virulence des microbes 
est indépendante de leur pouvoir pyogène.Les variations de virulence, d'une part, 
et les conditions de réceptivité, d'autre part, suffisent pour comprendre qu'il puisse 
y avoir bactériurie sans pyurie. Disons aussi qu'il convient de faire une réserve 
à propos de l'interprétation. On peut, en effet, se demander si la bactériurie n'est 
pas un état transitoire qui précéderait la cystite ou qui lui succéderait, enfin, s'il ne 
dépendrait pas d'un état particulier du bouillon de culture représenté par les 
urines; on trouve, en effet, que chez 5 malades il y avait une albuminurie con- 
comitante et l'on sait, comme le rappelle Krogius, que la présence de l'albumine 
dans l'urine augmente notablement son pouvoir nutritif. Quoi qu'il en soit, on ne 
saurait négliger de soumettre à l'analyse bactériologique histologique et chi- 
mique, les urines qui présentent l'aspect et l'odeur signalés dans la bactériurie. 



INFECTION URINAIRE 27 

sieurs ont été soulevées à propos de l'étude de la transforma- 
tion ammoniacale des urines. La description clinique des acci- 
dents de l'infection nous amènera à en examiner d'autres : 
l'étude de la physiologie normale et pathologique de la vessie 
nous permettra, enfin, de conclure avec quelque chance de 
montrer une partie de la vérité. Un aperçu sommaire de ces 
questions est d'abord nécessaire. 

Les voies de pénétration des microbes dans l'appareil uri- 
naire, celles qui leur livrent l'accès de la circulation et, enlin. 
celles qui les peuvent conduire dans l'atmosphère celluleuse 
des organes urinaires, veulent être immédiatement désignées. 
Cela nous permettra de compléter ce que nous avons encore à 
dire de la genèse des accidents locaux, d'établir la nature des 
accidents généraux et d'en indiquer les causes. 

D'une façon générale, les microorganismes peuvent envahir 
l'appareil urinaire de deux manières différentes. Venus de l'ex- 
térieur, ils pénètrent directement par le canal excréteur, par 
l'urèthre, et infectent primitivement les organes : c'est Yinfec- 
tion primitive directe d'origine externe. 

Dans d'autres cas, l'organisme est infecté primitivement par 
quelque autre voie ; c'est secondairement par la voie sanguine 
que les microbes atteignent alors le rein et l'appareil urinaire 
inférieur : c'est l'infection secondaire ou indirecte. 

L'infection indirecte pourrait se faire d'une autre façon. Portés 
par le sang jusque dans l'épaisseur de la paroi vésicale, des 
microbes, s'y étant cantonnés, s'y développeraient et, s'appro- 
chant peu à peu de la muqueuse, détermineraient une cystite. 

D'autre part, une infection directe peut se faire par effraction 
d'un des points des voies urinaires ; mais il serait également 
possible qu'elle se produisît par suite du voisinage d'un foyer 
morbide. Les microbes contenus dans ce foyer émigré raient, 
pour arriver à la vessie par la voie la plus directe et la plus 
courte, c'est-à-dire à travers les interstices de ses parois. 

Pour ne pas avoir à revenir sur ces deux variétés des modes, 
direct et indirect, de l'infection de l'appareil urinaire disons : 

1° Que la pénétration par effraction due à l'ouverture d'un 
foyer purulent dans la vessie, l'uretère ou le bassinet, peut à 
coup sûr infecter, mais que, contrairement à ce que l'on est en 
droit de supposer, la vessie peut n'être pas influencée de ce 



28 EMPOISONNEMENT URINEUX 

fait. Nous en aurons la démonstration en étudiant la résistance 
de l'épithélium vésical. 

2° Que la possibilité de la pénétration directe des microbes à 
travers la capsule du rein et à travers la paroi vésical e est démon- 
trée. Pour le rein, le fait a été établi par M. Albarran; pour la 
vessie, dans le cas d'inflammations de voisinage, ce mode de 
pénétration a été mis hors de doute par les expériences faites 
dans mon laboratoire par mon ancien interne, M. Emile 
Reymond 1 . Mais l'observation clinique, poursuivie dans mon 
service par M. Reymond et par moi-même, témoigne de la 
rareté grande de cette propagation. La muqueuse de la vessie 
peut certainement être attaquée par sa face profonde, M. Rey- 
mond le démontre ; mais il reste acquis que, dans la très grande 
majorité des cas, c'est par sa face interne qu'elle est mise aux 
prises avec les agents pathogènes. Il n'y a jusqu'à présent 
d'exception que pour le bacille de Koch qui très souvent, le 
plus souvent à mon avis, pénètre ainsi dans la vessie, mais dont 
le rôle est nul dans l'infection urinaire. 

L'infection primitive et directe est la règle. Son importance 
est par cela même beaucoup plus grande que celle de l'infec- 
tion secondaire ou indirecte qui est l'exception. L'infection pri- 
mitive et directe est : spontanée ou provoquée. 

L'infection directe et spontanée de la vessie chez l'homme, 
en l'absence de tout état pathologique actuel ou ancien de 
l'urèthre, de toute perturbation dans le cours normal de l'urine 
n'existe pas. Cette infection directe et spontanée s'observe, au 
contraire, chez la femme. La brièveté de l'urèthre, son occlusion 
faible, les connexions génitales de son orifice sont les causes 
qui la favorisent. 

Malgré ces dispositions favorables, la cystite est cependant, 
on le sait, relativement fort rare chez la femme. C'est qu'il 
ne saurait suffire du contact établi entre la surface muqueuse 
de la vessie et des microbes, pour que la cystite se produise ; 
tout le démontre. Aussi, dans les cas où chez l'homme l'infec- 
tion spontanée se produit d'une façon directe, ou bien l'urèthre 
a été ou est encore malade, ou bien on constate une perturbation 
dans le cours normal de l'urine. Une étude faite dans mon ser- 

1 Emile Reymond, Des cystites consécutives à une infection de la vessie à travers 
ses parois. Ann. gén.-ur. t avril et mai 1893. Paris. 



INFECTION URINAIRE 29 

vice par M. Emile Rcymond 1 sur les cystites survenues chez des 
malades n'ayant jamais été sondés le démontre. Lorsque la vessie 
est contaminée par des organismes analogues à ceux que l'urèth re 
renferme à l'état normal, cela s'observe surtout chez des sujets 
qui ont eu la blennorrhagic, d'autre part, il n'est aucun des 
malades de cette catégorie, dont la vessie ne fût en état de récep- 
tivité, par suite de perturbation dans le cours normal de l'urine. 

Avec un urèthre pathologique, aussi bien chez l'homme que 
chez la femme, l'infection spontanée et directe de la vessie est 
au contraire très fréquente. Nombreux sont les cas où des uré- 
thrites aiguës, chroniques ou complètement latentes, déterminent 
des cystites. C'est pour cela que j'ai depuis si longtemps attiré 
l'attention sur ces faits dans mon enseignement oral et écrit. 
Pour mieux fixer dans la mémoire ce fait important, j'ai cou- 
tume de dire qu'en fait d'uréthrite d'origine blennorrhagique 
« la prescription n'existe pas ». Ce créancier peut, en effet, à 
toute échéance, faire valoir des droits que le temps est impuis- 
sant à périmer. C'est ainsi que se peut expliquer la production 
d'un fort grand nombre de cystites, en apparence spontanées. 

Le plus souvent l'infection directe est provoquée. C'est une 
injection uréthrale, c'est l'introduction d'un instrument à tra- 
vers l'urèthre qui contamine la vessie. Le mécanisme de l'ino- 
culation est facile à saisir quand il s'agit d'un instrument mal- 
propre souillé de produits septiques ou de poussières de l'air, 
d'un courant de liquide ou d'un instrument apportant jusque 
dans la vessie le pus virulent qui remplit l'urèthre infecté. Les 
injections uréthrales sont — de nombreuses observations me l'ont 
démontré — bien plus inoculatrices que le cathétérisme. 

Le mécanisme de l'infection directe provoquée est plus dis- 
cutable dans d'autres circonstances. Il est permis de se deman- 
der si un cathétérisme pratiqué avec un instrument aseptique 
à travers unurèthrenormal,peutinfecter la vessie. L'urèthre est, 
en effet, constamment habité à l'état normal. Bactéries et mi- 
crocoques, simples saprophytes inoffensifs pour les uns, espèces 
pathogènes bien connues pour les autres (staphylococcus pyo- 
genes aurens et autres) s'y trouvent réunis d'une façon per- 
manente. L'intrument peut les entraîner à son passage et les 

1 Ém. Reymond, Cystites survenues chez des malades n'ayant jamais été sondés, 
Ann. des org. génit.-urin. t octobre 1893, Paris. 



30 EMPOISONNEMENT URINEUX 

conduire jusque dans la vessie. Les expériences de Max. 
Melchior ne laissent aucun doute, cela est possible. 

Cet auteur n'est parvenu à recueillir de l'urine stérile qu'en 
lavant l'urôthre antérieur d'une façon rigoureuse et dix fois de 
suite, avec l'injecteur d'Ultzmann. Il a dû, pour simplifier ses 
recherches, inventer un instrument. C'est une sonde à che- 
mise, dont la partie cachée n'est mise en route vers la vessie, 
que lorsque l'ensemble est arrivé au fond de l'urèthre antérieur. 
Le tube qui va plonger clans la vessie n'a donc pas à subir le 
contact de la muqueuse de l'urèthre antérieur. C'est à la fois 
une manière peu compliquée de recueillir de l'urine non mi- 
crobienne, et une démonstration péremptoire de la localisation 
des organismes dans l'urèthre antérieur. Al'étatnormal, l'urèthre 
postérieur, pas plus que la vessie et les reins, n'est microbien 
à aucun degré. Si l'urine humaine, normale en apparence, peut 
parfois contenir des germes (Enriquez), il faut en accuser une 
infection latente et passagère, dont la sécrétion rénale élimine 
silencieusement les agents sans que les reins ou la vessie réa- 
gissent. Quand on fait semblables recherches, on ne saurait 
oublier, ainsi que le remarque Melchior, que ce n'est qu'en 
excluant très soigneusement toutes les causes d'erreur, que 
l'on arrive à recueillir de l'urine stérile. 

Si l'on s'en réfère à l'observation clinique, on est amené à 
douter de la fréquence ou même de l'existence de l'infection 
de la vessie, opérée par un instrument aseptique, conduit 
à travers un urèthre normal. Malgré qu'ils soient de nature 
pathogène ou qu'ils puissent le devenir, les microbes de 
l'urèthre normal refoulés par le cathétérisme, ne m'ont jamais 
paru déterminer d'accidents. Même dans les cas où toutes ces 
conditions de réceptivité sont pour ainsi dire accumulés je ne 
l'ai pas observé. Je fais allusion aux rétentions anciennes 
incomplètes avec distension. Les organismes, sans doute immé- 
diatement chassés de la vessie par les lavages abondants que 
je fais toujours en pareil cas, ne peuvent par cela même entrer 
en culture, ou s'ils demeurent restent inoffensifs. On ne saurait 
cependant ne pas tenir compte de ces faits. Cela s'ajoute à 
toutes les raisons qui doivent, dans tout cathétérisme qui a 
chance de déterminer l'infection, amener à prescrire les lavages 
soigneux et abondants de la vessie. 



INFECTION URINAIRE 31 

L'infection secondaire ou indirecte de l'appareil urinaire, que 
l'on observe au cours des maladies infectieuses, sort du cadre 
habituel de l'infection urinaire chirurgicale. Son étude ras- 
sortit à la pathologie médicale; elle doit cependant attirer 
l'attention des chirurgiens. En la faisant connaître, M. Bouchard 
a ouvert un chapitre nouveau de l'infection urinaire que nous 
ne pouvons négliger. Cette infection débute au niveau des reins 
par une de ces néphrites infectieuses décrites, pour la première 
fois, par cet auteur au Congrès de Londres (1881), et reste le 
plus habituellement limitée à cet organe. L'évolution des 
néphrites infectieuses est aiguë et généralement rapide; elles 
sont transitoires. Alors qu'elles passent à l'état chronique, ce 
sont les symptômes et ce sont les lésions des néphrites médi- 
cales, que l'on observe et c'est à des brightiques que l'on a 
affaire. Mais, dans les périodes aiguës, les urines éliminent des 
microbes, elles en contiennent une grande quantité. Devenues 
infectieuses, elles peuvent contaminer tout l'appareil urinaire. 
C'est pour nous le fait important à relever, c'est en cela que 
les néphrites infectieuses nous intéressent. 

Depuis les démonstrations de mon savant collègue, les re- 
cherches se sont multipliées. M. Bouchard avait constaté la 
néphrite et le passage des microbes dans l'urine dans quinze 
maladies infectieuses et l'avait surtout étudiée dans la fièvre 
typhoïde. Kannenberg avait poursuivi parallèlement, à la même 
époque, des recherches analogues. Depuis, Hueter et Thomaso 
Crudeli et Levi (diphtérie), Weigert (variole), Newski, Hôgyes, 
Janssen, Oppenheim, Brunner (varicelle), Cornil et Babès 
Atkinson, Sôrensen, Perret (scarlatine), Cornil, Denucé, Gau- 
cher (érisypèle), Capitan, Charpentier (fièvre puerpérale, etc.), 
Leitz, Hiippe, Neumann, Karlinski, Kompe (fièvre typhoïde), 
Klebs, Nauwerk, Caussade (pneumonie) ont vu que, dans ces 
maladies, les urines éliminaient des microbes. Mais ces mi- 
crobes infectent-ils la vessie? 

Leur présence a paru passagère à M. Bouchard, qui déclare 
que « l'urine renferme des bactéries tant que l'albumine existe, 
et que les organismes ne s'y retrouvent plus, dès que l'albumine 
disparaît ». Il ne semble pas que les urines, si souvent exami- 
nées par les médecins au cours des maladies infectieuses,- leur 
aient paru purulentes, comme le sont invariablement celles de 



32 EMPOISONNEMENT URINEUX 

la cystite. Qu'elles aient ou non contenu des leucocytes, elles 
ne prendraient pas les qualités objectives qui les caractérisent. 
Ce n'est pas la pyurie, mais la bactériurie qui aurait été obser- 
vée. Passagère ou durable, cette bactériurie n'a pas déterminé 
les symptômes de la cystite. Nous ne pouvons en être surpris. 
L'observation des pyuriques nous apprend que la vessie peut, 
pendant des années, recevoir du rein des flots de pus microbien, 
sans en être influencée. Nous reviendrons sur ces faits lorsque 
nous étudierons la physiologie pathologique de la vessie. Nous 
insisterons alors, comme il convient, sur les conditions de 
réceptivité; elles seules rendent effectives, au point de vue de 
l'établissement des cystites, la présence des bactéries dans 
l'urine. Sans leur concours l'infection de la vessie ne se réalise 
pas, alors même qu'on injecte les microbes dans les veines 
(Rovsing). Ce n'est qu'en envisageant ainsi la question de l'in- 
fection vésicale d'origine rénale, que l'on peut se mettre à l'abri 
d'une interprétation qui risque beaucoup d'être fausse, quand 
elle ne repose que sur des coïncidences 1 . 

Il est encore une autre condition dont nous avons à tenir 
compte dans l'étude, encore à faire, de ce mode d'infection de 
la vessie. 

Un fait se dégage de l'ensemble des nombreuses et impor- 
tantes recherches qui sont arrivées à parfaire l'histoire des 
« néphrites infectieuses ». C'est que la présence des microbes 
dans l'urine implique l'existence d'altérations rénales. Les 
examens de l'urine, pendant l'évolution de la maladie, le dé- 
montrent. M. Bouchard l'avait déjà établi, et neuf autopsies 
l'avaient mis à même de confirmer la valeur des révélations de 
l'analyse clinique. Depuis, l'on a discuté, mais la discussion 
porte, non sur la réalité des lésions constitutives des néphrites, 

1 J'ai chargé un de mes élèves les plus compétents, le D r Reblaub, d'étudier, en 
recourant directement aux sources, cette question du passage des microorga- 
nismes par les reins, au cours des maladies infectieuses aiguës et leur influence 
possible sur les voies d'excrétion (bassinet, uretère et vessie). M. Reblaub a 
soumis à une analyse minutieuse chacune des publications françaises et étran- 
gères, et tous les faits dont il a été possible de prendre connaissance, depuis 
1885; il n'a pu trouver aucune observation authentique et incontestable, dans 
laquelle cette influence fût manifeste. Il n'a pas rencontré une seule observation 
de pyurie au cours des maladies infectieuses aiguës, toutes les fois que l'élimi- 
nation des microbes a été vue et étudiée, il ne s'est agi que de bactériurie sans 
pyurie. Il n'a pas trouvé d'indications relatives à la durée de la bactériurie ni à 
la persistance. 



INFECTION URINAIRE ?>.', 

qui, d'ailleurs, se montrent à des degréè différents et peuvent 
n'être que transitoires, mais sur la genèse de ces lésions. 

Il s'agit de savoir si la néphrite infectieuse, qu'elle soit 
toxique ou microbienne — c'est-à-dire déterminée par la 
fixation des microorganismes dans le rein, ou par le passage des 
toxines, comme dans la diphtérie par exemple, — est consécu- 
tive ou préexistante. D'après Wyssokowitsch ', qui a consacré 
à cette discussion un très important mémoire, le passage des 
organismes ne se produit qu'à la faveur des lésions qui le pré- 
cèdent. La plupart des auteurs sont d'un avis contraire et 
admettent que ces lésions sont consécutives au passage des 
microbes. Toujours est-il qu'elles existent, car si, pour cer- 
tains microbes (Jéquirity), Gornil (charbon), Strauss et Cham- 
berland, il y a élimination rénale sans lésions d'aucune sorte, 
sans altérations épithéliales ni obstruction vasculaire, on ne sau- 
rait généraliser et conclure. Il est, en effet, démontré que l'in- 
jection intra-veineuse d'un grand nombre d'espèces parasitaires 
pathogènes ou non pathogènes, produit l'albuminurie, et que 
cette albuminurie s'accompagne de la présence dans l'urine de 
cylindres hyalins et épithéliaux, de leucocytes plus ou moins 
abondants et même de globules rouges (Wyssokowitsch) '. 

Le chirurgien qui observe une cystite et qui, à défaut d'autre 
origine pouvant lui rendre compte de l'infection de la vessie, 
arrive à penser que la porte d'entrée a été l'uretère et non 
l'urèthre, a donc le devoir de produire dans ses observations les 
résultats d'une enquête soigneuse, destinée à recueillir les 
témoignages de la participation du rein. Il importe, en d'autres 
termes que, dans ce cas, le diagnostic ne se limite pas à la 
constatation des phénomènes de la cystite, mais que les 
symptômes de la néphrite soient attentivement recherchés. 

Chez les urinaires l'infection peut également se faire par 
l'intermédiaire de la circulation, nous le dirons tout à l'heure, 
c'est : Y infect ion rénale descendante. 

Parlons d'abord de l'infection ascendante . Elle se produit 
lorsque l'agent pathogène franchit les limites du réservoir 
vésical et prend la voie urétérale pour atteindre le rein ; nous : 

4 Wyssokowitsch, Ueber die Schicksale der in's Elut injicirten Mikroorga- 
nismen imKorper der Warmbluter. Zeitschrift fur Hyg., Bd. I, 1887. 

2 Ed. Enriquez, Contribution à V étude bactériologique des néphrites infec- 
tieuses. Th. de Paris, p. 50, 67 et 77, 1892. 

guyon. — Voies urinaires. II. 3 



34 EMPOISONNEMENT URINEUX 

dirons plus tard, en étudiant la physiologie pathologique de 
la vessie, comment s'effectue cet envahissement. L'émigra- 
tion des microbes est, en général, tardive; l'infection urinaire 
reste en effet fort longtemps localisée à la vessie, c'est le fait 
le plus ordinaire. Aussi bien pour les accidents locaux que 
pour les accidents généraux, toutes les données de l'observation 
clinique établissent la vérité de cette proposition. Quand ils 
quittent, enfin, leur milieu de culture pour atteindre le rein 
par la voie ascendante, les germes morbides produisent la 
néphrite avec toutes ses variétés de lésions, si complètement 
étudiées par Albarran ; chemin faisant, ils ont marqué leurs 
étapes en déterminant l'urétérite et la pyélite. 

Les néphrites infectieuses des urinaires sont, en effet, pro- 
duites par les microbes contenus dans l'urine altérée. Leur 
présence dans ce genre de néphrites a été, on le sait, signalée 
tout d'abord et depuis longtemps par Klebs et Lancereaux 
(1868 et 4876); leur action pathogène n'a été définitivement 
démontrée que parles expériences d'Albarran (1889) l . D'après 
les recherches les plus récentes, les organismes qu'on rencontre 
le plus habituellement dans les suppurations rénales sont les 
microcoques ordinaires de la suppuration (Doyen, Clado, Hart- 
mann et de Gennes, Albarran), la bactérie pyogène ou coli- 
bacille (Halle, Albarran et Halle, Albarran, Morelle, Krogius), 
un bacille liquéfiant (Albarran) et le streptocoque pyogène (Al- 
barran). Tantôt le pus ne contient qu'une seule espèce micro- 
bienne ; tantôt l'infection rénale est due à l'action combinée de 
plusieurs microbes associés (Albarran). 

Le microbe qui joue le rôle principal est encore celui dont 
nous avons vu l'influence prépondérante dans l'infection uri- 
naire, c'est la bactérie pyogène ou coli-bacille. 

Sur 25 cas elle cause à elle seule 16 infections ; les 9 autres 
ont été produites 7 fois par la même bactérie associée à un 
bacille liquéfiant, à des microcoques, ou au streptocoque pyo- 
gène, 2 fois par le seul streptocoque (Albarran). 

1 L'emploi du procédé inauguré par mou élève pour produire expérimentale- 
ment l'infection du rein (injection de cultures par l'uretère qu'on lie un peu au- 
dessous du point inoculé) s'est généralisé. Dupré, pour les infections biliaires, 
Claisse et Dupré pour les infections salivaires, Claisse pour les infections bron- 
chiques, ont bien montré les résultats importants que l'on peut obtenir en suivant 
cette technique. 



INFECTION URINAIRE 35 

La démonstration expérimentale de l'action pathogène des 
microbes sur le rein est aujourd'hui donnée. L'injection d'une 
culture pure de ces organismes dans l'uretère, suivie de la liga- 
ture de ce conduit, produit constamment chez l'animal toutes 
les lésions de la néphrite ascendante suppurée (Albarran). 

Ajoutons qu'à côté de la pyélo-néphrite suppurée il faut 
signaler certaines néphrites scléreuses sans suppuration dont 
l'origine bactérienne a été démontrée par l'étude histo-bacté- 
riologiquc du rein de l'homme (Albarran). C'est qu'en effet la 
virulence, qui est l'expression du pouvoir microbien, peut être 
exaltée, diminuée ou môme abolie suivant nombre de conditions 
propres au microbe lui-même, ou au milieu dans lequel il 
évolue. Nous avons déjà plus d'une fois insisté sur ces faits; la 
nécessité de les connaître est trop grande pour que nous lais- 
sions passer l'occasion d'y revenir. 

L'infection locale de l'appareil urinaire devient, dès qu'elle 
est effectuée, un danger permanent pour la santé ou pour la 
vie. Des accidents sérieux ou graves, des accidents mortels, 
peuvent être la conséquence de l'infection de l'une ou l'autre de 
ses parties. Ils se font souvent singulièrement attendre, mais 
ils éclatent parfois très hâtivement. La clinique a depuis long- 
temps établi dans quelles circonstances ils sont observés, 
quelles formes diverses ils revêtent et quelle est leur issue. 
Dans la première édition de cet ouvrage, j'ai consacré plusieurs 
leçons à développer chacun des points que je viens d'indiquer. 
Semblable étude reste nécessaire. Les acquisitions si précieuses 
que nous devons à la découverte de l'infection urineuse leur 
donnent un intérêt particulier. 

Il est, en effet, aussi indispensable de connaître les conditions 
dans lesquelles s'établit l'infection urineuse et de déterminer 
le mécanisme de sa production, que d'en indiquer les causes et 
d'en dévoiler la nature. 

La nature des accidents urineux, qu'ils soient locaux ou 
généraux, est aujourd'hui bien connue. La condition nécessaire 
de leur apparition : c'est l'infection de l'urine, jointe à l'existence 
d'une solution de continuité pathologique ou traumatique. 

Ainsi donc, pour que l'infection agisse au voisinage de l'ap- 
pareil urinaire, pour qu'elle retentisse sur tout l'organisme, il 
faut : que la protection assurée au tissu cellulaire, qui l'entoure, 



36 EMPOISONNEMENT URINEUX 

au liquide sanguin qui circule dans ses parois cesse d'être réa- 
lisée, grâce à l'intégrité de son épithélium ou des autres parties 
constituantes. 

Nous aurons donc à nous demander comment se fait l'infec- 
tion générale lorsqu'elle est « spontanée », lorsqu'elle apparaît 
sans aucune provocation, comme tous les cliniciens l'ont observé 
depuis Civiale. Nous aurons aussi, quand elle est « provoquée », 
de très intéressantes distinctions à établir suivant le degré, et plus 
encore d'après le siège du traumatisme ; autrement dit, suivant 
que la porte d'entrée dans la circulation sera plus ou moins 
largement ouverte ou qu'elle aura été faite dans l'un des dépar- 
tements de l'appareil urinaire. Il ne sera pas sans intérêt de 
comparer à cet égard les effets du traumatisme et ceux des mo- 
difications pathologiques du rein, de la vessie, de l'urètre. C'est 
un des points les plus intéressants de l'étude que nous aurons 
à longuement poursuivre. Savoir qu'elle est « la part » des 
divers organes qui composent l'appareil urinaire, dans la pro- 
duction de l'infection générale, nous est nécessaire ; il est 
essentiel de chercher à l'établir. Nous nous attacherons à le 
faire, car en pratique nous ne pourrions utilement agir contre 
l'infection en l'absence de ces données. 

Pour demeurer dans les généralités de l'infection urineuse, 
disons seulement quelles sont les conséquences « de l'infection 
du sang» déterminée par la pénétration des microbes de l'urine 
dans la circulation, et donnons la preuve de sa réalité. 

La présence des microbes urinaires dans le sang ou les divers 
organes a été constatée directement dans un certain nombre 
de cas de fièvre urineuse après la mort (Halle, Albarran et 
Halle, Albarran) et même pendant la vie (Glado), au début d'un 
frisson (Hartmann), quelques heures avant la mort (Albarran). 
Ce que nous savons de l'infection sanguine en général et du 
peu de résultats habituellement donnés par l'analyse bactério- 
logique du sang, explique suffisamment la rareté de cette der- 
nière constatation. Les microbes rencontrés dans le sang ont été 
le plus souvent la bactérie pyogène (Halle, Albarran et Halle,. 
Hartmann), trois fois un bacille liquéfiant (Clado). Dans tous 
les cas, il s'agissait d'infection urinaire franche. 

Dans d'autres faits, on a trouvé dans le sang les mêmes 
bactéries associées aux microcoques de la suppuration ou les 



INFECTION URINAIRE 37 

streptocoques (Albarran) ; le tableau clinique diffère alors de 
l'infection urinai re légitime, par quelques traits. 

Enfin, dans les cas où les microcoques pyogènes ordinaires 
(ai/reus, streptocoques) ont été seuls constatés, la maladif pré- 
sentait: dans un cas, les allures de la pyohémie avec abcès mul- 
tiples, tandis que dans les autres il s'agissait d'une forme grave 
d'infection urinaire hyperthermique sans infarctus (Albarran). 
Il y a donc, d'après Albarran, à côté de la fièvre urineuse 
franche, qui semble surtout déterminée par la bactérie pyorjèno, 
d'autres formes très exceptionnelles qui seraient sous la dépen- 
dance des microcoques et du streptocoque pyogène, ou d'infec- 
tions combinées, dues à ces divers microbes. Il est, enfin, des 
cas fort distincts qui sont nettement de l'infection purulente. Son 
point de départ est habituellement une phlébite péri-uréthrale 
ou périprostatique, ainsi que je l'ai dès longtemps démontré. 
J'ai également observé que l'association de l'infection urineuse 
et de la pyoémie, atténue parfois la gravité de celle-ci. 

Les recherches anatomo-pathologiques établissent, on le 
voit, la nature infectieuse des accidents urineux. L'expérimen- 
tation le démontre mieux encore. 

L'injection d'une culture pure des microbes urinaires habi- 
tuels {bactérie pyogène, urobacille liquéfiant) dans les cavités 
séreuses, plèvre et péritoine, détermine le plus souvent la mort 
rapide de l'animal. A l'autopsie on constate la diffusion du 
microorganisme dans le sang et dans' tous les organes (Clado, 
Halle, Albarran et Halle, Albarran, Krogius, Schnitzler, Rov- 
sing, Morelle, etc.). L'injection directe dans le sang produit la 
même infection générale et souvent aussi la néphrite infectieuse 
(Berlioz, Clado, Albarran et Halle, Krogius, Rovsing, Schnitzler). 
Nous ne pouvons trop vous faire remarquer cette « localisa- 
tion secondaire » sur le rein de l'agent infectieux répandu 
dans le sang. Elle joue un rôle fort important en pathologie 
humaine. C'est ce qu'a bien fait ressortir M. Albarran, qui a 
également démontré « l'influence de l'état des reins » sur leur 
infection par voie circulatoire. 

^infection descendante dont nous aurons tant à tenir compte 
pour bien interpréter les accidents généraux de l'infection 
urinaire, a été rendue évidente par ses expériences. 

Ses importantes recherches l'ont amené à constater: que la 



38 EMPOISONNEMENT URINEUX 

bactérie pyogène injectée dans l'uretère après ligature de ce 
conduit infecte le rein où elle arrive directement. Elle déter- 
mine dans l'écorce du rein opposé des abcès miliaires, qui 
apparaissent vers le sixième ou le septième jour après que 
le rein s'est, au préalable, congestionné ; par contre, l'infec- 
tion, opérée directement par voie circulatoire, n'aboutit à la 
localisation rénale que si on fait, au préalable, intervenir un 
traumatisme. L'hypothèse de la production des néphrites sup- 
purées, par voie circulatoire a été ainsi confirmée. Ce sont, en 
effet, les mêmes microorganismes, c'est-à-dire des bactéries 
pyogènes, dont on constate la présence dans les abcès miliaires 
du rein opposé. Ce même auteur a, d'ailleurs, montré la com- 
binaison fréquente de lésions ascendantes et descendantes 
facilement différenciables anatomiquement. Leur superposition 
est telle qu'au point de vue clinique ces deux formes ne 
sont pas séparables. Aussi est-il permis de penser que l'accès 
fébrile, déterminé par l'envahissement du sang, aboutit fréquem- 
ment à l'infection descendante, pour peu que les reins soient 
déjà malades. 

Cette infection secondaire ou indirecte du rein, qui se fait par 
voie circulatoire, comme les néphrites des maladies infectieuses, 
aune importance de premier ordre en pathologie urinaire. Le rein 
peut enfin, en laissant passer dans la circulation les microbes qui 
l'ont envahi, déterminer l'infection du sang; mais il est, on le 
voit, menacé, par le fait de cette infection, de nouvelles lésions. 

Ce n'est pas seulement par la voie de la circulation sanguine 
que les microbes sortent du rein. Ils peuvent passer en suivant 
les espaces lymphatiques dans le tissu conjonctif de la capsule 
cellulo-graisseuse ; inversement, en partant du tissu péri-rénal, 
il leur est possible de pénétrer dans le rein (Albarran). Comme 
la vessie, le rein pourrait donc subir ce genre d'infection. Sa 
capsule fibreuse ne s'oppose pas à ces échanges. Elle n'y fait pas 
plus obstacle, qu'elle n'empêche la constitution de très solides 
adhérences avec les parties périphériques. 

Quoi qu'il en soit, il est bien démontré que, si les microbes 
pathogènes traversent la paroi des voies urinaires, pour se 
répandre seuls ou mélangés à l'urine dans le tissu cellulaire 
voisin, ils y causent la suppuration. La pathogénie de certains 
abcès urineux a été ainsi élucidée. Dans le pus des collections 



INFECTION URINAIRE 39 

péri-uréth raies, péri-vésicalcs, péri-néphrétiques on retrouve les 
microbes de l'urine : bactérie pyogène pure(Albarran et Halle, 
Albarran, Albarran et Tuflier) associée à des microcoques 
(Albarran etTuffier), ou seuls les microcoques pyogènes ordi- 
naires (Clado, Horteloup et Bordas). 

Aussi bien pour l'infection du tissu cellulaire que pour celle des 
parties constituantes de l'appareil urinaire, nous devons, pour 
le moment, nous en tenir à ces notions sommaires. Il va falloir 
par contre parler dès maintenant, avec tous les développements 
que comporte leur étude, des accidents généraux de l'infection 
urinaire, insister sur leur description et sur leur traitement. A 
cet égard, il est tout d'abord utile de ne pas terminer ce cha- 
pitre, sans indiquer les principes qui nous aideront à diriger le 
combat contre l'infection. 

Principes du traitement de (infection urinaire. — Il nous 
suffira, pour poser ces principes, de tirer, des connaissances que 
nous venons d'acquérir, les déductions qu'elles comportent. 
Nous dirons simplement dans quel esprit nous devons agir pour 
combattre, le plus efficacement possible, l'infection urinaire. 
Nous indiquerons plus tard ce qu'il convient de faire. 

C'est dans la lutte locale, nous le savons, que le traitement 
des infections affirme sa puissance ; la pratique de la chirurgie 
ne cesse de le démontrer. L'action directe nous donnera donc 
les meilleures garanties de succès, notre thérapeutique sera par 
conséquent surtout chirurgicale. Loin de contre- indiquer l'in- 
tervention, la constatation de l'infection doit nous y conduire, 
pour peu que les indications y autorisent. C'est en opérant à 
propos et avec décision, que l'on a chance de réussir; la latte 
n'est pas sans périls, mais elle s'impose et nous devons en 
prendre la responsabilité. 

Les moyens dont l'intervention dispose nous donnent la 
possibilité d'aller poursuivre les agents pathogènes et d'agir sur 
les lésions qu'ils provoquent, à peu près dans toutes les parties 
de l'appareil urinaire ; c'est dans la vessie que nous serons surtout 
appelés à combattre et que nous pourrons agir avec le plus d'uti- 
lité. Ce que nous avons déjà indiqué, ce qui nous reste à dire, 
témoigne de la haute importance de l'action qui s'exerce, dans 
ce réceptacle principal, des agents et des produits de l'infection. 



40 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Nous sommes également à môme de prendre toutes les mesures 
nécessaires pour empêcher la pénétration des microbes dans 
les organes urinaires ; cette partie de l'antisepsie est aujour- 
d'hui bien définie. Mais la chirurgie de l'appareil urinaire se 
fait à cet égard, comme à certains autres, dans des conditions 
particulières. 

Dans la chirurgie générale, l'antisepsie préventive joue le 
rôle principal. Pour obtenir de brillants succès opératoires il 
suffit, presque toujours, d'obéir strictement à ses principes et 
de se conformer scrupuleusement à ses règles. Dans la chirur- 
gie que nous avons à pratiquer, les garanties que nous devons 
à nos malades pourraient être illusoires, si, alors que nous 
appliquons dans toute leur rigueur les mesures de préserva- 
tion, nous n'avions déjà le souci de combattre l'infection. 
Lorsque nous opérons, elle a, chez la plupart des malades, 
déjà pris possession de l'appareil urinaire ; parfois, elle s'en 
empare en dépit de toute notre attention. 

Malgré des difficultés réelles, le cortège de précautions anti- 
septiques, qui précèdent l'acte opératoire et l'accompagnent, 
mettent à l'abri de tout accident, comme il est habituel dans 
les opérations. Il est même des cas où des fautes graves et 
répétées ne sont pas punies comme elles le devraient, mais il 
en est aussi où il n'y en a pas une seule à commettre. 

En présence des périls auxquels nous faisons allusion, 
il convient de ne pas oublier que la voie urétrale, même chez 
le sujet le plus vierge de contage, ne peut être considérée comme 
absolument sûre. Chez ces malades que nous vous avons si- 
gnalés et que nous ne manquerons jamais de nettement vous 
désigner, il faut donc se comporter comme chez ceux dont les 
organes sont déjà infectés. Vous agirez de telle façon que les 
hôtes malfaisants qui pénètrent dans la vessie malgré toute 
votre vigilance, ou qui déjà y habitent, en soient expulsés 
sur l'heure, ou mis dans l'impossibilité de se multiplier et 
d'exercer leurs fonctions nocives. L'intervention locale est 
pour cela nécessaire ; vous devrez donc beaucoup lui demander. 
Nous n'avons, pour le moment, à entrer dans aucun détail. 
Nous le ferons dans la quatrième partie de ces leçons, et nous 
ne craindrons pas de longuement insister sur chacune des 
mesures qu'il est indiqué de prendre. 



INFECTION URINAIRE 41 

Il ne nous reste, pour terminer ces généralités sur le traite- 
mont de l'infection urinaire, qu'à indiquer en quelques mots 
ce que nous devrons demander au traitement médical. 

Malgré que notre thérapeutique doive être surtout locale, il 
ne serait pas clinique de dédaigner les ressources du traitement 
général ; il le serait moins encore de lui demander autre 
chose que ce qu'il est possible d'en attendre. 

On a cependant commencé par procéder ainsi. Il était 
dans la logique des choses que l'on ait voulu immédiatement 
déduire, de la connaissance des microbes, l'indication de les 
atteindre au sein de l'organisme en leur opposant des médica- 
ments capables de les détruire. L'on devait tout aussi naturel- 
lement revenir aux données traditionnelles de l'observation. 
L'on s'accorde maintenant à reconnaître qu'il faut, avant tout 
et surtout, mettre l'organisme en état de résistance. Son con- 
sentement est nécessaire pour que les microbes s'y développent ; 
son concours est aussi indispensable, pour que ceux qui ont pu, 
grâce à ses défaillances ou à leur grande virulence, y com- 
mencer l'œuvre morbide, soient empêchés de la parfaire. 

Aujourd'hui que la thérapeutique des infections est entrée, 
par l'étude des sérums antitoxiques, dans une voie qui con- 
duit la médecine scientifique à la réalisation des progrès les 
plus désirables, n'arrive-t-on pas à se demander avec Metchni- 
koff et Roux, si ces produits, dont le pouvoir neutralisateur est 
si considérable qu'il dépasse parfois l'imagination sont des 
« antitoxines » ou seulement des « stimulines ». On a constaté, 
en effet, que le sérum d'un animal vacciné contre un microbe, 
protège quelquefois contre un autre, et que les sérums préven- 
tifs contre un virus vivant ne sont pas toujours spécifiques. 
C'est ainsi que des lapins vaccinés contre la rage supportent 
des doses de venin de serpent quatre et cinq fois mortelles *. 

Nous ne pouvons prévoir ce que le traitement médical de 
l'infection urinaire pourra recueillir de ces belles découvertes, 
mais nous savons depuis longtemps que c'est inutilement qu'on 
l'engage dans la thérapeutique microbicide. Sans doute, il est 
loisible de rendre les urines normales plus réfractaires à la 
culture des microorganismes , par l'emploi de médicaments 

T E. Roux, Communication sur les sérums anlitoxiques au Congrès de Buda- 
pesth. Annales de l'Institut Pasteur, t. VIII, 1894, p. 722. 



42 EMPOISONNEMENT URINEUX 

que les reins éliminent largement. Mais on ne fait alors que de 
l'antisepsie préventive, et il est plus simple de s'en référer pour 
cela à l'antisepsie chirurgicale. Gela est aussi plus inoffensif. 
L'estomac des urinaires n'est pas toujours prêt à subir, sans 
se plaindre, les actions médicamenteuses, et le rein peut, lui 
aussi, en souffrir. Lorsque l'appareil urinaire est infecté, 
cette méthode risque fort d'être illusoire ; ce n'est pas avec 
les doses médicamenteuses qui peuvent passer dans les urines 
par l'intermédiaire des reins, que l'on arrive à suffisamment 
agir contre la multiplication et le fonctionnement des microbes. 

Les faits démontrent surabondamment et l'impuissance de 
ces médications et l'action décisive des interventions. C'est 
ce que j'ai cherché à démontrer en opposant : l'antisepsie tentée 
par la voie rénale à l'antisepsie vésicale l . 

Mais il ne faut pas pour cela renoncer aux médications. 
Nous verrons que celles qui aident le mieux à lutter contre les 
accès de fièvre, sont les médications stimulantes. Aussi, après 
m'être servi de divers agents antiseptiques, suis-je revenu, en 
ce qui concerne les formes aiguës de l'infection urineuse, 
à ceux dont l'expérience clinique m'avait tout d'abord conduit 
à faire usage. Cette médication sera exposée dans ses détails 
quand nous aurons étudié la fièvre urineuse. Lorsque nous 
connaîtrons les formes chroniques de l'infection, nous montre- 
rons que : c'est en favorisant les éliminations et en relevant 
les forces, que l'on peut arriver à venir suffisamment en aide 
à l'organisme, pour qu'il supporte avec succès les interventions 
indiquées. 

Est-ce à dire que l'antisepsie médicale n'ait rien à faire dans 
le traitement de l'infection urineuse. 

Je répondrais affirmativement si je ne tenais compte que du 
résultat de mes observations, dans les formes sérieuses ou 
graves de l'empoisonnement urineux; aussi bien dans l'état 
aigu que dans l'état chronique, rien ne m'en a démontré l'uti- 
lité, et je me crois autorisé à vous conseiller de ne pas y recou- 
rir dans ces conditions. Mais l'on ne saurait méconnaître 
l'influence heureuse de l'antisepsie intestinale, dans les formes 
atténuées et au cours de la convalescence des grands accidents, 

i F. Guyon, Mercredi Méd., 30 juil. 1890. 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 43 

de même que son utilité préventive dans la préparation aux 
opérations. Ce que nous savons de l'influence des poisons de 
l'intestin sur la toxicité des urines (p. 9) plaide nettement en sa 
faveur. Des modifications dans l'état des urines pathologiques 
sont parfois obtenues par l'emploi de certains antiseptiques, et 
l'on ne saurait oublier qu'il est possible de rendre ainsi les 
urines normales, réfractaires à la culture. 

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 

1859. Pasteur, Mémoire sur les générations dites spontanées {Annales de chimie 
et phys.). 

1860. Pasteur, Comptes rendus Acad. Sciences. 

1864. Van Tieghem, Recherches sur la fermentation de l'urée et de l'acide hippu- 
rique (Thèse, Faculté Sciences). 

1868. Klebs, Handb. der pathol. Anat., I, p. 655. 

1876. Lancereaux, Dict. encycl. Se. méd., art. Rein, p. 189 et 221. 

1879. Bouchard, Leç. sur les mal. par ralentissement de la nutrition, p. 250. 

1881. Guyon, Leç. clin, sur les mal. des voies urin., 1" édit., leçon 13, p. 232-401 ; 
leçon 17, p. 428-619. 

1883. Guiard, Transf. ammoniacale des ur. Thèse Paris. — Bouchard, in Thèse 
Guiard, p. 99-104, p. 209. 

1884. Guyon, Supp. de la prost. et pyohémie (Ann. gén.-urin.), 521. 

1885. Guyon, Leç. clin, sur les mal. des voies urin., 2° édit., leçon 15, p. 329-373, 
p. 374-391 ; leçon 17, p. 442-642. — Lépine et Roux, Sur la cystite et la néphrite 
produites chez l'animal sain par le Micrococcus urese. (C. R. Ac. des sciences, août.) 

1886. Doyen, Congrès français de chirurgie. — Giovannini, Die mikropûr. des. 
mànnl. Harhnrohrentrip. (Centralb. f. med. Wiss., n° 48.) 

1887. Glado, Étude sur une bact. septique de la vessie. Thèse Paris. — Clado, 
Deux nouv. bact. isol. des ur. pathol. {Bull. Soc. Anat., p. 290, 339.) — Halle, 
Rech. bact. sur un cas de fièvre urin. (Bull. Soc. Anat., 20 oct., p. 610). — Hart- 
mann et de Gennes, Bull. Soc. Anat., 20 oct. — Glado, Bact. de la fièvre urin. 
(Bull. Soc. Anat., 20 oct., p. 631.) — Berlioz, Rech. clin, et exp. sur le pass. des 
bact. dans l'urine. Thèse Paris. — Lustgarten et Mannaberg, Vierteljahreschr. f. 
Derm. und Syph. 

1888. Albarran et Halle, Note sur une bact. pyogène et so7i rôle dans l'infect, 
urin. (Bull. Acad. Méd., 21 août.) — Doyen, Néphr. bact. ascend.(Journ. des conn. 
méd., 23 août.) — Clado, Bact. septique de la vessie (Bull. Soc. Anat., 30 nov., 
p. 965.) — De Gennes et Hartmann, Note sur les abc. mil. des reins et l'infect, 
urin. (Bull. Soc. Anat., 7 déc, p. 981.) — Albarran, L'infect, urin. et la bact. 
pyog. (Bull. Soc. Anat., 28 déc, p. 1028.) — Legrain, Les microbes des écoul. 
uréth. Thèse Nancy. — Bouchard, Thérap. des mal. infect.: An. de l'App. urin., 
p. 244, 248. 

1889. Albarran, Le Rein des urinaires. Thèse Paris. — Doyen, Bull. Acad. 
Méd., avril. — Guyon, Note sur la réceptivité de l'app. urin. à l'inv. microb. 
(Acad. Sciences, 29 avril.) — Albarran, Périnéphrites de cause rénale. (Soc. Biol., 
1889 juin.) 

1890. Guyon, Note sur l'anat. et la phys. pathol. de la rét. d'urine (Acad. 
Sciences). — Guyon et Albarran, Anat. et phys. pathol. de la rét. d'urine (Arch. 
de méd. expér.). — Tuffier et Albarran, Bact. des abcès urin. !Ann. gén.-urin.). 
— A.Krogius, Urobacill. liquef.sept. (Soc. biol., juillet.) — S. Schnitzler, ZurBact. 
der ac. Cyst.(Centr.f. Bakt.). — Thorkild Rovsing, Die Blasenentzundungen ihre 
Aetiologie, Pathogenese undBehancllung. Traduit du danois. Berlin, A. Hirschwald. 



44 EMPOISONNEMENT URÏNEUX 

1891. Guyon et Albarran, Gangrené urin. d'origine microbienne (Congr. franc. 
Chir.). — A. Morelle, Élude bact. sur les cyst. (Louvain, La Cellule, t. VII, 
2° fasc.) — Horteloup, Trait, des abc. urin. (Ann. gén.-urin., octobre.) — Achard 
et Renault, Sur les rap. du bact. coli et du bact. pyog. des infect, urin. (Soc. 
biol., 22 décembre). — Reblaub, A prop. de Vident, du bact. coli et du bact. pyog. 
(Soc. biol., 29 décembre.) — Charrin, Sur la bact. urin. (Soc. biol., 29 décembre.) — 
Bazy, Cyst. par inf. descend. (Congr. franc, de Chir., Soc.de Chir., Ann. génit.-ur.) 

1892. A. Krogius, Rôles du bact. coli dans l'infect, urin. (Arch. méd. expér.), 
janvier.) — Achard et Hartmann, Sur un cas de fièvre uréthrale (Soc. biol., 
16 janvier.) — Reblaib, Etiol. et pathog. des cyst. non tub. chez la femme. Thèse 
Paris. — Halle, De l'infect, urin. (Ann. gén.-urin., février.) — Guyon, Rapport 
sur la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires (Congrès franc, de 
chir.) — Enriquez, Contr. à l'élude bact. des néphrites infectieuses. Thèse, Paris. 
— Denys, professeur à l'Un, de Louvain, Étude sur les infections urinaires. (Bull. 
Ac. R. de Belgique et Journal des conn. méd., mars 1892.) — A. Krogius, Rech. 
bactér. sur l'infection urineuse. Helsingfors, 1892. — Bazy, Cystites exp. par inject. 
veineuse du coli bac. (Soc. de Biologie, 12 mars.) 

1893. Em. Reymond, Cystites conséc. à une inf. de la vessie à travers les parois 
(Ann. génit.-ur.). — Em. Reymond, Cyst. surv. chez mal. n'ayant pas été sondés. 
(Ann. génit.-ur.). — Max. Melchior, On cyst. og ur ininfection, Klinike exp. og 
bact. studier. Copenhague, 1893. — Bazy, Cyst. par inf. desc. (Ann. génit.-ur. ). 

1894. A. Kbôoius, Sur la bactériurie (Ann. génit.-ur.). 



DIX-NEUVIÈME LEÇON 

ACCIDENTS GÉNÉRAUX DE L'iNFECTION URINAIRE 



FIEVRE URINEUSE 

I. — Etude clinique et description des accès 

DE FIÈVRE URINEUSE 

La fièvre urineuse s'observe sous deux formes : la forme aiguë, la forme lente. 

Premier type de la forme aiguë. — Accès franc à évolution rapide. — Ses 
stades. — Ses complications. — Délire, troubles digestifs, muguet, troubles 
respiratoires, troubles cardiaques. — Second type de la forme aiguë. — Sa 
marche sous forme d'accès répétés et prolongés. — Les complications : diges- 
tives, cérébrales, cardio-pulmonaires, rénales, phlegmons et suppuration du tissu 
cellulaire ; manifestations cutanées. — Durée et terminaison de la fièvre uri- 
neuse aiguë. — Température au moment de la mort. — Valeur pronostique de 
l'élévation thermique. 

Forme lente. — Température peu élevée. — Symptômes généraux très accusés. 
— Troubles digestifs, faciès, pseudo-intermittence. — Valeur pronostique. 

Fièvre urineuse. — La fièvre est la manifestation la plus sai- 
sissante et la plus habituelle des accidents généraux auxquels 
sont exposés les malades porteurs de lésions infectieuses de 



FIEVRE URINEUSE 4& 

l'un des points de l'appareil urinaire. L'infection urinai re 
peut cependant devenir générale, et complètement évoluer sans 
manifestations fébriles. L'infection locale ne détermine pas la 
fièvre; alors môme qu'elle s'attaque au rein il peut y avoir 
apyrexie. La fièvre est, en effet, la conséquence de l'infection du 
sang et non de l'infection d'un organe. Certains malades sont 
non seulement exempts de toute élévation de température, 
mais incapables d'en produire, malgré l'infection générale la 
plus prononcée *. 

J'ai beaucoup insisté sur ces faits dès la première édition de 
mes Leçons et j'ai montré, dès lors, l'importance sémiologique 
d'autres accidents qui, eux aussi, témoignent de l'infection de 
l'organisme. Ce sont les troubles digestifs. Ils accompagnent 
l'infection dans toutes ses manifestations ; vous les constaterez 
dans ses premières phases et les retrouverez surtout dans les 
périodes les plus avancées ainsi que dans les formes graves 
des périodes aiguës. Ils ont si bien leur place parmi les symp- 
tômes qui dénoncent l'infection urinaire et la caractérisent 
cliniquement, que nous les verrons s'accentuer dans ses 
formes les plus dangereuses. 

Nous n'aborderons l'étude des troubles digestifs qu'après 
avoir exposé dans tous ses détails l'importante question de la 
fièvre urineuse. Nous nous demanderons, à ce moment, quelle est 
la part que prend l'intoxication urineuse dans la production des 
troubles digestifs et qu'elle est celle de l'infection. Les deux 
espèces de l'empoisonnement urinaire peuvent, en effet, trou- 
bler le fonctionnement de l'appareil digestif. 

Dans la cachexie urinaire que développent les accidents qui 
évoluent sous la forme chronique et aseptique, comme il arrive 
dans les rétentions incomplètes avec distension ancienne, de 
même que dans la cachexie urinaire que présentent les malades 
dans la forme chronique et lente de la fièvre urineuse, les symp- 
tômes digestifs dominent la scène morbide. Au cours de la 
fièvre du type le plus aigu, on note parfois des vomissements 
répétés, presque incoercibles, comme dans la forme digestive de 
l'urémie. 

1 Albarran, Le Rein des urinaires, Th. de Paris, 1889, a trouvé dans le sang des 
microorganismes, alors qu'aucune élévation de température n'avait été consta- 
tée. Les données que la clinique m'avait permis d'établir sont ainsi confirmées. 



46 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Ce ne sont, d'ailleurs, pas les seuls témoignages de l'associa- 
tion et de l'action combinée de l'intoxication et de l'infection. 
Nous aurons soin, chemin faisant, de les signaler. 

A titre d'exemple nous mettons dès maintenant sous vos yeux 
un tableau résumant les recherches que j'ai prié mes internes, 
MM. Baudron et Genouville, de faire sur l'état dé la pupille. La 
contraction est, vous en avez le souvenir, le premier phénomène 
de l'urémie expérimentale, elle s'observe dans l'urémie clinique. 
Ainsi que vous pouvez vous en assurer, elle n'est constante ni 
chez les infectés non fébriles, ni chez les infectés fébriles; mais 
elle se rencontre chez les premiers dans la moitié des cas, et 
55 p. 100 des seconds la présentent. On la constate en assez 
forte proportion, 40 p. 100, chez les urinaires non infectés. En 
dehors de l'infection, elle ne pourrait être due qu'à l'intoxica- 
tion? Nous devons, cependant, dire que ces sujets ne présen- 
taient pas d'autres symptômes permettant d'affirmer l'urémie. 

A. — Urinaires infectés non fébriles 

, , . ... ■ . I Pupilles contractées. 23 = 50 °L 

46 malades ont ete examines x ,., n ' 

( — dilatées 23 = 50 % 

B. — Urinaires infectés fébriles 

( 9 actuellement fébriles.! Pu P illes ^tractées . 5 = 55 •/. 

„. , , } I — dilatées 4 = 4o % 

21 malades./ t. -n * *- o ok Ji 

i ,r, . ... ..-. ., ( Pupilles contractées. 3 = 25 % 

/ 12 ayant ete fébriles l ... ' 

( J ( — dilatées 9 = 7o "/. 

C. — Urinaires infectés non fébriles ne vidant pas leur vessie 
(Il en existait 27 sur les 46 urinaires infectés non fébriles) 

, , , ( Pupilles contractées . 13 = 48 °/ 
27-malades j _ ^^ 15 = 52»/» 

D. — Urinaires non infectés 



20 malades ont été examinés 



Pupilles normales ... 8 = 40 % 

— contractées . 7 ■= 35 % 

— dilatées 3 = 15 % 

— inégales 2 = 10 •/. 



Mais, ainsi que nous vous l'avons dit en abordant l'étude de 
l'empoisonnement urineux : chez les urinaires la prépondérance 
des phénomènes infectieux est affirmée par l'observation clinique. 



FIEVRE URINEUSE 47 

Dans cette partie de la chirurgie, nous n'avons pas seulement, 
lorsque nous opérons, à éviter la suppuration et la fièvre. Notre 
rôle est moins simple. Avant môme que l'action chirurgicale 
ne soit engagée, nous nous trouvons trop fréquemment en 
leur présence. Nous intervenons alors que l'infection est faite 
et, bien souvent, pour la combattre ; l'étude clinique minutieuse 
de la manifestation principale de la fièvre urineuse nous 
est, vous le voyez, indispensable. 

Après en avoir fait la description, nous rechercherons atten- 
tivement, à l'aide des faits, si la fièvre se montre toujours sous 
la môme forme chez les urinaires ; nous analyserons patiem- 
ment nos observations pour y trouver les conditions cliniques 
au milieu desquelles naît et se développe ce symptôme ; nous 
comparerons la fièvre des urinaires avec la fièvre des malades, 
qui, en dehors de toute lésion des appareils d'excrétion, c'est- 
à-dire de la vessie et de l'urèthre ont une affection des reins. 
Nous comparerons notre symptôme fièvre, ou mieux nos accès 
fébriles, avec ceux de certaines maladies infectieuses. Nous 
chercherons, enfin, à tirer de cette longue étude des règles de 
traitement applicables à la fièvre urineuse et des indications qui 
puissent servir de guide à l'intervention chirurgicale, si sou- 
vent troublée et rendue parfois très aléatoire, par cette grande 
complication des maladies des voies urinaires. 

Notre sujet sera donc divisé en six paragraphes principaux : 

I. Etude clinique et description des accès de fièvre urineuse; 

II. Étude clinique des conditions dans lesquelles se pro- 
duisent les accès de fièvre urineuse ; 

III. Parallèle du symptôme fièvre chez les urinaires avec ce 
même symptôme étudié dans les maladies aiguës des reins; 
parallèle des accès urineux et des accès infectieux ; 

IV. Exposé historique des théories proposées pour expliquer 
la fièvre urineuse ; 

V. Traitement de la fièvre urineuse; 

VI. Influence des complications fébriles sur les indications 
chirurgicales. 



48 EMPOISONNEMENT URINEUX 



I. — Étude clinique et description des accès 

DE FIÈVRE URINEUSE 

Il se passe peu de jours sans que vous ayez l'occasion de 
constater l'existence d'accidents fébriles chez nos malades. Nous 
avons l'habitude, vous le savez, de les noter avec soin dans 
tous les cas et de consigner sur un tableau graphique les relevés 
quotidiens fournis par la température du matin et du soir. 

Il suffit de jeter un simple coup d'œil sur ces tableaux pour 
s'assurer que la fièvre urineuse ne se présente pas à l'obser- 
vation sous une seule et unique forme. Nous pourrions dire, s'il 
n'existait entre ces formes un lien absolument étroit de parenté, 
qu'il y a des fièvres urineuses et non une fièvre urineuse. 

Tantôt, en effet, vous voyez se détacher sur le tracé un seul 
accès de fièvre dont le sommet fort élevé fixe de suite votre 
attention ; tantôt, au contraire, vous voyez, rapprochée sur une 
même feuille, une succession d'accès que séparent des inter- 
valles plus ou moins grands, plus ou moins complets de défer- 
vescence. A côté de ces tracés, où un chiffre élevé de tempéra- 
ture est momentanément atteint, où se lit, en un mot, 
la constatation écrite de l'existence de grands accès, vous voyez 
sur d'autres tracés une ligne à peu près uniforme, avec de 
petites élévations thermométriques irrégulièrement disséminées, 
mais vous n'apercevez nulle part, s'élançant vers le haut du 
tableau, le fastigium d'un grand accès. 

Il ne peut donc y avoir de doute pour tout observateur 
attentif : la fièvre urineuse ne se montre pas sous une seule 
forme, sa physionomie clinique n'est pas toujours la même. 

L'observation permet de reconnaître que la fièvre urineuse 
se présente à l'observation sous deux aspects faciles à différen- 
cier. Nous décrirons donc deux formes de fièvre urineuse : 

1° La forme aiguë ; 

2° La forme lente ou chronique. 

La forme aiguë présente elle-même deux types distincts : 

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brus- 
quement et disparaît complètement dans un temps très court ; 
après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme 



FORME AIGUË DE LA FIÈVRE URINETJSE 49 

plus ou moins grave, mais à marche franche, la défcrvesccnce 
est accomplie. 

Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près ; 
les accès, incomplets dans leur évolution, sont fréquents et 
répétés. On pourrait, à vrai dire, subdiviser ce groupe suivant 
que les accès n'existent que sous forme d'exacerbation d'un 
état fébrile permanent, ou qu'au contraire ils sont séparés les 
uns des autres par un calme à peu près complet. Mais ce serait 
multiplier les divisions sans aucun intérêt. La clinique nous 
montre parfois chez le même malade, et cela à quelques jours 
d'intervalle seulement, d'abord le type continu à exacerbations, 
puis, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures d'un 
calme plus ou moins profond, une série d'accès successifs, pré- 
cipités et presque subintrants. 

Ce qu'il faut retenir c'est que, dans ces deux types, la forme 
aiguë est toujours caractérisée par de grands accès. 

La forme chronique ou lente de la fièvre urineuse est, comme 
son nom l'indique, un état fébrile peu intense, mais per- 
manent, sans arrêt, sans interruption, comme aussi sans grandes 
modifications d'un jour à l'autre. Cette forme peut succéder à 
la forme aiguë ; elle peut aussi ne constituer qu'un état plus 
ou moins transitoire, qui ne demande qu'une occasion pour 
passer à un des types aigus que nous vous avons signalés, ou 
pour aboutir à la forme la plus grave des accidents apyrétiques, 
c'est-à-dire à l'urémie. 

En résumé, la fièvre urineuse se montre sous trois aspects 
cliniques distincts et qu'il convient d'étudier isolément : 

Accès franc et intense, à évolution rapide, généralement 
unique {premier type de la forme aiguë) ; 

Accès prolongés ou répétés, souvent intenses, avec ou sans 
rémissions {deuxième type de la forme aiguë) ; 

Fièvre continue plus ou moins marquée, à durée indéterminée, 
avec ou sans accès intercurrents {forme chronique ou lente). 

Accès franc. — Le malade couché au n° 22 de la salle des 
hommes vous présente un exemple des plus nets de l'accès 
urineux franc. Opéré le jeudi d'uréthrotomie interne, gardant la 
sonde à demeure jusqu'au vendredi soir, il était pris brusque- 
ment, samedi matin, vers les sept heures, au moment de son 
réveil, d'un léger frisson suivi bientôt d'une chaleur vive. Au 

guyon. — Voies urinaires. II. £ 



50 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



Çèvre urineuse. Forme aiguë, fftype 

Urethrotomie interne 




MAY 171ftl] 



moment de la visite, c'est-à-dire trois heures après le début de 
la fièvre, vous avez pu le voir couvert d'une sueur abondante. 
Gomme je vous l'annonçai de suite à son lit, cet accès fut sans 
aucune conséquence. Voici, d'ailleurs, le relevé thermomé- 
trique (fig. 11): vendredi soir, 36,8; samedi, ascension brusque, 
d'un seul bond, de 37°, 4 à 40 degrés. Dès le dimanche matin, 
existe une défervescence considérable (38 degrés) qui est 

complète dans la journée. Ainsi, vingt- 
quatre heures ont suffi pour voir 
l'accès naître, grandir et s'éteindre 
entièrement. 

Vous rencontrerez souvent des faits 
de ce genre. A la suite de très légers 
prodromes, tels que malaise presque 
imperceptible, ou réveil un peu 
pénible, plus souvent encore sans au- 
cun signe avant-coureur appréciable, 
éclate tout à coup un frisson initial, 
que vont régulièrement suivre deux 
stades : l'un de chaleur, l'autre de 
sueur. Immédiatement et pendant le 
frisson lui-même, la température centrale présente une éléva- 
tion considérable, 40, 41 degrés ; en vingt-quatre heures au 
plus, en quelques heures dans certains cas, la défervescence 
est complète, le thermomètre descend au-dessous de 37 degrés. 
Tout est rentré dans l'ordre et il ne reste plus qu'une lassitude, 
qu'une sensation de courbature à peine marquées chez quelques 
sujets, assez nettes chez d'autres. 

Cette description rapide vous permet de saisir la physiono- 
mie de l'accès dont il nous faut maintenant étudier en détail 
les trois stades et les complications possibles. 

Le frisson ouvre la scène. On ne le voit jamais manquer 
dans l'accès franc. Mais, si son existence est constante, sa 
durée et son intensité offrent, par contre, des différences nom- 
breuses d'un sujet à un autre. Tantôt éphémère, il se montre 
à peine pendant quelques instants ; tantôt, au contraire, il 
persiste et se prolonge une demi-heure, une heure, et même, 
ainsi qu'on l'observe quelquefois, deux et trois heures. Il est 
presque toujours intense et il peut être des plus violents, 



*0i> enlève h tonde i demeure. 



FlG. 11. 



1 



FORME AIGUË DE LA FIEVRE URINEUSE 51 

s'accompagner de claquement de dents, de tremblement géné- 
ralisé, qui ébranle le lit du malade et terrifie les assistants. On 
observe môme de la cyanose de la face, du refroidissement 
des extrémités, on voit, en un mot, le malade revêtir l'aspect 
du rigor le plus prononcé. Rappelez-vous, par exemple, l'état 
du n° 18, lundi matin, à l'heure de notre visite: agitation, 
anxiété extrême, faciès grippé, traits tirés, œil excavé, respira- 
tion pénible, extrémités froides, claquement des dents, frémis- 
sement général des membres. Rien ne manquait pour rendre 
le frisson et son cortège aussi effrayants que possible. Les cas 
extrêmes ne constituent heureusement que l'exception. Vous 
n'observerez, par contre, dans certains cas, qu'un sentiment de 
malaise plus ou moins prononcé, que cette horripilation 
connue sous le nom de chair de poule, que des frissons par- 
tiels se montrant en quelque sorte membre par membre. 

Si nous insistons sur ces caractères divers du froid initial, 
c'est que la connaissance de ce premier stade vous permet, 
jusqu'à un certain point, de prévoir la marche ultérieure de 
l'accès. Plus le frisson est marqué, plus l'accès sera grave, et 
surtout plus sa durée sera longue. 

Peu à peu la sensation du froid diminue et alterne avec des 
bouffées de chaleur : le stade de chaleur commence. Le faciès 
est. rouge et animé, les yeux sont brillants, la peau est sèche, 
aride, ardente, mais la respiration, devenue moins pénible, se 
fait d'une façon plus ample. L'anxiété et l'angoisse du malade 
ont légèrement diminué sans disparaître complètement, ainsi 
que le prouve son agitation perpétuelle à la recherche d'un peu 
de fraîcheur. Comme le frisson, la chaleur ardente peut n'avoir 
qu'une très courte durée, qu'une faible intensité, passer presque 
inaperçue, ou, au contraire, se montrer nettement avec les 
caractères que nous venons d'esquisser. 

Son rôle est d'ailleurs essentiellement transitoire, elle pré- 
pare le troisième stade ou stade de sueur, auquel elle fait place 
sans ligne de démarcation précise. 

La peau s'humecte peu à peu, devient moite en même temps 
que le calme renaît et que le malade accuse un sentiment de 
bien-être et de détente générale. Bientôt la sueur s'exagère, elle 
devient profuse et assez abondante pour ruisseler de toutes parts, 
pénétrer le linge, les draps, les couvertures et même les matelas. 



52 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Et ne croyez pas, Messieurs, que nous fassions allusion à 
des cas rares ou que nous tracions une description exagérée. 
Nous donnons simplement l'exacte indication de l'un des carac- 
tères de l'accès urineux. Les sueurs profuses qui le terminent 
font partie intégrante de l'accès franc. On peut dire en toute 
vérité qu'elles sont un symptôme naturel et nécessaire. Elles 
laissent après elles un sentiment de fatigue souvent assez 
prononcé, mais elles ont du moins mis un terme absolu à tous 
les 'grands accidents, et surtout à cette angoisse extrême des 
premiers moments. 

Pour que l'accès soit sans gravité, pour qu'il reste unique, 
il faut que les trois stades soient complets et proportionnels. 
S'il en est autrement, soyez assurés que la crise n'est pas 
finie. La défervescence ne sera pas complète, ou, si elle 
paraît franche, elle ne sera, que de courte durée; craignez 
d'avoir affaire non plus à l'accès franc unique, mais au 
deuxième type de la forme aiguë. C'est surtout lorsque le 
stade de froid s'est fait remarquer par une longueur ou une 
intensité tout à fait disproportionnée avec la chaleur et les 
sueurs que vous devez porter ce pronostic réservé. Plus le fris- 
son aura été manifeste, plus les sueurs devront être profuses, 
pour ne pas dire excessives, avant que l'accès soit jugé. 

Tel est l'accès urineux franc dans sa forme la plus simple. 
Mais il peut aussi présenter certaines complications. C'est ainsi 
que vous rencontrerez parfois des troubles divers : nerveux, 
digestifs, de la respiration, de la circulation. 

Le délire mérite d'être placé au premier rang de ces acci- 
dents, moins toutefois par sa fréquence, que par les craintes 
qu'il inspire aussi bien aux personnes qui entourent le malade 
qu'au médecin lui-même, lorsqu'il n'est pas familiarisé avec ce 
symptôme morbide. Tantôt vague (sorte de subdelirium), tan- 
tôt plus ou moins violent, le délire n'apparaît pas également 
pendant tous les stades. C'est presque exclusivement pendant 
le frisson qu'on le voit commencer, plus rarement il débute 
pendant la période de chaleur, et presque jamais pendant la 
sueur. Quelle est sa cause ? faut-il le rattacher à l'intoxication 
ou à l'infection ? Faut-il l'attribuer en partie à l'effroi du ma- 
lade pris tout à coup d'un accès fébrile intense? Peut-être l'une 
et l'autre de ces hypothèses sont-elles vraies. Quoi qu'il en 



FORME AÏGUE DE LA. FIEVRE URINIXSK ô'.\ 

soit, et c'est là le fait vraiment important, ces délires ne sont 
pas graves et ils sont rares. Le pronostic n'est en rien modifié, 
pourvu que les stades évoluent d'une façon régulière et que le 
délire aille, lui aussi, s'atténuant et disparaissant avec L'accès. 

Les troubles digestifs sont constants ou à peu près, et, à ce 
titre, nous aurions pu les décrire avec l'accès. Quelques-uns, 
toutefois, constituent une véritable complication. Nous avons 
préféré les réunir dans une description générale qui permette 
d'en mieux saisir les degrés successifs, depuis l'état pâteux 
delà bouche jusqu'aux fuliginosités ; depuis la nausée à peine 
appréciable jusqu'aux vomissements incoercibles ; depuis 
quelques selles liquides jusqu'à la diarrhée abondante et à la 
diarrhée tenace et rebelle. • 

Toujours vous trouvez, et pendant la fièvre et pendant les 
jours qui suivent, la langue large et recouverte d'un enduit 
pultacé. Elle peut d'ailleurs, tout en conservant ce caractère 
saburral, être plus ou moins sèche. Ce dernier point surtout 
mérite toute votre attention. L'accès sera d'autant plus sérieux, 
le pronostic d'autant plus réservé que la langue sera moins 
humide ; lorsque le symptôme sécheresse est très accusé, il 
permet de prévoir une défervescence difficile ou môme incom- 
plète, l'imminence du deuxième type aigu. 

Si vous recherchez l'état de la salive, vous la trouvez géné- 
ralement acide et môme très acide. Cette altération du liquide 
salivaire n'est pas, comme vous le savez, spéciale à la fièvre 
urineuse ; on l'observe dans bien d'autres affections, soit locales, 
soit générales. Elle n'est pas moins importante à connaître, 
car cette acidité nous sert de guide pour établir certaines in- 
dications ; l'acidité buccale nous donne aussi la clef d'une com- 
plication fréquente chez les malades atteints de fièvre urinaire, 
c'est-à-dire « du muguet ». Nous aurons à y revenir plus 
loin, car c'est surtout dans le second type de la forme aiguë 
et dans la forme chronique qu'on voit se développer cette sto- 
matite parasitaire. Mais nous tenons à vous signaler, dès à 
présent, et sa cause immédiate et aussi so?i peu d'importance 
dans les cas qui nous occupent. Le muguet, chez un urinaire, 
n'a pas la gravité pronostique que vous êtes habitués à lui voir 
attribuer chez d'autres malades. 

La bouche est pâteuse et amère, il existe quelques nausées 



54 EMPOISONNEMENT URINEUX 

suivies presque toujours de vomissements tantôt bilieux, tantôt 
alimentaires, parfois simplement glaireux. On n'en compte 
qu'un ou deux en général. Chez certains malades, cependant, 
ces vomissements semblent constituer une véritable crise: ils 
sont alors fréquents, répétés et se prolongent pendant trente- 
six, quarante-huit heures et plus, après la défervescence même 
la plus complète. 

Non moins que l'estomac, l'intestin est, lui aussi, le siège d'un 
travail d'élimination, travail révélé par une diarrhée abondante 
et fétide; elle peut, comme les vomissements, n'être que 
passagère ou persister plus ou moins longtemps, ainsi que 
vous avez pu l'observer chez notre n° 6. 

Bien qu'atteint d'une façon moins évidente, l'appareil res- 
piratoire est plus ou moins profondément troublé. L'oppression 
signalée à propos des symptômes peut être portée jusqu'à la 
dyspnée. Ici se place une remarque intéressante : ce n'est pas 
seulement du manque d'air que se plaignent les malades, 
mais bien d'une pesanteur sternale ; il leur semble qu'ils ne 
peuvent soulever leur thorax. C'est la dyspnée des urémiques, 
car ce symptôme ne s'accompagne pas de phénomènes stétho- 
scopiques capables de l'expliquer. 

Du côté de la circulation, il y a aussi des modifications, et 
nous n'entendons pas seulement parler ici de l'accélération du 
pouls (qui, du reste, soit dit en passant, n'est que rarement 
excessive), mais bien de certains phénomènes particuliers ob- 
servés chez un grand nombre de malades. 

A plusieurs reprises, nous avons attiré votre attention sur 
les n os 18 et 23 delà salle des hommes; nous vous avons invités 
à tâter le pouls, à ausculter le cœur, et vous avez pu constater 
avec nous une irrégularité vraiment effrayante dans le rythme 
cardiaque, sans qu'il existe cependant aucun souffle anormal 
au niveau des orifices. Ces deux malades sont, il est vrai, 
atteints du deuxième type de la forme aiguë. Nous vous les 
avons principalement signalés parce que, chez eux, le trouble 
circulatoire présente une très grande intensité. Mais vous ob- 
serverez très habituellement des irrégularités et des intermit- 
tences du pouls dans les accès les plus francs du premier type. 

Le degré et le nombre des irrégularités paraissent être en 
rapport avec l'intensité même de l'empoisonnement urineux.- 



FORME AIGUË DE LA FIKVRB URINEUSK 55 

Vous les verrez diminuer avec l'accès, mais la plupart du 
temps elles persistent encore après la défervescence et peuvent 
être observées pendant plusieurs jours. L'irrégularité du pouls 
peut môme être constatée avant l'accès chez des malades mal 
disposés, mal en train, qui cependant n'ont pas de fièvre. Ce 
symptôme a, dans ces circonstances, une véritable valeur et 
peut être considéré comme l'indice de l'imminence d'un em- 
poisonnement urineux aigu, c'est-à-dire la fièvre à grand 
accès. Nous avons pu nous assurer plusieurs fois, et derniè- 
rement encore chez l'un de nos confrères, que nous opérions 
de la pierre par la lithotritie et que nous avons souvent revu 
depuis, que les irrégularités du pouls, si nettement constatées 
par lui-môme pendant l'accès, n'existent pas dans la santé 
normale. Elles n'avaient pas préexisté à la maladie urineuse et 
n'ont pas persisté après la guérison 1 . 

Chez les cardiaques, l'accès de fièvre est l'occasion de l'appa- 
rition des irrégularités ou détermine leur exagération. Nous 
avons opéré dernièrement un malade atteint de lésion mitrale 
qui n'avait aucune irrégularité et qui en présenta à un haut 
degré avant et pendant deux accès successifs. Après la cessa- 
tion des accès, le pouls est revenu à sa régularité habituelle. 
Chez ce malade, que nous avons observé avec notre ami, le 
professeur Potain, l'irrégularité du pouls annonça deux ou trois 
jours à l'avance les accès fébriles. 

Ces faits ne sont pas sans analogie avec ce qui s'observe dans 
certains cas d'empoisonnement. Ils témoignent évidemment 
d'une brusque rupture de l'équilibre cardiaque contemporaine 
de l'accès de fièvre. Faut-il en chercher l'explication dans un 
excès de tonicité et de résistance des capillaires directement 
provoqué par l'influence excitante d'un sang mal dépuré ? Nous 
serions tenté d'admettre cette explication, puisqu'il ne s'agit 
que d'un phénomène transitoire en rapport évident avec l'accès 
de fièvre. 

Nous savons, il est vrai, que l'hypertrophie cardiaque com- 
plique souvent la néphrite interstitielle. Mais l'auscultation 
fournit alors le témoignage de la lésion en faisant constater, 
d'une manière persistante, une modification de la circulation 

1 Le malade n° 18 quittait le service un mois après cette leçon, parfaitement 
guéri de ses accidents urineux. Le pouls avait repris sa régularité ordinaire. 



56 EMPOISONNEMENT URINEUX 

cardiaque. Le bruit de galop *, découvert par le professeur 
Potain, est le signe précieux et nouveau qui se lie à l'hyper- 
trophie cardiaque de la néphrite interstitielle. Grâce à ce signe, 
le clinicien peut être mis sur la voie du diagnostic de l'affection 
rénale et la reconnaître lorsqu'aucun autre symptôme n'attire 
encore l'attention de ce côté. 

En terminant cet exposé des complications de l'accès franc, 
il est bon de vous rappeler ce que nous avons eu déjà l'occa- 
sion de vous dire pour chacune d'elles : leur durée est passa- 
gère, leur pronostic peu grave, et, si elles survivent à la fièvre, 
ce n'est que pour un temps plus ou moins court. 

Deuxième type de la forme aiguë. — Tel est l'accès uri- 
neux franc, accès dont la disparition rapide laisse le malade 
bien portant ou souffrant seulement d'un malaise vague, d'une 
céphalalgie légère ou de quelques troubles digestifs. Tout 
autre se montre le deuxième type de la fièvre urineuse aiguë, 
caractérisé, comme nous vous l'avons dit, soit par des accès 
isolés, mais répétés, soit par un état fébrile constant avec exa- 
cerbations plus ou moins fréquentes. Le tracé thermométrique 
que nous mettons sous vos yeux [fig. 12) vous donne un exemple 
de ces cas nombreux où l'état fébrile est constant. C'est celui 
d'une malade dont nous vous avons montré les pièces patho- 
logiques dans une de nos dernières leçons, et qui a succombé 
à une cystite avec pyélo-néphrite aiguë. Depuis le jour de 
l'entrée jusqu'à celui de la mort, la température est.restée éle- 
vée; jamais elle ne s'est montrée inférieure à 38 degrés. A part 
cette élévation constante, le tracé est, à première vue, des plus 

1 On entend à la région précordiale, au lieu du tic-tac normal, un triple bruit 
qui présente un rythme particulier. Les deux bruits normaux continuent à se 
faire entendre avec leurs caractères distinctifs, et souvent sans changement 
appréciable dans leur intensité et dans leur timbre ; mais le bruit systolique est 
immédiatement précédé par un bruit surajouté. La succession, sans intervalle 
appréciable, de ces deux bruits sourds, suivis après le petit silence par le second 
bruit normal plus clair, reproduit assez exactement le rythme du galop du che- 
val ; c'est ce qui a servi à le désigner. 

Le bruit surajouté peut présenter des modifications portant soit sur le moment 
où il se produit (s'éloignant plus ou moins du premier bruit), soit sur son inten- 
sité (tantôt indistinct et traîné, tantôt des plus nets). 

C'est dans les cas simples, où les bruits normaux ont conservé toute leur net- 
teté et où aucun bruit de souffle ne vient compliquer la situation, que le bruit de 
galop présente son type le plus parfait. (D'un phénomène stéthoscopique propre à 
certaines formes d'hypertrophie simple du cœur. Exchaquet. Thèse de Paris, 1875. 



FORME AIGUË DE LA FIEVRE URINEUSB 



37 



variés : tantôt une exaccrbation, tantôt une défervescence com- 
mençante ; si l'on regarde avec plus de soin, il est facile de 
reconnaître que chaque grande poussée d'augment n'est, en 
réalité, qu'un accès greffé sur un état fébrile déjà existant et 
que la malade succombe au cours d'un accès intense à évolu- 
tion rapide. Nous avons choisi ce tracé parmi beaucoup 
d'autres, parce qu'il représente un cas de fièvre urineuse chez 
la femme. Gela nous donne, une fois pour toutes, l'occasion de 
vous dire qu'il n'y a, au point de vue de l'empoisonnement uri- 
neux, aucune différence entre la femme et l'homme. Chez la 







e ièvre urineuse. forme sigue, 

Pyelo- néphrite constatée 3 r à 


Second type, 
utopsie . 


T. 


ï 














" -r- 










1 ! 






_L 






































W. 












J _L 














« '.!-,-: 










1 




-,£ 


39* 


-f\- 


: m 


• * 




1% R 9 


■■iJJl Ifll 


SJS'ffi 


4^F 


s# 


*wm 


_- — &3p 


-PI 


zt zL 






















\ ï 








SJ? __ 




4~ 


-.±__± 


___ 


.,,' , ,,„... i 


lt„ L 



Fig. 12. 



femme, vous rencontrerez la même physionomie clinique dans 
l'évolution du symptôme fièvre, la même impressionnabilité du 
sujet, la même facilité et la même intensité dans la production 
des accès. 

Mais laissons ces faits particuliers pour aborder la descrip- 
tion générale, description qui peut, à vrai dire, se résumer en 
deux mots : accès incomplets, stades mal proportionnés. 

Le frisson est intense et de longue durée. Il prédomine d'une 
façon manifeste. Le stade de chaleur se fait attendre. Le ma- 
lade, qu'il soit abandonné aux simples efforts de l'organisme ou 
entouré de tous les soins nécessaires, ne se réchauffe que dif- 
ficilement et d'une façon imparfaite. Quant à la sueur, c'est à 
peine si elle se montre; parfois même, elle se limite à certains 
points du corps et reste partielle ; le malade, que l'on a grand'- 
peine à réchauffer, reste brûlant et agité. 

Il est trop facile de saisir les différences qui distinguent du 
type franc un pareil accès pour que nous insistions beaucoup. 



58 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



Nous désirons cependant attirer votre attention sur une des 
particularités du symptôme fièvre. 

Vous voyez par la lecture des tableaux que l'élévation de tem- 
pérature n'offre pas dans les grands accès du second type de 
caractère particulier. Le fastigium n'est pas plus élevé que dans 
les accès simples du premier type. Il s'arrête à 40 degrés, 
oscille entre 40 degrés et 41 degrés. Vous le voyez, il est vrai, 
à 41°, 6 dans ce tracé {fig. 13), emprunté à l'excellente thèse 4 



Fièvre ur/neuse. Forme aiguë. Second type. 
Lithotriti è.- 



t. ' : 

42' ^ 

JBiitlffl 


1 1 1 j | [ Ift n \ / i / 

IWjlipm 



* 5f Séance 



Fig. 13. 



d'un de nos internes, M. Malherbe (de Nantes). Ce chiffre est le 
plus élevé de tous ceux qu'il nous a été permis de constater 
dans les grands accès de fièvre. Le malade en question, qui était 
soumis à la lithotritie, n'en guérit pas moins. Gela ne veut pas 
dire qu'une semblable élévation de température ne soit pas 
un symptôme de haute gravité; mais ce que nous tenons à affir- 
mer, c'est que vous ne sauriez baser d'une façon absolue votre 
pronostic sur la seule donnée thermométrique. Car, nous le 
répétons, dans les grands accès du second type, c'est-à-dire 
dans la forme grave de la fièvre urineuse : l'élévation exagérée 
de la température ne s'observe pas plus fréquemment que dans 
les accès du premier type. 

Les complications que le deuxième type va bientôt entraîner 
à sa suite se font, au contraire, remarquer par leur constance et 



1 Albert Malherbe, La Fièvre da?is les maladies des voies uri7iaires. Paris, 1872. 



FORME AIGUË DE LA FIÈVRE URINEUSE 50 

par leur caractère grave. Il s'agit, il est vrai, des accidents 
déjà signalés à propos du premier type, mais ils sont plus habi- 
tuels et plus nettement accusés. 

C'est encore l'appareil digestif qui mérite le plus de fixer 
l'attention. La langue devient rapidement rouge et sèche. La 
rougeur est vive ; la salive est épaisse, rare, et souvent ce n'est 
qu'à grand'peine que vous parviendrez à humecter un papier 
de tournesol qui vous révélera son extrême acidité. Si les 
phénomènes s'aggravent, la langue n'est plus seulement rouge 
et sèche, elle se couvre de fuliginosités, devient noirâtre, 
écailleuse et pour ainsi dire cornée. Cet état particulièrement 
grave ne se montre qu'après quelques jours de durée. Il n'en 
est pas de même de la rougeur et de la sécheresse, qui sou- 
vent s'établissent du jour au lendemain. 

Le muguet apparaît avec la même rapidité. On l'observe 
sur la langue , sur la face interne des joues , mais surtout 
sur le voile du palais et sur le pharynx. La couche du 
muguet qui recouvre le voile du palais et le pharynx est si 
complète qu'elle s'enlève par plaques. On croirait avoir sous les 
yeux une pharyngite exsudative. Si l'on examine la bouche 
tout entière le jour même de l'accès, on constate non seule- 
ment la rougeur de la langue, mais la rougeur souvent très 
prononcée du voile du palais et du pharynx. Bon nombre de 
malades se plaignent, dès le premier jour, du mal de gorge ; 
il en est même qui se consolent de leur état en attribuant à un 
refroidissement et à une simple angine les accidents auxquels 
ils sont en proie. La constatation de ces phénomènes est, à 
tous les points de vue, importante. Elle fournit l'occasion de 
remplir les indications locales qu'exigent ces lésions, et, pour 
le dire en passant, ce sont les gargarismes, les lavages ou 
collutoires alcalins qui conviennent le mieux. 

La prompte apparition de ce cortège de symptômes buccaux 
et pharyngiens a une réelle valeur sémiologique. Il est, en 
effet, habituel que, dans ces circonstances, l'état fébrile per- 
siste, que le deuxième type s'établisse. La rapidité d'apparition 
et l'intensité des symptômes locaux peuvent faire prévoir ce 
que sera la durée de l'état général. 

Nous n'avons pas dit quelle serait sa gravité. En effet, la 
valeur sémiologique du muguet, au point de vue du pronostic, 



60 EMPOISONNEMENT URINEUX 

reste clans ces cas ce qu'elle est toujours dans les affections 
des voies urinaires, c'est-à-dire indifférente. Le muguet n'est 
jamais chez nos malades l'indication d'un danger imminent, 
c'est seulement l'indice d'un état sérieux, indice qui ne permet 
en rien de préjuger du degré de la maladie. 

Les vomissements et la diarrhée s'observent aussi et 
révèlent également un caractère particulier de durée et d'inten- 
sité. Ces troubles de l'appareil digestif ne se montrent pas dans 
tous les cas d'une façon régulière. Ils cessent et reprennent avec 
plus ou moins de force. Ils peuvent être tellement fréquents 
qu'ils donnent à la fièvre urineuse un caractère particulier en 
prenant rang de symptôme dominant. Ce sont ces cas que l'on 
a désignés sous l'épithète de cholérifo raies. Il ne s'agit pas 
cependant d'un type particulier, mais seulement de la prédomi- 
nance et de l'exagération d'un accident habituel à la maladie. 

Les phénomènes nerveux ne diffèrent pas sensiblement de 
ceux que nous vous avons indiqués à propos des accès francs. 
On a, il est vrai, noté des accidents cérébraux à forme sopo- 
reuse, que nous avons observés parmi les symptômes termi- 
naux d'accidents urinaires graves, tels que ceux que provoque, 
par exemple, la rétention d'urine. Mais nous sommes souvent, 
dans ces cas, bien loin des grands accès, et nous ne croyons 
pas, si nous nous en fions à notre observation, que les acci- 
dents auxquels nous faisons allusion soient une complication fré- 
quente des accès urineux. 

Les troubles de la respiration et de la circulation méritent, 
au contraire, de retenir votre attention. Il n'est pas habituel, 
de constater, au cours des accès, de lésions cardiaques. Lors- 
qu'elles sont notées, elles étaient préexistantes, et l'accès ne 
détermine de ce côté aucun accident aigu, comme il arrive 
pour d'autres infections. Mais les troubles cardio-pulmonaires, 
dont l'expression symptomatique se trouve dans la constatation 
des irrégularités de la circulation, dans l'oppression souvent 
très prononcée dont se plaignent les malades, peuvent être 
le témoignage de véritables lésions de l'appareil de la res- 
piration. Il est assez fréquent au cours des accès aigus du 
second type, de constater des complications pulmonaires. La 
congestion des bases avec râles abondants et pénétration fort 
imparfaite de l'air dans les vésicules, ou même de véritables 



FORME AIGUË DE LA FIÈVRE URINEUSE 61 

pneumonies sont observées; on doit donc en prévoir et en 
craindre la production et surveiller en conséquence L'état 
fonctionnel de la poitrine. Leur apparition a une très grande 
valeur pour le pronostic; c'est un indice certain de gravité. 
Vous y attacherez d'autant plus d'importance que vous cons- 
taterez en même temps la rougeur et la sécheresse de la 
langue. La fièvre mineuse a souvent, nous vous le disons, une 
très longue durée et se termine néanmoins d'une manière favo- 
rable. L'état de l'appareil pulmonaire et digestif est le « crité- 
rium », qui permet dans les cas où les accès se répètent, 
d'établir un pronostic. 

Pour terminer cette revue des complications viscérales, nous 
avons à vous parler des symptômes observés du côté des reins. 

Les reins peuvent témoigner directement de leur état mor- 
bide par les troubles de leur sécrétion et par la douleur spon- 
tanée ou provoquée. Nous vous avons déjà montré (T. I, p. 622) 
que la quantité d'urine sécrétée diminuait très sensiblement 
sous l'influence de la fièvre. Mais nous vous avons fait obser- 
ver que cette diminution dans la sécrétion ne préexistait pas 
à la fièvre, et que, presque aussitôt après la cessation des accès, 
la quantité habituelle d'urine était de nouveau sécrétée. Il faut 
même remarquer que, dans beaucoup de cas, la quantité 
antérieure d'urine était notablement augmentée et qu'elle 
revient à son chiffre anormal après l'accès. 

L'analyse des urines ne nous a rien appris. Elles ne deviennent 
jamais albumineuses sous l'influence de l'accès ; leurs élé- 
ments constituants ne sont proportionnellement modifiés que 
parce que la quantité d'eau diminue; il n'y a ni sang ni 
tubuli. Des recherches fréquemment renouvelées nous per- 
mettent d'être très affirmatif à cet égard. Nous opposerons 
volontiers à la constatation des symptômes urineux tirés de 
l'odeur des sécrétions, de l'odeur de la respiration, la très juste 
réflexion de M. Malherbe : les malades sentent l'urine parce que 
pendant l'accès ils pissent au lit, ou du moins laissent toujours 
échapper dans leur linge ou clans leurs draps une certaine 
quantité d'urine. Il est un certain nombre d'entre eux qui ont, 
en effet, des envies fréquentes et vives, n'aboutissant qu'à 
l'expulsion de quelques gouttes d'urine; le plus grand nombre 
n'a pas, il est vrai, d'envies fréquentes ; mais les uns et les 



62 EMPOISONNEMENT URINEUX 

autres, obligés d'uriner sous leurs draps, ne sauraient se pré- 
server des souillures. 

Nous avons chez presque tous nos malades soigneusement 
recherché la « douleur rénale » des deux côtés. La douleur 
spontanée est rare, mais cependant très accusée dans quelques 
cas ; le malade vous en prévient sans être interrogé. La douleur 
provoquée est loin d'être constante ; on la rencontre à peine dans 
un tiers des cas. Telle est, du moins, l'impression qui nous est 
restée de ces faits. Nous ne saurions donner un chiffre précis, 
faute d'avoir à ce sujet fait un relevé statistique, mais nous 
avons tout lieu de croire que la proportion de un tiers ou de 
moitié des cas est l'expression vraie et plutôt exagérée de 
l'observation clinique. 

La douleur rénale n'a donc pas l'importance qui lui a été, 
bien à tort, si longtemps attribuée, et ce n'est pas non plus, 
par des modifications appréciables de la qualité ou de la quantité 
des urines, que nous pouvons être renseignés sur la genèse ou 
sur la gravité des accès urineux. Nous le verrons cependant, la 
fonction des reins est mise en cause dans l'infection, et il 
dépend beaucoup de l'état de leur tissu, que ses effets se 
manifestent et que ses conséquences s'affirment. 

D'autres complications nous restent encore à examiner. 
Elles sont beaucoup moins fréquentes que les précédentes; 
mais, par contre, elles sont l'apanage presque exclusif du 
deuxième type de la forme aiguë; c'est dire qu'elles ne se 
montrent guère qu'à l'occasion de grands accès répétés ; on 
les a cependant observées quelquefois aussi dans la forme chro- 
nique. Elles ont pour siège la peau, le tissu cellulaire sous- 
cutané, le plein des membres, les articulations. Elles ont pour 
caractères : des éruptions, des indurations phlegmoneuses cir- 
conscrites et douloureuses, des douleurs vives sans gonfle- 
ment ni œdème, des suppurations dans le tissu cellulaire des 
membres, dans l'épaisseur des muscles, dans les articulations 
et enfin dans la parotide. 

Elles ont pu, au premier abord, paraître extraordinaires. Voir 
le genou suppurer après un cathétérisme était assez inattendu. 
On comprend donc que ces faits aient pu longtemps passer 
inaperçus. Lorsque mon illustre maître Velpeau et, après lui, 
Giviale ont signalé leur étroite solidarité avec la fièvre urineuse, 



FORME AIOUE DE LA FIEVRE URINEUSE 63 

l'attention fut vivement frappée. Depuis, les Cuits se sont mul- 
tipliés, parce qu'on les a presque tous recueillis et publiés ; 
mais en réalité ils sont extrêmement rares. 

Nous n'avons pas, pour notre part, observé iï éruptions con- 
sécutives à la fièvre mineuse si ce n'est, et bien exception- 
nellement, l'herpès des lèvres. Mais Giviale a signalé une 
éruption qui devient rapidement pustuleuse. Il l'attribue à la 
diaphorèse abondante; s'il en était ainsi, elle serait presque 
constamment rencontrée. Nous sommes plutôt disposé à y 
voir une manifestation de môme ordre que celles qui ont le 
tissu cellulaire et la profondeur des membres pour théâtre 1 . 

Les induratiojis p/ilegmoneuses du tissu cellulaire sous- 
cutané s'observent assez fréquemment. Le malade se plaint de 
souffrir dans une région déterminée, et l'examen fait recon- 
naître un point ou des points indurés, irrégulièrement circons- 
crits. La peau est peu colorée, les limites de l'induration sont 
indécises. Nous les avons surtout rencontrées aux membres 
supérieurs, une fois même au niveau de la branche horizon- 
tale de la mâchoire, sans qu'il fût possible d'accuser la paro- 
tide. Il est rare qu'elles suppurent ; c'est donc par résolution 
qu'elles disparaissent ordinairement. Ce n'est pas seulement 
chez les urinaires qu'elles ont été observées ; pendant que nous 
dirigions le service de la Maternité, nous les avions vues chez 
quelques accouchées, atteintes d'accidents puerpéraux graves. 

Ces accouchées avaient, d'ailleurs, guéri, et chez elles égale- 
ment la suppuration avait été exceptionnelle. 

Les douleurs vives qui se montrentdans le plein des membres 
se rencontrent également dans un certain nombre de cas. 
Ces douleurs sont vives, souvent très pénibles, quelquefois 
très intenses, le poids des couvertures est difficile à supporter, 
la pression est douloureuse. Il n'y a cependant ni empâtement, 
ni rougeur. Les malades disent qu'ils ont des rhumatismes. 
Ces douleurs sont d'ailleurs observées également au niveau 
des articulations. Contrairement à ce que nous venons de 
dire pour les petites indurations du tissu cellulaire qui 
affectent surtout les membres supérieurs, c'est aux membres 
inférieurs que nous avons rencontré ces douleurs, ordinaire- 

1 J'ai observé, en 1892 et en 1894, chez deux malades amenés dans mes salles 
en état d'infection grave, une éruption « purpura » généralisée. 



64 EMPOISONNEMENT URINEUX 

ment au niveau du mollet. Nous avons vu, chez un malade, 
les deux membres se prendre successivement. Ces douleurs 
peuvent se montrer dans des cas de gravité extrême, qui se 
terminent rapidement par la mort; mais elles s'observent tout 
aussi bien dans des cas de gravité moyenne suivis de guérison 
très complète. Nous avons récemment encore observé cette 
complication chez deux opérés de lithotritie, dont l'état général 
et local ne laisse actuellement rien à désirer. 

Les faits que nous venons de signaler ont été peu étudiés ; 
les suppurations du plein des membres, des muscles et des 
articulations ont, au contraire, été souvent décrites. Il est natu- 
rel qu'ils aient plus attiré l'attention. 

M. Malherbe a donné, d'après Marx, l'énumération par ordre 
de fréquence des régions où les abcès du tissu cellulaire, des 
muscles et des articulations ont été observés. Pour les premiers 
(tissu cellulaire et muscles), ce sont : les muscles de la jambe, 
de la cuisse, de la région fessière, de l'hypogastre, de l'avant- 
bras, du bras, de la région précordiale. On trouve un cas de 
phlegmon de la fosse iliaque et un autre d'abcès rétro-pha- 
ryngien. 

Pour les jointures on a noté : le genou, l'épaule, le cou-de- 
pied. Dans un cas, Velpeau dut ouvrir les deux articulations 
tibio-tarsiennes qui étaient pleines de pus. Le malade guérit 
néanmoins, mais il eut, bien entendu, une double ankylose. 

La terminaison fâcheuse n'est pas constante, en effet ; la 
résolution peut même être obtenue. 

Sur 26 faits de cette nature, Civiale a obtenu 41 giiérisons défi- 
nitives. Dans 2 cas, on a ignoré le sort des malades qui avaient 
quitté l'hôpital en mauvais état. Dans 13 cas, la mort est survenue. 

Nous n'avons jamais rencontré, pour notre part, de phleg- 
masie articulaire 1 . Nous n'avons observé que 3 abcès du tissu 
cellulaire et un seul abcès sous-musculaire ; les 4 malades ont 
guéri. Les 3 abcès du tissu cellulaire occupaient : l'un, la paroi 
abdominale antérieure, le pus était fétide; l'autre, la face anté- 
rieure de la cuisse (obs. X du mém. de Malherbe); le troisième, 



1 Depuis 1881, nous n'avons observé qu'un seul cas d'arthrite suppurée du 
genou chez un urinaire. Depuis 1885, c'est-à-dire depuis la publication de la 
seconde édition, nous n'en avons plus rencontré. Nous avons cependant observé 
un bien grand nombre d'infections urinaires avant l'ère antiseptique. 



FORME AIGUË DE LA FIÈVRE URINEUSE 65 

observé en 1893, occupait aussi la face antérieure et supérieure 
de la cuisse; ta suppuration se fit longtemps attendre et fut 
très abondante ; la guérison fut rapide. Le seul malade chez 
lequel nous avons observé un abcès profond a été observé 
en 1876. L'abcès occupait la fosse iliaque externe; il était sous 
le grand fessier. Le malade était un lithotritié. Il a facilement 
guéri par le drainage 1 . 

De ces phlegmons et suppurations divers nous devons rap- 
procher les parotidites, tout en vous faisant remarquer qu'elles 
n'empruntent aucun caractère particulier à leur origine uri- 
neuse. Elles apparaissent dans les mêmes conditions que celles 
que vous avez coutume de rencontrer dans les maladies graves. 
C'est donc un symptôme des plus alarmants et qui, le plus sou- 
vent, ne se montre que dans les dernières périodes de la maladie. 

Les diverses manifestations que nous venons de passer en 
revue peuvent-elles servir à caractériser une forme particulière 
de la fièvre urineuse, forme pyohémique. Nous ne pouvons 
accepter une semblable distinction. 

Les suppurations ou les menaces de suppurations dans l'épais- 
seur des membres, dans les parois du tronc et dans le tissu 
cellulaire ne sont que l'une des complications de la fièvre uri- 
neuse et, en particulier, du second type de la forme aiguë. Elles 
témoignent d'une association microbienne, mais elles ne sau- 
raient caractériser une forme particulière d'infection urineuse. 
Il y a chez les urinaires, même chez ceux qui ne sont pas soumis 
à des opérations, quelques cas d'infection purulente franche. La 
pyohémie diffère absolument, par ses manifestations et sa termi- 
naison, des infections urineuses compliquées de suppurations. 

La fièvre urineuse est une, malgré la différence de ses formes. 

Aussi, ne nous avez-vous pas entendu donner place à une 

1 Nous n'avons observé qu'un nouveau cas de suppuration infra-musculaire 
dans la fosse sous-épineuse. Il s'agissait d'un jeune étudiant en droit qui s'était 
cathétérisé lui-même et s'était blessé le canal. Ce malade, que nous avons soigné 
avec notre ancien interne et distingué collègue, M. Kirmisson, est mort rapi- 
dement. — Je viens d'observer, en 1894 et en 1895, deux nouveaux cas d'abcès 
chez deux prostatiques infectés avant leur entrée. Chez le premier, qui est l'un de 
ceux qui eurent une éruption de purpura généralisé, les abcès se formèrent à 
droite et à gauche dans les bourses séreuses rétro-olécràniennes. Ce malade 
mourut. Chez le second qui a très bien guéri, la collection se fit dans l'épaisseur 
du deltoïde. Dans les deux cas l'on constata dans le pus, des staphylocoques et 
des streptocoques. Ces mêmes organismes existaient en grand nombre dans les 
urines ainsi que le coli-bacille. 

guyon. — Voies urinaires. II. o 



66 



EMPOISONNEMENT UKINEUX 



Fièvre uni n eu se. forme eîgue , / er type. 



forme pernicieuse, souvent invoquée cependant pour expliquer 
les accidents urineux rapidement mortels. Il est, en effet, des 
malades qui succombent pendant un accès urineux, soit sous 
l'influence de l'exagération de l'un des stades, soit par le fait 
de complications. Mais ces accès foudroyants sont rares. 
Souvent il arrive, dans ceux que l'on observe, de constater 
que ce qui peut le mieux expliquer la rapidité de la terminaison 
funeste et faire comprendre son caractère pernicieux, c'est 
« l'intensité des lésions ». Que ces lésions soient spontanées, 
préexistantes à un acte chirurgical régulier, comme il arrive 

chez des urinaires à lésions mul- 
tiples, anciennes et déjà fort 
avancées dans leur évolution ; 
qu'elles soient, au contraire, dues 
à un traumatisme accidentel ou 
chirurgical trop intense, leur in- 
fluence est manifeste. 

Quelle est la durée, quelle est 
la terminais on de la fièvre uri- 
neuse dans les deux types aigus 
que nous venons d'étudier? Pour 
répondre à cette double question, 
nous avons dépouillé avec soin 
nos observations. 

Pour le premier type, la durée 
est à peu près constante. Sur 
32 cas, nous voyons l'accès se terminer : quinze fois dans les 
vingt-quatre heures, onze fois dans les deux jours, et six foi& 
seulement se prolonger jusqu'au troisième. Encore faut-il 
ajouter que, des 15 cas portés comme durant une journée, 
7 sont, en réalité, terminés dans un temps plus court : les uns 
en dix-huit heures, les autres en douze heures, quelques-uns 
même en six heures comme le tracé (fig. 14) vous en montre 
un exemple remarquable. 

Vous le voyez, on observe des accès francs de très courte 
durée, quelle qu'en soit d'ailleurs l'intensité. Nous pouvons 
même ajouter que les accès les plus violents sont parfois les 
plus éphémères. 

Pour le deuxième type, la durée est très variable. On ne 



T. 

40° 
33° 
38° 
37! 
36° 


14 




15 

s h :w 


jr 


16. 


jr 
















































































































































































































































































I 




























































































l 
























I 
























\ 
























F 
























L_ 






















/ 




















*" 































































































Accès franc commencé ê 8 du matin, 
et presque terminé à 1 neure. 

Fig. 14. 



FORME AIGUË DE LA FIEVRE HRINEU8B 07 

saurait déduire une moyenne réelle et sérieuse de la compa- 
raison des observations: c'est cinq, huit, quinze, vingt jours et 
davantage. Il est cependant exceptionnel de la voir dépasser 
ce temps. 

La mort est assez fréquente dans le second type de la forme 
aiguë, tandis qu'elle est rare et môme absolument exception- 
nelle dans le premier. Dans le second type, laguérison s'observe 
malgré la très longue prolongation des accès. 

Si la terminaison de la fièvre urineusc aiguë doit être favo- 
rable, la défervescence se montre ; mais ici encore s'observent 
des différences fondamentales entre les deux types [fig. 15). 







Fièvre urineuse Forme aigue Les deux types alternent 


r. 










- „„-£ ■ ]_, 




-T--T 






_ _j_ _ — __p_ 








zjz 










=t = 








| 1 j 1 


4(1 
33! 

3S l 
37' 
3fi 




q_ 




-Œ:i-_:-:: :=:=:=:^±: 


_ , ! 1 




— 3 




—H 1 r^- 


~w~ 




-ut 




zt 






dt 


i 


À 






_• ~-t 




_zt3h,_» - _ 


1 . __^EXZ. 


ï~ 


î — êêT 




jf 5 t — : — 


■ n 1 . 


EEU J 


jt dt 




J ljHI 1 * 


H 


~ qf *z 


ii 1 




5 M \ A 1 » A 


• Il • Il 


H [ 1 


1 : 


S fcj" / I fl 


1 ri 4S -144- 


!.. 


":ïil 


\r- 


-i~"!:i,^i-n;a-- 5 


|h= :: ="i;l|» a ffl 


?-«= 


==-È 


¥ 


Ep==i==5ÈEË=ia=^i==fc9g 


;|E|~EEEEiE!l!jÉl^Êffi 




— E 


in 


RE ï 6 » 


-*--ï=*-fTt~ — l "tft" 




T 


-$é 


F S= 4= 


---n c «-'--- M4- 




EEEEÉ 




EÉEEEEÏEEEEEÈEEEEEEEE 


EiElEE!=====iEE==E==œ 



+ Cat/teterisme préparait 
►+ ueàncçs c/e lilhotntie 



Fig. 15. 



Tandis que, dans le premier, elle est rapide, ne mettant que 
quelques heures, deux jours au plus, pour ramener la tempé- 
rature à la normale ; dans le second, au contraire, la défer- 
vescence est lente et progressive. Ce n'est qu'après des oscilla- 
tions qui peuvent durer plusieurs jours que vous verrez une 
défervescence véritable. Le matin, la température est presque 
arrivée au degré normal ; le soir, vous constatez une ascension 
de 1 à 2 degrés, de 1 degré, de quelques dixièmes de degré. 

La persistance de cette défervescence incomplète, de cet état 
fébrile, léger, mais permanent, caractérise la forme chronique, 
qui, vous le savez, peut être la conséquence de la forme aiguë. 

La défervescence n'est, d'ailleurs, tout à fait sincère, s'il 
est possible d'employer cette expression, que lorsque la tem- 
pérature est non seulement revenue au chiffre initial et nor- 
mal, que nous représenterons, par exemple, par le chiffre 



68 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



Pre 



Seconde défervescence au-dessous de.37.'. Guérison 



37 degrés, mais lorsqu'elle s'est abaissée et qu'elle est restée 
abaissée de deux à trois dixièmes au dessous. Vous verrez, en 
effet, en lisant les tableaux de température, que, dans tous 
les cas où l'accès ne doit pas se reproduire, le tracé se main- 
tient entre 36 degrés et 37 degrés, et très près de 37 degrés en 
général, avec de très petites oscillations vespérines de un ou 
deux dixièmes de degré, et cela pendant un, deux et trois 
jours. Le tracé {fig. 16) vous montre une première déferves- 
cence à 38 degrés, bientôt suivie d'un second accès avec une 
défervescence au-dessous de 37 degrés, qui fut définitive après 

d'insignifiantes oscillations. 

Fièvre urineuse. Forme ajgue. Premier iypB. Vrm<a vrwP7 an ronfrairp 

•emière défervescence à 38° ïu/v/edwnMvf/ accès. VOUS VO^eZ, dU LU11L1 cUi C, 

sur le tracé {fig. 15), des défer- 
vescences le plus souvent im- 
parfaites, bientôt suivies d'ac- 
cès intenses sous la première 
influence provocatrice ; il s'a- 
gissait, dans ce cas, de séances 
delithotritie. Le malade guérit 
cependant, mais eut pendant 
le cours de son traitement une 
succession d'accès ; ils furent 
en quelque sorte mixtes, mais 
se rapportent en définitive 
beaucoup plus au second type 
de la forme aiguë qu'à son premier type si franc dans l'accès, 
si sincère dans la défervescence. 

La température, dans les cas mortels, n'est pas constante. 
Vous voyez que quelques malades meurent en plein accès de 
chaleur morbide après une ascension continue et progressive 
{fig. 17) ; d'autres, au contraire, après une défervescence qui 
fait tomber le thermomètre à 37 degrés et même un peu au 
dessous [fig. 20). 

Au point de vue du pronostic, la température fournit des 
éléments de jugement d'une incontestable valeur. Ils n'ont 
cependant rien d'absolu. 

La constatation la plus exacte de la température d'un pre- 
mier accès, quel que soit d'ailleurs son chiffre, ne saurait per- 
mettre d'établir hâtivement le pronostic. 




Fig. 16. 



FORME AIGUË DE LA. FIÈVRE URINEUSE 



69 



fièvre urineuse . forme aiguë. Second type 
Calcul vésical ancien . 



La lecture attentive d'un grand nombre de tableaux vous 
mettra en garde contre toute tendance aux jugements préma- 
turés. Les spécimens que nous plaçons sous vos yeux peuvent 
servir à la démonstration de ce premier point. 

Nous vous rappellerons tout d'abord qu'un accès intense à tem- 
pérature élevée {fig. 1) peut rester unique et constituer une 
de ces manifestations violentes du premier type de la forme 
aiguë pendant lesquelles le malade passe souvent, en quelques 
heures, del'apyrexie complète à une élévation rapide de cha- 
leur bientôt suivie d'une franche défervescence. Gela suffit 
pour prouver que ce n'est pas 
sur le chiffre élevé de la tempé- 
rature d'un premier accès que 
peut être basé le pronostic. 

La faible élévation de tem- 
pérature d'un premier accès ne 
peut pas davantage servir de 
guide au point de vue pronos- 
tique. Le tracé {fig. 17), qui 
appartient à un calculeux por- 
teur de lésions fort anciennes 
et qui mourut à la suite d'un 
simple cathétérisme explora- 
teur, vous montre des accès 

initiaux ne donnant tout d'abord que quelques dixièmes dans 
l'élévation de la chaleur animale. 

Dans 'ce même tracé, vous constatez l'élévation croissante 
de la température et bientôt de brusques ascensions, qui ont 
une valeur pronostique tout autre que les élévations initiales 
rapides, dont nous vous parlions tout à l'heure. Ces élévations 
initiales rapides et franches sont, le plus souvent, suivies, à 
bref délai, d'une défervescence complète. L'élévation lente, 
oscillante, mais continue, de la température, conduit habituel- 
lement à un état fébrile, chaque jour plus éloigné de la défer- 
vescence vraie. 

On peut établir en fait qu'un malade, dont la température 
s'accroît chaque jour, même de quelques dixièmes, est sous 
l'influence de menaces qui ne tarderont pas à se réaliser. Ces 
menaces sont encore plus graves si la température, après avoir, 




+ Cathétérisme explorateur 
** Mort à 4* du soir 

Fig. 17. 



70 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



pendant quelques jours, fourni une progression faible, mais 
continue, s'élève brusquement, et plus encore si elle se main- 
tient à un chiffre élevé. La menace est alors accomplie, car le 
danger est des plus proches. 

Aussi, en pareille circonstance, avez-vous le devoir d'interve- 
nir si l'intervention est possible. C'est ce que nous avons fait, 
par exemple, dans le cas cité par M. Martinet j . 

Le tracé suivant (/?//. 18) vous montre les résultats d'une uré- 
trotomie pratiquée également au cours d'un état fébrile du 
deuxième type. Au moment où nous opérâmes, la température 
n'était, il est vrai, qu'a 36°, 6, mais nous avions déjà observé ces 
rémissions du matin suivies d'ascensions atteignant, le soir, 

Urethrotomie interne en pleine fièvre. 




"i\^3Xiîà 



* Urethrotomie interne 
♦♦ On retire la sonde. 



FlG. 18. 



39 degrés et plus. Aucune élévation thermométrique ne suivit 
l'opération ; bien plus, la température ne dépassa pas, ce jour-là, 
38 degrés et, le lendemain, elle oscillait autour de 37 degrés. Le 
retrait de la sonde à demeure fut l'occasion d'un accès prolongé 
et assez intense, sans que, cependant, la colonne de mercure 
s'élevât aussi haut que les jours précédents. Ce fut, d'ailleurs, 
le dernier accès, et, à partir du sixième jour qui suivit l'opé- 
ration, toute trace de fièvre avait complètement disparu. 

L'intervention chirurgicale, quand elle est possible et bien 
indiquée, a, dans ces cas, la puissance de modifier le pro- 
nostic et d'éloigner la menace indiquée par l'ascension progres- 



1 Martinet, Étude clinique sur Vurétrotomie interne, thèse 1876, obs. l r °. Voir 
leçon XX. Des indications chirurgicales créées par la présence de la fièvre. 



FORME AIGUË DE LA FIEVRE URINEUSE 



71 



fièvre urtneuse. Forme algue. Second type 

Pyelo-neptiritc constatée par l'autops-ie 



38' 



37' 



II 



1 



■ 1 



13' 



14-' 



lïli 



sive, d'abord lente, puis rapide de la température et surtoul par 
son maintien sans défervescence à un degré élevé. Seule, en 
effet, elle permet la lutte directe contre l'infection. 

L'élément durée, qui toujours doit être pris en si grande consi- 
dération dans l'appréciation d'un phénomène morbide, quel 
qu'il soit, mérite à lui seul de fixer toute l'attention du clinicien 
au point de vue du pronostic du second type de la forme aiguë 
de la fièvre urineuse. Le tracé ci-joint (fig. 19), qui nous a été 
fourni par un malade atteint de rétention d'urine incomplète avec 
pyélo-néphrite, que l'autopsie a permis de constater, vous en 
donne la preuve. Chez ce 
malade, qui, dès son en- 
trée, avait une tempéra- 
ture de 39 degrés, et qui 
■depuis longtemps souf- 
frait de la vessie, nous 
eûmes, tout d'abord, après 
le premier cathétérisme, 
une ascension à 40 degrés 
suivie d'une défervescence 
assez complète pour nous 
laisser supposer qu'il bé- 
néficierait de l'interven- 
tion. Mais bientôt de petits 
accès quotidiens vinrent nous démontrer que l'évacuation de 
la vessie ne pourrait soustraire le malade aux effets de l'em- 
poisonnement urineux entretenu par des lésions rénales avan- 
cées dans leur évolution. Ce malade mourut sans ascensions 
brusques, mais avec une température qui se maintint pendant 
huit jours entre 38 et 40 degrés, après avoir fourni un premier 
accès de 40 degrés et un deuxième suivi d'une défervescence 
régulière de 37 degrés et deux dixièmes. La mort ne fut 
pas empêchée par l'intervention chirurgicale et peut-être fut- 
elle hâtée. C'est malheureusement ce que l'on observe chez les 
sujets porteurs de vieilles lésions de l'appareil urinaire. et, en 
particulier, chez ceux qui sont atteints de rétention d'urine 
chronique incomplète ; c'est à quoi nous sommes également 
exposés chez les calculeux qui ont trop longtemps gardé leur 
pierre dans la vessie infectée. 



* Mort à +' de /-après- m/di *"* 

Fio. 19. 



72 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Nous avons à peine besoin d'ajouter que la diminution pro- 
gressive et régulière de la température dans les accès vous 
servira d'indice pour formuler un pronostic favorable. La 
durée de l'état fébrile n'est d'ailleurs pas toujours, tant s'en 
faut, l'indice d'une gravité extrême. Nous vous citerons bien- 
tôt l'observation d'un malade qui guérit après une succession 
d'accès ayant duré plus d'un mois, et nous avons observé à 
différentes reprises des faits analogues et môme de plus longue 
durée. 

Forme chronique ou lente. — L'étude du deuxième type de 
la forme aiguë de la fièvre urineuse nous conduit naturelle- 
ment à celle de la forme lente. Au lieu d'un ou deux accès 
francs, propres au premier type, souvent très violents, mais 
rapides dans leur évolution, nous avons vu se produire, en 
nombre indéterminé, des accès répétés, violents aussi, méri- 
tant la dénomination de grands accès. Ces accès, séparés par 
des défervescences incomplètes, mais très nettement accusées, 
présentent un type clinique comparable à celui des fièvres con- 
tinues rémittentes. 

Que les grands accès disparaissent sans que la déferves- 
cence s'opère complètement, et nous serons en présence d'un 
état fébrile léger, mais permanent, qui caractérise la forme 
chronique ou lente. 

Cette forme lente de la fièvre urineuse peut succéder à la 
forme aiguë, ou du moins au deuxième type de cette forme 
aiguë, en être la conséquence directe et s'y substituer; mais 
elle est souvent spontanée, s'établit d'emblée et peut même 
passer à peu près inaperçue jusqu'au jour où se manifeste un 
grand accès. On voit alors se détacher tout à coup du tracé 
uniforme et à petites oscillations, qui représente la forme 
chronique, un ou plusieurs grands accès [fig. 20). 

Assez souvent spontanés, les accès sont cependant le plus 
souvent provoqués. Ils peuvent rester uniques, et la fièvre re- 
prend son type lentement continu ; ou bien, ils se succèdent 
et constituent alors le second type de la forme aiguë, qui évo- 
lue jusqu'à la mort du malade. 

C'est souvent ainsi que se termine la forme lente, accélérée 
dans sa marche fatale par une transformation de son type ou 



FORME CHRONIQUE DE LA FIEVRE URINEUSE 



73 



par un retour à l'état aigu. Cette transformation ou ce retour ne 
sont cependant pas nécessaires pour déterminer la terminai- 
son fatale. La continuité de l'état fébrile y suffit. «On observe, 
dit Perrève en parlant de ces malades, de petites fièvres ca- 
pables de miner les constitutions les plus robustes. » 

La forme lente a été, en effet, depuis longtemps indiquée; 
Civiale l'a étudiée chez les calculeux, et, comme nous venons 
de le dire, Perrève la signale chez les rétrécis. Elle a néces- 
sairement été vue par tous les auteurs qui ont écrit sur le 



Fièvre urîneuse . Forme chronique Accès aigu intercurrent 

Calcul derrière un rétrécissement - Cystite 
ojeudo- membraneuse . Pyelo- néphrite. 




Fig. 20. 



sujet que nous étudions, et M. Malherbe en a donné une bonne 
description, tout en la désignant, à tort, suivant nous, sous la 
dénomination de fièvre continue rémittente. 

Mais il faut reconnaître que la fièvre à grands accès a plus 
particulièrement joui du privilège de servir aux descriptions 
et de provoquer des discussions. Nous croyons, pour notre part, 
que l'une et l'autre forme méritent à un même degré l'attention 
du clinicien. 

Il doit même être plus particulièrement en garde contre la 
manifestation non bruyante de la fièvre urineuse. Ce ne sont 
pas, en effet, les grandes, les violentes manifestations de l'em- 
poisonnement urineux qui sont le plus à redouter. La forme 
lente est plus funeste dans ses résultats que la forme aiguë ; sa 



74 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



marche souvent insidieuse prépare au praticien les plus pé- 
nibles surprises. 

La remarque suivante, faite par M. Malherbe, est fort 
exacte. « Quand on applique le thermomètre dans un service 
•de voies urinaires, on est tout surpris de trouver, dans le rec- 
tum de certains malades, 38°, 5 ou 39 degrés, alors qu'on les 
croyait parfaitement apy rétiques. Ces malades sont très éton- 
nés quand on leur dit qu'ils ont de la fièvre, tant font défaut 
les phénomènes subjectifs. » 



Fièvre u ri rieuse . forme fente. 

Rétention d'urine incomplète par hypertrophie prostatique 
Guéri se- 



ïiiiiii 



s 



?,7: 



3fi' l il II i 



Fig. 21. 



Le thermomètre peut, en effet, révéler explicitement l'état 
fébrile et le montrer d'une manière absolument inattendue. 
Ces révélations ne paraîtront cependant surprenantes que si 
l'on ne s'est attaché qu'à la seule étude du symptôme fièvre et 
surtout si l'on a pris l'habitude, peu clinique, d'en attendre 
une bruyante manifestation, c'est-à-dire un accès, pour en re- 
connaître l'existence. 

Si l'on admet, au contraire, que la fièvre n'est que l'une 
des expressions symptomatiques de l'empoisonnement uri- 
neux, et que cet empoisonnement peut exister, non pas à l'état 
d'ébauche, mais comme fait absolument accompli et souvent 
définitif, sans que le symptôme fièvre se soit révélé par un seul 
accès, on prendra l'habitude de rechercher ce symptôme prévu, 
lorsque se montreront les autres manifestations de l'empoison- 
nement urineux. On le recherchera avec le thermomètre qui 
seul pourra le mettre en évidence, mais on ne sera pas surpris 
de le rencontrer à l'état amoindri et quelquefois latent [fig. 21), 



FORME CHRONIQUE DE LA FIEVRE URINEUSE 



75 



qui souvent caractérise la forme chronique, pendant toute la 
durée de son évolution. 

On ne pourrait être surpris de constater le symptôme fièvre, 
que si l'on demeurait attaché à cette idée fausse, que les 
accès de fièvre constituent le symptôme nécessaire de l'empoi- 
sonnement urineux. La clinique oblige à reconnaître que l'em- 
poisonnement urineux peut évoluer sans accès, avec un état 
fébrile continua petites oscillations que le thermomètre révèle, 
et même sans fièvre. 



Cachexie urinaire non fébrile. 

ftétréo/tsement traumatique ancien . A/fort avec température algide 



26 27 Sa 29 30 r 2 3 4- 5 6 

s. ïïi. s m. s m. 3. m* s. m._ s. m. s. /r>. s. m. s. m. ■ s. m. $ 



iiiiiiiiiiiiiiiii 




Fig. 22. 



L'empoisonnement urineux peut, en effet, s'accomplir sans 
manifestation fébrile. Aussi l'absence de fièvre ne permet-elle 
pas d'atténuer la valeur sémiologique des symptômes urineux 
apyrétiques et de pronostiquer favorablement, parce que l'on 
n'a pas constaté l'élévation de la colonne de mercure. Voyez, 
par exemple, le tracé de la figure 22; il provient d'un malade 
d'une quarantaine d'années atteint d'une cachexie urinaire 
extrême, avec grande distention de la vessie et pyélo-néphrite ; 
ces lésions étaient la conséquence d'un rétrécissement trauma- 
tique fort ancien, compliqué de fracture du pubis. La tempé- 
rature est normale ; elle ne s'élève même pas à la suite d'une 
tentative d'urétrotomie interne faite quatre jours avant la 
mort, qui survint en état algide. Non seulement ces malades 
n'ont pas de fièvre, mais ils sont incapables d'en faire; ils sont 
à la fois intoxiqués et infectés. 

Nous avons décrit avec soin, à propos de la forme aiguë de 



76 EMPOISONNEMENT URINEUX 

la fièvre urineuse, les complications si constantes qui l'accom- 
pagnent ; elles ont pour théâtre principal et pour siège habi- 
tuel le tube digestif. A la forme aiguë de la fièvre nous avons 
vu se joindre des troubles aigus de l'appareil digestif. Mais, 
quelle que fût leur acuité, ils ont toujours gardé, excepté dans 
quelques cas extrêmes, le rôle modeste de complication. Ils ne 
se sont pas élevés à l'autorité du symptôme dominant, exclusi- 
vement réservée au symptôme fièvre, qui se montre alors dans 
toute son expansion. 

Mais dans la forme lente les rôles sont intervertis. 

Nous avons vu, dans la forme aiguë, les troubles digestifs 
succéder à l'accès et persister après- la défervescence. Nous 
avons fait remarquer que cette persistance des troubles diges- 
tifs pouvait être de mauvais augure au point de vue du renou- 
vellement des accès. Vous savez aussi que les troubles digestifs 
peuvent précéder les accès dans leur manifestation première et 
être rangés au nombre des prodromes de leur apparition. Ces 
troubles digestifs à manifestations torpides, lentes, mais conti- 
nues, sont bien plus encore l'apanage de la forme chronique 
de la fièvre urineuse. Ce qui permet de penser, étant données 
l'ancienneté et l'importance des lésions rénales, en pareille 
situation, que l'intoxication est alors le facteur principal des 
troubles digestifs. 

Nous vous disions que, dans la forme chronique, les rôles 
étaient intervertis. C'est qu'en effet les troubles digestifs et 
Y état général qu'ils provoquent, en s'aggravant, dominent 
absolument la scène morbide. Ce sont eux que le malade 
accuse, ce sont eux que le praticien a pour objectif de son 
observation et de sa médication. Observation et médication 
absolument louables, si elles ne retiennent pas uniquement 
l'attention et si, après avoir interrogé et soigné le tube digestif, 
on interroge et l'on soigne les voies urinaires. 

L'appétit diminue, disparaît; les digestions simplement péni- 
bles deviennent laborieuses. Nous avons observé des malades 
qui ne pouvaient commencer à manger sans avoir presque 
immédiatement le visage rouge, brûlant, tandis que le reste 
du corps et les extrémités en particulier étaient fraîches ou 
froides. La langue est saburrale, chargée d'un enduit épais, 
jaunâtre, surtout prononcé le matin, mais ne disparaissant pas 



FORME CHRONIQUE DE LA FIÈVRE URINEUSE 77 

complètement dans la journée. La bouche est pâteuse, souvent 
sèche; il y a plus d'appétence pour les boissons que pour les 
aliments; le malade s'amaigrit peu à peu et jaunit. 

Il n'a pas d'ictère; l'examen des conjonctives, l'inspection 
attentive de la face intérieure de la langue ne témoignent d'au- 
cune teinte sub-ictérique, mais le malade jaunit. Cette teinte 
peut s'observer sur toute la surface cutanée; elle est surtout 
apparente à la face. On la voit, en particulier, dans les plis 
du visage. Cette teinte a une véritable importance sémiolo- 
gique ; elle doit engager à faire un examen complet du malade, 
particulièrement au point de vue des troubles de la miction, et 
aussi à employer le thermomètre. 

L'amaigrissement peut devenir très manifeste; c'est alors 
que s'accentuent tous les symptômes qui témoignent d'un 
trouble digestif profond, que la langue se sèche, que la sécré- 
tion salivaire disparaît, pour ainsi dire, que le muguet se 
montre de temps en temps et que se déroule cet état grave dont 
nous vous parlerons plus en détail en étudiant les troubles 
digestifs des urinaires. 

Chercher la fièvre dans de semblables conditions, ce n'est 
plus faire preuve de sagacité clinique. Tous les témoignages 
d'un état grave s'accumulent et il est habituel, en pareille cir- 
constance, surtout chez un urinaire, de se demander quelle 
part peut y prendre l'élément fébrile. 

Mais on ne constatera pas toujours, tant s'en faut, l'élévation 
thermométrique, lors même que se trouveront ainsi accumulés 
les autres témoignages de l'empoisonnement urineux. Certains 
malades restent non seulement apyrétiques jusqu'à la fin, 
mais encore meurent avec un abaissement de température. Cet 
abaissement est absolu lorsqu'ils sont demeurés apyrétiques 
{fig. 22), il est relatif lorsqu'ils ont été sous l'influence de la 
fièvre lente, c'est-à-dire de la forme clinique que nous étudions 
actuellement. 

Un état général grave, que caractérisent surtout des troubles 
digestifs plus ou moins profonds, mais constants, sera donc 
la raison déterminante qui devra vous engager à rechercher et 
à étudier le symptôme fièvre. 

En réalité, l'état fébrile n'est pas, tant s'en faut, toujours 
larvé dans la forme lente de la fièvre urineuse. De petites 



78 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



transpirations nocturnes contrastant avec la sécheresse habi- 
tuelle de la peau, une céphalalgie gravative, accusée surtout 
le matin au réveil, l'agitation nocturne, le sentiment de cha- 
leur éprouvé par le malade vous amènent tout naturellement 
à la constatation de la fièvre. Vous y êtes plus naturellement 
conduit, dans d'autres circonstances, par l'explosion d'un ou de 
plusieurs accès. Mais il ne faudrait pas supposer que l'état 
imparfait de la santé qui sépare ces accès fébriles fût un état 
apyrétique. L'observation thermométrique, et surtout l'obser- 
vation du soir, vous montreront des élévations de tempéra- 
ture (fig. 23). 



Fièvre uri'neuse Forme lente. 

Pyelo- néphrite Cachexie urina/re. 




Fig. 23. 



Ce serait même le moyen de séparer nettement la fièvre uri- 
neuse, dite intermittente, de la fièvre paludéenne. On a souvent 
cherché à assimiler la fièvre urineuse à la fièvre intermittente. 
Vous savez déjà que la forme aiguë ne nous offre que des 
accès soit uniques, soit deux ou trois fois répétés, sans inter- 
mittences régulières, ou des accès rémittents entés sur une 
continuité évidente de la fièvre. 

Dans ces cas du second type de la forme aiguë, les inter- 
valles sont courts et irréguliers. Dans la forme chronique, vous 
pourrez observer de temps en temps un accès détaché avec ses 
trois stades et qui met le malade au lit pendant vingt-quatre 
heures; le sujet est censé, après l'accès, reprendre la santé, 
mais, en réalité, il reste jaune, dyspeptique et amaigri. Néan- 
moins, pour peu qu'il y ait quelque raison de le faire, il accuse 
sans hésiter la fièvre intermittente. 

Les médecins et les chirurgiens ont rencontré de ces pseudo- 



FORME CHRONIQUE DE LA FIEVRE URINEUSE 7£ 

paludéens, qui n'ont do paludique qu'une vessie qui a besoin 
d'être mise à sec. Vous trouvez ces cas chez les rétrécis et chez 
les prostatiques. Nous ne vous en citerons qu'un exemple 
remarquable observé, en 1868, chez un rétréci. Il s'agissait d'un 
ancien soldat d'Afrique, alors concierge de l'un de nos célèbres 
collègues des hôpitaux. Il avait des accès de fièvre qu'il dia- 
gnostiquait de son chef : accès de fièvre d'Afrique. Mais cet état, 
qui durait depuis tantôt dix-huit mois, s'aggravait journelle- 
ment, et le malade, maigre et jaune, suffisait difficilement aux 
labeurs de sa profession. Interrogé à plusieurs reprises par 
notre confrère, il finit enfin par avouer des troubles de la mic- 
tion, qu'il avait jusqu'alors dissimulés, afin de n'avoir pas à 
confesser leur origine blennorrhagique. Notre confrère ne douta 
pas un instant de la liaison à établir entre ces troubles de la 
miction et les accès de fièvre el nous adressa le malade à l'hôpi- 
tal Necker. Il était rétréci, et de telle sorte qu'il fût impossible 
de franchir la stricture. Il fallut pratiquer l'urétrotomie 
externe sans conducteur. Le malade guérit parfaitement de 
l'opération ; il n'a eu depuis aucun accès de fièvre ; il entre- 
tient la dilatation du canal et n'a plus de troubles digestifs. 

L'état fébrile de la forme lente ne se lie donc pas toujours à 
des lésions assez avancées dans leur évolution pour que le 
retour à la santé soit impossible. Il peut tenir, comme dans 
le cas précédent, comme pour ceux auxquels nous avons fait 
allusion, en parlant des prostatiques, à une des conséquences 
de ces lésions, c'est-à-dire à la stagnation de l'urine infectée 
dans la vessie. Il peut même reconnaître pour cause la pré- 
sence de calculs ou de fragments de calculs, dans un réservoir 
urinaire infecté. 

Ce n'est pas seulement la constatation du symptôme fièvre, 
c'est l'ensemble des symptômes de l'empoisonnement urineux 
qui vous permettra de supputer les chances favorables de l'in- 
tervention. Des diminutions momentanées dans la tempéra- 
ture, telles que vous en observez souvent dans la fièvre lente, et 
même une apyrexie complète, mais également momentanée, 
ne devront pas enlever à votre pronostic la gravité qu'il com- 
porte. Toutefois ce symptôme fièvre ajoute un élément des plus 
importants à ceux qui nous servent à prévoir les résultats de 
l'exploration ou de l'opération. 



80 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Nous cesserions cependant d'être d'accord avec les faits, si 
nous ne reconnaissions que la fièvre urineuse lente peut se 
présenter sous une forme très atténuée comme degré thermo- 
métrique et comme symptômes généraux, et que, dans ces con- 
ditions, le pronostic est moins défavorable. 

Mais il ne serait pas plus sûr de se prononcer d'une façon 
catégorique sur le pronostic, même dans ces cas relativement 
favorables, que sur la durée des accidents. 

La durée et la terminaison de la fièvre urineuse à forme lente 
restent, en effet, indéterminées. Vous pouvez la voir prendre 
fin après quelques semaines ou durer plusieurs mois. Les 
malades qu'elle atteint sont sans cesse sous le coup d'une explo- 
sion spontanée ou provoquée d'accidents aigus, c'est à eux que 
la terminaison fatale sera certainement et uniquement attri- 
buée, si vous n'avez su les prévoir. 



VINGTIÈME LEÇON 

IL — Étude clinique des conditions dans lesquelles 
se produisent les accès de fièvre urineuse 



A. Fièvre spontanée : Influence presque négative des affections aiguës (cystite 
aiguë, urétrite, rétention aiguë complète, épididymite, prostatite, infiltration 
d'urine). — Rupture traumatique de l'urètre. — Influence positive des lésions 
chroniques. — Stagnation d'urine chez les rétrécis, chez les prostatiques. — 
Observations. — Cystite chronique. — Calculs vésicaux. — Néoplasmes. 

B. Fièvre provoquée : — Dilatation; calibre de la sonde, durée de son séjour. — 
Urétrotomie interne ; statistique ; influence de la sonde à demeure, de l'état acide 
ou alcalin des urines, du calibre de la sonde. — Cathétérisme évacuateur; sta- 
tistique; influence du modus faciendi. — Lithotritie, séances. —Fragments enga- 
gés dans le canal. — Comparaison entre la lithotritie et l'urétrotomie. 



La nature de la fièvre urineuse, les formes sous les quelles 
on l'observe nous sont maintenant connues ; nous ne saurions 
aller plus loin sans nous enquérir des causes prochaines qui 
en déterminent l'apparition. C'est à l'étude clinique des condi- 
tions dans lesquelles se produisent les accès de fièvre, que nous 
allons demander les documents qui nous font encore défaut. 



FIEVRE SPONTANEE 81 

Elle seule peut nous fournir les éléments de cette importante 
recherche. Nous savons pourquoi les urinaires sont sous l'im- 
minence de la fièvre, nous allons apprendre comment ils en 
sont atteints. Les résultats de l'observation, rapprochés de 
ceux de l'expérimentation, vont en effet nous permettre d'étu- 
dier le mécanisme de la production des accès de fièvre, et 
d'envisager la part qui revient à chacun des états morbides et 
à chacun des organes urinaires, dans cette grande manifesta- 
tion de l'infection. 

Examinons donc les conditions qui entourent l'apparition 
de la fièvre urineuse et les circonstances qui semblent en favo- 
riser la production. Faisons cet examen aussi complet qu'il 
est nécessaire ; relevons avec soin ce qui appartient au malade, 
à la maladie et à l'intervention; tenons aussi bien compte de 
la nature et des complications, de l'état morbide que de la nature, 
des difficultés, des complications, ou des accidents de l'acte 
opératoire. 

Placés sur le terrain de la pratique, nous passerons ainsi en 
revue ce qu'elle met le plus habituellement sous nos yeux. 

La fièvre urineuse se montre, vous vous le rappelez, soit 
d'une manière entièrement spontanée, en dehors de toute inter- 
vention chirurgicale, récente ou ancienne ; soit, et c'est le fait 
le plus ordinaire, chez les malades soumis à des manœuvres 
opératoires ou même au simple cathétérisme. Elle est donc: 
spontanée ou provoquée. Il nous faut, par conséquent, étudier la 
fièvre dans les affections diverses des voies urinaires, et dans la 
série des opérations qu'on a coutume d'y pratiquer. 

A. Fièvre spontanée. — Lorsqu'on parcourt le cercle des 
maladies urinaires, on est aussitôt frappé par les faits suivants : 

Les lésions franchement aiguës, qui atteignent les organes 
urinaires, alors qu'ils sont encore exempts de lésions anciennes, 
ne s'accompagnent pas, en général, de fièvre urineuse. Gela 
n'est entièrement vrai que pour l'appareil urinaire inférieur; 
nous verrons dans les leçons suivantes comment le rein se 
comporte à cet égard. 

Quel que soit l'organe atteint, qu'il s'agisse de l'urètre, de la 
prostate ou de la vessie, les affections à apparition rapide, à évo- 
lution franchement aiguë, ne sont pas accompagnées de fièvre. 

GUYON. — Voies urinaires. II. a 



82 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



Prostatite phlegmoneuse suppurêe. 




Nous parlons, bien entendu, de la fièvre urineuse, la seule qui 
doive nous occuper ici. Il est de toute évidence que vous pouvez, 
au cours d'une urétrite, d'une cystite, d'un phlegmon prosta- 
tique, etc., rencontrer un état fébrile plus ou moins prononcé, 
mais il est banal et absolument analogue à celui que donnerait 
un panaris, une bronchite, ou un phlegmon de la cuisse. 

Pour fixer nettement vos idées sur ce point, nous mettons ici 
sous vos yeux le tracé thermométrique provenant de notre ancien 

n° 15 atteint de prostatite suppu- 
rêe [fig. 24). Vous pouvez vous 
convaincre qu'il n'offre aucun 
caractère particulier. Ni la tem- 
pérature ni les autres symptômes 
concomitants ne se rapprochent, 
môme de loin, de l'une ou l'autre 
forme de la fièvre urineuse. 
Quant à l'apyrexie habituelle de 
la chaudepisse, c'est un fait 
trop connu pour qu'il soit utile 
d'insister. 

Nous préférons attirer de suite 
votre attention sur le jeune homme couché au n° 7. Il est 
entré dans nos salles pour une cystite blennorrhagique aiguë 
des plus intenses, qui, soit dit en passant, a été rapidement 
améliorée et guérie par les instillations de nitrate d'argent. 
Matin et soir, on a pris avec soin sa température, mais sans 
constater jamais la moindre exacerbation. Il en est toujours 
ainsi, et cette absence de fièvre est la règle dans toutes les 
cystites aiguës du col, ou du corps. 

L'apyrexie des cystites aiguës est démontrée d'une façon plus 
saisissante encore chez les calculeux au cours de la lithotritie. 
Rien n'est plus ordinaire chez eux que cette forme de cystite, et il 
est peu de cystites plus douloureuses et souvent plus violentes. 
Rien de plus rare dans ces conditions que la fièvre sous l'in- 
fluence de l'inflammation du réservoir vésical. M. Malherbe avait 
déjà signalé ce fait en étudiant, dans notre service, la fièvre con- 
sidérée dans chaque maladie des voies urinaires en particulier 1 . 



*lnciSion du foyer ,\M//V/a c/'vnç 
déferrescenee immédiate 



Fig. 24. 



1 Malherbe, loc. cit. 



FIEVRE SPONTANÉE 83 

Tout ce que nous avons vu depuis ne fait que confirmer Les 
résultats acquis des cette époque. Les tracés fournis par les 
malades atteints de cette complication démontrent que la plupart 
sont tout à fait apyrétiques; chez d'autres, la température s'élève 
de quelques dixièmes de degré au moment où survient la cystite. 

Au point de vue de cette question de la fièvre dans la cystite, 
il faut établir une distinction absolue basée sur « l'état antérieur 
de la vessie » . 

On doit, en effet, rapprocher de ces phlegmasies à marche 
rapide qui évoluent dans une vessie relativement saine la réten- 
tion d'urine subite, telle que vous l'observez souvent dans nos 
salles. Quand cet accident est brusque et frappe une vessie 
encore habituée à se vicier, il entraîne tout ce cortège pénible 
d'efforts et d'angoisses que vous connaissez; mais, ici encore, 
l'accès urineux fait presque toujours défaut. Il fait plus souvent 
défaut dans les rétentions des rétrécis que dans les rétentions 
des prostatiques ; chez les uns et les autres, il peut même ne 
pas se manifester, malgré que la vessie soit infectée. Nous 
parlons, remarquez-le bien, de rétention subite, de rétention 
récente, car nous aurons tout à l'heure à vous exposer des faits 
absolument différents, à propos de la rétention vésicale chro- 
nique complète ou incomplète. De même que pour les cystites, 
y compris celle des calculeux, nous parlons des cas où la 
vessie se vide et n'est pas depuis longtemps malade. 

Si, dans les affections précédentes, la fièvre n'est pas observée 
il n'en est pas de même dans certains cas d'affections cependant 
aiguës : épididymites, abcès urineux et infiltrations d'urine. 

Vous pouvez voir encore aujourd'hui, au n° 16 de la salle des 
hommes, un malade qui, il y a six semaines, présenta, tout à 
la fois, et une épididymite suppurée des plus graves et tous les 
symptômes du second type de la fièvre urineuse aiguë. Fallait- 
il conclure à un rapport de cause à effet? Evidemment non, si 
l'on examinait les choses avec soin. Non seulement il s'agit 
d'un calculeux, et d'un calculeux fatigué au moment où il est 
entré dans nos salles, mais la cause première de tout le mal a 
été le passage d'une bougie, fait dans le but de préparer le 
canal. Accidents fébriles et accidents épididymaires ont éclaté 
simultanément. Nous sommes donc en droit de voir dans ce cas 
bien plutôt une coïncidence, ou, si vous aimez mieux, une 



84 EMPOISONNEMENT URINEUX 

double complication du cathétérisme que deux affections étroi- 
tement unies l'une à l'autre. Vous rencontrerez souvent, des 
cas analogues ; mais l'épididymite du cathétérisme alors même 
qu'elle ne suppure pas, s'accompagne souvent d'une fièvre 
intense et durable. Elle est donc fébrile par elle-même. 

Les mêmes considérations s'appliquent à Y abcès urineux. 
Tantôt il se révèle par l'état fébrile propre à toute suppu- 
ration localisée, tantôt il coïncide avec des accidents uri- 
neux. Il y a là une question de terrain; tout dépend des 
lésions déjà existantes. L'abcès urineux, de même que l'infil- 
tration, s'observe surtout chez les vieux urinaires et, par consé- 
quent, dans des conditions complexes ; il faut, en particulier, 
tenir compte de la rétention d'urine ou, tout au moins, de la 
stagnation d'urine. De plus, les malades se présentent le plus 
souvent à l'hôpital alors que l'abcès est déjà formé ou que le 
travail phlegmoneux est entièrement établi. Les symptômes 
antérieurs, recueillis par l'interrogation, se rapportent à la 
douleur locale et aux difficultés de la miction, mais il est rare- 
ment fait mention d'un grand frisson initial ; vous trouverez 
cependant ce grand frisson du début lorsque l'abcès a été la con- 
séquence d'une manœuvre chirurgicale. L'élévation de tempéra- 
ture observée, lorsque la collation est formée ou en voie de for- 
mation, n'a rien qui rappelle les tracés de la fièvre urineuse ; elle 
est moins intense, et, d'ailleurs, l'incision provoque la défer- 
vescence, comme pour les abcès simplement phlegmoneux. 
Dans l'une de nos observations, nous voyons un grand frisson 
survenir deux jours après l'incision insuffisante d'un abcès ; 
l'incision est agrandie, et la fièvre tombe. Après l'incision, la 
défervescence complète est, en effet, la règle, et cependant 
l'urine s'écoule à travers la plaie. Malgré cette condition qui 
leur est particulière, les abcès urineux lorsque le pus cesse d'y 
stagner, se comportent comme tous les abcès chauds. Il y a 
cependant une différence, elle est en faveur des abcès urineux; 
les phénomènes de la réparation s'y font d'une façon particu- 
lièrement active. Nous vous avons bien souvent fait constater, 
•dans ces cas et dans les cas d'infiltration, la rapidité avec 
laquelle se détergeaient les parois de l'incision. En trois ou 
quatre jours, les plaies sont couvertes de bourgeons nombreux, 
pressés, d'un rouge franc, d'une vitalité remarquable. 



FIÈVRE SPONTANÉE 85 

Aussi avons-nous toujours enseigné qu'il fallait absolument 

établir une distinction, entre les effets du passage de l'urine 
sur les plaies, et ceux de sa stagnation au contact des tissus 
divisés, ou de sa pénétration dans leurs interstices. La stagna- 
tion et la pénétration déterminent des accidents locaux et 
généraux; le contact est absolument inoffensif, môme avec de 
mauvaises urines. On serait même tenté de le croire favorable 
et de ranger l'urine au nombre des topiques qui favorisent 
la cicatrisation des plaies ! L'extrême vitalité de la région 
périnéale, que l'on ne saurait mieux comparer qu'à celle de la 
face, permettrait de supposer que c'est grâce à cette condition, 
que la réparation de ses tissus n'est pas influencée par le 
contact des urines normales ou microbiennes. Mais nous ver- 
rons, en étudiant la physiologie pathologique de la vessie, 
que ces mêmes contacts ne s'opposent nullement aux réunions 
primitives des plaies de cet organe. 

Vin filtra lion d'urine semble, au premier abord, nous offrir 
un terrain d'observation favorable. L'invasion subite du tissu 
cellulaire par l'urine paraît réaliser de véritables conditions 
expérimentales pour l'étude des effets de l'absorption directe. Il 
s'en faut de beaucoup, cependant, qu'elle tienne tout ce qu'elle 
semble promettre, vous pouvez en juger facilement par les 
remarques suivantes. 

Dans les cas pathologiques, dans ceux où les urines sont 
infectées, nous nous trouvons en présence de vieux urinaires 
et nous ne voyons pas les malades dès le début ; l'infiltra- 
tion est faite lorsqu'ils viennent à l'hôpital. L'infiltration 
n'est donc pas immédiatement observée. Les altérations 
locales, la gangrène et la suppuration du tissu cellulaire, qui 
succèdent alors si rapidement à la pénétration de l'urine dans 
l'interstice des tissus, rendent encore plus complexes les con- 
ditions dans lesquelles le symptôme fièvre est étudié. 

Dans les cas traumatiques, les conditions de l'observation 
sont toutes différentes, il est vrai ; les urines peuvent même 
être normales, mais examinons de près ce qui se passe alors. 

Après la chute à califourchon, qui détermine, comme on le 
sait, la rupture presque complète de l'urètre au niveau du 
bulbe, nous n'avons pas observé de fièvre dans les premières 
vingt-quatre heures. Le périnée est cependant tendu, soulevé. 



86 EMPOISONNEMENT URINEUX 

et paraît infiltré, mais il ne s'agit pas d'une infiltration d'urine. 
En effet, lorsque l'on incise largement pour rechercher le bout 
postérieur de l'urètre et placer une sonde dans de bonnes 
conditions, ce n'est pas de l'urine, mais des caillots sanguins 
que l'on trouve dans le foyer. On voit couler du sang, mais on 
ne voit pas couler d'urine, le blessé n'a pas pissé dans sa plaie. 
Lorsque l'on se rend un compte exact des conditions créées par 
le traumatisme, on comprend, d'ailleurs, que le bout postérieur 
puisse s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie. 
Son orifice est non seulement contus, recroquevillé, revenu 
sur lui-même, mais, fait important, il est situé immédiatement 
en avant de la portion membraneuse, c'est-à-dire du véritable 
sphincter de la vessie. On conçoit donc aisément que la con- 
traction de la portion musculeuse, sans doute excitée par la 
lésion voisine, puisse longtemps résister aux efforts de la vessie 
et s'opposer à l'entrée de l'urine dans le foyer traumatique. 
Il n'y a pas, dans ces cas, d'infiltration d'urine immédiate. 

Nous ne voyons pas l'infiltration succéder à nos opérations. 
Dans le seul cas où nous l'avons constatée après l'urétroto- 
mie interne, le malade avait déjà eu de nombreux accès 
fébriles avant que l'infiltration ne se déclarât, et les urines 
étaient pathologiques. Le fait est consigné dans le mémoire de 
M. Malherbe (Obs. III). L'opération eut lieu le 2 mars 1872, 
l'incision du foyer fut faite le 28; ce jour et le précédent, grands 
accès urineux, puis défervescence incomplète après l'incision, 
et reprise des accès jusqu'à la mort, qui eut lieu le 11 avril. 

L'infiltration d'urine est souvent le point de départ d'accidents 
septicémiques et surtout pyohémiques. Voici, par exemple, l'ob- 
servation d'un cas d'infiltration terminée parla mort, qu'il nous 
a été donné de suivre complètement (fig. 25). Au moment de 
l'infiltration, la température s'élève à 38°, 8 et retombe, dès le 
lendemain, à 37°, 2. L'incision est faite en pleine défervescence. 
Le lendemain, grand frisson, puis répétition des frissons et 
des accès jusqu'à la mort. Ce malade a succombé à l'infection 
purulente. 

L'incision assure la défervescence définitive toutes les fois 
qu'il n'y a pas de complications capables d'entretenir la fièvre. 
Or, nous le répétons, les lésions anciennes de l'appareil uri- 
naire, la septicémie ou l'infection purulente peuvent, en pareil 



FIEVRE SPONTANKE 



87 



cas, être les véritables générateurs de la fièvre; dans ces con- 
ditions, il devient fort difficile d'établir la part qu'il convient de 
faire à l'absorption de l'urine par le tissu cellulaire. Lorsqu'elle 
se fait par cette voie, les phénomènes qui se produisent dif- 
fèrent beaucoup, d'ailleurs, de ceux qui sont observés quand 
l'urine est directement introduite dans les veines. L'expérimen- 
tation le démontre (p. 7). Ce n'est donc pas seulement par le 
fait des conditions dans lesquelles nous observons l'infiltration 



Infection purulente 

su cours d'une infiltration dur/ne 




* Infiltration 
** Incision du foyer. 
** frissons pyokèffiiqucs. 



Fig. 25. 



d'urine, que nous ne pouvons nettement apprécier son influence 
sur la production de la fièvre urineuse. La façon dont s'effectue 
l'absorption d'une urine septique confiée au tissu cellulaire, 
entre également en compte. 

Les lésions chroniques de l'appareil urinaire se présentent, au 
point de vue de la fièvre, dans des conditions très différentes 
de celles que viennent nous offrir les lésions aiguës. Elles 
donnent bien souvent l'occasion d'observer la fièvre urineuse. 

Les rétrécissements, les hypertrophies de la prostate, les cal- 
culs de la vessie ne sont cependant pas, par eux-mêmes, des 
affections fébriles. Mais les lésions de l'appareil urinaire déve- 
loppés sous l'influence de l'affection primitive, d'une part, et 
l'intervention chirurgicale, d'autre part, deviennent l'occasion 
d'accès de fièvre. 

Le but de l'observation est de rechercher et d'indiquer les 



88 EMPOISONNEMENT URINEUX 

conditions qui préparent l'apparition spontanée de la fièvre et 
celles qui la rendent surtout à craindre lorsque l'intervention 
la provoque. 

L'étude des rétrécis et des prostatiques fournit, à cet égard, 
d'importants résultats. 

Chez les rétrécis, la période d'immunité fébrile est habituel- 
lement fort longue. Elle est longue, parce que le sujet est jeune 
et surtout parce que la musculature de la vessie est, en géné- 
ral, très augmentée. Grâce à son hypertrophie compensatrice,, 
cet organe suffit longtemps à ses fonctions, même à travers 
un canal fort étroit. C'est si bien à la puissance musculaire 
de la vessie qu'est due la longue préservation, que les rétrécis 
devenus vieux en bénéficient encore ; ils sont moins prosta- 
tiques que d'autres. A quelque chose malheur peut être bon. 

Quand il y a à cet égard des exceptions, on les rencontre chez 
les malades qui, sous des influences quelquefois difficiles à dé- 
terminer, sont arrivés de très bonne heure à l'impossibilité de 
vider complètement leur vessie. 

Le plus souvent, il s'agira de sujets chez lesquels le rétré- 
cissement s'est rapidement constitué ; la rapidité de son évolu- 
tion a surpris la vessie avant qu'elle ne se soit mise en état de 
résistance. Nous venons d'observer, à l'hôpital Necker, un 
jeune homme de vingt et un ans chez lequel s'étaient montrés 
plusieurs accès spontanés ; de nouveaux accès furent provoqués 
par l'introduction de petites bougies et par toutes les tentatives 
de dilatation. Nous avons fait l'uréthrotomie interne qui a été 
l'occasion d'un seul accès ; le malade a guéri et n'a plus de 
fièvre. Chez ce jeune homme, dont le rétrécissement s'était très 
rapidement développé (puisque la seule chaudepisse, dont il 
ait été atteint, datait de deux années seulement), nous avons 
constaté, de la façon la plus positive, avant l'uréthrotomie et 
au moment même où nous l'avons pratiquée, que la vessie ne 
se vidait pas ; elle était par cela même en état de réceptivité. 

Ce fait, tout exceptionnel qu'il est, a cependant une grande 
valeur. Il met encore mieux en lumière que les observations 
des vieux rétrécis, l'influence de la rétention d'urine sur la 
production du symptôme fièvre. Il ne s'agissait pas, en effet, de 
rétention aiguë ; ce malade n'avait jamais eu de rétention 
d'urine complète, il urinait péniblement, mais il évacuait son 



FIÈVRE SPONTANÉE 89 

trop-plein et n'avait jamais songe" à recourir au calhétérismc. 

Dans les cas habituellement observés, ce n'est qu'à la Longue 
et après plusieurs années que la vessie, enfin vaincue dans sa con- 
tractilité, arrive à ne plus se vider ou môme à se laisser peu à 
peu distendre. C'est alors que les malades, jusque-là bien por- 
tants, voient apparaître des troubles digestifs ou se montrer des 
accès de fièvre ; c'est alors aussi qu'ils peuvent d'emblée être 
atteints de la forme lente de la fièvre urineuse avec ou sans 
accès détachés. Ils sont à la fois intoxiqués et infectés. 

Chez les prostatiques, la période d'immunité est moins 
longue ; mais elle peut quelquefois se chiffrer par années. Tou- 
jours est-il que le muscle vésical, chez eux, résiste moins aux 
efforts qui lui sont devenus nécessaires ; une inertie secondaire 
plus ou moins prononcée prépare la rétention avec ou sans 
distension. Tout est prêt, dès lors, pour l'apparition des symp- 
tômes de l'infection urineuse et, en particulier, de celui dont 
nous nous occupons actuellement : de la fièvre sous la forme 
aiguë ou sous la forme lente. Le muscle vésical, bien qu'averti 
à l'avance par les difficultés de la miction, use dans la lutte la 
force qui lui reste et, en tous cas, n'en acquiert pas de nouvelles. 

Ces données ont une importance trop réelle pour que nous ne 
retenions pas votre attention en vous montrant des exemples 
fournis par les malades de nos salles. 

Le malade couché au n° 5 est porteur d'un rétrécissement déjà 
ancien. C'est la seconde fois qu'il vient nous trouver, c'est la 
seconde fois que nous le soumettons à la dilatation. Jamais 
cependant, ni au dehors de l'hôpital, ni pendant son séjour 
dans nos salles, il n'a présenté soit le plus petit frisson, soit 
le plus léger trouble digestif; ce que nous expliquent parfai- 
tement l'aspect de ses urines qui semblent naturelles, mais 
surtout l'absence de toute saillie anormale de la vessie, soit 
du côté du rectum, soit à l'hypogastre. 

Voyez, au contraire, au lit en face, au 22, ce malade que 
nous avons opéré d'urétrotomie interne, il y a quelques jours. 
Lorsqu'il a été reçu, il présentait, bien qu'il n'eût jamais été 
sondé, tous les symptômes propres à la forme lente de la 
fièvre urineuse. En le signalant à ce moment à votre attention, 
nous vous faisions remarquer qu'il vidait mal sa vessie et que 
ses urines étaient purulentes. On sentait par la palpation le 



90 EMPOISONNEMENT URINEUX 

globe vésical fortement distendu au-dessus du pubis et remon- 
tant presque jusqu'à l'ombilic. Aujourd'hui, grâce à l'urétro- 
tomie, la miction a repris son cours naturel, et les divers phé- 
nomènes morbides ont presque entièrement disparu. 

Plus net encore est l'exemple fourni par le n° 15. Au moment 
de son entrée, ce malade présentait une cachexie urineuse des 
plus évidentes, dont il nous fut facile de reconnaître la 
cause. La vessie remontait jusqu'à l'ombilic, bien que le sujet 
prétendît pisser d'une façon normale; l'exploration urétrale 
nous révélait un rétrécissement de la portion bulbeuse, rétré- 
cissement facile à franchir d'ailleurs par une bougie n° 7. 
Nous avons entrepris la dilatation, qui fut bien supportée, 
grâce à des précautions que nous aurons à étudier ailleurs, 
mais que nous vous signalons de suite, à savoir: séances éloi- 
gnées, simple passage de la bougie sans séjour, absence de toute 
violence et de toute précipitation. Aujourd'hui la bougie n° 13 
peut être introduite; la vessie ne dépasse plus le pubis que de 
trois travers de doigt environ. Or, ce matin même, vous avez 
entendu ce malade vous dire qu'il va de mieux en mieux, et que 
son appétit commence à renaître. En d'autres termes, vous voyez 
l'état général s'améliorer au fur et à mesure que la stagnation 
tend à disparaître. 

Vous rencontrerez des faits semblables chez les prostatiques. 
Comparez, par exemple, les n 05 10 et 24; tous deux sont por- 
teurs de prostates énormes, mais, tandis que l'un doit à un 
cathétérisme quotidien et régulier l'évacuation de ses urines, 
l'autre, au contraire, nous arrive avec une distension vésicale 
manifeste. Telle est la raison d'être de l'apyrexie absolue du 
premier et de l'état fébricitant incontestable du second. 

Ajoutons, pour en finir avec les lésions du canal, que tout 
ce qui viendra exagérer d'une façon même passagère la gêne 
au cours des urines, et, par suite, la retenue du liquide uri- 
naire, aura pour conséquence l'apparition de la fièvre, si elle 
n'existait déjà, et son exagération sous forme d'accès intercur- 
rent, si elle avait déjà pris droit de domicile. Ainsi doivent 
s'expliquer, pensons-nous, ces faits relativement assez fré- 
quents, où l'on voit un frisson plus ou moins violent suivre à 
courte échéance un excès de quelque nature qu'il soit, ou 
même une simple fatigue. C'est qu'en effet, ainsi que nous 



FIÈVRE SPONTANEE 91 

l'avons démontré en parlant de la physiologie de la rétention 
d'urine, la distension détermine un état congestif habituel chez 
tous les rétentionnistes. Cet état congestif s'aggrave aisément 
sous certaines influences ; il ne se limite pas au réservoir de 
l'urine, il réagit sur l'organe sécréteur, c'est-à-dire sur le rein. 

Ces considérations vous permettent de prévoir ce que nous 
avons à vous dire de l'influence de la cystite chronique sur la pro- 
duction de la fièvre. Ici encore le rôle principal appartient à la 
rétention partielle. Si vous vous rappelez que dans la cystite 
chronique il y a presque toujours retenue partielle et que cette 
stagnation d'urine, nécessairement infectée, quelque minime 
qu'elle soit, joue un rôle dans la production des lésions qui 
caractérisent l'état chronique, dans leur entretien et dans leur 
aggravation, vous comprendrez pourquoi : la « cystite chro- 
nique » est presque fatalement accompagnée, un jour donné, 
de fièvre urineuse. 

N'oubliez donc jamais, Messieurs, quand vous serez en face 
d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique, de pal- 
per la vessie. S'il y a infection, recherchez avec soin, à l'aide 
de la sonde, si elle se vide ou non. Vous aurez ainsi la clef 
des phénomènes difficiles à interpréter sans cette notion. Vous 
pourrez, de plus, choisir en connaissance de cause tel ou tel 
mode de traitement. 

Rappelez-vous aussi que ces états morbides, capables, si l'on 
n'intervient pas, d'engendrer par eux-mêmes la fièvre, sont 
aussi ceux qui déterminent l'apparition des accès les plus 
formidables et les plus graves, pour la plus légère tentative chi- 
rurgicale. Cela ne devra pas vous empêcher d'intervenir. Si 
l'indication est précise, vous opérerez en toute connaissance 
de cause et vous aurez toute chance d'utilement agir. 

Les calculeux semblent, au point de vue des manifestations 
fébriles, posséder une sorte d'immunité. Nous le remarquions 
déjà dans notre première édition, lorsque nous disions 
que ces malades, tant qu'ils sont abandonnés à eux-mêmes, 
n'ont jamais ni frisson marqué ni malaise accentué. Ils 
sont de très bonne foi et se sont bien observés, lorsqu'ils 
déclarent n'avoir jamais eu de fièvre. 

Les pierres, lorsqu'elles sont a primitives », se développent 
dans des organes sains et nullement infectés. Leur origine n'est 



92 EMPOISONNEMENT URINEUX 

point infectieuse, elles s'accroissent d'une façon complètement 
aseptique et ne déterminent d'autres lésions que celles qui 
résultent des excitations qu'elles provoquent, ou des chocs 
qu'elles font subir. Ces hypérémies légères et peu durables, ces 
traumatismes superficiels restent sans écho sur l'état général, 
malgré leur répétition. Ils n'influencent même que fort peu 
l'état local dans le plus grand nombre de cas. Gomme tous les 
traumatismes de la vessie, ils n'ont pas une action décisive sur 
la mise en état de réceptivité ; de plus, par le fait môme de 
l'excitation du muscle vésical, la rétention, même partielle, 
s'observe rarement chez les porteurs de calculs primitifs. 

Les calculs « secondaires » nés et formés dans des organes 
malades, atteints de lésions chroniques suppurantes et néces- 
sairement microbiennes, ne déterminent pas non plus, par eux- 
mêmes, d'accidents fébriles. L'état infectieux de la vessie ou 
des reins a cependant l'influence la plus directe sur la forma- 
tion de ses calculs. Vous rencontrerez néanmoins des calcu- 
leux de cette espèce, cruellement souffrants, quelquefois depuis 
longtemps, et n'ayant pas de fièvre. Ils n'y deviennent acces- 
sibles que lorsqu'interviennent les causes qui la provoquent 
habituellement, c'est-à-dire l'évacuation et le nettoyage impar- 
faits d'une vessie infectée, les blessures de l'urètre, les refroi- 
dissements, les excès et toute cause de mise en état de con- 
gestion, voire une simple exploration. 

Cependant, calculeux primitifs et calculeux secondaires 
peuvent se présenter à -vous dans des conditions qui rendent 
aléatoire tout acte chirurgical ; s'ils n'ont pas habituellement 
la fièvre, ils sont parfois tout prêts à la contracter, ou à subir 
tout autre accident général de l'infection et peu capables 
d'y résister. Ces conditions dangereuses existent lorsqu'ils 
ont supporté trop longtemp leur pierre et subi à un trop haut 
degré l'intoxication ou l'infection urinaire. Le tracé que voici 
[fig. 26) est celui d'un calculeux primitif, dont l'appareil 
urinaire avait, depuis longtemps, été infecté et qui portait sa 
pierre depuis plusieurs années ; il est mort après une explo- 
ration, facile et simple. Aussi bien dans la vessie que dans 
les reins, il présentait des lésions étendues et profondes. 

Chez les calculeux comme chez tous vos autres malades,, 
c'est donc surtout de l'état de l'appareil urinaire et de la 



FIEVRE SPONTANEE 



93 



Fièvre urineuse. Forme aiguë, Second type 
Calcul vésical .ancien . 
Cystite et Néphrite constatées s I autopsie. 



manière dont il fonctionne que vous aurez à vous inquiéter, 
c'est lui qu'il vous faudra apprécier, c'est de lui que vous 
viendront les indications précises. L'âge du calcul, son 
volume, sa nature, bien qu'ils soient à considérer, n'ont, au 
point de vue qui nous occupe, qu'une importance relative. 
Pour savoir quels sont les calculeux que vous devrez consi- 
dérer comme suspects, examinez avec soin l'appareil urinaire, 
les urines, les phénomènes digestifs, tenez compte du faciès 
toujours si caractéristique dans l'infection et dans l'intoxica- 
tion urineuses chroniques, et ne négligez pas le thermomètre. 
Grâce à cet ensemble de renseignements, je pouvais, il y a quel- 
ques semaines, prévoir, chez notre n° 25, les accidents qui se 
sont montrés, vous prévenir 
que nous étions en présence 
d'un cas mauvais pour la 
lithotritie dont les séances ne 
seraient pas supportées. L'évé- 
nement a malheureusement 
justifié mes craintes ; la 
taille, si le malade qui voulait 
le broiement s'y décide, reste 
sa seule chance de salut. 

Les néoplasmes ne déter- 
minent pas non plus de fiè- 
vre. Dans l'appareil urinaire, 
comme partout ailleurs, le can- 
cer et ses variétés sont apyré- 
tiques. Cela pouvait se prévoir. 

Ce qui est plus inattendu, c'est que la tuberculose urinaire 
évolue, elle aussi et pendant longtemps, sans élévation de tem- 
pérature. Alors même qu'elle est rénale, il en est ainsi. Ce 
sont les lésions secondaires que ces affections provoquent, 
surtout lorsqu'elles ont pour effet de gêner ou d'entraver la 
miction qui permettent à la fièvre urineuse de se manifester. 

En résumé, pour que la fièvre apparaisse spontanément, il 
ne suffit ni d'une infection locale, ni d'excitations vives, ni de 
traumatismes, ni d'une inflammation intense. Alors même que 
la vessie est suppurante et microbienne, comme dans les 
cystites aiguës, la fièvre est rare. Rare encore dans des réten- 



T. 












41? 


:_ __E __ 




1 




: 7 




r 


40'_ 


_t 




_- t 




~-h == = = 


39 e _ fr 


it..t 


\ 




zzzzzzz z 3 


i - 


38:__ l_l:_ 


% _:_ 




\ - 


ZZZZZ^Îh 


£:=z r:= 


a?«=4l|l=t= 


±:i„-::: 


\3"à z = = 


zHzz = = = 


J ffl MF i 


:zï= —=• 



* Cathétérisme explorateur 
** Mort è 6 li du soir. 

Fig. 26. 



94 EMPOISONNEMENT URINEUX 

tions aiguës surprenant des vessies déjà infectées, mais encore 
peu profondément atteintes; elle est extrêmement commune 
dans les cystites et les rétentions chroniques. Gela montre bien 
l'influence des lésions depuis longtemps acquises. Dans ces 
conditions, ce qui permet surtout à la fièvre de s'établir en 
dehors de toute intervention, c'est l'évacuation imparfaite 
plus ou moins ancienne de la vessie. A l'influence des lésions 
anciennes, s'ajoute celle d'une urine infectée dont la virulence 
s'accroît, par le fait même de son séjour prolongé dans un 
milieu de culture favorable. Il en résulte que ces états 
morbides, qui rendent possible et fréquente l'apparition spon- 
tanée de la fièvre, sont aussi ceux qui, pour la plus légère 
tentative chirurgicale, fournissent les accès les plus graves. Un 
refroidissement, un excès peuvenj; aboutir à des conséquences 
sinon aussi sérieuses, du moins fort analogues. 

B. Fièvre provoquée. — Si, comme nous venons de le voir, 
la fièvre urineuse peut se montrer spontanément il faut recon- 
naître cependant que, dans la grande majorité des cas, on la 
voit éclater à la suite d'une intervention chirurgicale. Toutes 
les manœuvres opératoires n'y exposent pas également, soit 
parce qu'elles diffèrent par le modus faciendi, soit surtout 
parce que, s'adressant à des lésions différentes, elles se font, 
en réalité, dans des conditions et sur des terrains divers. 

Les chiffres que nous allons vous exposer proviennent de 
relevés faits dans notre service. Il s'agit donc de malades que 
nous avons pu suivre pas à pas. Ils offrent, par la même, une 
valeur que nous tenons à vous signaler. 

Sur 250 cas de dilatation pure et simple, la fièvre est in- 
diquée 40 fois, soit dans un sixième. Chaque fois nous 
la voyons apparaître le jour même de la séance et six ou sept 
heures environ après le passage de la bougie. Il s'agit, en gé- 
néral, d'un accès aigu franc, et qui reste unique dans la majorité 
des cas. Parfois, cependant, comme chez un de nos anciens 
malades couché au n° 1, les accès se répètent, prennent la 
forme aiguë grave (deuxième type), et l'on se trouve conduit 
alors à pratiquer le plus tôt possible l'uréthrotomie, qui seule 
peut, en pareil cas, mettre un terme rapide aux manifestations 
urineuses en faisant cesser de suite la stagnation de l'urine. 



FIÈVRE PROVOQUÉE ît.'i 

Ce qu'il faut bien dire, ce qui importe pour la pratique, c'est 
que vous pouvez, nous n'hésitons pas à vous l'affirmer, provo- 
quer « à votre gré » la lièvre urincuse; nous ne pouvons ajouter, 
malheureusement, que vous serez maîtres de l'empêcher de se 
produire. Il est des cas où elle apparaît alors même que l'on 
a réuni toutes les garanties désirables, même celles qu'offre 
l'antisepsie la plus exacte. Mais n'est-ce pas beaucoup déjà 
de connaître et, par suite, de savoir éviter ce qui l'éveillerait 
presque à coup sûr? 

Toutes les fois que vous serez obligés de mettre de la force pour 
introduire une bougie, toutes les fois que vous fatiguerez le canal 
par des séances trop rapprochées, par des instruments trop gros, 
dans presque tous ces cas, disons-nous, il y aura de la fièvre ; il 
y en aura d'autant plus que votre chirurgie aura été plus « méca- 
nique », si vous voulez me permettre cette expression. C'est sur- 
tout chez les malades en puissance imminente de fièvre, comme 
le n° 15 dont nous vous parlions il y a un instant, que le 
moindre manque de prudence, sera de suite marqué par une 
poussée de fièvre urineuse, c'est-à-dire par de grands accès. 

Ce sont, bien entendu, des malades infectés, c'est pourquoi 
l'antisepsie ne couvre pas toutes les fautes opératoires. Dans la 
chirurgie que nous pratiquons, on s'aperçoit à tous les pas que, 
pour éviter les accidents et ne pas courir de dangers, il faut être 
à la fois : rigoureusement propre et scrupuleusement attentif. 

La lièvre ne se lie pas seulement au passage de la bougie, 
elle se montre quelquefois aussi dans des rétrécissements 
infranchissables. C'est ainsi que vous avez pu, à plusieurs 
reprises, constater son apparition chez notre n° 22, alors que 
nous ne faisions encore que chercher notre route et dilater l'en- 
trée du rétrécissement. On ne saurait invoquer, en pareil cas, 
ni l'éraillure de la muqueuse vésicale, ni même la déchirure, 
quelque légère qu'elle soit, de l'urèthre comme porte d'entrée 
des accidents urineux. Pour que cette hypothèse fût soutenable, 
il faudrait que la solution de continuité fût baignée par l'urine 
et permît sa résorption ou sa pénétration : or, il ne saurait en 
être ainsi, puisque le bec de l'instrument est forcément resté 
en amont du rétrécissement. Il nous semble plus naturel d'ad- 
mettre que les contacts répétés de la bougie ont amené un état 
de phlogose et de congestion, dont la conséquence naturelle a 



96 EMPOISONNEMENT URINEUX 

été une exagération dans la difficulté de la miction et, par suite, 
une petite poussée de rétention d'urine. Cette congestion peut, 
d'ailleurs, atteindre la vessie et les reins. La vessie, déjà mal 
vidée, se vide encore plus incomplètement; les organes con- 
gestionnés se congestionnent encore plus, et dès lors la fièvre 
se montre. Peu à peu les voies d'excrétion reprennent leur 
calibre ordinaire, et tout rentre dans l'ordre, jusqu'au jour où 
la même cause éveillera le même effet. 

C'est d'ailleurs par un mécanisme identique que vous verrez 
quelquefois se produire les accès de fièvre consécutifs aux 
petites bougies à demeure, qui, cependant, nous rendent de si 
grands services dans le traitement des rétrécissements. L'ac- 
tion habituelle et salutaire de ces petites bougies est de favo- 
riser la miction ; elles la facilitent même merveilleusement 
dans la majorité des cas. Sous l'influence de susceptibilités tout 
individuelles, vous verrez, au contraire, certains sujets uriner 
très péniblement avec la bougie; ceux-là auront de la fièvre, et 
vous serez obligés de les uréthrotomiser. 

Nous avons surtout accusé l'action mécanique des instru- 
ments, pour expliquer la production de la fièvre pendant la dila- 
tation, et, dans l'abus de l'action mécanique, nous comptons les 
séjours prolongés des bougies qui « entrent à frottement » . En 
règle, et nous vous le dirons à propos de la sonde à demeure, 
on ne doit laisser séjourner dans le canal que les instruments 
qui s'y meuvent très librement. La bonne adaptation réciproque 
est la question principale, celle du calibre de l'instrument est 
par conséquent relative. 

Faut-il accuser certaines sensibilités spéciales dont la caté- 
gorie des impressionnables vous montre de nombreux spéci- 
mens? On a trop affirmé que la sensibilité du canal pouvait 
être une cause déterminante des accès de fièvre, et les auteurs 
de ces affirmations ont trop d'autorité, pour que nous contes- 
tions l'influence de cette cause. Nous y sommes d'autant moins 
disposé, d'ailleurs, que chez certains malades particulièrement 
sensibles, un abus de l'action mécanique des instruments a 
certainement beaucoup plus de chances de déterminer une 
réaction que chez tout autre. Mais nous devons avouer, cepen- 
dant, que nous ne croyons pas à une susceptibilité spéciale, en 
quelque sorte sut generis. Nous avons pratiqué l'urétrotomie 



FIÈVRE PROVOQUÉE 97 

à des malades impressionnables à l'excès, qui nous déclaraient 
à l'avance qu'ils ne sauraient garder la sonde sans accidents, 
même une heure. Ils l'ont supportée vingt-quatre heures et 
n'ont pas eu d'accès urineux après l'opération. 

A coté de la dilatation se place naturellement Xuréthvoiomie 
interne. D'une façon générale, nous trouvons la fièvre signalée 
dans un tiers des cas que nous avons analysés, et remarquez. 
Messieurs, que les chiffres sur lesquels nous nous appuyons 
méritent toute considération. Il ne s'agit pas de moins de trois 
cents opérations consignées sur notre registre spécial de l'hô- 
pital Necker ; et, chez tous nos malades, le symptôme fièvre a 
été recherché avec le soin le plus scrupuleux. Dans cette pro- 
portion d'un fébricitant sur trois opérés, nous avons rangé, 
notez-le bien, tous les cas de fièvre sans distinction aucune. 
Vous pouvez vous assurer, par un simple coup d'oeil jeté sur 
les tracés, que nous vous faisons passer, qu'on peut observer 
une fièvre fort légère avec une petite élévation quotidienne qui 
dure un jour ou deux, ou l'accès urineux véritable, avec son 
ascension brusque et sa défervescence rapide. Cette distinction 
est nécessaire pour bien juger des résultats de l'uréthrotomie 
interne. Toutefois, nous avons mieux aimé pécher par excès 
que par le défaut contraire. 

Cette remarque une fois faite, nous n'aurons plus en vue 
désormais que la fièvre urineuse proprement dite. Elle se pré- 
sente ànous avec un type constant, c'est l'accès aigu, franc, dans 
toute sa netteté : frisson subit, chaleur ardente, sueurs pro- 
fuses, rétablissement complet du malade. Le tout en vingt- 
quatre, trente-six heures au plus, et souvent moins, comme 
nous avons eu occasion de vous le signaler à propos de la 
symptomatologie. 

S'il est important de savoir la fréquence et le type de la fièvre 
chez les uréthrotomisés, il ne Test pas moins de rechercher à 
quel moment elle se montre et quelles sont les conditions qui 
semblent la favoriser. Dépouillant à cet égard les 75 observa- 
tions où la fièvre est nettement urineuse. nous la rencontrons : 

1 fois sur 10 : le premier jour ; 

le deuxième jour au soir; 

dans le courant du troisième, et plus particulièrement le matin, 
enfin, elle est plus ou moins tardive et ne semble pas avoir de 
rapport direct avec l'opération pratiquée. 

guyon. — Voies urinaires. II. 7 



3 


— 


10 


5 


— 


10 


1 


— 


10 



98 



EMPOISONNEMENT URINEUX 



Pour bien comprendre la valeur de ces chiffres, il est néces- 
saire de vous rappeler quelle est notre pratique ordinaire. 
Aussitôt que le canal est incisé, nous plaçons une sonde à 
demeure et nous la laissons en place vingt-quatre ou trente- 
six heures; elle n'est pas fermée et l'écoulement de l'urine 
se fait d'une façon continue. Or, vous venez de constater que 
le plus grand nombre des accès fébriles éclate à la iïn du second 
jour et surtout dans le courant du troisième, plus parti- 
culièrement dans la nuit du second au troisième jour. La fièvre 
se montre donc, dans les douze à dix-huit heures qui suivent 

l'enlèvement de la sonde à de- 

fièvre urineuse. 2 accès aigus francs meure . 

Urethrotorr.it interne . 

Les accidents fébriles observés 
pendant que la sonde est en place, 
ne représentent qu'un dixième 
des cas ; c'est alors surtout, 
c'est-à-dire dans les premières 
vingt-quatre heures, que le tracé 
thermométrique vous montrera 
la petite élévation que je vous ai 
signalée. Une fois sur dix encore, 
la fièvre s'est montrée tardive- 
ment, quatre à cinq jours après 
l'opération ; dans ces cas, il est 
presque toujours possible de 
relever une imprudence du ma- 
lade qui, se sentant bien et se croyant indemne de tout acci- 
dent, abandonne toute espèce de précaution. Ces accès tardifs 
sont bien des accès urineux, ils n'ont pas plus de gravité que 
les accès plus rapprochés de l'opération, et appartiennent, 
presque tous aussi, au premier type de la forme aiguë [fig. 27). 
Nous vous avons donné le résultat du dépouillement de 
l'ensemble de nos observations. L'examen d'un groupe d'opé- 
rés donne les mêmes résultats. Dans son mémoire couronné 
par la Société de chirurgie, un de nos internes, le D r Martinet, 
a étudié et suivi scrupuleusement trente malades. L'apyrexie a 
été complète vingt fois. L'accès de fièvre n'a jamais été noté le 
premier jour; neuf fois il a été observé du second au troisième 
jour, une fois seulement le quatrième. 




* Opération 
++On retire /» Sonde è demeure. 
„*■** Le malade se refroidit accidentellement 



Fig. 27. 



FIÈVRE PROVOQUÉS 99 

L'influence de la sonde à demeure sur le moment on se pro- 
duisent des accès fébriles et sur leur fréquence relative est 
encore mise en lumière par la pratique du professeur Gosselin. 
L'éniinent chirurgien de la Charité ' a, sur 35 opérations, 
observé 18 fois la fièvre : la proportion est donc de plus de 
moitié et diffère très sensiblement de la nôtre. Mais, tandis que 
nous mettons invariablement la sonde à demeure dans tous les 
cas. sur ces 35 opérations, 14 fois on n'a pas mis de sonde à 
demeure. Or. sur ces 14 opérés, 10 ont eu des frissons et de 
la fièvre. Chez 2 malades, la fièvre a été très modérée et ne 
s'est montrée que le second jour ; les 8 autres ont eu leur 
accès le jour même de l'opération, et cet accès a été intense. 

Rien n'est plus démonstratif que ces résultats ; ils portent 
par eux-mêmes un enseignement clinique des plus importants. 
Si nous les rapprochons des nôtres, ils leur servent de contre- 
épreuve et témoignent, comme l'avaient fait nos observations, 
de l'influence évidente de la sonde à demeure, qui est. en défi- 
nitive, « antifébrile ». 

Nous n'avons pas encore de conclusions à poser. Il nous reste 
d'autres faits à produire, et ces faits relatifs à la lithotritie 
donnent des enseignements non moins précis. 

Avant de les aborder, nous devons arrêter votre attention 
sur un point particulier afférent à la question que nous étu- 
dions. Nous voulons parler de « l'influence de la qualité acide ou 
alcaline » du liquide urinaire sur la production de la fièvre. Il 
est naturel que nous en parlions actuellement. Cette influence 
a surtout attiré l'attention à propos de l'uréthrotomie et notre 
savant maître, le professeur Gosselin. attribue à la réaction que 
présente le liquide urinaire, au moment de l'opération, un rôle 
considérable au point de vue de la production de la fièvre. 

Si nous demandons à la clinique, et à elle seule, de nous 
éclairer à ce sujet, nous arriverons à un résultat contradictoire. 
Xous avons nombre de fois pratiqué l'uréthrotomie et même 
la lithotritie à des malades dont les urines étaient absolument 
alcalines, et même ammoniacales au moment de l'opération. 
Ces malades ont été souvent indemnes de tout accident fébrile. 
Vous en avez un très remarquable exemple au n° I de la salle 

1 Gosselin. Clinique de la Charité, 2 e édition, t. II. p. 217. 



100 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Saint- Vincent, chez cet homme déjà âgé que nous avons uré- 
throtomisé, malgré l'état franchement ammoniacal de ses 
urines. Vous savez que, sous l'iniluence de l'évacuation régu- 
lière de la vessie, les urines sont redevenues acides. L'état 
ammoniacal des urines ne pose donc pas de contre-indication à 
l'opération, il oblige môme souvent le chirurgien à agir. 

Nous ne voulons pas dire qu'il agit alors dans des conditions 
favorables, mais, au point de vue qui nous occupe, nous savons 
qu'il peut opérer sans avoir nécessairement à craindre la pro- 
duction d'accès de fièvre. 

L'expérimentation a trop nettement démontré les qualités 
particulièrement nocives du liquide urinaire qui a subi la trans- 
formation ammoniacale, pour que la clinique n'en tienne pas 
le plus grand compte. Mais nous irions plus loin que les faits 
ne nous autorisent, si nous considérions, comme fatalement 
voués aux accidents fébriles, tous les malades chez lesquels il 
faut intervenir alors que la vessie contient des urines ainsi 
altérées dans leur composition. Nous tomberions dans une 
erreur non moins grande, si nous pensions que la constata- 
tion de l'état acide peut autoriser à pronostiquer favorablement 
au point de vue de la fièvre. Non seulement des accès urineux 
se montrent chez les malades dont les urines sont irrépro- 
chables à cet égard, mais certains sujets dont nous avons parlé 
(t. I, p. 590) ont des urines purulentes qui ne restent acides 
que parce qu'ils ont les reins lésés. La cystite favorise, au con- 
traire, la transformation ammoniacale. Si bien qu'étant données 
des urines mélangées de pus, les accidents généraux et l'infec- 
tion sont plus à redouter lorsqu'elles sont acides, que lorsqu'elles 
deviennent alcalines. 

Ces résultats d'observations faites bien avant la période bac- 
tériologique ont été, vous le savez, confirmés. Il est démontré 
aujourd'hui que les organismes les plus pathogènes tels que 
la bactérie pyogène, ou coli-bacille, se développent de préfé- 
rence dans les urines acides. 

Revenons encore un instant à l'uréthrotomie pour ajouter 
que ce n'est pas seulement l'introduction immédiate d'une 
sonde à demeure qui peut vous aider à préserver vos malades 
de la fièvre. Plus nous pratiquons cette opération, et plus 
nous demeurons convaincu qu'une grande partie des accidents- 



FIÈVRE PROVOQUÉE J 01 

si graves, qui ont été autrefois signalés et qui avaient discrédité 
la pratique de l'urétrotomie interne, étaient dus à l'introduc- 
tion forcée et au séjour d'une trop grosse sonde à demeure. 
Nous avons vu les suites de l'opération se simplifier, nous avons 
vu ses résultats se perfectionner dès que l'expérience nous 
a démontré que la sonde à demeure devait être trop petite, 
c'est-à-dire entrer sans frottement et séjourner sans distendre. 

Des considérations analogues à celles que nous venons de 
vous exposer doivent vous être présentées de nouveau à propos 
du eathétérisme évacuateur et de son influence sur la production 
de la fièvre. Nous vous citerons, par exemple, le tracé thermo- 
métrique d'un prostatique régulièrement sondé d'habitude par 
nous ou par nos internes. Quatre fois nous avons autorisé le 
malade à se sonder lui-même; il l'a fait maladroitement et 
quatre fois ses essais ont été suivis d'une poussée fébrile des 
plus manifestes. Il est donc facile de prouver que la manière 
dont la sonde est conduite, peut avoir une influence décisive 
sur la production des accès de fièvre. 

Mais, n'anticipons pas sur l'exposé des faits et cherchons, 
tout d'abord, quelle est la fréquence de la fièvre urineuse chez 
les malades qui vident artificiellement leur vessie. 

Sur 60 malades soumis au eathétérisme évacuateur et dont 
nous avons consulté les observations, nous n'avons trouvé la 
fièvre signalée que chez 20 d'entre eux. Ce chiffre est certaine- 
ment inférieur à la vérité. Il faut admettre ou que nous sommes 
en face d'une série exceptionnellement heureuse, ou que, les 
accidents ayant été peu marqués, on a cru pouvoir en négliger 
la mention dans l'observation. En ne parlant que d'après l'im- 
pression laissée par la pratique journalière, nous croyons pou- 
voir vous dire que, dans la moitié des cas au moins, vous obser- 
verez, un jour ou l'autre, l'apparition d'un accès fébrile plus 
ou moins accentué, mais appartenant presque toujours au 
même type aigu *. 

Quoi qu'il en soit, voyons comment se décomposent les 20 cas 
de fièvre dont nous avons la description complète. 16 fois elle 
succède au eathétérisme, mais, tandis que, chez 12 de ces 



1 11 est nécessaire de rappeler qu'il s'agit d'observations faites avant la période 
antiseptique. 



102 EMPOISONNEMENT URINEUX 

malades, elle finit par cesser après une ou plusieurs appari- 
tions, chez 4 autres elle prend droit de domicile et se répète 
d'une façon tellement constante qu'il faut renoncer à l'inter- 
vention chirurgicale ou, du moins, en modifier le mode. — 2 fois 
elle coïncide avec rétablissement d'une sonde à demeure. — 
2 fois enfin, et ces faits sont des plus intéressants, la fièvre, qui 
existait quand le malade est entré à l'hôpital, disparut pendant 
le traitement pour reparaître le jour où l'on a cessé, ici l'usage 
de la sonde à demeure, là le cathétérisme régulièrement prati- 
qué matin et soir. 

La conclusion à tirer de ces faits est des plus naturelles : si 
l'intervention chirurgicale a ses dangers, elle a aussi ses avan- 
tages incontestables ; si elle éveille parfois la fièvre, souvent 
aussi elle seule permet de la faire cesser. L'histoire du n° 18 
vous renseignera d'ailleurs d'une façon absolue. Il vint nous 
trouver, vous vous le rappelez, pour une cystite chronique 
avec rétention incomplète. Nous le soumettons au cathétérisme 
évacuateur régulièrement pratiqué matin et soir. Tout alla bien 
d'abord, mais peu à peu le canal s'irritait, le passage de la 
sonde devenait plus difficile et plus laborieux, quelques accès 
fébriles survenaient, mais légers. Un soir, le malade n'est pas 
sondé; aussitôt éclatent, par le fait même de la rétention uri- 
naire, des accidents des plus violents. Pour pouvoir tout à la 
fois assurer l'écoulement de l'urine et éviter l'irritation du 
canal, nous nous décidons à mettre la sonde à demeure. Grâce 
à ce traitement, le calme revint peu à peu et, aujourd'hui, ce 
malade, que nous avions pu considérer un moment comme 
à peu près perdu, est en pleine convalescence, et tout nous porte 
à penser que la guérison sera complète. Ajoutons que la vessie 
a recouvré sa contractilité normale, qu'elle se vide spontané- 
ment et que, si le malade se sonde encore régulièrement une 
fois par jour, c'est par mesure de précaution et pour éviter 
toute tendance nouvelle à la rétention urinaire. 

Vous voyez, Messieurs, par cet exemple dont vous avez été 
témoins, ce que peut la sonde à demeure, et vous constatez 
la valeur du cathétérisme évacuateur, lorsqu'il est conduit avec 
prudence et lorsqu'on sait éviter les traumatismes de l'urètre. 
Car, nous vous le répétons, ici encore la douceur est de règle 
absolue, et toute violence doit être proscrite comme étant des 



FJÈVRE PROVOQUÉE 103 

plus dangereuses ; ce sont là des recommandations qu'il faut 
plus encore adresser aux malades qu'à ceux qui les soignent. 

Nous irions, cependant, bien au-delà de la vérité clinique 
si, après vous avoir montré l'avantage et la nécessité des 
manœuvres douces et attentives, nous ne vous avertissions que 
l'introduction la plus méthodique et accomplie dans les meil- 
leures conditions, que l'observation la plus rigoureuse des prin- 
cipes qui doivent présider à l'introduction et au séjour d'une 
sonde laissée à demeure, n'assurent pas nécessairement le suc- 
cès. En dépit des espérances les plus justifiées, vous verrez un 
certain nombre de complications, et, en particulier, la fièvre 
urineuse venir traverser la cure et compromettre le résultat 
final 1 . 

Dangereuse aussi est l'évacuation brusque et complète de 
toute l'urine renfermée dans une vessie distendue depuis 
longtemps. Nous avons insisté, en étudiant la rétention d'urine 
avec distension, sur les phénomènes congestifs que détermine 
l'évacuation rapide et totale. Tout indique que, sous leur 
influence, la fonction rénale est sérieusement troublée, et l'on 
comprend dès lors la production facile et la continuation de la 
fièvre. Nous avons actuellement à constater le fait et non à vous 
en fournir l'explication. Mais c'est une occasion nouvelle de vous 
rappeler ce précepte thérapeutique si important, qu'une vessie 
très distendue ou depuis longtemps distendue, ne doit être vidée 
que lentement et graduellement. 

Telle est la conduite que nous tenions récemment près du 
malade couché au n° 6 et qui nous a permis d'obtenir un 
résultat plus favorable que nous ne pouvions l'espérer tout 
d'abord. 

La lithotritie~ est, de toutes les opérations dont nous avons 



1 Nous avons étudié avec précision, et sur un grand nombre de malades, l'in- 
fluence de la sonde à demeure sur l'état fébrile. L'ensemble des faits témoigne 
de la façon la plus positive de ses bons effets. La défervescence est presque tou- 
jours obtenue. M. le D r Legueu, mon chef de clinique actuel, a publié récemment 
à ce sujet une note dans les Annales génito-urinaires (t. XI, 1893, p. 37) ; nous 
reviendrons sur cet important sujet, lorsque nous nous occuperons de la sonde à 
demeure en faisant l'étude du cathétérisme. 

2 II s'agit de la lithotritie ancienne à séances répétées; les fragments, on le sait, 
étaient abandonnés dans la vessie et leur expulsion devait se faire spontanément: 
l'antisepsie n'était pas alors en usage. Ces opérations défectueuses et qui cepen- 
dant donnaient des résultats très supérieurs à ceux, de la taille périnéale. alors 



104 EMPOISONNEMENT URINEUX 

à nous occuper, celle qui éveille le plus sûrement la fièvre. 
Nous la trouvons à peu près constante dans nos observations. 
Nous n'avons presque pas souvenance d'un opéré qui n'ait pas 
eu, soit à une séance, soit à une autre, une poussée fébrile. 
De toutes les séances, la première et la seconde sont, sans 
contredit, celles qui sont le plus souvent suivies d'accidents 
urineux. Ils deviennent, au contraire, d'autant plus rares et 
d'autant moins marqués que le traitement est plus avancé. 

Dans la majorité des cas, ces accès sont francs et se jugent 
facilement. Il y a, cependant, quelques exceptions malheureuses, 
indépendantes de l'opération et de l'opérateur. Il faut apprendre 
aies prévoir, et nous espérons que l'un des meilleurs résultats 
de l'étude que nous poursuivons sera de vous faire apprécier la 
nature du terrain sur lequel vous êtes appelés à combattre la 
maladie. Cela est aussi important que de connaître l'ennemi. 

L'intensité de la fièvre est dans un rapport presque absolu 
avec le degré du traumatisme. Plus la séance est laborieuse, 
plus elle est prolongée, et plus l'accès sera fort. Le chirurgien 
peut presque toujours prévoir, au moment où il retire l'instru- 
ment, s'il y aura fièvre et quelle sera sa violence. 

Le tracé thermométrique que nous mettons sous vos yeux 
(fïg. 28) vous permettra de suivre la progression décroissante 
de la fièvre avec le nombre des séances ; il s'agit du calculeux 
couché aun° 10 et à qui nous accordions, ce matin, sa sortie. Au 
moment de son entrée, la température était à 37 degrés. Une 
simple exploration suffit pour la faire monter à 38°, 6. Le calme 
se rétablit vite, mais la première séance s'accuse par une éléva- 
tion rapide à 40°, 2. La fièvre tombe de nouveau, pour reparaître 
après chaque broiement, mais elle est de moins en moins pro- 
noncée. C'est ainsi que nous voyons le thermomètre marquer 
successivement 39, 38°, 2, puis 38 degrés seulement, au fur et à 
mesure que les séances se répètent. 

Les accès vont s'atténuant comme le traumatisme lui-même. 
Il est bien évident que la première séance est plus fatigante 
qu'une simple exploration et plus fatigante aussi que les opé- 



seule pratiquée, m'ont permis de faire un grand nombre de constatations très 
utilisables pour l'étude de la fièvre urineuse et que nous n'avons plus l'occasion 
de renouveler. Elles sont consignées dans mes deux premières éditions et j'ai cru 
devoir les reproduire dans celle-ci. 



FIÈVRE PROVOQUÉE 105 

rations ultérieures. La pierre est plus difficile à saisir; les 
manœuvres, moins simples; les fragments sont plus nom- 
breux, plus volumineux et surtout plus anguleux. Ainsi s'ex- 
plique l'apparition presque constante de la fièvre au début du 
traitement. 

fièvre urineuse Accès décroissants . 

Cs/cu/eux Cràile par la l/tnolritie . 




+ [xplorali on vésicale. 

1.2 Séances cuccess/-- ss de /ithotmti e 




3.4. 5" Séances successives de Hthoiritie 



Fig. 28. 



Dans la lithotritie à séances répétées, il faut tenir compte 
du traumatisme de l'opération et de celui que produisent les 
fragments. Leur engagement dans le canal et leur expulsion, 
lorsqu'elle est pénible et laborieuse, suffisent pour provoquer 
un accès fébrile ; cet accès est souvent égal ou même supérieur 
en intensité à celui que provoque la séance. 

Vous avez pu en avoir la preuve chez deux de nos malades 
actuellement en cours de traitement. L'un et l'autre, malgré 
nos recommandations, ont uriné debout et poussé avec force ; 



106 EMPOISONNEMENT URINEUX 

les fragments dont ils voulaient se débarrasser se sont précipités 
dans le canal et s'y sont arrêtés avant d'être projetés au dehors. 
Il y a là un véritable traumatisme du col vésical ou de l'urètre,, 
ou de l'un et de l'autre à la fois et ce traumatisme peut aussi 
bien se produire alors que les fragments engagés ne sont pas 
expulsés. Vous aurez fréquemment l'occasion d'observer des 
faits semblables, vous y trouverez l'explication de ces accès 
détachés et soudains, qui souvent surviennent entre deux 
séances parfaitement apyrétiques. 

Lorsqu'il s'agit du traumatisme opératoire, le temps écoulé 
entre le moment de l'opération et l'apparition du frisson est 
réglé d'une façon presque mathématique : il varie de sept 
à dix heures environ. Si la séance a lieu, comme nous avons 
coutume de la pratiquer ici, vers les dix heures du matin,, 
la fièvre se montrera vers les cinq heures. Si elle a lieu plus 
tôt, l'accident sera pour l'après-midi ou, quelquefois, dans la 
nuit qui suit la séance. Il est tout à fait exceptionnel de ne 
constater son apparition qu'après vingt-quatre heures. Ce qui 
est plus rare encore ce sont les accès fébriles saisissant le 
malade aussitôt la lithotritie achevée. Nous n'avons pas observé 
de faits de ce genre. Ceux qui ont été cités paraissent être la 
conséquence de manœuvres malheureuses. 

Lorsqu'il s'agit de Y engagement d'un fragment, les phéno- 
mènes morbides ont une évolution très rapide. Le n° 6, 
lithotritie de F avant-veille, se levait hier matin, à sept heures, 
pour uriner; il fut pris, tout à coup, d'une douleur vive au col 
de la vessie, pissa un peu de sang et ne parvint qu'après de 
longs et pénibles efforts à expulser une petite pierre du volume 
d'un pois environ, mais rugueuse et à arêtes presque tran- 
chantes. Au moment de la visite, à neuf heures et demie, soit 
deux heures après ce petit accident, nous le trouvons déjà bai- 
gné de sueur, c'est-à-dire arrivé au dernier stade de son accès. 

Nous avons trop souvent observé des faits semblables pour 
qu'il puisse y avoir dans notre esprit le moindre doute sur la 
relation de la cause à l'effet. 

La différence dans la rapidité de la production de l'accès 
occasionné par la séance, et de ceux qui sont dus à des expul- 
sions brutales de fragments trop gros ou trop irréguliers, mérite 
de fixer l'attention. 



FIÈVRE PROVOQUÉE 107 

Le traumatisme est, en effet, très différent dans les deux cas. 
Avec une séance heureuse, méthodiquement conduite, le trau- 
matisme existe sans doute, mais à un faible degré; il est urétraJ 
et vésical; il s'écoule un certain nombre d'heures entre la cause 
et l'effet, entre l'opération et l'accès. 

Dans l'expulsion brusque d'un fragment, le traumatisme est 
surtout urétral ; il est limité, mais brutalement produit par la 
force môme qu'acquiert le jet d'urine. Le jet, retenu par le corps 
étranger qui lui barre le passage, est chassé sous pression. 
L'urètre est à la fois blessé et mis en tension. La pénétration 
de l'urine s'effectue largement, et la fièvre succède presque 
immédiatement à l'accident. 

Ces faits si démonstratifs s'ajoutent à tous ceux que l'uré- 
trotomie nous a fournis; ils mettent hors de doute l'influence 
exercée par les plaies de l'urètre, sur la production de la 
fièvre. Ils éclairent particulièrement le mécanisme de leur 
action. C'est, en effet, parce que dans l'urètre la « mise en ten- 
sion » peut facilement être réalisée, que la pénétration de l'urine 
dans le sang s'effectue ; c'est parce qu'elle se fait « amplement » 
que ses effets sont si complets et si rapides. Dans de semblables 
conditions, la dose du produit nocif qui se mélange au sang et 
l'adultère est nécessairement élevée. La pression est forte, et 
la route ouverte par la blessure des vacuoles de la couche 
spongieuse de l'urètre est à la fois large et directe. Il est donc 
facile de comprendre la violence des accidents, et l'on conçoit 
qu'ils puissent, en quelque sorte, être instantanés. 

Dans l'urétrotomie interne, l'élargissement obtenu par la 
section de la partie épaisse du canal ne supprime pas toute 
résistance. Les parois peuvent s'écarter, mais elles ne sont pas 
assouplies. Aussi, quand on interroge avec soin, apprend-on 
presque toujours que la miction qui a précédé la fièvre a été 
douloureuse et parfois accompagnée de saignement. 

Malgré que l'urètre soit habité, et qu'à l'état physiologique, 
comme à l'état pathologique, il donne asile à des hôtes sus- 
pects, sinon toujours dangereux, ses blessures restent inoffen- 
sives, tant qu'un courant d'urine infectée, chassée dans des con- 
ditions particulières, ne vient pas en quelque sorte les mettre 
en valeur. Les prostatiques infectés ne se sondent si longtemps, 
avec des instruments malpropres, sans avoir de fièvre, qu'à 



108 EMPOISONNEMENT URINEUX 

cause de cela. Les fausses routes les plus graves ne déter- 
minent pas d'élévation de température quand la rétention est 
absolue. Les éléments générateurs des accès sont cependant 
en présence, mais ne prennent pas contact. Tant que les bles- 
sures du canal, cependant bien autrement profondes que celles 
de l'urétrotomie et habituellement multiples, ne sont pas 
pénétrées par une urine septique, l'apyrexie est la règle. 

S'il nous fallait ajouter une contre-épreuve à toutes les 
preuves que nous possédons déjà, pour faire la part de 
l'urètre dans la production de la fièvre, celle-ci serait bien de 
nature à déterminer les conditions prochaines du phénomène. 

Toujours est-il, qu'en poursuivant la comparaison entre 
l'urétrotomie interne et la lithotritie ancienne, au point de vue 
de leur influence sur la production de la fièvre, nous voyons 
que, dans l'une comme dans l'autre, c'est bien au traumatisme 
qu'il faut rapporter l'éclosion des accès. S'ils sont à la fois plus 
fréquents et plus tardifs dans les cas où le traumatisme opéra- 
toire est seul en cause, comme il arrivait autrefois aux malades 
soumis, le matin, à une séance, à laquelle répondait dans 
l'après-midi un écho fébrile, c'est, d'une part, qu'il s'agissait 
surtout alors d'absorption graduellement accomplie à petites 
doses par la vessie légèrement blessée, et d'absorption urétrale, 
probablement effectuée dans de petites proportions par des pas- 
sages de fragments, effectués sans encombre. Les accès de fièvre 
étaient plus fréquents à la suite de la lithotritie parce qu'on ne 
faisait rien pour les prévenir ; la sonde à demeure, les rendait 
plus rares et ajournait leur apparition dans l'urétrotomie en 
protégeant la plaie. Nous vous en avons donné la preuve. 

Au point de vue de la production des accès fébriles, toutes 
conditions égales d'ailleurs par le fait de l'état infectieux des 
urines, les traumatismes de la vessie ne peuvent être comparés à 
ceux de l'urètre. Ce n'est pas seulement parce qu'une urine 
microbienne séjourne dans une cavité, ou traverse un conduit 
capable d'absorber, que la fièvre doit inévitablement paraître. 
Alors même que leur revêtement épithélial est entamé par le 
traumatisme, cela n'est pas suffisant, nous venons de le voir, 
pour l'urètre blessé. Il faut que la « mise en tension forte » de 
la colonne liquide rende sa pénétration effective. Aussi, dans 
l'état normal, malgré les mictions les plus répétées, malgré les 



FIÈVRE PROVOQUÉE 109 

contacts sans cesse renouvelés des urines les plus microbiennes, 
ne voyons-nous pas survenir la fièvre par le fait du passage de 
l'urine. Sa stagnation qui est pourtant habituelle dans: l'urètre 
des rétrécis ne sufiit même pas. Et, pourtant, qui doute du 
pouvoir absorbant de la muqueuse urétrale? Elle s'exerce fort 
activement dans l'état le plus physiologique. 

Pour ne plus parler que du traumatisme, il faut donc tenir 
compte de sa localisation, aussi bien que des conditions dans 
lesquelles s'effectuent les mictions, pour apprécier son rôle 
dans la production de la fièvre. Tout démontre l'importance 
particulière des blessures du canal ; tout démontre aussi que, 
malgré que le poison de l'infection soit à la fois contenu et 
élaboré dans la vessie, les blessures de ce réservoir de produits 
septiques ne peuvent, à beaucoup près, être mises sur le 
même rang que celles de l'urètre. S'il fallait ajouter d'autres 
preuves à celles que nous venons de fournir, nous les trouve- 
rions en bien grand nombre dans tout ce qui résulte des opé- 
rations que l'incision hypogastrique permet de pratiquer dans 
le corps de la vessie. Ablations de tumeurs avec ou sans 
résection, incisions, cautérisations, curettages, ne sont pas 
suivis de fièvre. Et l'on ne peut objecter que l'on a opéré 
avec l'antisepsie, car les urines, malgré tout ce que l'on a pu 
faire pendant l'opération, restent microbiennes si elles étaient 
infectées auparavant, ce qui si souvent arrive. 

La question du traumatisme, telle que nous l'examinons, 
peut être envisagée autrement, pour que tout l'enseignement 
des faits soit interprété. 

On ne saurait douter que « l'intensité et la répétition du trau- 
matisme » n'interviennent pour favoriser la production de la 
fièvre, et par conséquent qu'il n'ait une action propre. Sans 
doute le champ de l'absorption est agrandi quand les plaies 
sont nombreuses et profondes. Mais nous venons de voir com- 
bien peu d'influence avaient les grandes blessures de la vessie. 
Ce qu'il faut considérer, c'est qu'à la suite d'une opération 
trop prolongée, et surtout après une opération péniblement 
conduite, la force de résistance de l'économie est amoindrie. 

La question de l'infection se pose toujours dans les mêmes 
termes. Pour qu'elle se réalise, il faut, d'une part, des agents 
infectieux assez nombreux et suffisamment actifs ; par consé- 



110 EMPOISONNEMENT URINEUX 

quent, une dose assez forte et une qualité virulente assez pro- 
noncée, pour triompher des résistances de l'organisme. Mais 
il faut, d'autre part, tant nous avons en nous de ressources 
pour la lutte, que l'organisme soit devenu, ou qu'il ait été 
rendu défaillant. 

La durée des opérations peut ainsi agir, mais c'est surtout 
l'intensité des traumatismes que nous devons redouter. C'est 
reconnaître que « les fautes du chirurgien » entrent en compte. 
Nous l'avons déjà fait remarquer en parlant de l'influence 
des cathétérismes conduits avec peu de mesure. Nos fautes 
peuvent donc, même quand elles sont légères, conduire à de 
sérieux résultats; à plus forte raison lorsqu'elles sont graves. 

Au point de vue de l'influence de la durée, la lithotritie 
moderne fournit des renseignements d'un intérêt tout particu- 
lier. On sait que, depuis la révolution introduite par Bigelow 
dans la pratique de cette opération, le broiement est poussé 
en une seule séance à ses dernières limites et que l'évacuation 
immédiate de tous les fragments est la règle. L'opérateur doit 
par cela même accepter sans restriction la nécessité de la 
durée. Que s'est-il passé au point de vue de la fièvre? 

Je ne puis mieux faire que de vous dire les résultats de ma 
pratique. Pour qu'ils aient toute leur valeur et nous per- 
mettent de ne discuter que la question du traumatisme, je 
ne me servirai que des relevés faits avant que j'aie appliqué 
l'antisepsie à la lithotritie. Ces opérations, faites par le même 
chirurgien, ont donné dans une première série d'opérations 
publiées dans la thèse de mon élève le D 1 * Desnos 1 : 10 0/0 de 
cas fébriles. Sur 226 cas, la fièvre n'a été constatée que 26 fois. 
Dans une seconde série publiée par un autre de mes élèves, 
mon collègue le D r Kirmisson 2 , la proportion s'abaisse à 
-5,7 0/0; sur 70 cas la fièvre ne fut observée que 4 fois. Si 
nous comparons ces résultats à ceux qufe l'un de mes internes 
les plus regrettés, Henriet 3 , avait consigné dans sa thèse, nous 
voyons qu'à l'époque où je pratiquais la lithotritie à séances 
courtes et répétées, en abandonnant les fragments dans la vessie, 



1 Desnos, Etude sur la lithotritie à séances prolongées. Th. de Paris, 1882. 

2 Kirmisson, Des modifications modernes de la lithotritie. Thèse d'agrégation, 
Paris 1883. 

3 Henriet. 



FIÈVRE PROVOQUÉE 111 

24 fois sur 73 les malados avaient de la fièvre; elle se mon- 
trait donc dans la proportion de 33 0/0. Il est facile de se 
rendre compte de l'influence du traumatisme et de celui des 
fragments en particulier, puisque nous voyons la fièvre tomber 
de 33 à 10 0/0, dès la première série de mes opérations à séances 
prolongées. On apprécie peut-être mieux encore quel peut être 
son rôle, quand on voit dans une seconde série la fièvre réduite 
Il la proportion de 5,7 0/0. Rien n'avait été modifié dans ma 
manière de faire ; j'avais simplement acquis un peu plus 
•d'expérience, je pratiquais mieux et avec plus de soin le broie- 
ment total et l'extraction complète. La seule explication plau- 
sible de ces résultats, qui se traduisent par une décroissance 
constante de la morbidité, c'est la limitation du traumatisme 
et, en particulier, du traumatisme dû au passage des fragments. 

Il est si vrai que c'est bien à la réduction, à son moindre 
degré, du traumatisme de l'urètre et de la vessie, par l'extrac- 
tion immédiate et complète des fragments, que les succès 
obtenus par la mise en œuvre des préceptes de Bigelow ont 
été dus, que ces tentatives de broiements prolongés, faites anté- 
rieurement avec des évacuations imparfaites, avaient été désas- 
treuses. Le chirurgien de Boston opérait cependant comme les 
opérateurs auxquels je fais allusion, et comme je l'ai fait moi- 
même au début, sans antisepsie. C'est pourquoi la méthode de 
Civiale a été si longtemps suivie ; l'on réduisait le traumatisme 
à son minimum en ne faisant que de très courtes séances et, 
partant, peu de fragments. La lithotritie a pu, de la sorte, 
offrir les garanties qui lui ont permis, grâce à l'habileté et à la 
persévérance de cet éminent spécialiste, de conquérir sa place 
dans la pratique. 

Nous n'allons pas insister plus longtemps, mais il était 
nécessaire d'emprunter à l'histoire si démonstrative de la 
lithotritie les éléments capables de nous permettre de juger, 
en connaissance de cause : l'influence des blessures de l'urètre 
et de la vessie, sur la production de la fièvre. C'est, en effet, 
dans son action sur l'appareil urinaire inférieur que le trau- 
matisme a besoin d'être étudié à ce point de vue. Il ressort 
clairement, de l'ensemble des faits, que c'est avant tout les plaies 
de l'urètre qui entrent en compte, celles de la vessie n'ayant, 
nous l'avons vu, qu'une médiocre influence, bien que sa 



112 EMPOISONNEMENT URINEUX 

muqueuse soit, de ce fait, mise en état d'absorber. Ce n'est pas 
anticiper, sur ce que nous allons dire de la « part du rein » 
dans la production de la fièvre, que d'ajouter, dès à présent, que 
nous n'aurons rien à attribuer aux traumatismes de cet organe. 

Les constatations que nous venons de faire montrent toute 
l'importance du modus faciendi opératoire. Ce sont, en effet, 
les manœuvres instrumentales, qui, le plus souvent, déter- 
minent les accidents fébriles ; la façon dont elles seront con- 
duites a la plus incontestable influence sur leur apparition- 

Admettre que le traumatisme est l'agent en quelque sorte 
nécessaire et que l'habileté du chirurgien, les précautions que 
lui suggère l'expérience, pourront toujours fournir des garan- 
ties contre les conséquences des opérations, ne serait cependant 
pas l'exacte vérité. Il suffit de se reporter à ce que nous a 
appris l'étude de la fièvre spontanée pour ne pas demeurer sous 
cette impression. Il ne faut mettre hors de doute ni l'influence 
de l'altération des organes et des troubles de leurs fonctions, 
ni celle de la virulence plus ou moins grande des urines. Les 
accidents ou les insuccès de la pratique la plus rationnelle dans 
ses indications, la plus sage et la plus modérée dans son appli- 
cation, ne sauraient souvent reconnaître d'autres explications. 

Le côté le plus difficile dans la chirurgie des voies uri- 
naires est de prévoir les conséquences de l'intervention. Le 
chirurgien peut y parvenir, s'il prend l'habitude de s'appuyer 
à la fois sur un examen clinique approfondi, et sur une étude 
complète de l'urine, analysée dans les conditions que nous 
avons indiquées (t. I, p. 286). Fort de ces données, il obéira 
alors aux indications, ou se soumettra aux contre-indications, 
avec la même fermeté et la même décision. 

Pour que cette question des conditions cliniques dans les- 
quelles se produisent les accès de fièvre et, par contre, « l'in- 
fection urinaire », soit résolue pour qu'il soit possible de dis- 
cuter et pour être autorisé à conclure, d'autres éléments sont 
encore nécessaires. S'il nous a été possible de nous prononcer 
dès maintenant, pour le traumatisme, si nous avons montré 
quel était son rôle dans la genèse des accès, si nous connais- 
sons l'influence de son siège et de son degré, nous ne sommes 
pas encore à même d'apprécier pourquoi les accès provoqués 
ont une gravité plus grande que celle que permet de présu- 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES Ii3 

mer le plus ou moins d'intensité' du traumatisme, ni pourquoi 
les élévations de la température sont éphémères ou durables, 
habituelles ou rares. Nous connaissons la part de l'urètre, mais 
nous manquons encore de renseignements suffisants sur le rôle 
de la vessie, et nous avons tout à apprendre sur celui du rein. 
Nous allons continuer notre enquête. Nous chercherons, tout 
d'abord, à apprécier quelle est « la part du rein » dans l'infec- 
tion urinaire. Pour cet organe, de même que pour la vessie, 
nous verrons que les causes qui la déterminent ne se réduisent 
pas, comme dans l'urètre, au seul traumatisme. 

Si les notions que nous venons de réunir ne sont pas suffi- 
santes pour aborder tous les problèmes du mécanisme de l'infec- 
tion, elles donnent à la pratique une orientation bien détermi- 
née. Ménager et protéger l'urètre, vider et purifier la vessie, 
telle est la formule qui s'en dégage avec toute sa simplicité et 
toute son importance. 



VINGT ET UNIÈME LEÇON 
III. — La fièvre et les lésions rénales. — Parallèle 

DES DIVERS TYPES DE LA FIÈVRE URINEUSE AVEC LA FIÈVRE 
DES NÉPHRITES ET AVEC CELLE DES ACCÈS INFECTIEUX. 

Lésions rénales aseptiques. — Tumeurs, traumatismes, calculs. — Coliques néphré- 
tiques, rétentions, congestion. — Lésions rénales septiques. — Néphrites médi- 
cales aiguës et néphrites chroniques. — Néphrites des urinaires, ascendantes, 
descendantes, suppurées, rétentions rénales. — Accès du paludisme, de la 
septicémie, de la pyoémie. — Evolution et conséquences des accès urineux. 
— Nature spéciale du poison urineux. — La part du rein dans la fièvre. 

La théorie rénale a longtemps dominé la pathogénie de la 
fièvre urineuse. Pour le plus grand nombre, l'idée de lésion 
rénale étant inséparable de celle de fièvre, l'apparition de cet 
accident ne pouvait en être que la conséquence. Il n'y avait de 
fièvre que lorsque le rein était atteint. Le bien-fondé de cette 
conception était généralement accepté. 

La clinique complètement interrogée ne justifiait cependant 
pas semblable manière de voir. L'étude des formes de la fièvre 

guyon. — Voies urinaires. II. 8 



114 EMPOISONNEMENT URINEUX 

urineusc, celle des types de la forme aiguë, en particulier, s'y 
opposaient; aussi, me suis-je attaché dès 1881 à combattre la 
théorie rénale dans ce qu'elle avait d'exclusif. Le parallèle que 
nous allons reprendre me servit à montrer : que tout au moins 
pour le premier type de la forme aiguë : l'accès urineux ne pou- 
vait être comparé qu'à ceux des maladies infectieuses. La dis- 
cussion des théories m'amenait, dès cette époque, à conclure 
que, malgré l'évidente influence des lésions rénales sur l'appa- 
rition et l'évolution des accidents fébriles, l'intoxication uri- 
neuse jouait dans tous les cas son rôle et : qu'il n'y avait pas 
de fièvre sans intoxication. 

Aussi longtemps que la véritable nature du poison urineux 
demeura méconnue, la discussion est restée ouverte; il n'en 
pouvait être autrement. Elle est maintenant close, et il est 
définitivement établi : que la fièvre urineuse est due à l'infec- 
tion du sang. L'infection locale, l'infection d'un organe, fût- 
il le rein, ne peut par conséquent servir à en expliquer la 
production. Il ne saurait néanmoins s'en suivre, que les 
lésions rénales soient sans influence, et qu'il ne faille pas 
compter largement avec elles. Aussi bien pour la produc- 
tion de la fièvre que dans son évolution, elles jouent néces- 
sairement un rôle important. Cette manière de voir, qui n'a 
rien de contradictoire avec nos connaissances actuelles, est, 
comme autrefois, celle qu'il convient de défendre. L'exposé des 
théories le prouvera; mais nous devons tout d'abord chercher : 
« qu'elle est la part du rein? » Cet organe qui ne peut donner la 
fièvre, quel que soit son état anatomique, en favorise à ce point 
l'éclosion, et en régit avec une telle évidence les manifestations, 
que rien de ce qui pourra nous permettre d'apprécier son 
action ne peut être négligé. Bien que notre objectif ne soit plus 
le même, le parallèle que nous avons tenté naguère reste un 
des éléments essentiels de l'étude que nous avons à poursuivre. 
Une première question se présente. Le rein possède-t-il un 
pouvoir thermogène propre? La clinique et l'expérimentation 
vont nous répondre de la façon la plus précise. 

Les lésions rénales aseptiques ne sont pas accompagnées de 
fièvre. On ne saurait en être surpris, quand il s'agit de contu- 
sions, de ruptures ou de plaies, voire de néoplasmes. A moins 
que des cathétérismes, ou toute autre cause de contamination 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALKS 115 

n'interviennent, les traumatismes du rein les [dus graves, les 
tumeurs les plus volumineuses ne provoquent pas l'élévation 
de la température. Il semblerait que l'excitation que causent 
parfois les calculs, les petits traumatismes qu'ils déterminent 
sous l'influence des mouvements ou des secousses, et dont les 
hématuries témoignent; les douleurs vives qu'ils déterminent 
dans certain cas, in situ, les accès de colique néphrétique et sur- 
tout les rétentions rénales, pussent différemment agir. On sait 
cependant que, malgré l'état douloureux le plus vif, le plus répété 
ou le plus prolongé, la tension intra-rénale la plus accusée, 
l'apyrexie est toujours complète quand il n'y a pas d'infection. 
De tels exemples ne sont pas faits pour que l'on puisse accorder 
au rein la faculté fébrigène. Ceux que fournit la congestion ne 
sont pas moins positifs ; ils déposent dans le môme sens ; nous 
allons y insister quelque peu, car la congestion des reins a été 
sans cesse invoquée par les partisans de la théorie rénale. 

Le type de la congestion rénale est réalisé cliniquement par le 
rein cardiaque ; expérimentalement, la stase glomérulaire ana- 
logue à celle que l'on observe chez les malades auxquels nous 
faisons allusion, a été reproduite par Overbeck à l'aide de la liga- 
ture des veines rénales. Dans l'un et l'autre cas la congestion 
évolue sans fièvre. Les pathologistes qui décrivent une conges- 
tion aiguë disent bien qu'elle s'accompagne d'une élévation de 
température ; mais cette prétendue congestion aiguë n'est sans 
doute qu'une néphrite aiguë à prédominance congestive et de 
nature infectieuse. Nous reviendrons sur cette interprétation en 
parlant tout à l'heure de la fièvre dans les néphrites. Les re- 
cherches sur la physiologie pathologique de la rétention d'urine, 
qui me sont communes avec M. Albarran, nous ont permis de 
prouver expérimentalement que la congestion rénale ne s'accom- 
pagnait pas de fièvre. Les faits que nous avons recueillis, et dont 
il a déjà été question (t. I, p. 76), sont particulièrement dé- 
monstratifs. La congestion rénale est double, elle est des plus 
intenses ; elle est produite dans des conditions très identiques à 
celles où nous l'observons chez les urinaires. Malgré le volume 
anormal des reins et les lésions qu'ils subissent par le fait de 
la congestion, nous n'avons jamais observé d'élévation de 
température quand les urines étaient aseptiques. Seule l'in- 
fection joue alors un rôle, et il est permis de conclure : que la 



11(3 EMPOISONNEMENT URINEUX 

congestion rénale n'est elle-même à aucun degré fébrile. 

Les lésions rénales septiques peuvent, au contraire, être 
accompagnées de fièvre. L'exposé des conditions, dans lesquelles 
nous observons alors ce phénomène, va nous démontrer, peut- 
être mieux encore que l'étude des lésions aseptiques, que le rein 
ne possède pas un pouvoir thermogène particulier. Nos ma- 
lades nous en fourniront la preuve, mais il est instructif de ne 
pas envisager la question en s'en tenant seulement aux uri- 
naires. Lorsque l'on jette un coup d'œil sur la symptomato- 
logie des néphrites médicales qui apparaissent, on le sait, en 
dehors de toute lésion des voies d'excrétion, on voit combien 
ta fièvre y occupe peu de place. 

Sans nous préoccuper, comme on le faisait autrefois, des 
localisations anatomiques et des distinctions d'espèces que l'on 
a longtemps maintenues entre ces néphrites, en se basant sur 
la différence de processus considérés à tort comme caractéris- 
tiques, constatons simplement qu'au point de vue auquel nous 
nous plaçons, nous n'avons plus à chercher à établir des dissem- 
blances symptomatiques entre les néphrites parenchymateuses 
et les néphrites interstitielles. Les unes et les autres peuvent 
évoluer d'une façon aiguë, ou être d'emblée subaiguës ou chro- 
niques ; la répartition des lésions n'influe pas, autant qu'on l'avait 
admis, sur les formes cliniques. Ce ne sont point des person- 
nalités pathologiques aussi distinctes qu'on l'a longtemps cru. 

La néphrite a frigore est le type des néphrites aiguës. Quand 
elle est intense, le malade a des frissons prononcés suivis de 
fièvre vive ; souvent les symptômes fébriles du début font 
défaut, ou du moins les frissons et la fièvre sont insignifiants. 
Il en est de même dans la néphrite scarlatineuse qui, de 
toutes les inflammations toxi-infectieuses du rein, est, à juste 
titre, réputée la plus grave. Il est, d'ailleurs, remarquable que 
les néphrites qui se développent dans le cours de la diphtérie, 
des oreillons, de la pneumonie, de l'érysipèle, ne donnent habi- 
tuellement lieu à aucun symptôme appréciable; à quelques 
exceptions près, elles ne se révèlent que par l'albuminurie 1 . 

Ces remarques méritent d'autant plus d'attirer notre atten- 
tion qu'il est actuellement admis, par les pathologistes les plus 

1 DlEULAFOY, loC. Cit., p. 21, 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES 117 

autorisés, que les maladies toxi-infeeficuses, occupent la pre- 
mière place dans la pathogénie des néphrites aiguës. 

Il est donc très vraisemblable que l'élévation de température, 
qui accompagne ou signale le début de certaines néphrites mé- 
dicales, est le fait de l'infection et non de la lésion rénale, et 
l'on peut se permettre de penser que, dans la néphrite a frifjore 
elle-même, l'élément infectieux ne fait pas défaut. Toujours 
est-il que, dans les néphrites les plus intenses, telles que celles 
qui parfois éclatent à propos de la scarlatine, lorsque à la 
phase aiguë fébrile fait suite une phase latente, l'aggravation 
progressive des lésions, qui aboutit à la sclérose et à la dégé- 
nérescence des reins, s'accomplit sans réaction aucune. 

Dans les néphrites chroniques, il ne saurait être douteux 
que la fièvre, quand on l'observe, n'est pas le fait de l'évolu- 
tion de la lésion rénale. Chez les malades qui en sont atteints, 
la fièvre est due à une infection secondaire greffée sur le rein, 
mais elle résulte le plus souvent d'une infection viscérale 
(pleurésie, broncho-pneumonie, par exemple), ou bien d'une 
infection superficielle développée sur une peau œdématiée ou 
fissurée, qui peut s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané. 
Cliniquement, lorsque la fièvre apparaît chez un néphrétique 
chronique, il est de règle de chercher la complication infec- 
tieuse. Si nous considérons que la maladie de Bright est le plus 
souvent chronique d'emblée 1 , et que l'on doit comprendre sous 
ce vocable l'ensemble des néphrites subaiguës et chroniques, 
c'est-à-dire le plus grand nombre des cas observés en méde- 
cine, nous reconnaîtrons que l'on est bien dans la vérité en 
disant : que la fièvre y occupe peu de place. 

Lorsqu'elle se montre dans certains cas graves à débuts 
brusques et franchement aigus, elle revêt des allures analogues 
à celles que nous offre le deuxième type de notre forme aiguë. 
Frisson initial unique et parfois violent (Rayer), température à 
39°, 5, 40° et même 40°, 5 (Wunderlich). Le pouls est petit, fré- 
quent; la peau, d'abord sèche, se couvre plus tard de sueurs 
profuses; il y a des nausées, des vomissements, la langue se 
sèche, devient fuligineuse. Le complexus symptomatique est, 
vous le voyez, à peu près le même. 

1 DlEULAFOY, loC. cit., p. 50. 



1 iS EMPOISONNEMENT URINEUX 

Mais, dans ces néphrites médicales, aussi bien dans la néphrite 
a frigore que dans la néphrite scarlatineuse, ce qui occupe 
bientôt la scène morbide lorsqu'elles s'aggravent ou se doivent 
terminer parla mort, ce sont les grands symptômes de l'urémie. 
On voit en quelques jours ou en quelques semaines en défiler 
tout le cortège. Ainsi, s'affirme cette tendance à la destruction 
de l'organe, cette tendance à l'abolition de la fonction, à l'insuf- 
fisance graduelle et parfois rapide de la dépuration, que l'on 
constate invariablement dans les néphrites médicales. De symp- 
tômes fébriles, dans ces conditions, il ne saurait guère être 
question, car nous sommes encore une fois en face de l'urémie. 

L'urémie, cependant, nous avons eu soin de le remarquer 
(p. 19), peut parfois être accompagnée d'un appareil fébrile. 
Nous n'avons pas à y revenir, et, sans entrer à ce sujet dans de 
plus amples détails, nous vous ferons seulement remarquer 
que : c'est bien dans l'urémie que réside la cause de l'hyper- 
thémie. Ce ne sont pas les lésions du rein qui la provoquent, 
ce sont les substances hyperthermisantes contenues normale- 
ment dans l'urine dont l'influence devient prépondérante, 
substances que le rein peut contenir à l'état normal, ainsi que 
le démontrent les expériences du professeur Lépine 1 . Les éléva- 
tions de la température ne sont que des épisodes. Quel qu'en 
soit l'intérêt, ils ne modifient en aucune façon les résultats 
généraux de l'observation qui établissent : que l'urémie est le 
plus ordinairement apyrétique. 

C'est donc dans les néphrites aiguës seulement que la fièvre 
s'observe de façon habituelle ; mais souvent elle n'y apparaît 
qu'avec discrétion, et son absence est la règle dans les néphrites 
sub-aiguës et chroniques. L'urémie est leur aboutissant commun. 
Dans toutes leurs formes et à toutes les périodes de leur évolu- 
tion, ce sont en effet les phénomènes de l'intoxication qui appa- 
raissent, pour peu que les lésions s'accentuent : c'est le fond de 
leur symptomatologie. L'observation le montre avec une irré- 
sistible évidence. En face d'une inflammation du rein, le méde- 
cin doit avant tout savoir reconnaître les symptômes qui 
trahissent l'urémie et les bien interpréter. Il n'en est pas de 
même dans les néphrites chirurgicales. 

1 R. Lépine, Sur une auto-intoxication d'origine rénale avec élévation de la 
température et dyspnée. Revue de médecine, 1889, p. 154. 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES 119 

Malgré que les reins de nos malades soient, eux aussi, atteints 
de lésions étendues et diffuses, que tous leurs éléments consti- 
tutifs aient leur part et que dans beaucoup de cas les deux 
côtés soient atteints, nous n'avons, je vous l'ai fait observer 
dès que la question de l'empoisonnement urineux a été abordée, 
qu'à tenir relativement compte de l'intoxication. Elle ne 
domine pas la situation et ne saurait la caractériser. 

Le rein chirurgical est, d'ailleurs, moins troublé dans ses 
fonctions que le rein médical. Les lésions qui le mettent en 
état d'insuffisance ne se constituent qu'à la longue. C'est seule- 
ment les lésions fort anciennes qui permettent aisément de 
relever les symptômes de l'intoxication; elles se manifestent 
surtout sous la forme digestive. Dans la forme chronique 
de l'empoisonnement urineux ils peuvent même prendre 
rang parmi les symptômes dominants ; c'est en effet dans ces 
conditions que nous voyons s'accentuer nettement certains phé- 
nomènes de l'urémie. Néanmoins, si, lorsqu'il devient malade 
sous l'influence des lésions des voies d'excrétion, le rein 
demeure plus apte à remplir vis-à-vis de l'organisme son rôle 
épurateur, il n'en est pas moins insuffisant. S'il ne l'est pas 
manifestement vis-à-vis de l'élimination des agents toxiques, 
il l'est d'une façon évidente pour les produits de l'infection. 
Ce sont les vieux urinaires, c'est-à-dire les malades dont les 
organes sont depuis longtemps lésés, qui sont facilement atteints 
de fièvre en dehors de l'intervention. La fièvre, nous l'avons vu, 
peut s'établir alors spontanément; ses accès sont plus durables 
et plus graves. Ce sont eux également qui subissent à un plus 
haut degré l'influence des traumatismes, et chez lesquels la cause 
la plus légère détermine les accidents les plus inquiétants. 

Leur organisme est devenu plus impressionnable par le fait 
de l'intoxication, et l'élimination des produits infectieux n'étant 
que fort imparfaitement accomplie par leurs reins malades, 
l'infection, alors même qu'elle se fait à petites doses, comme 
il arrive par exemple, quand l'absorption ne s'exerce que par la 
muqueuse vésicale, a des allures sévères. La fièvre s'établit sui- 
vant le second type de la forme aiguë ou de la forme chrouique. 
Cette prise de possession de l'organisme peut n'être que prolon- 
gée, souvent elle est définitive et ne cesse qu'avec la vie. Bien 
que sous une forme différente, la diminution de l'aptitude des 



120 EMPOISONNEMENT URINEUX 

reins à bien éliminer se fait donc également sentir chez nos 
malades ; elle influe très gravement sur leur destinée. 

De la comparaison que l'étude des faits nous a permis d'éta- 
blir, il ne résulte pas moins, ainsi que nous vous l'avons fait 
remarquer, que la fonction des reins est plus sûrement et plus 
rapidement compromise chez les néphrétiques médicaux que 
chez les néphrétiques chirurgicaux. Elle Test aussi plus irré- 
médiablement, et les différences d'évolution qu'offrent ces deux 
genres de néphrite sont trop remarquables pour ne pas 
retenir l'attention. 

Les lésions qui atteignent les reins de ces deux catégories de 
malades semblent de même nature; les unes et les autres sont 
filles de l'infection. Mais les processus anatomiques des néphrites 
médicales ne relèveraient d'elle qu'à leur origine. La lésion, 
une fois faite, a bientôt son autonomie; elle reçoit de son géné- 
rateur une impulsion décisive, elle évoluera désormais sans son 
intermédiaire, elle accomplira sans nouvel appoint son œuvre 
morbide ; il suffit parfois pour cela que les reins aient été sim- 
plement effleurés. Nos malades demeurent toujours, au con- 
traire, sous l'influence très directe de l'infection; leur sort 
dépend, avant tout, de son renouvellement soit par voie urété- 
rale, soit par voie circulatoire. C'est ainsi que les accidents suc- 
cèdent aux accidents et que les lésions s'ajoutent aux lésions. 
S'ils sont soustraits à ses atteintes, les reins des urinaires 
peuvent, alors même qu'ils ont été sérieusement touchés, suf- 
fire à leurs fonctions; aussi longtemps que n'interviennent pas 
de contaminations nouvelles, l'invasion primitive et les lésions 
qui en résultent ne font plus sentir leurs effets. Aucun phéno- 
mène morbide appréciable ne trahit ni l'intoxication, ni l'infec- 
tion; les apparences de la santé normale sont ainsi conservées 
pendant de très longues années. L'arrêt des accidents est réel, 
la trêve est complète, et les retours offensifs qui la viendraient 
dénoncer peuvent être prévus et, par conséquent, prévenus. 

Il est vraiment difficile d'admettre que des différences aussi 
profondes, dans l'évolution des lésions des néphrites médicales 
et des néphrites chirurgicales, soient simplement sous la 
dépendance du mécanisme de l'infection. Sans doute de grandes 
différences existent, à ce point de vue, entre l'infection ascen- 
dante à laquelle sont surtout exposés nos sujets, et l'infection 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES 12! 

descendante qui est la seule possible dans les cas médicaux. 
Mais les urinaires, eux aussi, ont largement à compter avec l'in- 
fection descendante. On ne peut donc pas ne pas supposer que 
le poison de l'infection urinaire a des qualités particulières. 
On s'expliquerait ainsi pourquoi les effets qu'il détermine, 
diffèrent autant de ceux qui aboutissent à la constitution des 
néphrites infectieuses. D'autres considérations, que nous aurons- 
à développer tout à l'heure, vont nous amener à poser de 
nouveau, au nom de la clinique, cette question de la nature 
du poison urinaire. Nous avons auparavant à terminer notre 
enquête sur l'influence qu'exercent les lésions rénales septiques 
sur la production de la fièvre. 

L'on est tous les jours étonné, dans une clinique comme la 
nôtre, où abondent les malades atteints de lésions rénales infec- 
tieuses, de constater l'absence de toutphénomène local et général. 

Pour ne parler que du symptôme que nous étudions, c'est-à- 
dire de la fièvre dans ses rapports avec les lésions rénales, vous 
verrez que les pyélitiques sont, la plupart du temps, complète- 
ment apyrétiques. Alors même que leurs reins suppurent assez 
abondamment pour qu'ils méritent d'être appelés « pisseurs 
de pus », alors que la régulière abondance de la pyurie et la 
polyurie trouble témoignent, de la façon la plus positive, de 
lésions rénales graves et le plus souvent doubles, nos malades 
n'ont pas de fièvre; ils jouissent même d'un appétit régulier. 
Le tissu rénal est, il est vrai, relativement indemne; ce sont 
les bassinets, c'est l'appareil excréteur tout entier qui surtout 
suppure. 

Mais cette immunité s'observe encore alors que les lésions 
s'étendent au parenchyme et s'aggravent ; on constate même 
l'absence de toute température anormale quand le rein qui 
suppure est en état de rétention. La rétention rénale est cepen- 
dant alors parfaitement septique; le pus des pyonéphroses et 
des uro-pyonéphroses n'est pas de ceux qui ne contiennent pas 
d'organismes pathogènes. Ils n'ont fait défaut dans aucun de nos 
examens. Et cependant la fièvre ne s'observe pas toujours. Une 
suffit pas, pour que la température monte, que le pus remplisse 
le rein, il faut une tension rapidement établie. J'ai dernièrement 
analysé, dans un de nos entretiens cliniques, 26 cas récemment 
observés dans nos salles, et vous n'avez pu constater la fièvre 



122 EMPOISONNEMENT URINEUX 

que dans la moitié seulement, c'est-à-dire chez d3 malades 1 . 

Ce n'est pas tout. Ce môme état apy ré tique est constaté chez 
les tuberculeux urinaires devenus pyélitiques. Dans cette caté- 
gorie, comme chez les pyélitiques non tuberculeux, la fièvre 
n'est déterminée par l'état du rein que sous l'influence de la 
rétention ou de recrudescences aiguës. L'intervention, les 
refroidissements, les excès, un surmenage, en sont les causes 
déterminantes ordinaires. 

Rien n'est mieux fait, du reste, pour démontrer que la fièvre 
urineuse peut être entièrement indépendante de toute lésion 
rénale, que les cas analogues à ceux que M. Albarran a rap- 
portés dans sa thèse. Un malade meurt en douze heures à la 
suite d'une urétrotomie interne sans sonde à demeure avec 
41 degrés de température. La bactérie pyogène, cause de la 
mort, existait à l'état de pureté dans l'urètre et la vessie ; 
on la retrouvait dans le sang et dans les organes, mais il n'y 
avait aucune lésion rénale. Ce même auteur a publié huit obser- 
vations de néphrites suppurées étudiées chez des malades morts 
après une longue période d'apyrexie, sans la moindre élévation 
de température 2 . Ce ne sont donc pas seulement les observa- 
tions cliniques, ce sont encore les observations anatomo-patho- 
logiques, qui nous permettent d'établir : que les lésions rénales 
les plus anciennes et les plus complexes peuvent évoluer sans 
fièvre. Les partisans les plus déclarés de la théorie rénale 
avaient été obligés de reconnaître qu'il est des cas où, malgré 
que les accidents fébriles déterminent la mort, l'examen des 
reins est négatif. M. Malherbe a publié deux faits de ce genre 
(Obs. XXVII et XXVIII), et il ajoute après les avoir discutés : 
« Nous disons donc que le rein est presque toujours malade chez 
ceux qui succombent à une fièvre urémique de quelque durée 3 . » 

Les reins n'ont donc pas de pouvoir thermogène et les lésions 
qui les atteignent, alors même qu'elles sont septiques, ne sau- 
raient le leur conférer. Non seulement comme nous venons de 
l'établir ces lésions acquièrent un haut degré de gravité, sans 
déterminer l'élévation dans la température, mais la fièvre 

1 F. Guyon, Quelques remarques sur les pyonéphroses. Annales génito-urinaires, 
p. 9, 1895. 

2 Albarran, Le rein des urinaires, p. 89. Paris, 1889. 

3 A. Malherbe, Delà fièvre dans les maladies des voies urinaires. Paris, 1872, p. 65. 



LA FIttVRE ET LES LESIONS RENALES 



123 



urineuse peut complètement évoluer, et la mort survient, sans 
qu'une autopsie, faite avec toutes les ressources de la technique 
moderne, puisse découvrir de lésions du rein. 

La théorie rénale est, on le voit, incapable d'expliquer la 
production de la fièvre. L'observation clinique m'avait, d'ail- 
leurs, conduit à reconnaître que rien, dans l'étude des néphrites, 
ne permettait de retrouver l'accès franc du premier type de la 
forme aiguë. Si le rôle du rein ne pouvait être mis en doute, 
lorsque les accès se répétaient sous la forme que revêt le second 
type aigu, rien n'autorisait à accepter que la théorie rénale pût 
rendre compte de ces accès si éphémères et si intenses, de ces 
accès qui sont, en définitive, ceux que nous sommes le plus 



> Fièvre interrtiïtienfè 

( Trois températures prtses par Jour y 



T. 






42° ~~ 
























41°. _ 






























40.: _ 






























39.: t 
























38 1 : E 
























37? : : 3 






























36? __ 






k 































Fièvre urineuse. Forme aiguë. Premier type- 

Urethrotomie interne 




Fig. 29. 



* Opération 
**On enlève là Sonde 



Fig. 30. 



souvent appelés à observer. L'hypothèse de la lésion me parais- 
sait d'autant moins soutenable que, dans les accès, la violence 
de la fièvre est toujours très grande, et la défervescence rapide 
et complète. Quelle est la lésion viscérale qui se manifeste aussi 
brusquement, qui prend avec autant de force possession de 
l'économie, pour abandonner du matin au soir, du jour au 
lendemain, son terrain morbide et y laisser presque immédia- 
tement revenir la santé? 

C'est pourquoi, continuant le parallèle que nous avons 
entrepris, nous avions constaté que le type si particulier de 



124 EMPOISONNEMENT URINEUX 

nos accès aigus, que l'on n'observe pas dans les néphrites, se 
retrouvait dans d'autres états morbides complètement étrangers 
à l'appareil urinaire. Nous étions arrivés ainsi, par la clinique, 
à nous trouver placés en face de « l'infection ». 

Les trois stades successifs que nous vous avons décrits, disions- 
nous, ont dû déjà éveiller, dans votre esprit, l'idée d'une res 
semblance avec les accidents intermittents. Si telle a été votre 
pensée, nous n'hésitons pas à vous dire qu'elle était juste. Oui, 
Y intoxication paludéenne nous présente la même physionomie 
clinique et le même tracé thermométrique. La similitude est 
telle que vous ne pourriez distinguer des deux tracés que voici 
[fig. 29 et 30) quel est celui qui appartient à un de nos ma- 
lades, et quel est celui que nous avons emprunté à un service 
de médecine. Même ascension subite, même température très 
élevée, atteignant et dépassant 41 degrés ; même défervescence 
rapide se faisant complètement en quelques heures, et jugée 
par une sueur abondante profuse ; même retour à l'état normal, 
une fois l'accès terminé. L'accès de fièvre intermittente com- 
paré à un grand accès de fièvre urineuse fournit donc les 
analogies, disons mieux, les ressemblances les plus saisissantes. 
Gepeudant, le poison morbide est tout autre, mais dans l'accès, 
dans la lutte, l'organisme réagit de la même manière. 

En dehors des similitudes de l'accès, bien des dissemblances 
séparent la fièvre urineuse de la fièvre intermittente. 

L'accès paludéen ne peut être provoqué comme l'accès uri- 
neux; s'il semble quelquefois succéder à des traumatismes ou à 
des opérations, c'est dans de tout autres conditions que celles 
qui déterminent l'accès urineux. La marche ultérieure des acci- 
dents va d'ailleurs différencier absolument la fièvre intermit- 
tente de la fièvre urineuse. Si les accès de celle-ci se répètent, 
ils ne reviendront pas à ces intervalles fixes, réguliers, prévus, 
qui caractérisent les types divers de la fièvre paludéenne. Ils 
seront même rarement séparés par une défervescence complète. 
Au contraire, si l'accès urineux ne se renouvelle pas, la maladie 
est terminée, le cycle morbide a été tout entier parcouru dans 
la durée d'un seul accès, le poison morbide est complètement 
éliminé ; le sang n'en garde pas en réserve. Il n'en est pas de 
même pour le poison paludéen, à moins que le sulfate de qui- 
nine ne neutralise définitivement ses effets, ce à quoi, du reste, 



LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES 



12; 



il arrive rarement et ce qu'il est incapable de faire, même 
momentanément, pour le poison urineux. 

Les accès fébriles des septicémies présentent aussi des ana- 
logies évidentes avec les accès urineux [fig, 31). Mais nous 
voulons surtout attirer votre attention sur les tracés de la pyo- 
hémie {fig. 25). Comparez-les aux tracés du second type de la 
forme aiguë de la fièvre urineuse, vous y retrouvez cette suc- 
cession d'accès, souvent quotidiens, d'autres fois séparés par des 
intervalles apyrétiques, ou imparfaitement apy rétiques évo- 
luant entre les mêmes lignes de température. Vous retrouvez 
encore les frissons mul- 
tiples et les accès mal 
équilibrés dans leurs trois 
stades. Vous constatez, 
enfin, ces sueurs faciles 
qui se montrent en dehors 
des accès, qui obligent le 
malade à se faire changer 



Septicémie puerpuerole (i) 




* Fr/ssons. 
(1) Thèse de Stoicesko. 

Fig. 31. 



de linge toutes les nuits 
et, quelquefois, à plu- 
sieurs reprises. Mais, de 
même que dans la fièvre 
intermittente, la ressem- 
blance des deux empoi- 
sonnements s'arrête avec 
l'étude isolée de la fièvre. 
L'évolution morbide de 
l'infection urineuse et de l'infection purulente envisagées dans 
l'ensemble de leurs manifestations est bientôt facile à différen- 
cier. Ce sont les complications qui les distinguent. Vous ne 
rencontrerez guère dans la pyohémie cette réunion si remar- 
quable, si manifeste de troubles et de lésions dont l'appareil 
digestif est le siège principal dans la fièvre urineuse. Différents 
symptômes, qui traduisent les lésions des organes secondaire- 
ment atteints, l'ictère, la dyspnée, les râles pulmonaires, vous 
montreront bientôt à quelles localisations aboutira l'empoison- 
nement pyohémique. Vous ne verrez pas, surtout, la pyohémie 
s'arrêter dans sa marche après un plus ou moins grand nombre 
d'accès et même après des suppurations localisées, aussi graves 

guyon. — Voies urinaires. II. 8* 



\im\^J7at)S.cocher entre le 27 Novembre 1883, Salle S? Vincent. Lit /v.»/; 



(fièvre unncuse. second type de la forme digue ) 




$ Sàrtpx» 



Fig. 32. — Tracé de fièvre infuse prolongée (Voir p. 130). 



128 EMPOISONNEMENT URINEUX 

que celles que nous vous avons signalées. Rien n'est plus excep- 
tionnel dans ce genre d'infection, cela est presque la règle chez 
nos malades. 

Il n'est pas besoin de pousser plus loin ce parallèle pour 
l'étendre à d'autres affections du même genre. L'accès urineux 
a tous les caractères de ceux qui se montrent dans les fièvres 
infectieuses. 

Les maladies infectieuses, disions-nous dans nos premières 
éditions, diffèrent dans leur marche, dans leur évolution, dans 
leurs terminaisons, mais elles ont toutes un point de ressem- 
blance qui leur sert de lien commun, qui montre leur parenté 
pathologique: c'est l'accès fébrile. L'accès qui est, en général, 
le premier et en tout cas le plus éclatant témoignage de l'irrup- 
tion, dans le torrent circulatoire, d'un poison morbide. C'est la 
lutte de l'économie tout entière contre le principe infectieux. 
C'est le cri de détresse de l'organisme brusquement menacé 
dans sa vitalité, et cependant capable de donner, dans une réac- 
tion complète la mesure de sa résistance non encore affaiblie par 
les lésions secondaires, que déterminera plus tard un principe 
infectieux incomplètement éliminé ou incessamment renouvelé. 

Le renouvellement incessant de l'élément toxique ou son im- 
parfaite élimination dominent, en effet, nous le dirons bientôt, 
le pronostic des accidents de l'empoisonnement urineux, et l'on 
peut par cela même prévoir le rôle des absorptions qui se 
font dans les divers points de la surface interne des voies uri- 
naires ; nous n'avons pas à insister pour le moment. Mais nous 
tenons, avant d'aller plus loin, à vous signaler une des particu- 
larités cliniques les plus intéressantes de l'infection urineuse. 

Nous vous avons montré, tout à l'heure, les ressemblances de 
l'accès pyohémique et des groupes d'accès de cette septicémie, 
avec l'accès et le groupement des accès urineux successifs, qui 
caractérisent le second type de la forme aiguë de la fièvre uri- 
neuse. Nous vous avons dit que c'était l'étude de la maladie 
et non l'étude d'un symptôme, quelle que fût son importance, 
qui vous permettrait de les différencier. 

La fièvre urineuse, dans son second type aigu, offre, en effet, 
au clinicien tous les symptômes de la fièvre qui précède et 
accompagne les suppurations. Et, cependant, l'étude la plus 
attentive et la plus répétée des faits permet d'affirmer que la 



LA. FIEVRE ET LES LESIONS RENALES 129 

formation de ces abcès, que l'on a appelés métastatiques, est 
une des conséquences les plus rares de l'empoisonnement uri- 
ncux. Sans doute, vous observerez, comme nous l'avons dit, des 
suppurations qui se localisent dans les articulations, dans les 
muscles ou dans le tissu cellulaire, mais ce sera toujours, cela 
a été de tout temps, l'exception, la grande exception. Dans nos 
salles, où s'observent journellement des accès urincux du 
second type aigu, des mois entiers, souvent même des années 
s'écoulent, sans que nous puissions vous montrer ces résul- 
tats de l'empoisonnement urineux; il en était ainsi avant l'an- 
tisepsie, il en est de même aujourd'hui. Aussi, conviendrait-il 
de rechercher avec soin si, lorsqu'il y a abcès métasta tique, il 
ne se joint pas au poison urineux un autre agent septique, s'il 
n'y a pas en un mot une association microbienne particulière 
qui corresponde à ces cas. Ce que nous a appris l'étude bacté- 
riologique de l'infection urineuse (p. 36 et 37), permet de le 
penser. 

Toujours est-il que, chez des sujets que certains accidents 
devraient pourtant prédisposer aux suppurations, vous verrez 
se succéder, pendant plusieurs semaines, des accès fébriles sans 
qu'aucun foyer se constitue : c'est, par exemple, ce que vous 
avez observé chez un jeune homme taillé par mon très dis- 
tingué collègue et ami, M. Ch. Monod, alors qu'il me suppléait 
à la fin de l'année 1882. Une rupture de la vessie s'était pro- 
duite sous l'influence de la distension opératoire. Le liquide 
infiltré dans le tissu cellulaire sous-péritonéal était, il est vrai, 
une solution d'acide borique, aussi n'y eut-il pas d'accident 
immédiat; mais, à quelques jours de là, lorsque je repris le 
service, je vis s'établir un état fébrile avec température élevée 
et les accès se succéder pendant trois semaines. Cependant, à 
aucun moment je ne pus surprendre la plus petite tuméfaction 
du tissu cellulaire périvésical, et le malade guérit complètement 
sans la moindre suppuration. 

J'ai choisi ce fait en raison des circonstances qui appelaient, 
pour ainsi dire, la formation d'un abcès dans un point déter- 
miné; mais ce n'était pas sous l'influence de l'accident opéra- 
toire que la fièvre était née. Une réinfection et l'aggravation de 
lésions rénales antérieures en étaient les causes essentielles ; 
comme de coutume, l'évolution de l'affection fut celle des accès 

guyon. — Voies urinaires. II. 9 



130 EMPOISONNEMENT URINEUX 

urineux de la seconde forme du type aigu, c'est-à-dire une suc- 
cession, en quelque sorte continue, d'intoxications et d'élimina- 
tions imparfaites qui prolongèrent la maladie. Elles ne laissèrent, 
après elles, aucune trace, lorsqu'enfin l'élimination put suffi- 
samment s'accomplir grâce à l'amélioration des lésions rénales. 

Je tiens à mettre sous vos yeux un tracé [fig. 32) que j'ai 
fait recueillir par M. Tuffier, alors interne du service, chez un 
malade observé en 1884. Cet homme entre à l'hôpital le 27 no- 
vembre, pour un énorme abcès urineux consécutif à une fausse 
route ; après avoir été soigné de son abcès, il subit l'urétro- 
tomie interne, le 26 décembre ; il n'y eut, tout d'abord, d'autres 
manifestations fébriles qu'un accès éphémère du premier type 
aigu, le jour de l'urétrotomie. Mais, alors que la dilatation 
consécutive, commencée le 8 janvier, était poursuivie, il sur- 
vint, sous l'influence de l'une des séances, le 11 janvier, un état 
fébrile qui se prolongea d'une façon presque continue jusqu'au 
24 février, c'est-à-dire pendant quarante-trois jours. Il s'agissait 
bien d'une infection nouvelle effectuée par voie urétrale, ayant 
déterminé une néphrite descendante, et non d'un nouvel abcès, 
car jamais, à aucun moment, il n'y eut l'apparence d'un état 
phlegmoneux dans l'ancien foyer ou dans un point quelconque. 
Le malade sortit complètement guéri, le 18 mars. 

En aurait-il été ainsi dans toute autre infection et, en parti- 
culier, dans la pyohémie? Auriez-vous vu alors, après trois et 
six semaines d'accès fébriles, la guérison survenir, la santé suc- 
céder immédiatement à la maladie? Ces faits où l'évolution 
des accidents fébriles est aussi prolongée sont rares ; mais ce 
que vous voyez à tout instant ce sont des accès qui se repro- 
duisent pendant huit, quinze jours et davantage, sans plus de 
maléfice. 

Il est donc de toute évidence que l'empoisonnement urineux 
cesse dès que l'élimination est accomplie et ne se reproduit 
que si l'intoxication se renouvelle ; il cesse alors définitive- 
ment, même quand le rein est et reste lésé et la vessie infectée. 
L'équilibre se maintiendra, et, tant qu'une provocation nouvelle 
ne viendra pas ajouter quelque chose à ce degré de lésion, l'in- 
fection locale restera compatible avec la santé; elle n'évoluera 
pas sensiblement. Les accès de fièvre peuvent, de leur côté, se 
répéter coup sur coup trois, quatre, cinq et six fois, comme il 



LA FIEVRE ET LES LESIONS RENALES 131 

arrivait constamment dans la lithotritie ancienne, sans que la 
situation du malade soit compromise. 

L'intérêt de ces faits ne se limite pas à la constatation de 
résultats cliniques d'une haute importance. Les observations 
montrent les différences qui séparent l'infection urineuse des 
autres infections, et nous amènent à penser que le poison uri- 
neux a « des qualités particulières », en vérité fort remar- 
quables. 

Ce toxique, qui n'empoisonne que temporairement, dont les 
coups renouvelés ne laissent pas de traces dans les divers 
tissus, qui se prête pendant si longtemps à l'élimination, ne 
peut avoir, à moins d'une exaltation de sa virulence ordinaire, 
une très haute puissance vénéneuse. Il ne peut et ne doit 
menacer l'économie tout entière, mettre en péril les jours du 
malade, que dans des conditions particulières que réalisent ou 
les lésions préexistantes à l'opération, ou l'opération elle-même. 
Il en est en effet ainsi, à moins que le pouvoir microbien ne 
vienne à s'exercer dans des conditions « de virulence ou de 
dose » qui lui confèrent une force particulière. 

Nous savons, aujourd'hui, que l'infection urinaire a pour 
agent essentiel un organisme qui n'est autre que le coli-bacille. 
Les questions importantes que la clinique nous a conduit à 
poser prennent par cela même un intérêt tout spécial, car leur 
solution devient possible. L'étude des qualités propres ou 
acquises des bactéries et du pouvoir des substances bacté- 
riennes, de même que celle des doses auxquelles elles agissent, 
résoudront bien des problèmes. C'est ainsi que seront com- 
plétées les notions qui nous manquent encore, pour apprécier 
dans ses détails l'action du coli-bacille sur les éléments de 
nos tissus et sur l'organisme. 

Il ne pourra résulter de ces recherches qu'une démonstra- 
tion nouvelle de l'accord qui s'établit toujours entre l'expéri- 
mentation et l'observation, quand on met en présence des faits 
recueillis avec méthode, et bien interprétés. En l'état actuel, 
les résultats récents des recherches modernes viennent à l'appui 
des conclusions anciennes, que l'observation nous avait conduit 
à formuler. Ce qui a pu, au premier abord, paraître contra- 
dictoire, ne l'est déjà plus ; bientôt il deviendra inutile de 
montrer ces concordances. A mesure que progresse la phvsio- 



132 EMPOISONNEMENT URINEUX 

logie microbienne, les acquisitions de l'observation sont remises 
en valeur et acquièrent une force plus grande. 

De tout ce que nous avons dit dans cette leçon, il résulte que 
les lésions rénales ne sont pas la cause directe de la fi èvre et qu'elle 
doit être attribuée non à l'infection du rein, mais à l'infection du 
sa'ng. La théorie rénale, déjà en partie dépossédée par la clinique 
de la domination trop absolue qu'elle exerçait, l'est plus complè- 
tement encore par l'expérimentation. Mais, s'il est démontré que 
la lésion rénale ne fait pas la fièvre, il est manifeste qu'elle en 
favorise à un haut degré l'apparition, qu'elle influe de la façon 
la plus marquée et la plus décisive sur son évolution. 

En restreignant l'élimination du poison urineux, elle aide à 
la constitution de « la dose morbide » et souvent détermine celle 
de « la dose mortelle ». Elle fait qu'il se trouve, à un moment 
donné, dans le sang, une proportion d'éléments infectants ca- 
pables d'annihiler toutes les résistances de l'organisme. Du rein 
infecté sortent d'ailleurs des produits sep tiques ; la poussée de 
néphrite peut ainsi non seulement contribuer à l'adultération 
du sang, mais compromettre le rein du côté opposé. Il est enfin 
difficile de ne pas admettre que les néphrites aiguës, qu'elles 
soient ascendantes ou descendantes, ne contribuent quelque peu 
par elles-mêmes, à la lièvre. La part du rein reste donc grande. 
S'il ne faut plus considérer cet organe comme le « producteur » 
de la fièvre urineuse, l'on doit, du moins, reconnaître qu'il en 
est « le régulateur ». 



PERIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE 133 



VINGT-DEUXIÈME LEÇON 

IV. — Exposé historique des théories proposées 
POUR EXPLIQUER la fièvre urineuse 



A. Période prébactériologique. — Théorie de la phlébite. — Théorie nerveuse. — 
Théorie de l'absorption urineuse. — Théorie rénale. — Velpeau. — Civiale. 

— Chassaignac. — Reybard. — Bonnet (de Lyon). — Perrève. — Perdrigeon. — 
Verneuil. — Bron. — Philips. — Mauvais. — Claude Bernard et Boreswill. 

— Maisonneuve. — De Saint-Germain. — Sédillot. — Dolbeau. — Beliquet. — 
Ségalas et Martineau. — Demarquay. — Kuss. — Susini. — Alling. — Muron. 

— Malherbe. — Gosselin. — Girard. 

B. Période bactériologique. — Elle commence, en 1859, avec la célèbre démons- 
tration de Pasteur sur l'intervention nécessaire des ferments organisés dans la 
transformation de l'urée. — La bactériologie urinaire a presque uniquement 
pour objet l'étude de l'ainmoniurie jusqu'en 1885. — Cependant la découverte 
de plusieurs espèces nouvelles et la détermination de propriétés autres que 
celle de la production de l'état ammoniacal conduisent à la recherche du pou- 
voir pathogène des organismes rencontrés dans l'urine. — Ces recherches sont 
particulièrement poursuivies de 1885 à 1887, sans que l'on reconnaisse à aucun 
microbe une action pathogène spéciale. — En 1887, Clado distingue parmi les mi- 
crobes contenus dans la vessie une bactérie capable de déterminer une septicé- 
mie expérimentale et lui donne le nom de bactérie septique de la vessie. — En 
1888, Albarran et Halle, en s'appuyant sur l'examen bactériologique systéma- 
tique d'un grand nombre de malades et sur de nombreuses expériences, élu- 
cident la question de l'infection urinaire. — Ils montrent que les accidents 
locaux et généraux qui la caractérisent, sont presque toujours dus à un même 
microorganisme qu'ils étudient sous le nom de : Bactérie pyogène. Son rôle est 
capital ; mais, malgré qu'il soit prépondérant, ils font voir que d'autres microbes 
peuvent déterminer des accidents. — Albarran, en 1889, insiste sur l'influence 
des associations microbiennes. — L'identité de la bactérie septique et de la bac- 
térie pyogène est reconnue dès l'abord. — En 1891, il est démontré que cet orga- 
nisme n'est autre que le coli-bacille. — L'exactitude des résultats obtenus par 
Albarran et Halle est dès lors confirmée de toutes parts, et la doctrine de l'infec- 
tion urinaire, telle que l'ont conçue ces auteurs, est maintenant constituée. — 
L'étude de la virulence et celle de la réceptivité, l'influence des doses, demandent 
encore des recherches. 



A. Période prébactériologiqtje. — Nous ne saurions vous 
exposer les théories diverses proposées pour expliquer la fièvre 
urineuse sous ses différentes formes, sans retracer, du moins 
à grands traits, l'historique même de la question. Vous serez 
ainsi mieux en mesure de comprendre comment ces théories 
ont pris naissance et sur quels faits elles s'appuient. Bien que 



134 EMPOISONNEMENT URINEUX 

la plupart de celles qui ont été successivement proposées avant 
la période bactériologique n'aient d'autre intérêt que celui des 
choses qui n'appartiennent plus qu'à l'histoire, il est cepen- 
dant instructif d'envisager l'évolution tout entière de la ques- 
tion qui nous occupe. C'est le moyen de savoir jusqu'où 
pouvaient conduire l'observation clinique, l'anatomie et la phy- 
siologie normales et pathologiques ; de nous rendre compte de 
la part importante qui leur est conservée et de ce qui revient à 
la bactériologie. Vous aurez aussi la satisfaction de constater, 
à toutes les périodes , le rôle prépondérant de la science 
française. 

Cet historique est, d'ailleurs, assez court, car, s'il est incon- 
testable que l'infection urineuse a dû être de tous les temps, 
il est non moins certain aussi que, faute d'une observation 
méthodique et rigoureuse, ses symptômes sont restés mécon- 
nus ou ont été mal interprétés jusqu'à une époque tout à fait 
rapprochée de nous. 

Ce furent tout d'abord les accidents urineux les plus bruyants, 
tels que les grands accès fébriles 1 , tels encore que les suppu- 
rations articulaires, qui attirèrent l'attention des observa- 
teurs. Velpeau fut le premier, en 1833 2 , à signaler l'existence 
des abcès des articles. « Une forme d'arthrite à noter, dit mon 
illustre maître, est celle qu'on observe quelquefois à la suite 
du cathétérisme ou des opérations qu'on pratique sur l'urètre. 
L'un des malades qui me l'ont offerte, tourmenté depuis long- 
temps par une coarctation urétrale, était pris d'un violent 
accès de fièvre à chaque tentative que je faisais pour lui passer 
une bougie. Le soir d'un de ces essais, le tremblement et la 
fièvre furent accompagnés de très vives douleurs à l'articula- 
tion tibio-tarsienne gauche, la suppuration fut rapide... » 

Vers la même époque, Civiale 3 publiait de son côté un cer- 
tain nombre d'observations ayant trait à des complications 
plus ou moins graves, apparues chez les urinaires en voie de 
traitement. 



1 Bricheteau, Des fièvres intermittentes pernicieuses chez les vieillards. (Arch. 
gén. de Méd., 1847.) 

2 Velpeau, Dictionnaire en 30 vol., article Articulation. Paris, 1833. 

3 Civiale, Traité des maladies des organes génito-urinaires , l re édition, 1837- 
1841. 



PERIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE 135 

Le premier pas était fait, l'élan était donné, et bientôt les 
faits connus furent assez nombreux pour qu'on dût songer non 
plus à une simple coïncidence morbide, mais à un véritable 
rapport de cause à efFet. Ce fut Velpeau encore qui, le premier, 
affirma le lien pathologique dont nous parlons et tenta d'en 
pénétrer la nature ; c'est en 1840 que le chirurgien de la Cha- 
rité *, après avoir consacré plusieurs pages aux faits dont il 
a été témoin, aborde leur pathogénie dans les lignes sui- 
vantes, que je vous ai déjà citées : « L'urine est un des liquides 
les plus dangereux de l'économie et qui produit les ravages 
les plus affreux quand il est sorti de ses canaux naturels. Se- 
rait-il donc étonnant que quelques-uns de ses principes, forcés, 
on ne sait comment, de rentrer dans le torrent de la circula- 
tion, par suite de l'opération du cathétérisme pratiqué dans 
certaines conditions peu ou mal connues, ne devinssent la 
cause de tous ces phénomènes ? Je n'insisterai pas plus long- 
temps sur ce point, car il serait trop facile de s'égarer dans le 
champ des hypothèses. » 

Malgré cette réserve finale, les lignes précédentes n'en ren- 
ferment pas moins la conception de l'infection urineuse dans 
son sens le plus vaste. Elles portaient la question pathogénique 
sur le terrain où elle se maintient encore aujourd'hui, rajeunie, 
éclairée, développée par les recherches récentes qui l'ont élu- 
cidée. Il s'en faut, toutefois, que Velpeau ait été immédiate- 
ment suivi dans cette voie. 

Plus d'un chirurgien oublia qu'il s'agissait d'urinaires et ne 
voulut voir, chez ces malades à accidents éminemment spé- 
ciaux, que des blessés ou des opérés ordinaires, à complications 
non moins ordinaires. 

C'est ainsi qu'on invoqua la phlébite et qu'on voulut la consi- 
dérer comme cause unique de tous les symptômes pyohémiques. 
fébriles ou autres, observés chez les urinaires. L'anatomie 
même de la région justifiait pleinement, d'après Chassaignac, 
cette manière de voir ; les tissus spongieux urétraux et péri- 
urétraux étaient, pour lui, une porte d'entrée toute naturelle 
à l'inflammation du système vasculaire. 



1 Velpeau, Leçons orales de Clinique chirurgicale. 1840, 3» vol., p. 324 et sui- 
vantes. 



13t> EMPOISONNEMENT URINEUX 

Il est vrai que Civiale, dès 1840, s'élevait vivement contre 
exister, mais à laquelle on ne saurait rattacher tous les faits ». 
cette théorie exclusive de la phlébite, « qui peut certainement 
Toutefois, il ne proposait aucune explication personnelle et 
« s'abstenait volontairement de catégoriser les faits 1 ». 

Après le système circulatoire, ce fut le système nerveux 
qu'on incrimina. Frappés de la prostration du malade, Rey- 
bard' 2 d'abord, et plus lard Bonnet (de Lyon) 3 , rapprochèrent 
la fièvre urineuse de cet état désigné par les Anglais sous le 
nom de shock et qu'on voit apparaître à la suite des grands 
traumatismes. Pour ces auteurs, la fièvre urineuse est « une 
dépression considérable des forces avec réfrigération extrême 
et rapide », ou bien encore « une défaillance nerveuse avec 
impuissance générale ». La cause première est la douleur 
perçue par l'urètre. 

C'est dans un ordre d'idées analogues que Perrève 4 écrivait 
que le canal, péniblement impressionné par le passage de 
l'instrument, transmet cette impression à la vessie qui. liée 
par les filets du grand sympathique avec les autres viscères, 
réagit sur eux et amène ainsi un trouble général de l'économie 
qui se traduit par les accès fébriles. Il est vrai que, cherchant 
à expliquer la fièvre spontanée, il s'exprime d'une façon toute 
différente et qu'il est curieux de reproduire. « Les accès ne 
commencent à paraître qu'au temps où les urines ont acquis 
une odeur putride, et les sueurs une odeur très forte, le plus 
souvent urineuse. De ce rapprochement ne résulte pas évidem- 
ment que les accès dont il s'agit sont produits par l'absorption 
des miasmes putrides, dont sont nécessairement imprégnées 
les urines qui ont croupi dans la vessie. Ces miasmes, portés 
dans la circulation et charriés à tous les organes de l'économie, 
ne sont-ils pas bien capables d'en troubler l'harmonie ? » 

Tel était l'état de la science au point de vue qui nous occupe ; 
c'est-à-dire au point de vue de la nature et de la pathogénie de 



1 Civiale, Traité des maladies des voies urinaires, 2 e édit . . 1850, t. III. 

2 Reybard, Traité pratique des rétrécissements du canal de l'urètre. 1853, 
p. 401. 

3 Bonnet (de Lyon), Leçons orales, citées par Bron. Gaz. méd. de Lyon, 1868, 
p. 437. 

4 Perrève, Traité des rétrécissements organiques de l'urètre. 1847, p. 189 et 
p. 72. 



PÉRIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE 1^7 

la fièvre urineuse, quand parut, en 1853, la thèse de M. Perdri- 
geon 1 , écrite sous l'inspiration de Velpcau. 

Ce travail replaçait la question sur son véritable terni in. Non 
seulement l'auteur classe avec soin en trois groupes distincts 
les complications apparues chez des urinaires, non seulement 
il donne de ces faits une description soigneuse et exacte, mais 
encore, et c'est là surtout ce qui nous intéresse, il affirme 
nettement le trait d'union qui rattache l'accident à l'affection 
préexistante. Pour lui, « l'introduction d'une certaine quantité 
d'urine dans le sang est la cause qui donne lieu aux accidents 
fébriles déterminés par le cathétérisme ». Pour lui, les uri- 
naires sont des malades spéciaux, à complications spéciales. 
Quant à la voie môme d'entrée du poison urineux, « sera-ce 
par absorption d'urine toute formée au moyen des vaisseaux 
lymphatiques ou veineux (de la vessie, de l'urètre, peut-être 
même du rein) ; sera-ce par défaut d'élimination des principes 
qui doivent composer l'urine, principes qui sont toujours con- 
tenus dans le sang et que les glandes rénales sont chargées 
d'en extraire incessamment » ? L'élève de Velpeau, vous le 
voyez, ne fait que poser la question, mais il le fait dans des 
termes qui méritaient d'être rappelés, car ils renferment 
l'énoncé des deux théories que nous verrons bientôt s'accentuer 
sous les noms de théorie de l'absorption et de théorie rénale. 

Toutefois, la question s'égare encore pendant quelques années, 
comme le prouve la thèse d'Icard en 1858 2 , thèse qui n'est qu'un 
long plaidoyer en faveur de la phlébite des veines urétro- 
prostatiques, comme étiologie générale du mal. 

La question du rôle de la néphrite avait été cependant affir- 
mée par le professeur Verneuil 3 , dès l'année 1856, à propos 
d'un malade ayant succombé rapidement au cathétérisme; 
mais elle n'avait pas encore suffisamment retenu l'attention. 
M. Bron 4 étudie longuement, en 1858, les manifestations 
fébriles qui apparaissent à la suite du cathétérisme. Sans le 
suivre dans l'exposé clinique, nous n'envisagerons que la par- 
tie théorique. 

1 Pehdrigeon, Des accidents fébriles à forme intermittente qui surviennent à la 
suite du cathétérisme de Vurètre. Thèse de Paris, 18o3.p. 37. 

2 Icard, Des rétrécissements de l'urètre. Thèse de Paris, ISoS. 

3 Verneuil, Mon. des hôpit. 1856, p. 946. 

4 Bro.n, Gaz. méd. de Lyon. 1838, p. 343, 370, 392, 436. 



138 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Après avoir établi comme prémisse que la fièvre n'est pas le 
fait du cathétérisme seul, mais qu'il faut, pour qu'elle sur- 
vienne, certaines conditions individuelles, qu'il ne précise pas, 
d'ailleurs, il discute les deux opinions émises par M. Perdri- 
geon. Se basant sur les faits cliniques qui montrent la fièvre 
urineuse, même après les cathétérismes les plus faciles et les 
moins accidentés, il rejette sans hésiter l'absorption directe de 
l'urine toute formée. La non-épuration du sang lui semble plus 
admissible. Elle serait la conséquence de « l'état nerveux dans 
lequel les malades se trouvent après le cathétérisme, état ner- 
veux qui arrêterait les sécrétions, la sécrétion urinaire comme 
les autres ». Cette explication ne lui paraît, toutefois, qu'une 
pure théorie. Pour lui, « la fièvre urétrale proprement dite, 
celle dont les accès franchement dessinés vont en diminuant 
d'intensité et disparaissent d'eux-mêmes le plus souvent, » est 
« une réaction de l'organisme contre la prostration des forces, 
déterminée par une douleur particulière, ou, pour parler d'une 
manière plus générale, par une irritation du tissu anormal 
cicatriciel, irritation produite par le contact de la bougie ». 
Nous sommes ramenés ainsi, à peu de chose près, aux idées 
émises par Perrève. Toutefois, si la donnée pathogénique est des 
plus vagues, il convient d'ajouter qu'elle conduisit son auteur 
à établir un traitement prophylactique que nous ne pouvons 
qu'approuver et que nous aurons nous-même à vous exposer, 
à savoir : cathétérismes de courte durée, cathétérismes éloi- 
gnés les uns des autres, et usage de sondes dont le calibre soit, 
autant que possible, en rapport avec celui du canal. 

Un an plus tard, en 1860, Giviale *, consacre un long cha- 
pitre à ce qu'il appelle la fièvre arétro-vésicale ; ses quali- 
tés profondes de clinicien le portent bien moins à présenter 
des considérations purement théoriques, qu'à tirer des conclu- 
sions de l'observation attentive des faits et des circonstances 
qui les entourent. C'est ainsi qu'il établit, tout d'abord, une 
grande division entre la fièvre urineuse, suite d'opération, et 
celle qui se montre en dehors de toute intervention. La pre- 
mière aurait surtout l'urètre pour point de départ ; c'est le 



1 Giviale, Traité pratique sur les maladies des organes g ênito-ur inaires. 3 e édi- 
tion, t. III, p. 533. 



PÉRIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE 139 

contact des instruments contre les parois du canal qui la pro- 
voquerait dans le plus grand nombre des cas. Quant à la fièvre 
préexistante à toute manœuvre chirurgicale, elle peut être due 
à la néphrite et « môme n'avoir pas d'autre source » ; mais 
bien plus souvent par cela môme qu'elle existe chez des sujets 
atteints de stagnation urinaire, elle mérite le nom de fièvre 
vésicale, « c'est sur ce liquide en stagnation et plus ou moins 
altéré que l'absorption paraît s'exercer, non d'une manière 
brusque, spontanée, mais avec lenteur et persévérance, et c'est 
seulement à la longue que s'établit l'état morbide général ». 
Ces lignes sont précieuses à retenir, car Civiale a eu le double 
et incontestable mérite de décrire et d'expliquer une forme de 
la fièvre urineuse, passée à peu près inaperçue avant lui. 

Cependant, un certain nombre d'autopsies, publiées de côté 
et d'autre, étaient venues définitivement démontrer que les 
reins étaient souvent plus ou moins profondément atteints 
chez les sujets succombant aux affections urinaires. Aussi 
voyons-nous Philips 1 et Mauvais 2 tendre tous deux à incrimi- 
ner le filtre rénal et à attribuer les accidents urineux à une 
modification de ses fonctions sécrétantes. Ils ne présentent, tou- 
tefois, cette explication qu'à titre d'hypothèse, hypothèse qu'ils 
appuient bien moins, d'ailleurs, sur la clinique que sur les 
expériences de Claude Bernard et Barreswill. 

Dès 1847, en effet, la science était en possession, grâce à ces 
habiles expérimentateurs, de données précises sur le rôle épu- 
rateur rempli par le rein, et sur les accidents graves qui se 
montrent lorsque ses fonctions physiologiques viennent à être 
abolis. Publiées d'abord sous forme de mémoires isolés, ces tra- 
vaux furent résumés plus tard par notre grand Claude Bernard 3 . 
C'est ce résumé qui va nous servir de guide. 

Après avoir confirmé par des recherches précises que l'urée 
est un produit formé primitivement dans le sang, et que sa pro- 
portion y augmente sensiblement lorsque les reins sont suppri- 
més, les auteurs que nous avons cités entreprirent de recher- 
cher quelles sont, après la néphrotomie, les voies d'élimination 

1 Philips, Traité des maladies des voies urinaires, 1860, p. 640. 
4 Mauvais, Des accidents fébriles qui se rattachent au cathétérisme et à certaines 
opérations pratiquées sur l'urètre. Thèse de Paris, 1860, p. 21. 
3 Claude Bernard, Leçons sur les liquides de l'organisme. Paris, 1859. 



140 EMPOISONNEMENT URINEUX 

de l'urée. C'est au cours de ces tentatives qu'ils constatèrent 
tantôt la terminaison rapidement mortelle par accès convulsifs, 
tantôt un état morbide plus prolongé, mais marqué alors par 
des troubles digestifs profonds consistant en vomissements 
répétés, en diarrhée profuse et en perte absolue de l'appétit. 
Ces troubles digestifs, ces vomissements, cette diarrhée, Claude 
Bernard et Barres will s'attachèrent à en déterminer la cause 
immédiate en examinant le tube digestif des animaux, au 
double point de vue anatomique et chimique. Les lésions ana- 
tomiques consistaient en arborescences, elles étaient incon- 
testables, mais essentiellement variables d'un sujet à un 
autre. Les modifications subies par les sécrétions gastriques et 
intestinales révélées par l'analyse chimique se montrèrent, au 
contraire, avec une persistance absolue. 

« Après l'ablation des reins, les sécrétions intestinales, et 
particulièrement la sécrétion gastrique, augmentent considéra- 
blement en quantité et changent de type, c'est-à-dire qu'au 
lieu de rester intermittentes et de ne se former que dans le 
moment du travail digestif, ces sécrétions se produisent comme 
le faisait l'urine, d'une manière continue, aussi bien pendant 
le jeûne que pendant la digestion. 

« Indépendamment de cette augmentation dans la quantité 
des sécrétions gastriques, il intervient encore après l'ablation 
des reins, dans ces mêmes sécrétions, un élément chimique de 
plus, qui est l'ammoniaque sous forme de combinaison saline. 

« Cette production de sels ammoniacaux dans le suc gas- 
trique devient évidente au bout de quelques heures après la 
néphrotomie, et, malgré cette modification, le suc gastrique, 
resté acide, ne paraît pas perdre sensiblement ses propriétés 
digestives. 

« Cette élimination en quantité considérable de liquides am- 
moniacaux par l'intestin persiste tant que l'animal est vivace. 

« Il paraît légitime d'admettre que les sécrétions intesti- 
nales, pendant qu'elles existent, suppléent l'excrétion urinaire 
tant par leur abondance que par la nature des produits nou- 
veaux dont elles se chargent. 

« Cette décomposition de l'urée en sels ammoniacaux dans 
le tube gastro-intestinal n'est, en réalité, qu'accidentelle » et 
tient « aux fonctions mêmes de l'intestin, qui consistent à 



PÉRIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE ■ 141 

détruire, à l'aide de phénomènes analogues aux fermentations, 
les matières organiques végétales ou animales ». 

Telles sont les conclusions formulées par Claude Bernard et 
Barreswill 1 . Elles sont précieuses pour nous qui, comme 
vous le savez, considérons les troubles digestifs, chez les uri- 
naires, même en dehors de toute fièvre, comme une des modalités 
les plus importantes de l'empoisonnement urineux. Elle& 
s'ajoutent aux raisons cliniques qui déjà nous ont fait dire, 
que l'intoxication a un rôle important dans leur production. 

Ce ne sont pas, d'ailleurs, les seuls faits dont nous soyons 
redevables à l'illustre professeur du Collège de France. En 1859, 
en effet, il cherche à préciser la valeur pathologique de ses 
premières découvertes 2 . 

Quittant le domaine purement expérimental pour aborder le 
terrain de la clinique, il cherche à pénétrer la cause véritable 
des accidents graves qu'on voit apparaître à la suite des 
néphrites profondes. Ce n'est, pour lui, ni l'accumulation de 
l'urée dans le sang, ni la présence, au sein de ce liquide, du 
carbonate d'ammoniaque qui doivent être incriminées ; car les 
expériences établies dans le but de confirmer ces vues théoriques 
en ont montré le peu de fondement. Il faut plutôt en rechercher 
la raison d'être dans une fonte putride spéciale du parenchyme 
rénal analogue à celle qui s'observe après la section des nerfs 
qui se rendent au rein. « Dans les observations pathologiques 
des maladies du rein, des désordres graves ont été notés du 
côté du système nerveux : convulsions, etc.. Ces désordres 
arrivent toujours alors que l'affection rénale est très avancée 
que le rein, malade depuis longtemps, vient à se désorganiser, 
qu'il se ramollit et tend à se résoudre dans une fonte putride. 
Or, je vous ai déjà dit que, lorsqu'on enlève un rein à un ani- 
mal, cet animal vit; que si, au lieu de lui enlever un rein, on 
détruit simplement les nerfs qui se rendent à ce rein, l'animal 
meurt constamment... Sans troubler directement la circulation 
générale, on a perverti complètement les phénomènes de nutri- 
tion rénale, au point qu'avec une rapidité incroyable le rein se 
décompose, et qu'une substance putride se trouve entraînée 

Claude Bernard, Leçons sur les liquides de l'organisme. Paris, 1859, p. 31 et 
suiv. 

Claude Bernard, loc. cit., p. 45. 



142 • EMPOISONNEMENT URINEUX 

dans le torrent circulatoire et détermine un empoisonnement... 
Ici, les tissus et les vaisseaux ont été respectés ; seuls les nerfs 
ont été détruits, et une maladie putride en a été la conséquence. 
Supposez qu'au lieu de la section une paralysie spontanée ait 
été produite, une affection nerveuse deviendra donc le point de 
départ d'une maladie septique. » 

Ces curieuses expériences mettent en relief le rôle pos- 
sible des lésions rénales dans l'empoisonnement urineux. Elles 
montrent, avec non moins de précision, la valeur sémiolo- 
gique des symptômes gastro-intestinaux. Ces symptômes sont, 
en effet, la conséquence obligée de la fonction supplémentaire 
imposée au tube digestif, lorsque le travail épurateur, confié 
physiologiquement au filtre rénal, s'accomplit d'une façon 
incomplète. 

L'année 1861 vit paraître des travaux importants sur le sujet 
qui nous occupe : ce sont les thèses de MM. de Saint-Germain 
et Marx et un mémoire du professeur Sédillot. 

Le travail de M. de Saint-Germain l n'est, à vrai dire, que 
le reflet et l'énoncé des opinions professées par son maître 
M. Maisonneuve ; mais, à ce titre même, il acquiert une valeur 
incontestable. De l'examen attentif des circonstances qui pré- 
cèdent l'apparition de la fièvre et des accidents urineux chez 
les opérés, il conclut, sans hésitation aucune, à « l'absorption » 
de l'urine à travers la muqueuse urétrale plus ou moins dila- 
cérée par le passage des instruments. Les principales raisons 
qui militent en faveur de cette manière de voir sont, d'après 
M. Maisonneuve, que le frisson de la fièvre uréthrale ne sur- 
vient jamais avant que le malade ait uriné, qu'il se montre, 
le plus souvent, peu de temps après l'expulsion de l'urine ; 
d'autre part, que, dans le cas de fistules urinaires, on peut, 
sans danger, pratiquer toutes sortes de manœuvres dans la 
portion antérieure du canal, tant que l'urine n'a pas repris son 
cours normal. Quant aux variétés d'intensité présentées par 
les accidents urineux, elles seraient proportionnelles, partie à la 
« quantité » de poison absorbé, c'est-à-dire à l'étendue même 
de la plaie urétrale, et partie à la « qualité » du liquide 
résorbé. 

1 De Saint-Germain, De la fièvre urétrale. Thèse de Paris, 1861, p. 37. 



PÉRIODE PRÉBACTÉRIOLOGIQUE 143 

A ces conclusions, M. Marx 1 opposa les arguments suivants : 
d'une part, les autopsies ont été nombre de fois absolument 
négatives, quant à ces éraillures urétro-vésicales invoquées 
par M. Maisonneuve et M. de Saint-Germain; par contre, il est 
fréquent de rencontrer chez les urinaires, morts d'accidents 
urineux, des lésions rénales plus ou moins avancées ; d'autre 
part, tandis qu'on injecterait vainement dans les veines péri- 
prostatiques d'un chien de l'urine, soit saine, soit môme légè- 
rement altérée (Marx), sans observer aucun symptôme morbide, 
les signes consécutifs à la néphrotomie expérimentale ne 
sauraient être mis en doute depuis les recherches de Claude 
Bernard : « Donc, lésion constante du rein dans les cas qui 
nous occupent, lésion qui sera ou une lésion organique par- 
faitement constatable, ou une lésion de la fonction sécrétoire 
qui paraît des plus probables, » et qui se produirait sans doute 
par le mécanisme invoqué à titre d'hypothèse par Bron, c'est- 
à-dire ébranlement général du système nerveux retentissant 
sur le rein pour en arrêter les sécrétions. Ajoutons que Marx 
avait le grand mérite de présenter un travail très complet et 
très détaillé sur les diverses formes cliniques aiguës des acci- 
dents urineux. Reprenant les idées déjà émises par Philips il 
insiste longuement sur ces cas foudroyants qu'on a caractérisés 
de pernicieux. 

En 1861, Sédillot 2 considère « l'absorption de l'urine » 
comme la seule et véritable origine des complications, dont 
la gravité est en rapport avec : la quantité et les propriétés 
plus ou moins virulentes du liquide. Il appuie sa manière de 
voir sur les résultats cliniques, observés après l'urétrotomie 
interne, suivant qu'on a mis ou non une sonde à demeure, et 
aussi sur des expériences directes, entreprises sur des animaux. 
Il montre que l'injection de l'urine dans le sang détermine 
la mort rapide, si le liquide injecté est en grande quantité ou de 
qualité toxique, tandis que la guérison est possible dans les 



1 Maux, Accidents fébriles à forme intermittente et des phleymasies à siège 
spécial qui suivent les opérations pratiquées sur le canal de l'urètre. Thèse 
de Paris, 1861. 

2 Sédillot, Note sur les accidents graves observés à la suite du cathétérisme et 
des autres opérations sur V urètre (Comptes )-endus de l'Acad. des Sciences, 1861) et 
Contributions à la Chirurgie. Paris, 1868, t. II, p. 327. 



144 EMPOISONNEMENT URINEUX 

cas contraires. Ces premières données, Sédillot 1 les com- 
pléta en 1868, en ajoutant : que la fièvre urineuse éphémère, 
suite de cathétérisme, a sa raison d'être dans une cicatrisation 
rapide des éraillures, et, pour les lésions plus profondes, dans 
une infiltration sanguine avec coagulation dans Ici mailles du 
tissu cellulaire. 

En 1864, l'opinion avancée par Marx trouva un défenseur 
convaincu dans Dolbeau 2 . Notre regretté collègue se déclara le 
partisan de la théorie rénale qu'il développa avec talent. Pour 
lui la fièvre urineuse est la conséquence d'une « congestion 
momentanée ou persistante » des organes sécréteurs de l'urine. 
Si les reins sont normaux en dehors de la congestion, la 
lièvre cessera; si les reins sont déjà altérés au moment de 
la congestion, celle-ci devient une complication grave, et 
l'on assiste à une intoxication par l'urée accumulée dans le 
sang. La diarrhée, les phlegmasies spéciales, les abcès sont 
le résultat des efforts que fait l'organisme pour se débarrasser 
de cette trop grande quantité d'urée accumulée dans le liquide 
sanguin. 

Cependant, dès l'année suivante (1865), la théorie de l'ab- 
sorption urineuse était de nouveau invoquée par Reliquet 3 . 
comme cause des accidents fébriles consécutifs à l'urétrotomie 
interne, sans sonde à demeure. C'est la répétition des arguments 
présentés déjà par son maître Maisonneuve, et par MM. de Saint- 
Germain et Sédillot. 

Tandis que cette série d'affirmations et de négations se succé- 
daient, un certain nombre de recherches physiologiques se pro- 
duisaient et tendaient à éclairer la question. Déjà nous avons 
eu à vous signaler les néphrotomies et les sections nerveuses 
pratiquées par Claude Bernard (1847-1859) ; déjà nous avons 
parlé des injections intra-veineuses d'urine faites par Sédillot 
(1861); il nous reste à examiner les diverses tentatives entre- 
prises dans le but d'apprécier le pouvoir absorbant possible 
des voies urinaires et particulièrement de la vessie, en dehors 
de toute lésion traumatique. On ne se contente plus de nier 



•Sédillot, Contribution à la Chirurf/ie, t. II, p. 327. 

2 Dolbeau, Traité de la pierre dans la vessie, 1864, p. 166. 

3 Reliquet, De l'urétrotomie interne. Thèse, Paris, 1865, p. 40 et suiv. 



PÉRIODE PRÉBACTÉRIOLOOI.QUB 145 

toute absorption vésicale sur la foi de Bérard ', ou de l'accepter 
sans conteste, selon l'opinion émise, en 1824, par Ségalas père 2 ; 
on veut raisonner sur des faits. 

C'est ainsi qu'en 1862 E. Ségalas fils 3 concluait, d'expé- 
riences faites en collaboration avec M. Martineau, au pouvoir 
absorbant de la muqueuse vésicale. Une solution de strych- 
nine avait été injectée dans la vessie de lapins, et les animaux 
avaient succombé à des phénomènes non douteux d'empoison- 
nement. 

Les résultats obtenus par Demarquay 4 , en 1867, furent 
beaucoup moins affirmatifs. Il s'agissait d'une série de malades 
atteints de rétrécissement de l'urètre, dans la vessie desquels 
on injectait une solution d'iodure de potassium. Tantôt l'ab- 
sorption eut lieu ; tantôt, au contraire, elle fit complètement 
défaut. 

Préciser le pourquoi de ces différences, déterminer nette- 
ment les conditions nécessaires à une juste interprétation des 
faits, tel fut le grand mérite de l'école de Strasbourg et, en 
particulier, de MM. Kuss et Susini. Depuis longtemps déjà, le 
célèbre professeur & avait montré, dans ses cours, que la mu- 
queuse vésicale est dépourvue de tout pouvoir absorbant, lors- 
qu'on l'examine à l'état sain parfait, et peu d'heures après la 
mort, tandis que, plus tard, ou bien lorsqu'on l'a froissée, 
éraillée, elle ne s'oppose plus aux phénomènes d'endosmose. 
Ces faits furent repris, en 1867, par M. Susini 6 . Les résultats, 
que nous trouvons consignés dans son travail, sont plus 
intéressants, car ils ont été obtenus sur des animaux vivants et 
non sur des vessies détachées du cadavre. Gomme son maître 
Kuss, il affirme qu'à l'état sain et normal, sur l'animal vivant 
et aussitôt après sa mort, l'épithélium vésical intact offre une 
barrière absolument infranchissable et constitue, en un mot, 
une couche isolante, parfaite, entre le contenu et l'intérieur. 
Comme lui aussi, il admet que cette barrière est fragile, que 

1 Bérard, Cours de physiologie, t. TI, p. 630. 

1 Ségalas, Journal de Magendie, 1824, t. IV, p. 185. 

* E. Ségalas, Des difficultés et des accidents de la lithotritie. Thèse de Paris, 186° 
p. 43. 

*■ Demarquay, Union médicale, 27 J année. — Voyez aussi Demarquay, De l'Ab- 
sorption par les plaies (Mém. de l'Acad. de méd., Paris, 1867-68, t. XXVIII). 

5 Kuss et Duval, Cours de physiologie, 7° édition. Paris, 1883. 

fi Susim, De l'imperméabilité de l'épithélium vésical. Thèse de Strasbourg, 1867. 
guyon. — Voies urinaires. II. 10 



146 . EMPOISONNEMENT URINEUX 

cette couche isolante est facile à érailler, et qu'alors les échanu 
par exosmose s'exécutent librement. Voici, d'ailleurs, l'expé- 
rience aussi simple que précise sur laquelle il s'appuie. L'ani- 
mal étant chloroformé, on remplit la vessie d'une solution de 
ferro-cyanure de potassium au 5/100, en prenant les précau- 
tions les plus minutieuses pour que l'extrémité de la sonde ne 
frotte pas contre la paroi vésicale. Les choses étant dans cet 
état, on touchait la face externe du réservoir avec une solution 
concentrée de perchlorure de fer. Aucune réaction n'avait lieu; 
nulle part on n'apercevait la teinte bleue caractéristique, donnée 
par le contact de ces deux corps. Toutes choses étant égales, 
d'ailleurs, il suffisait de pincer fortement la paroi vésicale, entre 
les doigts, de manière à faire frotter, l'une contre l'autre, les 
faces épithéliales, ou mieux encore de gratter doucement la 
face interne de la vessie, avec l'extrémité d'un mandrin métal- 
lique, pour voir aussitôt, suivant les cas, soit des taches, soit 
des lignes bleues se former. Les conclusions sont faciles : tant 
que l'épithélium est sain, vivant, non éraillé, l'absorption à 
travers la paroi vésicale est nulle, tandis qu'à la suite d'érail- 
lures, de frottements, de desquamation en un mot, quelque 
petite qu'elle soit d'ailleurs, les propriétés normales se trouvent 
abolies et font place à un état de perméabilité d'autant plus 
marquée que la lésion épithéliale sera plus étendue. Aussi,, 
est-ce en vain que M. Susini injectait dans sa propre vessie T 
soit des solutions iodurées, soit des solutions belladonées ; 
jamais il n'en ressentit les plus petits effets physiologiques, mal- 
gré sa susceptibilité très prononcée à l'action de ces deux 
médicaments. 

Un de mes internes les plus regrettés, Alling 1 , a repris cette 
question de l'absorption parles voies urinaires, mais à un point 
de vue plus général et plus clinique. Ce n'est plus la vessie 
seulement, mais la muqueuse urétro-vésicale qu'il a en vue. 
Son travail, fort bien conçu, est appuyé sur des expériences dont 
la technique est irréprochable ; il se divise en deux parties. 
Dans une première, il confirme par de nouvelles démonstra- 
tions ce qui a été dit avant lui : « La vessie saine n'absorbe pas 

1 Alling, De remploi thérapeutique des injections de chlorhydrate de morphine 
dans la vessie (Bull, thérap., 30 décembre 1868), et De l'absorption par la mu- 
queuse urétro-vésicale, thèse inaugurale. Paris, 1871. 



PÉRIODE PRÉBACÏÉRIOLOGIÛUE 447 

d'une façon appréciable les substances médicamenteuses ou 
toxiques; la vessie enflammée les absorbe d'une façon trèç 
notable. » Dans une seconde, il se croit en droit de conclure^ 
d'expériences pratiquées sur l'animal et sur lui-même, que « ta 
muqueuse urétrale possède, même à l'état normal, un pou- 
voir absorbant manifeste » . 

Les résultats discordants que nous avons signalés sem- 
blaient dès lors expliqués; la constatation si précise des diffé- 
rences qui existent entre le pouvoir absorbant de la muqueuse 
vésicale saine et malade, d'une part, de la muqueuse uré- 
trale, d'autre part, les faisaient comprendre ; pendant de 
longues années la question parut jugée. Cependant des expé- 
riences contradictoires sont encore une fois venues prouver qu'il 
est facile, lorsque l'on expérimente le pouvoir absorbant de la 
vessie, de ne pas se placer dans des conditions identiques. La 
physiologie pathologique de la vessie fournit, par contre, des 
faits bien déterminés, et par cela môme concordants. C'est par 
eux que nous devrons nous renseigner. Nous les rapprocherons, 
lorsque nous en aurons abordé l'étude, des faits positifs de 
même ordre, que l'observation clinique permet de recueillir. 
Les comparaisons qui seront établies et les contrôles que nous 
pourrons exercer nous autoriseront alors à dire quelle est « la 
part de la vessie » dans la production de l'infection urinaire. 

A côté des recherches que nous venons de signaler, il con- 
vient de placer, bien que plusieurs années les séparent, les 
travaux de Muron ', un de mes anciens internes, trop tôt 
enlevé à la science, qui, à deux reprises différentes, en 1870 
et en 1873, insista sur les caractères plus particulièrement 
nuisibles, selon lui, de telle ou telle urine, suivant qu'elle est 
ou non chargée de matières extractives. 

Pendant cette période de recherches expérimentales, nous 
ne trouvons qu'un travail clinique, c'est celui de Roser, sur la 
fièvre urétrale 2 . La fièvre ne se montre que lorsqu'il y a 

1 Muron, Gaz. méd. de Paris, 1873, p. 330. 

2 Roser, Archiv der Heilkunde, chap. xvn, p. 246, 1867. 

Sans accepter les opinions de Roser en ce qui concerne la pathogénie des accès 
urineux, et avant même de les connaître, nous avons été plusieurs fois amené à 
pratiquer des injections sous-cutanées de un centigramme de morphine, pendant 
le stade de frisson de la fièvre urineuse Nous avons ainsi très rapidement arrêté 
l'angoisse extrême à laquelle les malades étaient en proie. Nous n'avons cepen- 
dant pas empêché la température de s'élever. 



148 EMPOISONNEMENT URINEUX 

rétrécissement ; c'est dans une lésion de ce rétrécissement, soit 
par la bougie, soit môme par le passage de Farine, que la 
maladie puise sa source. La fièvre urétrale, nettement dis- 
tincte de la pyohémie, de la septicémie, de l'urémie, reconnaît 
pour cause une action réflexe, propre à l'urètre, retentissant 
sur le système nerveux et particulièrement sur le système 
vaso-moteur ; la morphine aurait le pouvoir de s'opposer à 
l'apparition de l'accès. 

A partir de 1871, nous rencontrons une série non interrompue 
de travaux importants. C'est, tout d'abord, une nouvelle publi- 
cation de Reliquet *. Cet auteur s'appuie sur les expériences 
de Kuss et de M. Susini, sur l'autorité de MM. Maisonneuve et 
Sédillot, et aussi sur les faits de sa pratique; il admet que 
« tous les accidents de l'intoxication urineuse sont dus à la 
pénétration de l'urine dans le sang, soit par une plaie, soit par 
l'absorption au travers du chorion dénudé des muqueuses 
vésicales ou urétrales ». 

Puis, en 1872, un de mes internes, M. Malherbe 2 (de Nantes), 
insistait longuement sur la pathogénie de ces accidents fébriles 
et se déclarait le champion décidé de la théorie rénale qu'il 
exposa avec beaucoup de talent. Les lésions du parenchyme 
rénal constamment observées dans les autopsies consignées 
dans les registres de notre service, la disproportion entre les 
accès urineux et la facilité relative de telle ou telle séance de 
lithotritie ou de cathétérisme, la similitude plus ou moins pro- 
noncée des accidents urineux et des accidents dits urémiques, 
telles sont, en réalité, les considérations qu'il fait valoir. Elles 
lui semblent suffisantes pour dire que la fièvre naît sous l'in- 
fluence du rein, altéré d'une façon palpable, ou, tout au moins, 
troublé dans ses fonctions. 

Quelques mois plus tard, le professeur Gosselin 3 publiait 
une leçon des plus instructives sur la pathogénie de la fièvre 
urineuse. Se basant sur les faits cliniques, et particulièrement 
sur les résultats observés par lui, à la suite de l'urétrotomie 



1 Reliquet, Traité des opérations des voies urinaires, 1871, p. 7. 

? Malherbe, La fièvre dans les maladies des voies urinaires. Thèse de Paris, 
1872. 

3 Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité, l r " édit., 1873, et 3 e édit., 1879, 
t. II, p. 441,465 «t. 501. 



PÉRIODE PRÉBACTKRIOLOOIQUE 149 

interne, suivant qu'il y avait ou non sonde à demeure, il n'hésite 
pas à affirmer que l'absorption directe par la muqueuse uré- 
trale éraillée ou déchirée est un fait acquis à la science. Il ne 
s'explique pas, il est vrai, à cette époque, sur les causes qui 
produisent ici un accès faible, là, au contraire, une fièvre 
intense ; mais, plus tard, nous le voyons reprendre cette ques- 
tion, et, dans une note présentée à l'Institut en 1874 *, il 
insiste sur la gravité toute spéciale de l'urine ammoniacale. 
Est-ce à dire qu'il nie et repousse complètement le rôle du 
rein? Nullement; il lui paraît, il est vrai, plus vague, moins 
précis et, dans tous les cas, plus rare ; toutefois, en 1873, comme 
il l'avait déjà fait en 1867 2 , il admet, pour certains cas, une 
urémie chirurgicale due aux altérations rénales. 

Enfin, en 1873, paraissait la thèse de M. Girard 3 , élève de 
Demarquay, et qui, lui aussi, ne se déclare partisan quand 
même d'aucune théorie. Il admet volontiers l'absorption pour 
les cas rapides et bénins, tandis que les accidents dits perni- 
cieux, tandis que la forme chroniqne de la fièvre seraient 
plutôt le propre de l'urémie. 

Arrivé au terme de cette revue des diverses théories propo- 
sées avant la période bactériologique pour expliquer la fièvre 
urineuse et les accidents urineux, nous pouvons la résumer en 
quelques mots. Toutes les opinions que nous avons eu à vous 
exposer peuvent, en effet, se grouper autour des quatre grands 
chefs suivants : 

I. Théorie de la phlébite ; 

IL Théorie nerveuse (oppression des forces, défaillance de 
l'organisme) ; 

III. Théorie de C absorption urineuse, avec les variétés de : 
absorption par plaie, absorption par la muqueuse vésicale ma- 
lade ou éraillée, absorption d'urine saine, absorption d'urine 
altérée ; 

IV. Théorie rénale, c'est-à-dire non-épuration du sang, soit 
parce que le rein est désorganisé par une néphrite déjà ancienne, 

1 Gosselin, Comptes rendus, Acad. des sciences, 1874, t. LXXVM,p. 42. — Gosselin 
et A. Robin, L'urine ammoniacale et la fièvre urineuse (Arch, gén. de méd., 1874, 
t. L, p. 530). 

2 Gosselin, Lettre de M. Sédillot (Tribune médicale, 1867, p. 351). 

3 Girard, Résorption urineuse et urémie dans les maladies des voies urmaires. 
Thèse de Paris, 1873. 



luO EMPOISONNEMENT URINEUX 

soit parce que, sous une influence réflexe, il est tout à coup le 
siège de modifications congestives passagères. 

B. Période bactériologique. — Nous avons dit (t. I, p. 571 et 
suiv.) comment, sous l'influence du célèbre mémoire de Pas- 
teur sur la génération spontanée (1859), les études bactério- 
logiques de l'urine et des organes urinaires firent leur entrée 
dans la science. Nous avons vu que, malgré la démonstration 
clinique de l'influence des germes sur l'état des urines donnée 
par l'observation de Traube (1864), confirmée par celles de 
Niemeyer, et la constatation dans les organes urinaires de 
microbes qui, après avoir remonté dans les reins, y déter- 
minent des abcès bactériens, le rôle des organismes fut fort 
longtemps discuté. Cette constatation fut faite par Klebs, dès 
1868 l ; elle fut renouvelée par Waldeyer et Virchow, en 1870, 
et par Lancereaux 2 , qui, en 1876, énonce très explicitement la 
théorie de la néphrite parasitaire ascendante, car il admet 
que ce sont les vibrioniens de l'urine qui, de proche en 
proche, envahissent les uretères, les bassinets, les calices, 
la substance rénale, et produisent les abcès des reins. La doc- 
trine de l'infection urinaire, si nettement formulée par Pasteur, 
en 1876 (voy. t. I, p. 595), resta néanmoins méconnue. 

J'ai cherché à vous montrer comment l'insuffisance d'obser- 
vations cliniques, capables de faire comprendre que l'action 
des microbes est subordonnée à certaines conditions d'où elle 
dépend, et d'expériences pouvant aider à les bien déterminer, 
devait fatalement donner prise à des controverses. C'est ainsi, 
que l'opposition, qui toujours accueille les découvertes qui 
obligent à ne plus vivre dans les idées jusqu'alors acceptées, 
fut si longtemps alimentée. 

Il faut reconnaître, d'ailleurs, que, pendant la période bacté- 
riologique initiale qui s'étend de 1859 à 1887, les conditions 
précises de technique, seules capables de donner les garanties 
nécessaires, faisaient encore défaut ou n'avaient pas encore été 
appliquées à l'examen des urines. Des résultats ainsi obtenus 
devaient conduire à une véritable divergence dans les idées, 
ou même à la contradiction. 

1 Klebs, Handbuch der patkol. Anat., vol. 1, p. 660. 

' Lancereaux, Néphrite suppurative, Art. Rein, Dict. encyclop., p. 193. 



PERIODE BACTERIOLOGIQUE 151 

Le premier travail entrepris avec toute la rigueur qu'exigent 
les recherches bactériologiques ne date que de 1885 ; c'est 
celui de Leube et G raser, que nous avons déjà cité. Dans ce 
mémoire, qui n'a d'autre objectif que la transformation de l'urée 
en carbonate d'ammoniaque, les auteurs découvrent dans l'urine 
devenue ammoniacale trente variétés d'organismes différents ; 
ils ne constatent que chez quatre le pouvoir de transformer 
l'urée. L'on peut dire que ces recherches considérables, qui 
aboutissaient à cette conclusion importante : « la décomposition 
de l'urine n'est pas produite par une seule variété de bactérie, » 
« mais elle est toujours produite par une bactérie », marquent 
la lin de la période initiale de la bactériologie urinaire. 

Toujours est-il qu'à partir de cette époque la question de 
l'ammoniurie est de plus en plus délaissée. L'on s'occupe de 
constater la présence de microorganismes dans les lésions 
des organes urinaires, sans cependant en faire toujours l'étude 
complète. 

Cornil et Babès l trouvent dans la néphrite suppurée ascen- 
dante les microcoques, c'est-à-dire les agents essentiels de la 
suppuration. Cornil et Doyen 2 , puis Cornil 3 , signalent encore 
des microcoques dans une néphrite ascendante. Letzerich voit 
des cylindres bactériens dans les néphrites chroniques, et 
Piccini '' des microcoques disséminés dans un rein atteint de 
néphrite ascendante. Doyen 5 reconnaît dans les abcès des reins 
la présence du streptocoque pyogène joint à des bacilles liqué- 
fiant la gélatine, et dans les urines pathologiques Yaureus, 
Yalbus, le streptocoque pyogène. La constatation de ces 
microbes pyogènes dans les urines en fermentation est de 
nature, dit-il, à jeter un jour nouveau sur la pathogénie des 
néphrites chirurgicales. Bumm, dont nous avons déjà signalé 
le travail (t. 1, p. 582), trouve dans huit cas de cystite puerpé- 
rale un diplocoque. Kraske n signale le staphylococcus pyogènes 
aureus dans les néphrites infectieuses. Lustçarlen 7 et Man- 



1 Cornil et Babès, Les Bactéries, 1885. 

* Cornil et Doyen, Bull. Soc. anat , 1883. 

3 Cornil, Journal des conn. méd., 1885, p. 241. 

4 Piccini, Contribua al. stud. d. néphrite microbiche. Il Morgagni, 1886, p. 209. 

* Doyen, Congrès franc, de chirurgie, 1886, p. 112. 
« Rraskb, Arch. f. Klin. Chir. 1887, p. 701. 

Lotsgarten et Mannaeebg, Vierteljahresschr. f. Derrn. und Syph. 1887, p. 905. 



152 EMPOISONNEMENT URINE UX 

naberg 1 trouvent un streptocoque dans des cas aigus de mai de 
Biïght. Limbeck 2 , dans un travail sur le microcoque de l'urée, 
insiste sur son polymorphisme suivant les milieux de culture 3 . 
Nous arrivons aux travaux qui eurent sur la constitution de 
la doctrine de l'infection urinaire une influence décisive. Le 
premier en date est la thèse de mon élève, S. Glado 4 . Étudiant 
dans mon service les différents microbes qui se développent 
dans la cavité vésicale de malades atteints d'affection des voies 
urinaires, et en particulier de cystite, il remarqua un bâtonnet 
qui, inoculé dans le tissu cellulaire ou le péritoine de la souris, 
produit la mort à bref délai. C'est cet organisme que M. Clado 
a étudié dans sa thèse, sous le nom de bactérie septicité de 
la vessie. Ce bâtonnet, que l'auteur croyait découvrir et qu'il 
considérait comme n'ayant jamais été vu par aucun observa- 
teur, avait déjà, nous le savons, été décrit dans son cours de la 
Faculté (1879-80), par M. Bouchard 5 . Ce savant avait découvert 
« une bactérie en bâtonnet qui fait apparaître aussi l'ammo- 
niaque dans les urines » ; il donnait la première description 
morphologique de l'organisme si fréquemment rencontré dans 
les urines depuis l'important travail que M. Clado lui a con- 
sacré. Après avoir fait l'étude de la culture et établi la mor- 
phologie de la bactérie septique, M. Clado rend compte du 
résultat de son inoculation dans les tissus de la souris, du 
cobaye et du lapin. Ses propriétés biologiques sont telles qu'elle 
détermine la mort. Celle-ci n'est pas due à la bactérie elle- 
même, qui ne pullule pas dans le sang ni dans les organes, 
bien qu'elle se trouve en abondance dans le rein, lorsque l'ani- 
mal meurt peu de temps après l'inoculation, mais de l'action 
exercée par les produits septiques qu'elle sécrète. 

1 Mannaberg, Centralbll. fur.Klin. Med. 1888, p. 537. 

2 Limbeck, Zur Biologie der Microc. ureœ, Prag. med. Woch. 1887, n° s 23-26. 

* Avant 1885, divers auteurs avaient encore constaté la présence d'organismes dan» 
les reins ou l'urine. 

Schuller [Localbehandlung des chron. Blasencatarrhs, 1877) constate la pré- 
sence de bactéries dans l'urine de chiens expérimentalement rétrécis. 

Nykamp (Virchow's Jahresberichte, 1879, p. 291), dans trois cas de néphrite sup- 
purée consécutive à la cystite, voit des amas de bactéries dans les tubes des reins. 

Aufrecht {Pathologische Mittheilungen, 1881) voit des microcoques dans les 
tubes urinifères dans une néphrite ascendante. 

Steven [Glasc. med. J., 1882) voit des microcoques dans les tubes urinifères dans 
un cas de néphrite infectieuse ascendante. 

4 S. -G. Clado, Etude sur une bactérie septique de la vessie. Th. de Paris, 1887. 

5 Bouchard, Maladies par raient, de la nutrition, p. 250. 



PÉRIODE BACTÉRIOLOGIQUE 153 

Ce travail eut le mérite de distinguer, parmi les microbes de 
l'urine,, une bactérie capable de produire une septicémie expéri- 
mentale. Il n'élucidait pas la question de l'infection urineuse. 
« Je ne m'occuperai pas ici, dit l'auteur (après s'être demandé 
si l'organisme qu'il avait isolé et étudié produit une septicémie, 
ou une affection d'une nature particulière), de la cystite de 
l'homme et n'essayerai pas de tirer des conclusions à lui appli- 
cables, d'après les phénomènes observés chez les animaux. » 

Lorsque M. N. Halle ' fit, le 20 octobre 1887, sa première 
communication sur la bactériologie de la fièvre urineuse, il se 
garda aussi de conclure, car il n'avait encore étudié d'autre 
cas que celui qui en faisait l'objet, mais il aborda nettement la 
question de l'infection urineuse chez l'homme. La généralisa- 
tion à toute l'économie, sang et viscères, d'un même organisme 
découvert en grande abondance dans les urines pendant la vie, 
l'éclosion brusque des accidents mortels à la suite d'un cathété- 
risme traumatique et hémorrhagique le conduisaient à penser 
à une infection généralisée à tout l'organisme; infection née du 
foyer infectieux localisé, formé par le milieu vésical, où culti- 
vait le microbe. Cet agent pathogène, retrouvé à l'état de culture 
pure dans tous les points atteints et dans les abcès miliaires des 
reins, — où l'état normal des uretères indiquait qu'il n'avait pu 
être porté que par la circulation, — ne devait-il pas avoir des 
qualités pathogènes spéciales, capables d'expliquer les diverses 
manifestations de l'infection urinaire? 

En discutant ce travail, M. Clado 2 soutint — ce que 
M. Halle ne croyait pas alors — que cet organisme n'était 
autre que la bactérie qu'il avait étudiée dans sa thèse ; mais 
elle n'était pas, selon lui, l'agent de l'infection urinaire. Deux 
fois en effet, sur le vivant, par la ponction de la rate et une 
fois à l'autopsie, il avait trouvé une bactérie liquéfiante chez 
des malades ayant présenté tous les phénomènes de l'infection 
urinaire. Cet organisme différait manifestement de la bactérie 
septique, et les inoculations sur les animaux ne lui avaient, 
fourni aucun résultat positif. 

Les recherches faites l'année suivante dans mon service par 



1 N. Halle, Recherches bactériol. sur un cas de fièvre urineuse, p. 60. 

2 S. Clado, Bactériologie de la fièvre urineuse, Soc. anat., p. 633, oct. 1887. 



lo4 EMPOISONNEMENT URINEUX 

MM. Halle et Albarran 1 allaient résoudre la question de l'infec- 
tion urineuse. Je pus en communiquer les résultats à l'Acadé- 
mie de Médecine, le 21 août 1888, en donnant lecture d'une 
note résumant les principaux points d'une étude laborieu- 
sement poursuivie. Les examens bactériologiques portaient 
sur une cinquantaine de malades présentant les diverses 
manifestations locales ou générales de l'infection urineuse. 
Ils avaient permis de reconnaître : que le microbe le plus sou- 
vent rencontré était « celui-là même » qu'avait vu M. Halle 
dans sa première observation et que M. Clado avait décrit sous 
le nom de bactérie septique. Nous savons que cet organisme 
est maintenant identifié avec le coli-bacille. Sa présence avait 
été constatée aussi bien dans les urines purulentes (presque 
toujours acides) que dans les reins et dans les abcès urineux. 
Enfin, chez les malades morts d'accidents urineux le « même 
microorganisme » avait été retrouvé dans le sang et les 
divers parenchymes; des expériences sur les animaux, faites en 
grand nombre, confirmaient l'importance particulière de son 
rôle dans l'infection urinaire. 

N'ayant pu identifier sûrement leur bactérie avec aucune des 
espèces pathogènes antérieurement décrites dans le pus, les 
auteurs s'étaient bornés à la désigner sous le nom de bactérie 
pyogène, qui marquait bien sa propriété essentielle, propriété 
que M. Clado n'accordait pas à sa bactérie septique. 

Le « poison urineux » était donc mis en évidence par les 
recherches de MM. Albarran et Halle. Nous connaissions dès 
lors l'organisme pathogène capable de produire chez les ani- 
maux « toutes les lésions anatomiques et tous les accidents » 
observés chez nos malades. 

C'est en raison de l'importance et du haut intérêt de ces 
résultats, que les recherches de MM. Albarran et Halle font, 
suivant la juste remarque de Krogius' 2 , époque dans l'histoire de 
l'infection urinaire. Elles ont déterminé l'avènement de cette 
doctrine, et les travaux ultérieurs n'ont fait qu'affirmer de plus 
en plus toute leur portée. 



1 Albarran et Halle, Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l'in- 
fection urineuse {Bul. de l'Ac. de méd., p. 310, 21 août 1888.) 

2 Krogiup, loc. cit., p. 12. 



PÉRIODE BACTÉRIOLOGIQri-; 155 

Nous avons déjà (p. 23) fourni des chiffres qui démontrent 
Tinlliience spéciale de la bactérie pyogène dans toutes les 
infections urinaires dont elle domine la pathogénie. Nous ne 
les reproduirons pas, mais nous insisterons sur ceux qu'a 
publiés Max Melchior '. Ils ont un intérêt particulier. Cet 
auteur a poursuivi ses recherches dans les mêmes conditions et 
dans le même pays que son compatriote Rovsing. Les résultats 
auxquels était arrivé cet habile expérimentateur avaient un 
moment semblé de nature à infirmer ceux de MM. Halle et 
Albarran. C'est dans le même hôpital (Hôpital Frédéric), en 
examinant sans choisir tous les cas fournis par les quatre ser- 
vices de cet établissement, qu'il a procédé. Sur 36 cas il a trouvé 
en tout neuf espèces différentes ainsi distribuées : 

Baeteriwn coli commune, 24 fois, dont 17 en culture pure; 

Streptococcus pyogenes, 5 fois, dont 3 fois en culture pure; 

Proteus Huuser, 4 fois, dont 1 en culture pure ; 

Bacille de la tuberculose, 3 fois, dont 2 en culture pure; 

Diplococcus urese (espèce nouvelle), 3 fois, dont 2 en culture 
pure ; 

Staphylococcus ureœ liguefaciens, 3 fois, dont 1 en culture 
pure ; 

Streptobacillus anthracoïdes (espèce nouvelle), 3 fois en cul- 
ture pure ; 

Gonocoque de Neisser, 1 fois, dont i fois en culture pure ; 

Bacille typhique, 1 fois, dont 1 fois en culture pure. 

Ainsi qu'on le voit, dans 28 cas l'urine contenait une cul- 
ture pure ; 5 fois il s'y trouvait deux espèces, et dans 2 cas 
trois espèces étaient associées. Il n'y avait donc le plus souvent 
qu'une seule espèce, et le plus habituellement le coli commune. 
Rovsing n'avait jamais trouvé de bactéries dans l'urine infectée. 
en dehors des bacilles tuberculeux et toujours des micro- 
coques. 

La concordance avec les résultats obtenus en France dans 
mon service de l'hôpital Necker, en Belgique par Denys et 
Morelle, en Finlande par Krogius. par Barlow à Munich, par 
Schmidt et Aschoff à Strasbourg, par Renault et Achard. par 



1 Max Melchior, On cystitis og. urininfection, Copenhague, 1893. et traduction 
F rajiçaise, p. 1 19, 1895. 



156 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Reblaub l à Paris, est donc parfaite. Mais entre les résultats de 
M. Melchior et ceux obtenus dans le môme pays et dans le 
même hôpital par Rovsing la différence est extrême. Krogius 2 , 
à l'analyse duquel nous empruntons cette réflexion, pense qu'il 
faut expliquer semblables divergences par ce fait que la plupart 
des cystites étudiées par Rovsing étaient ammoniacales (26 sur 
29), tandis que dans les cas de Melchior il n'y avait que 9 cys- 
tites ammoniacales sur 27 acides. Cela prouverait une fois de 
plus le peu d'importance de l'ammoniurie dans l'infection uri- 
na ire. 

Remarquons, d'ailleurs, que dans ces énumérations de mi- 
crobes pathogènes ne figure pas le microcoque de l'urée et qu'on 
ne le voit indiqué dans aucun des travaux parus depuis 1885. 
Les belles expériences de MM. Lépine et Roux (t. I, p. 582), 
qui datent de cette époque et qui ont eu le mérite de démontrer 
rigoureusement l'ascension microbienne urétérale, leur avaient 
cependant permis de suivre cet organisme jusque clans les cel- 
lules épithéliales du rein et de le reproduire en culture pure 
par l'ensemencement d'un fragment de cet organe. 

Dans son très intéressant mémoire sur Yinfection urinaire 3 , 
Krogius, résumant le résultat de ses recherches sur 22 malades, 
rapporte à cinq espèces différentes les microorganismes qu'il 
a rencontrés : 

1° Un bacille non liquéfiant, trouvé 16 fois dans les urines 
pathologiques, dont quatorze fois à l'état de pureté, 1 fois asso- 
cié au microcoque liquéfiant cité ci-dessous et i autre fois 
au bacille de Koch ; 2 fois dans les abcès miliaires des reins ; 
1 fois dans la rate, i fois associé au bacille liquéfiant dans un 
abcès prévésical ; 

2° Un bacille liquéfiant, trouvé chez un malade, à l'état de 
pureté, dans l'urine, dans les reins, dans le sang, dans la rate, 
dans un abcès urineux ; chez un autre malade, à l'état de pureté, 
dans le sang, et joint au bacille non liquéfiant dans le pus 
d'un abcès prévésical; 



1 Avant Melchior, et en même temps que Morelle, M. Reblaub a démontré, dans 
son importante thèse, soutenue en février 1892, l'origine microbienne de toutes 
les cystites. (Des cystites non tuberculeuses chez la femme, étiologie et pathogénie.) 

* Krogius, Analyse bibliogr. Ann. gén. ur., p. 368, 1893. 

8 Ali Krogius, loc. cî7.,p. 51. 



PERIODE BACTÉRIOLOGIQUE 137 

3° Le staphylococcus pyogenes aurais, trouvé 2 fois à l'état 
de pureté dans l'urine ; 

4° Le gonocoque de Neisser, trouvé 2 fois dans les urines, 
dont 1 fois à l'état de pureté, l'autre fois joint au microcoque 
liquéfiant ; 

5° Un microcoque liquéfiant (siaphylococeus urese ligue fa- 
tiens, Lundstrôm), trouvé 2 fois associé au précédent, dans les 
urines. 

Ainsi que nous le montrent les tableaux de Melchior et de 
Krogius, les microbes autres que le coli-bacille, qui peuvent 
jouer un rôle dans l'infection urinaire, ne se rencontrent 
qu'exceptionnellement. Notons, en particulier, que Yuro- 
bacillus de Krogius n'a été trouvé que 2 fois par cet auteur, 
dont 1 fois seulement à l'état de pureté ; probablement 3 fois 
par Albarran, mais associé à d'autres microbes ; 4 fois par 
Melchior, dont 1 fois seulement en culture pure. La virulence 
particulière de ce bacille, qui n'est autre, on le sait, que le 
Proteus d'Hauser, rend particulièrement intéressante la cons- 
tatation de sa rareté. Schnitzler seul, examinant 26 cystites, 
dont 25 ammoniacales, l'a trouvé dans la majorité des cas; 
mais il dit lui-même, pour expliquer ce fait anormal, qu'il a 
surtout examiné des femmes opérées pour cancer de l'utérus. 
L'on voit donc que la découverte de Krogius n'a en rien 
modifié l'importance de la bactérie pyogène dans l'infection 
urinaire. 

D'autres microbes que cette bactérie peuvent évidemment 
jouer un rôle dans l'infection urinaire et même influencer ses 
symptômes. MM. Albarran et Halle avaient déjà montré le 
rôle des associations microbiennes dans la genèse des lésions 
rénales. Mais eux aussi avaient noté que, le plus souvent, 
les urines pathologiques sont acides et renferment une cul- 
ture pure d'une seule et même espèce de microbes. C'est la 
bactérie pyogène qui se soustrait le plus aux associations ; elle 
agit surtout par elle-même. 

Tout en accordant à cet organisme un rôle prépondérant dans 
les accidents infectieux des urinaires, ces auteurs admettent 
donc que d'autres microbes sont capables de déterminer des 
accidents; c'est ainsi qu'ils ont vu chez le lapin deux néphrites 
expérimentales déterminées par des microcoques, et que, 



138 EMPOISONNEMENT URINEUX 

chez l'homme, ils ont observé un cas d'infection générale 
d'origine prostatique due au streptocoque. 

La thèse inaugurale de M. Àlbarran contient un grand 
nombre d'observations confirmatives de celles qu'il avait faites 
avec M. Halle. Il a établi en étudiant, dans ce travail, l'infec- 
tion rénale et l'infection générale, que chez les urinaires : 
il faut distinguer les infections simples, produites par un seul 
microbe, et les infections combinées, déterminées par des asso- 
ciations microbiennes. La bactérie pyogène seule ou associée 
tient néanmoins le principal rôle. Mais des microcoques, le 
streptocoque pyogène, puis le bacille liquéfiant, qu'il rencontre 
3 fois, ont aussi leur part. 

Au point de vue bactériologique, on peut, on le voit, admettre 
que, dans l'infection urinaire, c'est à une même espèce micro- 
bienne que l'on a surtout affaire. Il est donc légitime de con- 
clure à l'unité, et en quelque sorte à la spécificité de l'infec- 
tion urincuse, au moins dans ses manifestations principales. 
La clinique, lorsque nous avons autrefois étudié dans ces 
leçons la fièvre urineuse, nous avait conduit à cette con- 
clusion. Il semble même, alors que l'on constate l'associa- 
tion microbienne, comme il arrive par exemple pour les 
abcès qui se produisent dans les muscles ou les articulations et 
qui guérissent dans une si forte proportion, que la marche des 
accidents pyoémiques soit influencée par le bacille urinaire. 

En résumé, après avoir été, pendant de longues années, 
consacrée à l'étude de l'ammoniurie, ce qui l'empêcha d'entrer 
dans la clinique, la bactériologie urinaire a eu surtout en vue 
la recherche d'espèces nouvelles, la détermination de leurs qua- 
lités physiques et de leurs propriétés biologiques. Le pouvoir 
pathogène de plusieurs d'entre elles fut mis en évidence, mais 
on ne put tout d'abord attribuer à aucune une action particulière- 
capable d'expliquer ce que l'observation nous mettait sous les 
yeux, sans nous le faire comprendre. Ce n'est que dans une 
troisième et dernière phase que cette démonstration nécessaire 
a, enfin, permis à l'étude bactériologique des urines de prendre 
définitivement place dans la clinique. À dater de ce moment il 
lui a été possible d'occuper le rang élevé que lui méritent : 
l'exacte interprétation des lésions de l'appareil urinaire, l'expli- 
cation des accidents qui atteignent nos malades et la possibilité 



PÉRIODE BACTÉRIOLOGIQUE 159 

de formuler les principales indications de leur traitement. 

L'étude de l'infection urinaire n'a pas seulement contribué à 
ces grands progrès. Son origine, le plus souvent externe, sa 
marche ascendante en font le type des lésions infectieuses des 
appareils glandulaires. C'est par les mômes méthodes et avec 
les mêmes procédés d'investigation, que les recherches, primiti- 
vement faites dans l'appareil urinaire, ont été répétées pour 
l'appareil génital de la femme, l'appareil biliaire, les bronches, 
les glandes salivaires. Nous avons déjà eu l'occasion de le dire ^ 
et nous ne désirons pas insister. Mais l'historique de la question 
suggère une remarque de même ordre. 

On sait que les preuves accumulées par MM. Albarran et 
Halle, pour démontrer l'action prépondérante, dans l'infection 
urinaire, de la bactérie qu'ils dénommaient pyogène, afin d'in- 
diquer la propriété essentielle qu'ils lui avaient reconnue, sans 
pour cela préjuger sa véritable nature, n'entraînèrent pas tout 
d'abord la conviction. Comme il arrive, lorsque l'importance des 
résultats annoncés le comporte, on discuta, et des doutes s'éle- 
vèrent. L'on reconnaît aujourd'hui leur vérité, et c'est surtout 
depuis que l'identité de la bactérie pyogène avec le coli-bacille 
nous a été révélée par les travaux de Morelle, d'Achard et 
Renaud, de Krogius et de Reblaub, que l'accord a été vraiment 
réalisé. 

Nous croyons donc intéressant de rappeler qu'à l'époque 
où le rôle de la bactérie pyogène dans l'infection urinaire était 
établi sur des bases irréfutables (1888), le coli-bacille n'était pas 
encore connu comme agent pathogène chez l'homme. Il en 
résulte que, pour trouver la première mention du rôle patho- 
gène général de ce microbe, il faut remonter aux recherches 
de M. Albarran. Dès 1888, cet auteur signale en effet son exis- 
tence dans un phlegmon du ligament large, dans une pleurésie 
purulente et dans une fièvre puerpérale étudiée avec un de mes 
anciens élèves, M. F. Widal. « Ces trois observations démontrent, 
dit-il, que le rôle pyogène et infectieux de la bactérie est géné- 
ral, et qu'elle peut exercer tous ses effets pathogènes chez 
l'homme, en dehors de la participation de l'appareil urinaire. » 
On ne peut être plus explicite. 

1 F. Guyon', Pathogénie des accidents infectieux chez le« urinaires, p. I. 



160 EMPOISONNEMENT UR1NEUX 

Mais cette participation de l'appareil urinaire est néanmoins 
l'une des conditions qui favorisent le mieux l'exercice du rôle 
pyogône et infectieux du coli-bacille chez l'homme. Alors qu'il 
a séjourné dans la vessie et qu'il a pu cultiver dans l'urine, sa 
puissance se développe et bientôt s'affirme par des effets patho- 
gènes qui ne sont autres que ceux dont la clinique nous avait 
appris l'existence, sans nous en révéler la nature et sans nous 
en montrer la genèse. Grâce à la constitution de la doctrine 
scientifique de l'infection urinaire, la théorie de « la pénétra- 
tion d'un liquide nocif » dans la circulation est enfin arrivée 
au point où l'observation sentait qu'elle devait parvenir. La 
bactériologie l'y a définitivement conduite. Elle l'a dégagée des 
incertitudes où la maintenait l'ensemble de vérités et d'er- 
reurs dues à une soumission trop grande et trop prolongée au 
pouvoir de l'urine normale, en démontrant : que le liquide 
nocif était l'urine septique, l'urine qui contient les microbes 
et leurs produits solubles. 

Il ne saurait plus y avoir de doute : la fièvre urineuse est 
bien un accident infectieux. Nous venons d'avoir sous les yeux 
les preuves sur lesquelles s'appuie cette affirmation. Elles 
sont décisives et rendent maintenant inutile la discussion des 
théories anciennes. 

Les idées vraies de l'absorption de l'urine et de la non- 
épuration du sang gardent seules toute leur valeur. Nous ne 
saurions, en dehors d'elles, comprendre le « mécanisme de 
l'infection ». A cet égard, la conception de Velpeau n'a pas 
cessé d'être d'accord avec l'ensemble des faits qui, successi- 
vement, se sont dégagés de l'observation et de l'expérimenta- 
tion. Aujourd'hui que nous sommes en possession de la notion 
pathogénique qui lui faisait défaut et qui seule pouvait 
conduire à la vérité, tout n'est pas dit encore. Rien n'est moins 
constant que la virulence du microbe et que l'état de réceptivité 
du malade. Ces deux points dominants de la pathogénie des 
accidents infectieux généraux et locaux des urinaires réclament 
encore des recherches. Nous ignorons la plupart des questions 
qui gouvernent la virulence et nous ne connaissons pas encore 
toutes celles d'où dépendent les variations de la réceptivité; 
nous ne nous rendons pas suffisamment compte de l'influence 
manifeste des doses, dont témoigne particulièrement la compa- 



TRAITEMENT DE LA FIEVRE URINEUSE 161 

raison des ell'cts déterminés par L'absorption sons pression, 
qui s'effectue dans L'urètre blessé, el celle qui se fait dans la 
vessie normale. Aussi, bien qu'il ait été considérablement 
agrandi et éclairé, ne pouvons-nous penser que Le chapitre 
de l'historique de l'infection urineuse reste désormais fermé. 



VINGT-TROISIÈME LEÇON 

fièvre urineuse (suite et fin) 

V. — Traitement de la fièvre urineuse 

A. Traitement préventif chirurgical. — Avant l'opération : repos des organes ; 
préparation au contact des instruments. — Pendant l'opération, douceur et 
faible durée des manœuvres ; lenteur dans les manœuvres; manœuvres métho- 
diques et précises, exemptes de toutes violences ; anesthésie. — Après l'opé- 
ration: réchauffer le malade, s'opposer au refroidissement; régler les conditions 
dans lesquelles devra s'effectuer la miction. 

B. Traitement préventif médical. — Il s'adresse aux voies digestives (purgatifs, 
salins, amers), à la peau (frictions, bains), à l'état des urines (boissons 
délayantes, acide benzoïque, acide borique), au système nerveux (bromure de 
potassium, opiacés, bains prolongés). — Valeur du sulfate de quinine. 

C. Traitement curatif médical. — Sudorifiques. — Evacuants. — Alcool. — Sulfate 
de quinine. — Quinquina. — Caféine. — Sérum artificiel. — Révulsifs. — Inha- 
lations d'oxygène. — Régime lacté. 

D. Traitement chirurgical curatif. — Son application repose sur l'étude des indi- 
cations et des contre-indications. 

VI. — Influence des complications fébriles sur les indications chirurgicales 

Type et forme de la fièvre comparés au mode opératoire qui caractérise l'inter- 
vention. — Indications et contre-indications de la dilatation, de l'urétrotomie, 
du cathétérisme évacuateur, de lalithotritie, de la taille. — Observations. 



VI. — Traitement de la fièvre urineuse 

Nous avons poursuivi, dans les leçons relatives à la fièvre 
et dans toutes celles qui composent cet ouvrage, l'étude des 
conditions qui favorisent l'apparition de l'empoisonnement 
urineux et de la fièvre en particulier; nous avons cherché à 
apprendre à diagnostiquer, à démasquer ces conditions enne- 
mies du chirurgien. 

guyon. — Voies ur inaires. II. 11 



163 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Les indications thérapeutiques que nous avons à remplir 
ne sont donc pas seulement curatives, elles sont aussi pré- 
ventives ; et celles-ci devront très particulièrement retenir 
notre attention. 

Le traitement préventif, de môme que le traitement curatif, 
est médical et chirurgical, mais « surtout chirurgical ». Nous 
en avons déjà dit les raisons à propos des généralités sur l'in- 
fection urineuse (p. 39). 

Traitement préventif chirurgical. — Nous savons que, si la 
fièvre urineuse est assez souvent spontanée, elle est surtout 
provoquée et que l'intervention chirurgicale est l'agent habi- 
tuel de cette provocation. Elle peut, sous toutes ses formes, 
déterminer la fièvre. Le simple cathétérisme se place à cet égard 
au môme rang qu'une opération importante. Toute manœuvre 
chirurgicale peut, en effet, être suivie d'infection, « lorsqu'elle 
n'est pas aseptique », et alors même qu'elle est pratiquée 
dans ces conditions, « lorsque déjà le sujet est infecté ». 

Si notre premier devoir est d'agir de telle sorte que nous 
ne puissions introduire des microbes dans l'appareil urinaire, 
il faut aussi que nous ne fassions rien qui puisse en favoriser 
l'action, s'ils y pénétraient malgré nos soins, s'ils étaient pré- 
sents à notre insu ou de façon évidente. 

La présence des microbes est la condition de l'infection, 
mais les accidents qu'ils déterminent sont subordonnés à l'état 
des organes et de l'organisme. Le défaut dans la résistance 
pour celui-ci, les lésions déjà acquises et les injures récentes 
du traumatisme pour ceux-là ont l'influence la plus décisive. 
Aussi, l'attention avec laquelle le malade aura été préparé à 
l'opération, la manière dont vous aborderez les organes uri- 
naires et dont vous opérerez peuvent-elles favoriser les acci- 
dents de l'infection, en atténuer ou en empêcher la production. 

Vous aurez donc à prendre un ensemble de mesures chirur- 
gicales préservatrices qui, elles aussi, sont des mesures de 
précautions. Gomme les précautions antiseptiques, elles doivent 
être observées aussi bien avant que pendant l'opération et 
lorsque l'acte opératoire est accompli ; elles ne sauraient cesser 
de s'exercer. Devant étudier dans d'autres leçons l'antisepsie 
du cathétérisme et des différentes interventions, nous ne don- 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 163 

lierons maintenant que les détails relatifs aux mesures chirur- 
gicales préventives. 

Avant l'opération. — Les précautions à prendre varient 
évidemment selon le but opératoire; vous n'aurez pas en face 
d'un rétréci, par exemple, les mêmes exigences que pour un 
calculeux; vous ne mettrez pas sur la même ligne l'exploration 
de l'urètre et celle de la vessie. Mais quelle que soit l'interven- 
tion tenez avant tout grand compte de l'ancienneté des lésions 
et de tout phénomène d'infection ou d'intoxication. 

D'une façon générale, il faut que les organes soient reposés 
avant d'être soumis et exposés au contact des instruments. 

Les malades, lorsqu'ils se décident à venir consulter, ont 
souvent hésité. La résolution qui les conduit devant vous a été 
rarement spontanée ; ce n'est qu'à la longue qu'on a enfin cédé 
aux sollicitations de la maladie et des personnes, amis ou méde- 
cin, qui mettent enfin en présence le malade et le chirurgien. 

Presque tous les hommes, en effet, redoutent à l'extrême le 
cathétérisme. Mais cette crainte et les hésitations qui en sont 
la conséquence transforment la timidité en résolution. Le ma- 
lade, qui, depuis des mois, éludait les propositions de cathété- 
risme, demande à être immédiatement sondé, et c'est sur l'heure 
qu'il veut être soumis à l'exploration. Nous n'avons pas à 
rechercher la nature du sentiment qui lui fait désirer ce qu'il 
a tant redouté, mais nous avons à vous prémunir contre des 
instances que vous ne pourrez toujours écouter. 

Vous aurez plus d'une fois le devoir d'exiger un délai, de 
faire reposer votre malade, qui n'a pas cessé de travailler et de 
se fatiguer, qui souvent s'est assez longuement déplacé pour 
venir vous voir, qui a fait un voyage peut-être fatigant, qui 
veut immédiatement reprendre le chemin de fer, qui revient 
des eaux. Cette dernière condition est particulièrement fâcheuse 
et se joint au voyage, pour que la fatigue des organes développe 
leur impressionnabilité morbide. 

Les questions que vous poserez vous feront rapidement pré- 
voir si vous avez affaire à une maladie de l'urètre, de la pros- 
tate ou de la vessie, si votre exploration s'adressera au réservoir 
ou au canal. Dans ce dernier cas, à moins d'impressionnabilité 
particulière ou d'un état général suspect, il vous est loisible de 



164 EMPOISONNEMENT URINEUX 

procéder sur-le-champ à l'exploration. Mais, s'il s'agit de vider 
la vessie ou de l'explorer, le repos préalable des organes est sou- 
vent exigible. C'est après un ou deux jours passés à la chambre 
ou au lit, dans un demi-repos ou dans un repos complet, suivant 
les circonstances, que vous pourrez procéder à l'exploration ; 
vous la ferez alors chez le malade et non dans votre cabinet. 

Il est facile de prévoir que vos conseils pourront ne pas être 
acceptés sans discussion. Tout embarras cessera lorsque vous 
aurez montré que c'est la crainte de la fièvre qui justifie vos 
exigences. Si cependant vous n'arriviez pas à convaincre, si 
le malade ne voulait rien entendre et persistait dans sa réso- 
lution d'obtenir une solution immédiate, vous n'avez plus 
qu'un devoir à remplir, c'est de refuser catégoriquement d'obéir 
à une impatience qui vous ferait agir dans des conditions que 
vous jugez défavorables. 

Il ne suffit pas toujours que les organes soient reposés, il 
faut parfois aussi les préparer au contact des instruments. 
Cette condition n'est, il est vrai, régulièrement exigible que 
pour préparer les malades à subir la lithotritie. Toutes les rai- 
sons qui militent en sa faveur ont été surtout exposées par 
Civiale, et la pratique du célèbre spécialiste a rencontré une 
adhésion presque unanime. Il ne s'agit pas seulement de dila- 
ter le canal, il s'agit surtout de lui donner une éducation qui 
lui manque et que les circonstances vont lui rendre bien néces- 
saire, c'est-à-dire de l'habituer aux contacts. 

Civiale recommandait de procéder très graduellement. Il se 
servait exclusivement des bougies en cire et débutait en por- 
tant dans le canal une de ces bougies, qu'il choisissait fine, très 
lisse, très molle, et qu'il retirait immédiatement. Cette opéra- 
tion était répétée le lendemain et les jours suivants. Si le canal 
était très irritable, la bougie était retirée dès que le malade 
commençait à souffrir, sans même chercher à la faire pénétrer 
profondément ; elle n'arrivait quelquefois dans la vessie que 
du troisième au cinquième jour. Civiale recommandait encore 
de ne procéder qu'avec une extrême lenteur, sans mouvements 
saccadés à l'entrée et à la sortie de la bougie, et de ne la lais- 
ser jamais séjourner. A la première bougie était substituée 
une bougie plus volumineuse ; il n'arrivait que très graduellement 
jusqu'à celles qui remplissent la capacité normale de l'urètre. 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 163 

Les préceptes généraux posés par Civiale à propos de l'in- 
troduction des bougies, dans le but spécial qui nous occupe 
sont, en réalité, ceux qui gouvernent et doivent diriger toute 
introduction d'instrument dans l'urèthre et dans la vessie. C'esl 
pourquoi je les rappelle quoiqu'ils ne soient plus d'usage. 

Cette obéissance scrupuleuse aux sensations déterminées et 
aux sensations que l'on perçoit est la première et la plus né- 
cessaire des conditions à remplir. 

L'instrument qui parcourt l'urètre ou qui est promené dans 
la vessie est, avant tout, un agent de toucher. Il provoque la 
sensibilité du malade, mais il doit non moins tenir en éveil les 
sensations du chirurgien. Il faut avoir pour but : de recueillir 
beaucoup de sensations et de faire peu souffrir. 

On remplit ces deux conditions fondamentales en s'imposant 
pour première règle de ne jamais faire œuvre de force, 
même au degré le plus minime. Il ne faut pas plus agir de 
force contre la résistance des organes que contre leur volonté. 

Ainsi, un rétrécissement de l'urètre ne devra jamais être fran- 
chi par une bougie qui exerce sur ses parois des frottements 
durs, qui ne pénètre que sous une impulsion dépourvue de dou- 
ceur. Dans la vessie, l'instrument explorateur, de même que 
l'instrument lithotriteur, ne devra pas provoquer de contrac- 
tions, il devra tout au moins leur obéir ; s'arrêter et même 
être retiré, si les contractions devenaient par trop prononcées. 

Dans le maniement des instruments, il y a toujours une part 
à faire à l'action mécanique ; mais cette part doit être réduite 
à son minimum de production. Pour arriver à connnaître la 
mesure « à doser », pour ainsi dire, l'action mécanique de l'ins- 
trument, il faut, avant tout, consulter les organes. 

Il faut tenir compte de leur réaction douloureuse, mais plus 
encore de leur résistance; que cette résistance soit active 
comme celle d'un spasme de l'urètre ou d'une contraction vési- 
cale, ou passive, comme celle d'un rétrécissement urétral. 

La réaction douloureuse peut être le fait de l'impressionna- 
bilité spéciale à une individualité ; la résistance des organes 
est toujours le témoignage exact et précis d'une difficulté opé- 
ratoire. Or, les difficultés opératoires ne veulent pas être vain- 
cues par la force ; il faut les tourner ou les combattre par la 
douceur la plus patiente. 



166 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Sans doute, il est des opérations qui ne peuvent se passer 
de la force. L'urétrotomie et la divulsion ne sauraient être 
exécutées sans le concours de cette puissance. Mais ce ne sont 
plus là des actes opératoires qui aient seulement le toucher 
pour guide. Remarquez, en effet, qu'avant de faire courir la 
lame de l'urétrotome, avant de pousser le mandrin divulseur, 
vous avez, à l'aide du toucher, placé le conducteur qui va vous 
permettre d'employer, dans une certaine mesure et dans des 
conditions déterminées, la force nécessaire à la destruction d'un 
obstacle. La disparition complète de l'obstacle que subissait 
la miction rendra d'ailleurs à cette fonction la liberté qui lui 
manquait, et soustraira par cela même le malade à l'une des 
causes qui favorisent le plus l'apparition de la fièvre urineuse. 

Mais cette force que vous pouvez exercer sur l'urètre, à 
l'abri d'un conducteur, vous ne pourrez jamais, sans danger 
presque inévitable, l'exercer sur la vessie, soit en la vidant 
brusquement, soit en la distendant brutalement à l'aide d'une 
injection trop rapide et trop copieuse. La réponse fébrile, si 
l'état aseptique n'est pas absolu, suivra de près de telles pro- 
vocations et sera proportionnelle à la violence de l'attaque. Et 
nous ne serons pas trivial en vous disant que la seringue veut 
être maniée avec les mêmes précautions que les sondes ou le 
lithotriteur. 

Le meilleur et le plus sûr conducteur des instruments utili- 
sés dans la pratique de la chirurgie urinaire est donc la sen- 
sation même qu'ils permettent de percevoir et plus encore : 
celle que ressent le chirurgie?! que celle que le malade exprime. 
L'instrument parle un langage très intelligible à celui qui se 
donne la peine de vouloir le comprendre. Il demande à avan- 
cer tout aussi nettement qu'il indique un obstacle. 

La lenteur réfléchie dans l'action est le plus sûr moyen de 
recueillir « les sensations dirigeantes » ; la patience est l'agent 
le plus nécessaire pour triompher des obstacles ; la douceur est 
la seule force, qui permet de mener à bonne fin les entreprises 
toujours délicates de la partie de la chirurgie que nous étu- 
dions. 

Il faut même, au besoin, savoir mettre de côté tout amour- 
propre et renoncer à poursuivre une manœuvre opératoire que 
l'on avait annoncée et qui a déjà reçu un commencement 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 107 

d'exécution. Une semblable détermination peut faire honneur 
au chirurgien qui la prend, non sous l'influence d'une timidité 
que ne peut comporter à aucun degré l'exercice de notre art, 
mais en toute connaissance de cause et dans la crainte légitime 
de devenir nuisible, alors qu'il a pour mission d'être utile. 

Le principal écueil de la chirurgie urinai re étant la provo- 
cation de l'empoisonnement urineux et, en particulier, de sa 
forme la plus accentuée, de la fièvre urineuse, il était naturel 
de vous parler, à propos de la prophylaxie de cette fièvre, des 
principes qui pourront vous aider à éviter ses dangers. 

Ces principes se résument en deux mots : propreté méti- 
culeuse, attention scrupuleuse. Ce sont nos deux qualités 
maîtresses. Soyez en toutes circonstances rigoureusement 
propres et toujours extrêmement attentifs, cela suffit. Vous 
ferez ainsi de la bonne chirurgie. 

La nécessité de la préparation de l'urètre, avant d'agir dans 
la vessie, n'est assurément plus aussi grande que lorsque la 
chirurgie urinaire était pratiquée sans antisepsie. J'en ai, 
pour ma part, infiniment restreint l'usage. Ainsi que je l'in- 
dique (t. I, p. 227), ce n'est guère que chez les sujets impres- 
sionnables et hypersensibles que je continue à y recourir. Mais, 
si l'on peut en négliger actuellement l'application dans bien 
des cas, on ne saurait dans aucun négliger l'observance des 
règles dont cette sage pratique permet de si bien comprendre 
toute l'importance. 

La vessie des calculeux n'a pas à être habituée aux contacts, 
elle ne les subit que trop. 11 faut atténuer les contacts de la 
pierre : c'est le repos, la marche mesurée et peu prolongée qui 
vous permettront de remplir ces indications. Vous n'avez pas 
d'avantage à l'habituer à se laisser remplir : ce serait faire une 
fausse manœuvre que de le tenter. La vessie reçoit aisément les 
injections lorsque sa sensibilité est normale ou se rapproche 
plus ou moins de la normale; elle en souffre quand elle est 
pathologiquement sensible. C'est donc à atténuer sa sensibilité 
que vous devrez vous appliquer en reposant le malade et en 
traitant la cystite lorsqu'elle existe. 

Le traitement -préalable de la cystite est, en effet, l'une des 
mesures les plus nécessaires du traitement préventif. Ce n'est 
point seulement pour mettre à l'abri de la fièvre les malades 



1(58 EMPOISONNEMENT UR1NEUX 

qui se confient à votre expérience que vous devez l'utiliser. 
Aussi bien pour l'exploration que pour l'opération, cette pré- 
paration de la vessie malade leur rendra les plus grands 
services. J'insisterai sur ces deux points en parlant du chlo- 
roforme. Il ne faut pas croire, en effet, que nous sommes à 
même, grâce à ce précieux agent, de neutraliser à notre guise 
la sensibilité d'une vessie pathologique ; ce serait une très 
fâcheuse erreur. Vous n'y arriverez que si, d'abord, vous l'avez 
atténuée par un traitement bien dirigé. Pour demeurer dans 
notre sujet actuel disons que c'est faire œuvre certaine de pro- 
phylaxie que de désinfecter ainsi la vessie, dans la mesure du 
possible. 

L'état inflammatoire, s'il est aigu, contre-indique les lavages, 
seules les instillations sont alors possibles ; s'il est subaigu, 
vous en userez avant l'opération, afin de modérer et de modi- 
fier l'état infectieux des urines. Vous ferez alors, bien entendu, 
usage de liquide contenant en solution des antiseptiques ; 
mais, vous le voyez, ce n'est pas parce que vous aurez- fait 
pénétrer une de ces substances que vous aurez utilement agi, 
c'est parce que vous aurez été guidé par des indications 
qui en règlent méthodiquement l'emploi. 

Accordez votre confiance à un ensemble raisonné de moyens, 
mais ne la laissez jamais surprendre par un procédé ou par un 
médicament. 

Le traitement préventif dont nous nous sommes occupés, et 
qui est de règle pour toute action intra-vésicale importante, 
est moins nécessaire lorsqu'il s'agit de l'urètre. Il est cepen- 
dant des cas où vous vous exposeriez à provoquer la fièvre, si 
vous vouliez avoir trop tôt la satisfaction de franchir un rétré- 
cissement. La susceptibilité particulière du sujet, ses accidents 
fébriles, et surtout l'ancienneté de l'affection et la réplétion 
de la vessie devront vous servir de guides. Dans ces cas, faites 
aussi reposer les malades avant d'agir, limitez vos manœuvres 
en ne pénétrant que jusqu'au rétrécissement et en vous conten- 
tant tout d'abord d'y appuyer légèrement, sans laisser séjourner 
la bougie. En agissant ainsi et en combinant, comme je con- 
seille de le faire, les instillations au nitrate d'argent avec la 
dilatation, vous éviterez les accidents fébriles, même dans des 
cas où tout est réuni pour en favoriser l'éclosion. 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 169 

' Pendant l 'opération. — Nous avons trop longuement insisté 
déjà sur les principes qui doivent vous servir de guides pour 
avoir besoin d'y revenir à propos de leur application. Ce n'est 
pas non plus le moment de vous parler des règles particu- 
lières à chaque opération. Les questions relatives aux ma- 
nœuvres instrumentales ne peuvent trouver place que lorsque 
nous étudierons les opérations elles-mêmes. Bientôt, nous 
aurons à vous parler longuement du cathétérisme, opération 
applicable dans des circonstances si diverses que son étude 
appartient aux généralités du sujet. Mais ce n'est que plus tard, 
à propos des maladies urinaires étudiées en particulier, que 
nous aurons à aborder les questions relatives aux autres opé- 
rations. 

Il est nécessaire cependant de chercher, dès maintenant, 
comment les règles générales ont été déduites des principes. Ce 
sont, en effet, les nécessités particulières, qu'impose le danger 
de la fièvre urineuse provoquée, qui ont conduit à ces formules. 

Vous n'avez pas oublié qu'en principe toute manœuvre de 
force est exclue de la pratique chirurgicale pour les voies uri- 
naires. Les contacts non mesurés et, à plus forte raison, vio- 
lents que subissent les organes ont, en effet, des dangers bien 
démontrés; mais, alors même que la force est exclue, le con- 
tact s'exerce nécessairement. Vous avez habitué, dans la me- 
sure du possible, les organes à le supporter, mais vous ne les 
avez pas doués d'une tolérance telle qu'ils puissent impuné- 
ment les subir à un certain degré, quelle que soit la durée de 
la manœuvre. 

Il est, en effet, une règle générale de chirurgie que tous 
acceptent et à laquelle l'on se conforme d'autant plus que Ton 
pratique davantage. Cette règle peut être ainsi formulée : la 
durée des manœuvres opératoires devra être aussi courte que 
possible ; ajoutons qu'elle sera d'autant plus courte qu'elle aura 
la vessie pour théâtre. 

Nous vous avons cependant recommandé, en principe, de 
procéder lentement. La règle que nous vous indiquons actuel- 
lement paraît contradictoire à ce principe. 11 suffit cependant 
de s'être exercé aux opérations des voies urinaires pour savoir 
qu'il n'en est rien. Le principe de la lenteur dans l'application 
n'est, en aucune façon, incompatible avec le peu de durée de 



170 EMPOISONNEMENT UR1NEUX 

l'action chirurgicale. Grâce à une action méthodique et cal- 
culée, notre manœuvre s'opère sans difficulté sérieuse, sans 
incident imprévu, sans perte de temps. Ce sont les fautes qui 
prolongent les opérations. Elles sont évitées, non seulement 
parce que vous avez su les prévoir d'avance, mais aussi parce 
que, grâce à la calme lenteur de l'exécution, vous vous rendez, 
chemin faisant, un compte exact de celles que vous pourriez 
commettre par surprise. Lentement veut dire : attentivement 
et méthodiquement. 

La lenteur, ou plutôt la mesure, dans l'action chirurgicale, 
est, en définitive, le plus sûr garant de sa courte durée. 
Vous pourrez, en dirigeant bien vos manœuvres, en les calcu- 
lant de façon à ne rien livrer au hasard, procéder sans préci- 
pitation et cependant faire en très peu de temps une très 
fructueuse besogne. C'est même une des conditions du succès 
de la lithotritie que d'arriver à cette rapidité calme et mesu- 
rée, qui permet, en un très petit nombre de minutes, de broyer 
un très grand nombre de fragments. 

La pratique de la lithotritie a surtout contribué à apprendre 
aux chirurgiens la haute valeur de la règle que nous vous 
signalons. La courte durée des séances est une des obligations 
du traitement et l'un des meilleurs garants du succès ; c'est 
vous dire que vous faites œuvre de prophylaxie- véritable en 
vous conformant à la règle adoptée. Les opérations obstétri- 
cales ont, à cet égard, plus d'une analogie avec les opérations 
vésicales. 

- La règle du « peu de durée » est également applicable à l'ex- 
ploration de la vessie, mais elle ne saurait convenir à l'éva- 
cuation du réservoir distendu. Vous nous avez déjà plus d'une 
fois entendu parler de la nécessité de vider lentement les ves- 
sies dans les cas de grandes rétentions ; la règle du peu de 
durée ne saurait donc convenir à ces cas particuliers. Mais, si 
vous dérogez à la règle, vous obéissez encore au principe. Vous 
évitez l'évacuation rapide, afin de ne pas faire œuvre de force, 
en substituant brusquement, et pour ainsi dire brutalement, la 
vacuité absolue à la distension extrême. 

Nous vous avons prévenus que la règle « du peu de durée » 
était surtout applicable aux opérations intra-vésicales. Vous 
verrez, en etïet, souvent prolonger les manœuvres intra- 



TRAITEMENT PREVENTIF GHIRURGÏCA.'L 1 71 

urélrales destinées à franchir un rétrécissement ou à péné- 
trer entre les lobes d'une prostate hypertrophiée. 

La nécessité de pénétrer peut, en effet, vous imposer l'obli- 
gation de ne plus mesurer la durée de l'intervention. Ce sera 
une raison de plus pour en mesurer plus scrupuleusement 
encore la force. 

Mais soyez sûrs que les opérations de longue durée, même 
lorsqu'elles sont intra-urétrales, créeront des chances défavo- 
rables. Il suffit d'observer quelques malades pour savoir que 
les manœuvres urétrales prolongées disposent à la fièvre. 

On a même soutenu que l'urètre était le lerrain d'élection 
et que ses traumatismes entraînaient bien plus sûrement la 
fièvre urineuse que ceux de la vessie. Il y a là, à notre avis, 
une erreur d'interprétation qui n'a pu prendre créance que 
parce que certaines lésions urétrales prédisposent à la péné- 
tration de l'urine pendant la miction. 

Les faits que nous avons étudiés, en opposant les résultats 
fébriles fournis, d'un côté, par l'expulsion malheureuse des frag- 
ments et, d'un autre, par les séances de lithotritie, donnent des 
exemples de l'influence des traumatismes du canal sur la pro- 
duction de la fièvre, et des conditions particulières qui la 
favorisent. 

Ce qui, plus encore que la durée de l'action intra-urétrale, 
favorise la production de la fièvre, c'est donc l'usage de la force 
appliquée aux opérations qui se pratiquent dans le canal. 
Nous vous l'avons déjà fait remarquer, l'introduction forcée 
d'une bougie est l'occasion presque certaine d'un accès fébrile, 
et chacun se souvient des résultats désastreux de l'application 
de la divulsion incomplète de Perrève. 

Il y a, en effet, une différence absolue à établir entre une 
opération qui, au prix d'un effort ou d'une section, rétablit 
d'emblée les fonctions du canal, et celle qui provoque un trau- 
matisme sérieux sans assurer le libre écoulement de l'urine et 
sans réaliser les conditions qui s'opposent à sa pénétration. 

Les premières ne permettront que le contact de l'urine avec 
la plaie ou avec les déchirures ; les secondes créeront les meil- 
leures conditions pour sa pénétration dans les tissus en déchi- 
rant les parois urétrales au niveau du point le plus rétréci, 
c'est-à-dire au point même où la colonne urinaire appuiera 



172 ExMPOISONNEMENT URINEUX 

avec le plus de force pendant la miction, puisqu'elle y trouvera 
la plus grande résistance. Les unes permettront à la vessie de 
se vider facilement et complètement, les autres rendront la 
miction plus difficile et maintiendront la vessie en état de 
réplétion ; elles rendront possible la pénétration directe de 
l'urine dans la circulation. Elles pourront même, en permet- 
tant à cette pénétration de s'effectuer à haute dose, donner aux 
accès intenses, aux accès dits pernicieux, l'occasion de se pro- 
duire avec toute leur menaçante gravité. 

Aussi la forçure incomplète de l'urètre compte-t-elle au 
nombre des manœuvres les plus justement répudiées. 

La règle du peu de durée trouve cependant occasion d'être 
largement appliquée pour les opérations de l'urètre. Nous 
avons étudié avec le plus grand soin l'influence du séjour pro- 
longé des bougies dans les urètres rétrécis, et nous avons pu 
nous convaincre que les pathologistes qui soutiennent l'opinion 
que le très court séjour est l'agent le plus favorable de la dila- 
tation dans la majeure partie des cas, sont dans la vérité 
clinique 1 . Le peu de durée du séjour est également le plus sûr 
garant de l'innocuité de la séance. 

Mais ici encore, à côté de la question « de la durée », reparait 
la question « de la force », dont on ne peut cesser un instant de 
se préoccuper dans la chirurgie urinaire. La bougie est, en effet, 
d'autant plus nocive, au point de vue de la fièvre, qu'elle est à la 
fois « plus serrée et plus longtemps abandonnée dans le canal ». 
Le degré dans le contact doit encore ici être mis en cause. 

Nous avons eu l'occasion de vous dire que l'une des raisons 
qui nous avaient engagé à ne plus nous servir de grosses sondes 
à demeure après l'urétrotomie était la moindre garantie don- 
née contre la pénétration de l'urine dans les tissus. Nous ne 
revenons pas sur ce point, qui est d'ailleurs en dehors de la 
question. Mais nous n'accordons pas une moindre importance 
à cette autre raison : diminuer le degré du contact de la sonde 
et de l'urètre. Même avant l'antisepsie la proportion des accès 
urineux à la suite de l'urétrotomie a notablement diminué 
dans notre service ; chacun de vous a pu le constater. Nous 



4 Voy. T.-B. Curtis, Du traitement des rétrécissements de l'urètre par la dila- 
tation progressive. Paris, 1873. 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL I 73 

n'hésitons pas à attribuer cette amélioration flans les résultats 
à l'emploi de sondes à demeure qui ne remplissent pas le 
canal, qui ne pressent pas contre ses parois. 

Nous généralisons, d'ailleurs, le précepte, et nous avons 
toujours soin de n'employer, chez les prostatiques, que des 
sondes à demeure qui ne distendent pas le canal. Nous revien- 
drons longuement, du reste, sur l'emploi de la sonde à demeure, 
dont vous nous savez partisan déclaré sous certaines conditions 
déterminées. 

Nous pouvions résumer ce que nous venons de vous expo- 
ser à propos des précautions à prendre pendant les opérations, 
en vous disant : ménagez, avec le soin le plus jaloux, « le degré 
et la durée des contacts », et « faites cependant tout ce que com- 
porte l'opération entreprise ». Nous aurons ainsi formulé l'une 
des règles de la prophylaxie de la fièvre urineuse provoquée. 

Est-il nécessaire d'éviter la douleur pendant l'opération ? Si 
nous posons la question sous cette forme générale, notre 
réponse sera absolument affirmative. Oui, il est nécessaire que 
le chirurgien agisse de manière à ne pas provoquer la dou- 
leur. 

Cette condition est remplie, autant du moins qu'il est pos- 
sible de la remplir, par les précautions mêmes que nous 
venons d'étudier et de formuler. Il est incontestable qu'au 
nombre des avantages prophylactiques, qu'assurent les soins 
apportés par le chirurgien pour « ménager la durée et le degré 
des contacts » l'atténuation du symptôme douleur mérite d'en- 
trer largement en ligne de compte. 

Ce n'est qu'une atténuation qui peut être obtenue ; la 
manœuvre la plus régulière ne peut pas ne pas être l'occa- 
sion d'une sensation. Toutefois, il faut bien le reconnaître, les 
opérations les plus usuelles qui se pratiquent dans l'urètre 
et dans la vessie sont à peine douloureuses. L'atténuation si 
réelle qu'apportent à la provocation du symptôme douleur les 
précautions que le chirurgien doit nécessairement prendre rend 
ces provocations absolument supportables. 

Au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire à l'égard 
de ce qui favorise la production de la fièvre, la douleur ne 
nous paraît pas avoir d'influence absolue. 

Ce ne sont pas toujours les malades qui soutirent le plus 



174 EMPOISONNEMENT URINEUX 

pendant les opérations qui ont le plus souvent des accès 
fébriles ; nous savons combien la fièvre spontanée est rare 
dans les cystites les plus aiguës. Ce n'est pas chez les calculeux 
qui sont atteints de cystite que nous voyons le plus souvent 
se produire en dehors des séances, ni môme à l'occasion des 
séances, les accès fébriles. Cependant les douleurs de la cys- 
tite calculeuse, les mictions horriblement laborieuses, qui se 
renouvellent si souvent, sont incomparablement plus doulou- 
reuses que l'une quelconque des opérations intra-urétrales et 
intra-vésicales. 

Il est néanmoins nécessaire d'examiner, au point de vue de 
la prophylaxie des accidents fébriles, s'il est utile de supprimer 
la douleur pendant l'opération à l'aide de l'anesthésie. 

Nous admettons sans hésitation qu'il est des circonstances 
où l'anesthésie fournit de véritables garanties. Nous nous 
imposons donc comme règle de supprimer la douleur, à l'aide 
du chloroforme, toutes les fois que la douceur, la lenteur et la 
mesure, dans le maniement des instruments, ne seront pas 
suffisantes pour ne pas provoquer les réactions douloureuses 
de la vessie. On serait alors empêché de « ménager le degré 
et la durée des contacts ». Le chloroforme est indiqué, en 
particulier, chez les calculeux atteints de cystite même atté- 
nué et par un bon traitement, qu'il importe de débarrasser 
sans retard, et qui ne pourraient supporter qu'au prix de 
manœuvres difficiles la séance de broiement. Sans l'anes- 
thésie, la séance serait, d'ailleurs, imparfaite et incomplète ; 
la séance sous le chloroforme offre par cela seul bien plus 
de garanties contre la fièvre que celle qui est pratiquée sans 
le secours du sommeil chirurgical. Il en est de même chez 
certains malades très impressionnables, chez lesquels les 
sensations douloureuses se décuplent par le seul fait de 
l'excitabilité de leur système nerveux. Nous avons observé 
chez un confrère un violent accès de fièvre, après l'exploration, 
qui nous fit reconnaître la présence d'an calcul. Cinq séances 
sous le chloroforme ne furent suivies d'aucune élévation de 
la température, et l'exploration dernière, destinée à vérifier 
l'état de la vessie, donna lieu à un nouvel accès. Ce dernier 
acte du traitement avait été entrepris sans le secours de 
l'anesthésie. 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 17o 

L'injection sous-cutanée de morphine, à La dose de 1 à 
2 centigrammes, faite une demi-heure avant la séance, donne 
chez ces mômes sujets, et pour les mômes raisons, un véritable 
bénéfice au point de vue de la prophylaxie des accidents 
fébriles et des bons effets du chloroforme. Ces injections sont 
le plus souvent insuffisantes pour permettre des manœuvres 
dans une vessie douloureuse ; il faut, suivant le degré de la 
sensibilité, faire usage du chloroforme seul, ou en combiner 
l'emploi avec celui de la morphine. 

En pratique, nous avons donc été amené à attacher une 
véritable importance prophylactique à la diminution ou à la 
suppression de la douleur pendant les opérations. Faut-il en 
conclure qu'au point de vue théorique il faut restituer au sys- 
tème nerveux la part qui lui a été faite par certains patholo- 
gistes pour expliquer la production de la fièvre. Nous ne le 
pensons pas, car nous avons rappelé que l'intensité de la dou- 
leur ne détermine pas à elle seule les phénomènes py reliques . 
Elle ajoute son influence à toutes celles que l'opération met 
en œuvre, mais elle ne saurait être considérée comme douée 
d'une action particulière. Il suffit néanmoins qu'elle joue un 
rôle pour qu'elle soit atténuée ou supprimée. Les expériences 
qui ont été faites pour déterminer les conditions adjuvantes de 
l'action des agents pathogènes montrent, d'ailleurs, quelle est 
l'importance du système nerveux à cet égard. 

Ce qui est établi par l'observation, c'est que, sous le chlo- 
roforme, les manœuvres instrumentales sont mieux acceptées 
par les organes, plus facilement et plus sûrement exécutées 
par le chirurgien. 

Est-ce seulement à ces causes qu'il faut attribuer la tolérance 
si remarquable de la vessie pour les manœuvres prolongées 
qui sont devenues la règle dans les lithotrities? 

Vous savez comment un chirurgien éminent, que des tra- 
vaux de premier ordre, tels que son mémoire sur le Méca- 
nisme de la luxation de la hanche et de sa réduction par la 
flexion, nous avait fait dès longtemps connaître, est venu 
révolutionner les règles unanimement adoptées jusqu'à lui 
pour le broiement de la pierre dans la vessie. L'on ne pouvait 
plus complètement enfreindre qu'il ne la fait « la règle du peu 
de durée », ni prouver plus péremptoirement que la vessie sup- 



176 EMPOISONNEMENT URINEUX 

porte sans dommage les contacts les plus prolongés. La 
démonstration très hardie du chirurgien de Boston a été déci- 
sive ; malades et opérateurs en bénéficient largement, car les 
accidents de la lithotritie, et en particulier la lièvre urineuse, 
sont très atténués par la méthode nouvelle. La guérison est à 
la fois plus rapide et plus certaine. Et cependant Bigelow 
opérait sans recourir à l'antisepsie, et, lorsque j'ai commencé 
à utiliser ses préceptes, je n'en faisais pas encore usage. 

C'est à l'évacuation immédiate des fragments que sont dus 
ces résultats ; le chloroforme n'a fait qu'y contribuer en per- 
mettant de poursuivre « dans de bonnes conditions » la pro- 
longation des manœuvres. La suppression des traumatismes 
occasionnés par les éclats de pierre abandonnés dans la vessie 
a fait disparaître l'une des causes les plus effectives de la pro- 
duction des accès urinaires. Nous avons eu la preuve du rôle 
toujours fâcheux et souvent très dangereux que l'observation 
permettait de leur attribuer (p. 110). 

Dans l'ancienne lithotritie, le traumatisme des fragments 
s'ajoutait à celui de l'opération, et celui-là aurait été bien 
plus sérieux si les fragments avaient été trop multipliés par 
la prolongation de la séance. La règle du peu de durée per- 
mettait en quelque sorte de doser le traumatisme, de réduire à 
leur minimum les lésions de l'opération et de l'expulsion des 
fragments. En débarrassant immédiatement, sinon de tous les 
fragments, du moins de la presque totalité de la pierre, la litho- 
tritie moderne supprime la cause la plus certaine du trauma- 
tisme. 

Aussi, la meilleure garantie contre les accidents de la litho- 
tritie, et contre les accès de fièvre en particulier, est-elle dans 
le débarras immédiat de la vessie, ainsi que l'a démontré 
Bigelow. A cette condition, la règle du peu de durée peut être 
supprimée; mais cette règle n'était, vous le voyez, que l'expres- 
sion, cliniquement exacte, de l'application du principe qui 
domine toute la thérapeutique opératoire des voies urinaires : 
limiter le traumatisme. Si vous pouvez oublier cette règle du 
peu de durée dans « sa lettre », vous ne devez donc pas la 
perdre de vue dans « son esprit ». C'est pourquoi malgré tant 
de changements accomplis, nous n'avons pas cru inutile de 
vous la rappeler. 



TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 177 

Les « précautions opératoires » nous sont d'autant plus 
indispensables que la nécessité d'opérer le plus habituellement, 
sur des organes déjà infectés, nous empêche de nous en remettre 
seulement : « aux complaisances de l'antisepsie ». 

Après r opération. — ■ Les soins consécutifs à l'opérai ion, 
ceux du moins qui doivent immédiatement la suivre, sont en 
grande partie constitués par de simples précautions d'hygiène ; 
la thérapeutique chirurgicale y a néanmoins une part impor- 
tante. 

La sonde à demeure est en effet souvent indispensable; elle 
donne contre l'infection les garanties de tout bon drainage. 
Nous aurons à vous dire plus tard quelles sont les conditions 
à observer pour qu'elle fonctionne régulièrement, pour qu'elle 
ne fatigue pas l'urètre, et pour qu'elle ne puisse favoriser 
l'infection au lieu de s'y opposer. 

Au point de vue des précautions de l'hygiène, vous aurez 
avant tout à veiller à ce que vos malades ne se refroidissent pas. 

Ne négligez à cet égard aucune recommandation. L'expé- 
rience nous a prouvé que, chez nos opérés, un refroidissement 
même léger semble, dans un grand nombre de cas, provoquer 
l'apparition d'un accès fébrile. Aussi vaut-il mieux, quand il 
est possible, les opérer dans leur lit. Rien n'est plus facile que 
de le garnir et de le disposer de telle sorte que la lithotritie et 
l'urétrotomie puissent y être aisément pratiquées. Mais alors 
même les jambes doivent être complètement enveloppées de 
laine et le tronc recouvert d'un tissu de même nature. Aussitôt 
que l'opération est terminée, le patient est soigneusement cou- 
vert et même enveloppé d'une couverture de laine si la durée 
de l'opération, son état ou la température y invitent ; au besoin, 
des boules d'eau chaudes sont disposées autour de lui. Il faut 
aussi, dès qu'il est possible, donner des boissons chaudes et 
ajouter aux premières tasses une grande cuillerée d'eau-de-vie 
ou de rhum. D'une façon générale, malgré la chloroformisation, 
les boissons chaudes sont supportées. Si elles ne l'étaient pas. 
on s'en tiendrait aux autres précautions indiquées. 

Une autre recommandation non moins importante est l'in- 
gestion de boissons abondantes. Nous savons trop bien l'atté- 
nuation apportée à la puissance toxique des matériaux de 

guyon. — Foies ur inaires. II. 12 



178 EMPOISONNEMENT URINEUX 

l'urine par leur dilution pour ne pas accorder aux conditions 
qui assurent cette dilution toute la confiance qu'elles méritent. 
Il est en général très facile de les réaliser. Le malade, déjà 
habitué à l'avance à absorber un supplément de boissons 
aqueuses, s'y prête aisément. Le premier jour, les boissons 
seront tièdes afin de ne pas provoquer l'abaissement de la tem- 
pérature; on peut, en général, dès le second jour, les laisser 
prendre à la température delà chambre. Les infusions légère- 
ment diurétiques, les eaux très faiblement minéralisées et 
l'eau simple elle-même seront ultérieurement prescrites. La 
simplicité de cette thérapeutique n'a d'égale que son efficacité. 
Ajoutons qu'après avoir évité pendant l'opération toute 
manœuvre capable de violenter les organes, on devra veiller à 
ce que le malade ne commette aucune imprudence de nature 
à les léser. C'est dans ce but que vous recommanderez formel- 
lement aux lithotritiés et aux urétrotomisés de garder le lit 
d'une façon absolue et de n'uriner que couchés sur le dos pen- 
dant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération. 
Nous avons pu vous montrer plus d'une fois des accès n'ayant 
d'autre origine que la miction debout en temps inopportun. 

Traitement médical préventif. — L'état des forces, les fonc- 
tions digestives, la qualité et la quantité des urines doivent 
être les objectifs de la médication préventive. 

Ce ne sont pas seulement les forces physiques qui peuvent 
être amoindries et qu'il convient de relever, notamment par le 
régime, par les moyens appropriés ; l'état moral a souvent 
fléchi sous l'influence de préoccupations, que les affections de 
l'appareil urinaire semblent avoir le fâcheux privilège de sur- 
tout provoquer. Vous rencontrerez des malades entièrement 
absorbés par la pensée de l'opération qu'ils vont subir. Qu'il 
s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'un acte chirurgical plus 
complexe, ils ne parlent que de leur opération, ne pensent qu'à 
leur opération. Ils supputent sans cesse les chances qu'il peuvent 
avoir et font surtout entrer en ligne de compte les chances 
défavorables. 

Il faut que le chirurgien se préoccupe de cette situation 
d'esprit qui certainement contribue à mettre l'organisme en 
moindre résistance. C'est par la confiance qu'il sait inspirer 



TRAITEMENT MEDICAL PREVENTIF 179 

qu'il arrivera surtout à la modifier. Mais il est utile d'avoir le 
concours des médications. Les bromures agissent favorablement 
ainsi que les grands bains tièdes plus ou moins prolongés. Ces 
moyens vous aident à apporter un peu de sédation au système 
nerveux. Mais il faut surtout, dans ces cas, arriver dans le 
plus bref délai possible à l'opération ; vous ne la retarderez 
que lorsque des raisons sérieuses y obligent. Si elles existent, 
mieux vaut cependant prolonger l'angoisse, que de négliger 
des précautions bien indiquées. 

Le débarras préalable du tube digestif est la règle de la 
plupart des opérations; celles qui se pratiquent par l'appareil 
urinaire commandent plus spécialement ce préliminaire. Mais 
chez nos malades on ne saurait s'en tenir à cette précaution 
convenue. Vos futurs opérés doivent être soigneusement exa- 
minés au point de vue de leurs fonctions digestives et être, 
s'il le faut, soumis à une médication particulière. 

Vous savez que les troubles digestifs sont bien souvent le 
témoignage d'un empoisonnement urineux apvrétique, et que 
l'intoxication urineuse favorise singulièrement l'infection. Il 
est donc des malades chez lesquels vous devrez prescrire, non 
pas la purgation qui, la veille ou F avant- veille, déblaie l'intes- 
tin, mais une série de laxatifs, donnés à petites doses, l'anti- 
sepsie intestinale, l'emploi des amers, et celui des moyens qui 
aident aux éliminations par la surface cutanée. Les frictions et 
les bains en sont les meilleurs agents. 

A cet égard l'analyse chimique des urines qui vous rend 
compte des éliminations normales, au besoin l'analyse phy- 
siologique qui vous permettrait d'apprécier leur toxicité sont 
utilisables. Mais il faut aussi qu'un examen histologique et 
bactériologique vous renseigne. 

Vous ne pourrez malheureusement, si les urines sont infec- 
tées, faire fond sur une médication qui aurait pour agents les 
substances antiseptiques que le rein élimine. Je les ai souvent 
expérimentées, et après avoir longtemps réservé mon juge- 
ment, je me crois maintenant en droit de conclure à leur non- 
efficacité. C'est à l'antisepsie locale, à l'action intra-vésicale 
qu'il faut alors réserver votre confiance. 

Au cas où les urines sont aseptiques, vous pouvez par contre, 
ainsi que déjà j'ai eu à vous le dire, les rendre impropres à ser- 



180 EMPOISONNEMENT URINEUX 

vir de milieu de culture par l'administration des médicaments 
auxquels je fais allusion, et en particulier du salol. Mais dans 
ces cas, vous trouverez toutes les garanties désirables dans le 
judicieux et complet emploi de l'antisepsie chirurgicale au 
moment de l'opération, c'est-à-dire de l'antisepsie locale. 

Le moyen qui m'a toujours semblé et qui me paraît encore 
le plus utilisable, est l'ingestion de boissons abondantes. Je 
conserve l'habitude de faire boire mes futurs opérés entre 
leurs repas dans les jours qui précèdent l'opération. Je leur 
recommande des tisanes diurétiques légères, telles que les 
infusions de queues de cerise, la décoction de chiendent, ou 
des eaux à très faible minéralisation et de digestion facile, 
telle que l'eau d'Evian. Cette pratique sur laquelle, vous le 
savez, insistait le professeur Gosseln, ne repose pas seulement 
sur le résultat de l'observation clinique. L'expérimentation 
démontre à quel point la dilution diminue le pouvoir toxique 
des urines, et il est permis de penser qu'elle peut s'opposer 
dans une cer Laine mesure à leur action infectieuse. 

Avant comme après l'opération, il faut que nos opérés 
urinent largement, et pour cela il faut qu'ils boivent, c'est un 
détail de pratique sur lequel je ne puis trop attirer votre 
attention. 

Je terminerai ces considérations sur le traitement médical pré- 
ventif de la fièvre urineuse en disant quelques mots du sulfate 
de quinine. Chacun sait combien est établie sa réputation anti- 
fébrile. Dans l'espèce, nous ne pouvons, en vérité, lui recon- 
naître aucune qualité spéciale. Sans faire plus qu'il ne con- 
vient de sacrifice à sa réputation de faire éviter la fièvre, je 
vous engage cependant à y recourir. Je le donne dans les jours 
qui précèdent l'opération à petites doses réfractées de 20 à 
30 centigrammes en général uni à l'extrait mou de quinquina ; la 
veille de l'opération je recommande d'en prendre 0,50 au dîner. 
Ce n'est donc pas à grandes doses que j'ai pris l'habitude de 
l'administrer. C'est qu'en réalité il faut, je pense, croire à 
ses qualités stimulantes ou névrosthéniques pour employer le 
langage des anciens thérapeutistes, et non à une vertu anti- 
fébrile applicable à la prévention des accès urineux. S'il fallait 
ainsi envisager son action, il conviendrait de n'y pas recourir; 
mais, si l'on admet, comme tout y autorise, qu'on doit oppo- 



TRAITEMENT CURA.TIF 181 

ser aux infections des médications qui permettent de n'y pas 
être ou d'y être le moins possible accessible, l'emploi du sul- 
fate de quinine continué quelques jours à petites doses et à 
doses réfractées, me paraît certainement indiqué. 

Traitement curatif. — Si, malgré nos efforts, des accidents 
fébriles viennent à éclater pour une cause ou pour une autre, 
avons-nous un traitement à leur opposer, et ce traitement est- 
il efficace ? A cette double question nous pouvons répondre de 
suite par l'affirmative, tout en vous avertissant que parfois 
l'accès urineux résistera aux moyens même les mieux appro- 
priés. 

Qu'il soit bien entendu, avant d'aller plus loin, que nous 
avons spécialement en vue les accès aigus. Nous aurons plus 
tard, en étudiant la forme apyrétique de l'empoisonnement 
urineux, à vous tracer son traitement et à revenir sur certains 
points de la thérapeutique de la forme chronique de la fièvre 
urineuse. 

Traitement médical. — L'étude attentive du malade est 
notre véritable guide dans le choix du traitement à établir. 
L'accès franc se juge spontanément, vous le savez, par des 
sueurs profuses qu'accompagnent souvent une diarrhée abon- 
dante et parfois des vomissements plus ou moins répétés. 
Nous n'avons qu'à nous soumettre à ces indications naturelles 
et à favoriser ces deux grands moyens d'élimination, à agir par 
la peau et par la muqueuse digestive, particulièrement dans sa 
portion intestinale. 

Provoquer et favoriser la sudation, telle est la première 
indication à remplir. Elle s'impose au clinicien, puisque, de 
l'aveu de tous, des sueurs abondantes sont le gage presque 
certain d'une terminaison favorable. Les moyens à employer 
sont faciles ; vous les avez vu bien souvent mettre en pratique 
dans nos salles. 

Dès qu'un malade est atteint de frissons, on étend sur son 
lit deux ou même trois couvertures de laine et un large édre- 
don; on place à ses pieds et sur ses côtés des boules d'eau 
chaude; en même temps, on lui fait une quantité assez consi- 
dérable de thé au rhum bien chaud, soit environ un litre, un 



182 EMPOISONNEMENT URINEUX 

litre et demi. Dans ces conditions, le patient se réchauffe vite 
et l'on voit bientôt apparaître, dans la grande majorité des 
cas tout au moins, une sueur profuse et souvent même 
extrême. 

Nous avons coutume aussi de faire prendre, dès que le troi- 
sième stade commence, du sulfate de quinine que nous pres- 
crivons de la façon suivante : gr. 20 toutes les heures 
jusqu'à concurrence de 1 gramme ou plus. Nous croyons à 
l'utilité de ce médicament, mais nous avons plus de confiance 
encore dans la sudation ; c'est elle qu'il faut à tout prix recher- 
cher, et, parmi les moyens .propres à la provoquer, noua 
croyons devoir insister particulièrement sur le thé au rhum 
ou à l'eau-de-vie. Nous ne prétendons pas, en le prescrivant, 
nous adresser à un spécifique de la fièvre urineuse, nous ne 
croyons pas à l'alcool une vertu particulière et spéciale, quoi 
qu'en ait dit notre ancien interne, M. Malherbe. Nous ne voyons 
dans cet agent médicamenteux qu'un stimulant diffusible, éner- 
gique, à action rapide. Nous ne le donnons pas à doses frac- 
tionnées, mais à doses répétées et fortes (de 100 à 120 grammes 
pour un litre de thé). Il faut agir vite pour agir sûrement. 
Vous pouvez du reste remplacer le rhum par de l'eau-de-vie 
et le thé par telle autre infusion aromatique qu'il vous con- 
viendra. Au besoin même, et faute de mieux, vous pourriez 
vous contenter d'eau simple additionnée d'alcool et suffisam- 
ment chaude et sucrée. Toutefois, le thé au rhum ou à l'eau- 
de-vie devra être préféré, toutes les fois que cela sera possible, 
comme plus agréable à prendre et surtout d'une efficacité 
plus constante et plus prompte. 

Une fois l'accès bien terminé, il convient de recourir à un 
purgatif salin qui sera administré dès le lendemain. Ne négli- 
gez pas ce moyen, même si l'état du malade paraît entièrement 
satisfaisant. Il faut achever l'élimination commencée par les 
sueurs, sous peine de voir la fièvre se reproduire d'un moment 
à l'autre. Vous ne faites d'ailleurs, remarquez-le, qu'imiter la 
nature et favoriser ses efforts. Il est inutile de se servir de 
drastiques. Il vaut mieux répéter les purgatifs que provoquer 
une superpurgation, et la répétition est souvent nécessaire. 

Peut-être vous demandez-vous pourquoi ne pas recourir, 
pendant l'accès même, à ce moyen de dépuration, pourquoi 



TRAITEMENT CUR.VTIF 183 

ne pas provoquer tout à la fois et des sueurs cutanées et des 
sueurs intestinales, si vous voulez nous permettre cette expres- 
sion. Une telic pratique serait logique, nous le reconnais- 
sons, mais elle aurait aussi un grave inconvénient en exposant 
presque fatalement le sujet à un refroidissement qu'il faut 
absolument éviter. Si des selles se produisent spontanément, 
recommandez avec soin qu'on garnisse le malade, puis qu'on 
laisse faire et qu'on se garde bien de le découvrir avant que 
l'accès ne soit complètement achevé. 

Le premier purgatif ne suffit-il pas ; reste-t-il un léger état 
saburral, l'inappétence est-elle plus ou moins complète, donnez- 
en un second et prescrivez en même temps l'usage des amers 
et particulièrement l'extrait aqueux de quinquina. 

En entendant préconiser les sudations abondantes et les 
purgatifs pour combattre l'accès de fièvre urineuse et ses suites, 
vous aurez probablement pensé que nous établissions une con- 
tradiction entre ces préceptes et ceux de la dilution des urines 
sur lesquels nous avons tant insisté. On ne peut, en effet, nier 
que, sous l'influence des transpirations et des évacuations 
intestinales, l'urine ne subisse un assez haut degré de concen- 
tration. Et cependant, nous ne pouvons trop le répéter, l'ac- 
cès urineux se juge d'autant mieux que la sudation a été plus 
rapide et plus abondante, il a d'autant moins de tendance à se 
reproduire que l'on aura plus complètement combattu l'état 
saburral qui lui succède. 

Nous devons donc avant tout accueillir les résultats de l'ob- 
servation et obéir à leurs enseignements ; c'est le devoir et le 
rôle du clinicien. Nous le devons d'autant plus que, si les condi- 
tions qui déterminent l'empoisonnement urineux nous sont con- 
nues, si sa marche et ses terminaisons, si sa nature elle- 
même sont bien déterminables, « son mécanisme intime » nous 
échappe encore. 

Grâce à ces moyens, vous vous rendrez maîtres des accès 
fébriles et vous pourrez mener à bonne fin un traitement qui 
semblait devoir être interrompu d'une façon presque com- 
plète. Vous verrez souvent des accès survenus pendant la 
période préparatoire de la lithotritie ne pas se reproduire, ou, 
s'ils se reproduisent, vous permettre cependant de continuer le 
traitement. 



184 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Le traitement dont nous venons de Vous indiquer la formule 
suffit, en effet, à conjurer les grands accès et convient, avant 
tout, au premier type de la forme aiguë. Si les accès continuent 
à se reproduire, et que vous vous trouviez en présence du 
second type de la forme aiguë, vous êtes par cela même en 
présence de nouvelles indications. 

Dans ces conditions, l'appareil digestif fonctionne difficile- 
ment et l'appareil respiratoire est prêt à se prendre. Il y a à 
la fois inappétence et difficulté d'insaliver les aliments, râles 
ronflants et sous-crépitants disséminés ou localisés surtout aux 
bases. Dans quelques cas, la douleur rénale peut apparaître, 
la quantité des urines diminue sans s'abaisser cependant beau- 
coup au-dessous du litre. Vous devez, avant tout, vous préoc- 
cuper de l'alimentation qui ne peut être acceptée que sous la 
forme liquide. Le régime lacté est, de tous les moyens médi- 
caux, celui auquel vous donnerez la préférence : vous en 
prescrirez 1 litre au moins et vous porterez la dose, s'il est 
possible, à 2 litres. Cependant vos malades ont besoin d'être 
tonifiés; aussi trouverez-vous grand avantage à ajouter au lait 
une certaine quantité d'eau-de-vie, soit une cuillerée à dessert 
par grand verre. L'extrait de quinquina, pris dans du café noir 
à la dose de 4 à 8 grammes dans les vingt-quatre heures, vous 
viendra encore efficacement en aide. Enfin, les lavements émol- 
lients ou les minoratifs, l'huile de ricin à petite dose, les eaux 
purgatives, l'application de sinapismes et de très nombreuses 
ventouses sèches sur le thorax, en avant et en arrière, complé- 
teront l'ensemble des indications qui relèvent de l'état général. 

Pour peu que la douleur rénale soit accusée, les ventouses 
sèches seront appliquées sur la région douloureuse que vous 
tiendrez constamment enveloppée d'un large cataplasme recou- 
vert d'une toile imperméable, maintenue par une large ceinture 
de flanelle. Il est des cas, fort rares à la vérité, où la douleur 
rénale prend une grande intensité. 

Les émissions sanguines locales sont alors de mise, pour peu 
que l'état des forces y autorise; les ventouses scarifiées per- 
mettront aisément de calculer l'action déplétive. 

Avec le régime lacté, vous avez satisfait aux indications four- 
nies par l'état de la sécrétion urinaire, mais vous devrez, pour 
assurer la digestion du lait et vous opposer à l'acidification des 



TRAITEMENT CURATIF 185 

voies digestives, prescrire l'eau de Vichy à petites doses, par 
gorgées fréquemment prises dans l'intervalle des ingestions du 
lait ou immédiatement après. 

Vous revenez, dès qu'il est possible, à l'alimentation ordi- 
naire en évitant toutefois de compter sur la mastication des 
aliments solides, avant que la sécrétion salivaire ne se soit 
rétablie. Le vin peut dès lors remplacer l'eau-de-vie ; vos 
malades, nous devons le répéter, ont besoin d'être tonifiés. 

Il se peut aussi qu'au cours des accès ou à leur suite vos 
malades soient déprimés, que le pouls faiblisse, que la sécrétion 
urinaire s'abaisse assez pour que sa suppression soit à craindre. 
Les révulsifs cutanés, les frictions, les injections sous-cutanées 
de caféine, les injections sous-cutanées de sérum artificiel, les 
inhalations d'oxygène sont alors de mise. 

Le traitement médical de la fièvre urineuse n'a donc rien de 
spécifique ; nous n'avons pas le moyen de directement agir sur 
le poison urineux, nous ne pouvons que combattre ses effets. 
Il nous faut pour cela venir énergiquement au secours de 
l'organisme. On l'aide très efficacement en favorisant largement 
les éliminations, en employant avec hardiesse les stimulants, 
en ayant recours aux révulsifs, en veillant avec soin, après 
les accès, à la conservation et au relèvement des forces ainsi 
qu'à la mise en bon état de fonctionnement de l'appareil digestif. 

Le traitement de la forme chronique vise surtout les troubles 
digestifs et devra nous occuper lorsque nous parlerons de cette 
forme de l'empoisonnement urineux. 

Traitement chirurgical. — La fièvre urineuse, nous vous 
l'avons déjà fait remarquer, doit souvent être l'objet d'un trai- 
tement chirurgical. De ce traitement vous pourrez obtenir les 
effets les meilleurs et les plus durables. Vous dénouerez des 
situations périlleuses, vous pourrez même véritablement gué- 
rir, car vous aurez supprimé la lésion sous l'influence de 
laquelle l'accès urineux s'était montré, et qui maintenait le 
malade sous l'imminence de son retour. 

L'application du traitement chirurgical, comme moyen cura- 
tif de la fièvre urineuse, soulève avant tout la question « des 
indications et des contre-indications » créées par l'apparition du 
symptôme fièvre. Elles sont délicates et leur examen mérite 



186 EMPOISONNEMENT URINEUX 

que nous leur consacrions un chapitre spécial. On ne saurait 
les discuter avec trop de soin, car, si la fièvre invite le chirurgien 
à agir, elle peut l'amener à s'abstenir. 



VI. — Influence des complications fébriles 

SUR LES INDICATIONS CHIRURGICALES 

Pour savoir quand la fièvre urineuse indique l'intervention 
et quand elle est un motif d'abstention, il est nécessaire de se 
rendre compte de la forme qu'elle revêt, de son degré, de la 
répétition, de la durée et de la gravité de ses accès, mais sur- 
tout delà nature de la situation morbide qu'elle complique. 

C'est en effet la nature des lésions qu'il faut surtout consi- 
dérer. L'intervention peut être de mise malgré les caractères 
de l'état fébrile et quelle que soit la localisation des lésions de 
l'appareil urinaire. Depuis le premier type de la forme aiguë 
jusqu'à la forme chronique, l'intervention trouve souvent place; 
depuis le rétrécissement de l'urètre jusqu'aux suppurations du 
rein son objectif est défini. 

Mais il est des états morbides, de même qu'il y a des états 
fébriles qui ne sauraient l'admettre ; il en est par contre qui ne 
sauraient s'en passer. Etant donnée la nature infectieuse de la 
fièvre, il est facile de prévoir tout le bénéfice qu'on peut 
attendre d'une intervention, lorsque l'infection est locale ou 
même lorsqu'elle a une localisation principale ; l'on comprend 
aussi bien qu'elle ne saurait y remédier en dehors de ces con- 
ditions. 

C'est en effet, lorsque l'urine infectée est retenue plus ou 
moins complètement, ou bien lorsqu'une suppuration n'a pas 
pris jour à l'extérieur ou le prend insuffisamment, que les 
indications d'agir sont les plus certaines. Comme nous le disions 
tout à l'heure, c'est alors que le traitement chirurgical dénoue 
des situations graves, qui en dehors de lui, resteraient sans 
solution possible. Que ce soit au prix d'une opération impor- 
tante comme la néphrotomie ou la cystotomie, d'un acte chi- 
rurgical aussi simple que le cathétérisme, la sonde à demeure 
ou l'urétrotomie interne, ses résultats vont être positifs, rapides 
et généralement heureux. 



INFLUENCE DES COMPLICATIONS FEBRILES 187 

Bien des années avant que la doctrine de l'infection urinaire 
soit venue confirmer celle vérité chirurgicale pratique et en 
expliquer les heureux effets, nous l'avions, pour notre part, 
acceptée dans ses applications à la chirurgie urinaire. La 
croyance à l'influence absolue des lésions rénales, conduisait 
cependant alors les chirurgiens à une abstention pour ainsi dire 
systématique, lorsqu'ils avaient quelques motifs d'y croire ; 
la fièvre était pour eux le principal. La suprême sagesse con- 
sistait à rejeter et presque à stigmatiser l'action, lorsque l'on 
pensait avoir le droit de diagnostiquer un mauvais état des 
reins. J'ai fait voir que l'on pouvait intervenir heureusement, 
alors même qu'ils paraissaient suspects. Des observations 
renouvelées ont permis et la comparaison et les contrôles; 
elles m'ont conduit à établir que loin de toujours contre-indi- 
quer l'intervention, la souffrance du rein devait fréquemment 
l'imposer ; l'intervention est en effet le moyen le plus efficace 
que nous possédons de venir à son secours. 

Sans aucun doute, vous échouerez parfois en tentant ce 
sauvetage ; recueil des lésions rénales est et restera toujours 
redoutable. Lorsque l'infection de cet organe est trop complète, 
lorsqu'aux lésions ascendantes se joignent les lésions descen- 
dantes, c'est en vain que vous évacuerez la vessie ou que vous 
protégerez l'urètre. Mais alors que vous n'avez pas lieu de 
désespérer d'une possibilité de la reprise de l'action élimina- 
trice, et par cela même préservatrice du rein, avec ce que 
peut lui rester de tissu capable de fonctionner, il faut, en 
agissant « là où se peut porter votre action », le soustraire 
aux influences qui paralysent les efforts dont il serait encore 
capable. Débridez l'urètre et protégez-le, videz la vessie et 
purifiez-la, ouvrez le rein pour le drainer et vous commencerez 
une élimination qui va continuer. Vous verrez avec étonne- 
ment parfois se rétablir l'équilibre qui conduit à la reprise de 
la santé. 

Il n'y a pas que les lésions acquises du rein qui s'opposent à 
l'élimination en annihilant son action, il y a les influences 
réflexes qu'il subit et qui partent soit de la vessie, soit du rein 
lui-même pour son congénère; il y a sans doute aussi l'influence 
directe de l'infection. On peut comprendre que l'amoindrisse- 
ment du rein l'empêche de suffire à une besogne devenue trop 



488 EMPOISONNEMENT URINEUX 

considérable, mais il est à croire que les substances septiques 
auxquelles il doit donner si largement passage quand l'infection 
bat son plein, contribuent à l'inaction de ses éléments. 

Quoi qu'il en soit, il faut bien chez les fébricitants s'habituer 
à avoir affaire aux lésions rénales et à ne pas toujours y voir 
une contre-indication à l'intervention. Vous savez à cet égard la 
signification du second type de la forme aiguë et de la forme 
chronique; vous savez aussi combien la facilité avec laquelle 
reviennent les accès et leur durée doit les faire considérer 
comme suspects au point de vue de l'état des reins. L'étude 
des conditions cliniques dans lesquelles se produisent les accès 
de fièvre urineux (p. 80) nous a montré quelle différence éta- 
blissait pour la fièvre spontanée l'état aigu et l'état chronique, 
en d'autres termes, l'âge des lésions ; l'on pourrait ajouter l'âge 
de l'infection de l'appareil urinaire. 

Par quelle intervention arriverez- vous à ce résultat? Ce n'est 
pas le moment de le discuter et nous allons nous contenter de 
vous donner quelques exemples. Ce qui doit être considéré 
comme étant hors de cause : c'est le principe de l'intervention. 
Principe qui a pour base : de s'opposer, dans la mesure du 
possible par un acte chirurgical, à l'absorption d'une urine 
septique. Vous y parviendrez en pénétrant dans la vessie afin 
d'assurer son évacuation aussi complète, aussi répétée, aussi 
prolongée qu'il est nécessaire, ainsi que son nettoyage anti- 
septique et en protégeant l'urètre par une sonde à demeure 
quand il est traumatisé. Voilà les deux grands moyens de 
combattre chirurgicalement l'infection urineuse. Vous répé- 
terez donc l'évacuation, vous la rendrez permanente par une 
sonde à demeure, voire par la fistulisation hypogastrique, vous 
ferez l'urétrotomie interne. 

Vous observerez un grand nombre de malades qui ont eu, 
pendant le cours d'un traitement par la dilatation, des accès de 
fièvre et chez lesquels aucun phénomène fébrile n'est réveillé 
par l'opération de l'urétrotomie. De même, vous rencontrerez 
des malades sujets à des accès de fièvre spontanés, et chez les- 
quels l'intervention opératoire par l'urétrotomie ne sera 
même pas l'occasion d'un accès ou ne déterminera qu'un seul 
accès, qui sera le dernier témoignage de la disposition mor- 
bide que l'opération va faire disparaître. C'est que l'urétroto- 



INFLUENCE DES COMPLICATIONS FEBRILES 



189 



mie leur a rendu la possibilité de vider leur vessie et que la 
sonde que vous laissez à demeure après l'opération empoche 
l'urine de pénétrer dans la circulation par la plaie de l'urètre. 

C'est, en effet, une des indications de l'urétrotomie que la 
susceptibilité fébrile qu'offrent certains rétrécis. L'indication 
peut môme devenir urgente dans certaines conditions. 

Nous avons fait publier autrefois, par l'un de nos élèves les 
plus distingués, M. le D r Martinet 1 , l'observation d'un malade 
que nous avons dû opérer en pleine fièvre, le 18 novembre 1874. 
Le 7, le malade avait eu, sous l'influence des tentatives de dila- 
tation, un accès de fièvre intense. Les 
accès se renouvelèrent, et, le 13, la 
température axillaire indiquait encore 
39°, 9. L'indication de l'urétrotomie était 
posée, mais l'opération fut retardée afin 
de ne pas agir, s'il était possible, pendant 
la fièvre. Le 17, nouvel et violent accès 
de lièvre ; à la visite du matin, le 18, la 
température axillaire était de 41°, 2 ; la 
persistance et l'intensité des accidents 
fébriles rendaient l'indication urgente, 
et nous opérâmes sur-le-champ. 

Le soir même, la température axillaire 
s'est abaissée de 2 degrés ; le lende- 
main matin, le malade se trouve bien, il 
n'a plus de fièvre. T. ax. : 37°, 8. Le retrait 

de la sonde à demeure ne donne lieu qu'à une élévation ther- 
mométrique relativement faible, 40 degrés, et suivie rapide- 
ment d'un retour à la température normale [fig. 33). 

Incidemment, nous vous ferons remarquer que les urines 
étaient très alcalines au moment de l'opération, ce qui ne fut 
pas non plus considéré comme une contre-indication et que, le 
29 novembre, c'est-à-dire onze jours après l'opération, elles 
étaient redevenues complètement et définitivement acides. 

Le chirurgien peut donc trouver dans la fièvre une indication 
opératoire et être conduit à opérer pendant l'accès. Nous ne 



Fièvre urineuse. 

Indication thérapeutique 


t. ~r 




42 H 










1 


.Î K 




4i' i 




* 1, j- 




j 




H 








40' «_ 









F 




,«rt"3:t 




39 i JL\ 










» f 


r 


3 8 :E:gS 


i 














37' _ _ _ 




















i _]_ 


±_J 



Fig. 33. 



1 F. Martinet , Étude clinique sur l'urétrotomie interne. Th. de Paris, 
1876, p. 50. 



190 EMPOISONNEMENT URINEUX 

saurions cependant nous autoriser de faits semblables pour 
donner le conseil d'opérer toujours malgré la fièvre. En règle, 
il convient d'attendre que la fièvre ait cessé et que l'apyrexie 
soit établie depuis plusieurs jours, mais cette règle souffre de 
nombreuses exceptions. 

Vous voyez dans cette observation l'intervention chirurgicale 
pleinement couronnée de succès dans un cas où le mode fébrile 
représentait exactement le second type de la forme aiguë, type 
essentiellement grave ainsi que vous le savez. Il s'agissait, il 
est vrai, d'une opération pouvant complètement et rapidement 
porter remède à la cause principale de la fièvre, c'est-à-dire à 
l'évacuation imparfaite et pénible de la vessie. Il s'agissait, de 
plus, d'une opération simple, et rapide dans laquelle le trau- 
matisme peut ne pas entrer en ligne de compte. 

Vous vous trouvez encore en présence de conditions analogues 
dans les cas où un prostatique atteint de fièvre ne vide pas sa 
vessie. L'intervention en pleine fièvre est encore nécessaire et 
par conséquent justifiée. Nous vous avons cité le n° 12 de la salle 
Saint-Vincent, soumis depuis quelques jours à trois cathétérismes 
quotidiens et qui fut pris d'un violent accès à la suite d'une 
négligence. Le cathétérisme n'ayant pas été pratiqué pendant la 
nuit comme d'habitude, nous trouvâmes, à la visite du matin, 
le malade sous l'influence d'un accès intense. Nous mîmes une 
sonde à demeure, et, bien que, chez ce malade, le mode fébrile 
ait encore été le second type de la forme aiguë, nous avons 
pu obtenir, grâce à l'évacuation régulière des urines une gué- 
rison qui s'est maintenue. Cette observation est contempo- 
raine de la précédente. C'est pour cela que nous la citons. 
Nombreux sont les faits que justifient l'emploi de la sonde 
à demeure, dans les cas d'infection vésicale avec fièvre. Nous 
aurons l'occasion d'y insister. 

Les exemples sont innombrables de fièvre lente, offrant l'un 
ou l'autre des types de cette forme grave et insidieuse, dans les- 
quels le cathétérisme évacuateur a pu mettre fin aux phéno- 
mènes fébriles. Dans ces cas encore, la fièvre fournit au chirur- 
gien l'indication de son intervention nécessaire ; la forme 
particulière sous laquelle elle se présente l'oblige à intervenir 
pendant la période fébrile. 

L'intervention chirurgicale répond, dans les différents cas que 



INFLUENCE DES COMPLICATIONS FEBRILES 191 

nous venons de signaler, à toutes les indications, ou du moins 
satisfait à l'indication principale : l'évacuation de la vessie. 
L'urétrotomie l'assure aussi bien que le cathétérisme éva- 
cuateur; l'une et l'autre la remplissent tout entière. 

C'est là la condition essentielle. Lorsque vous pouvez la 
réaliser, ce n'est plus seulement à l'urétrotomie interne ou au 
cathétérisme que vous pourrez recourir. Si les circonstances 
vous y conduisent, vous serez autorisés à utiliser des opérations 
beaucoup plus graves, môme en pleine fièvre, mais en prenant 
soin d'en limiter autant que possible la durée et le traumatisme. 

C'est pourquoi, lorsqu'il s'agit de lithotritie, de taille vési- 
cale ou rénale, il est préférable d'agir, autant que possible, en 
dehors de l'état fébrile pendant les périodes d'apyrexie. La fièvre 
par son renouvellement facile, si elle est spontanée, par son 
apparition sous l'influence de la moindre manœuvre quand elle 
est provoquée, peut vous déterminer, chez un rétréci, à aban- 
donner la dilatation pour arriver à l'urétrotomie, et chez un 
calculeux à préparer la taille à la lithotritie. Mais, si vous 
prenez semblable détermination à cause d'elle, il faut autant 
que possible les mettre à exécution sans elle. Vous devez 
d'ailleurs, avant de prendre parti, vous assurer que la vessie 
se vide. Cela est toujours facile, même chez un rétréci à 
grande étroitesse, par le toucher rectal combiné avec la palpa- 
tion hypogastrique. Chez lui l'urétrotomie interne va s'imposer 
si la vessie ne se vide pas ; mais chez le calculeux vous pouvez, 
à l'aide du cathétérisme, mettre ordre à la complication fébrile. 
Il vous sera donc loisible, pour peu que vous preniez la peine 
et les soins nécessaires, de ne pas renoncer à la lithotritie. 

Il est cependant exact, car les faits en donnent pleinement 
la démonstration, que la présence d'un corps étranger dans 
une vessie infectée, et qui, d'ailleurs, se vide parfaitement, 
peut être la cause déterminante de la fièvre. La lithotritie 
ancienne l'a bien démontré pour les fragments calculeux. 
Ils agissent en traumatisant la vessie et l'urètre, et rien ne 
prouve mieux leur influence que les résultats que j'ai enre- 
gistrés et que déjà je vous ai signalés (p. 110). Quand on voit 
que dans la lithotritie ancienne je notais 33 0/0 de cas fébriles, 
que dans la lithotritie moderne je suis arrivé à n'avoir que 
5,7 0/0 d'accès, et quand on est averti que toutes les opérations 



192 EMPOISONNEMENT URINEUX 

qui ont servi à ces relevés ont été pratiquées sans antisepsie, on 
ne saurait clouter de l'influence exercée sur la production de la 
fièvre par le traumatisme des fragments. 

Le débarras de la vessie, tout aussi bien que son évacuation, 
est donc un très bon mode de traitement delà fièvre urineuse. 
Cela aurait pu devenir une raison déterminante de préférer au 
broiement l'extraction par incision, et depuis la renaissance de la 
taille hypogastrique il en aurait été peut-être ainsi, si nous 
n'étions, par la méthode de Bigelow, en mesure de toujours 
débarrasser la vessie complètement en une séance, ou de pous- 
ser le débarras si loin, que ce qui reste de calcul n'est pas nocif. 
A cet égard les enseignements de la lithotritie ancienne sont 
encore à retenir. Les très nombreuses observations qu'il m'a 
donné de faire montrent en effet, qu'à mesure que les séances 
de broiement approchaient de leur terme, les accidents fébriles 
devenaient beaucoup plus rares, et même cessaient de se mon- 
trer dans la plupart des cas. Qu'est-ce à dire, si ce n'est que 
la moindre quantité des fragments limitaient le traumatisme et 
par cela même les accès fébriles? 

L'heureuse influence de l'intervention chirurgicale, dans le 
traitement des accidents infectieux aigus fébriles, ne saurait 
donc ne pas être reconnue. Mais il est des circonstances où 
taille et lithotritie, de même que toute autre intervention impor- 
tante, peuvent être contre-indiquées par la façon dont la fièvre 
se montre et par les conditions où elle se produit. 

La forme lente de la fièvre peut, en effet, conduire à l'absten- 
tion, du moins pour toute intervention autre que le cathétérisme 
et l'urétrotomie interne. Les malades qui sont sous son influence 
sont souvent atteints de lésions complexes déjà parvenues à 
un degré avancé dans leur évolution, et la fièvre n'est qu'un élé- 
ment d'appréciation. Nous vous avons montré comment, à l'aide 
de l'étude des urines, qu'il convient d'examiner au point de vue 
de leur qualité et de leur quantité, comment, à l'aide de l'étude 
de l'ensemble des symptômes, des troubles digestifs et de ceux 
de la respiration, on pouvait juger de l'état des malades, pressen- 
tir le danger de l'intervention ou décider de son impossibilité. 

C'est donc bien la situation morbide envisagée dans son 
ensemble et déterminée dans sa nature qui juge en dernier 
ressort. Mais, étant donnée l'influence positive de certaines con- 



INFLUENCE DES COMPLICATIONS FEBRILES 193 

ditions cliniques, sur la production du symptôme fièvre, la 
possibilité d'agir chirurgicalement contre lui, L'apparition et, 
surtout, la répétition de l'état fébrile posent la question de l'in- 
tervention. 

Elle est affirmativement résolue lorsque la production des 
accès de fièvre s'explique par quelque chose de local et surtout 
d'urétral et de vésical qui indique la nécessité de vider la vessie 
ou de protéger le canal; elle l'est, par contre, négativement en 
l'absence de ces constatations. 

Suivant la forme des accès, leur type, leur nombre, la durée 
de chacun d'eux, le chirurgien est conduit plus ou moins 
hâtivement à agir; il s'en tient, selon les cas, à l'intervention 
non sanglante ou recourt à une opération proprement dite. 

Le premier type de la forme aiguë, même lorsque l'accès est 
intense, se juge, en général, de lui-même ou par le traitement 
médical ; cependant, la facilité de sa provocation ou la fré- 
quence de ses apparitions spontanées peuvent indiquer l'inter- 
vention chirurgicale. Le second type de la forme aiguë, de même 
que la forme chronique, la réclament plus habituellement. 
Encore, bien que le traitement chirurgical soit spécialement 
utile dans ces conditions, c'est également alors que peuvent 
exister les contre-indications. La situation est, en etfet, tou- 
jours plus ou moins ancienne et complexe; elle sera examinée 
sous tous ses aspects. On la simplifiera s'il est possible, et, lorsque 
les indications auront été bien pesées, elles seront satisfaites. 

En règle, il convient donc d'attendre pour opérer que la fièvre 
ait cessé et même que l'apyrexie soit établie depuis quelques 
jours. Mais il est de très nombreuses circonstances qui obligent 
à faire l'opération sans délai, au lendemain de la fièvre ou 
même, ainsi que nous l'avons montré, pendant la lièvre. 
L'étude des conditions cliniques dans lesquelles se produisent 
les accès de fièvre, nous avait déjà conduit à conclure à l'im- 
portance majeure de « la protection de l'urètre, de l'évacua- 
tion et de la purification de la vessie ». Celles que nous venons 
de faire de l'influence des complications fébriles, sur les indica- 
tions chirurgicales, nous permettent de confirmer cette appré- 
ciation. Le chirurgien peut en effet utilement et efficacement 
combattre la fièvre urineuse en protégeant l'urètre, en vidant 
et en purifiant la vessie. 

gdyon. — Voies urinaires. IL 13 



J 94 EMPOISONNEMENT URINEUX 



VINGT-QUATRIÈME LEÇON 



TROUBLES DIGESTIFS 



Importance et fréquence de ces symptômes. 

I. Etude générale. — Modification de la cavité buccale : rougeur et sécheresse. — 
Enduits de la langue. — Langue urinaire. — Acidité de la salive. — Fréquence 
du muguet. — Dysphagie buccale. — Valeur sémiologique des signes tirés de 
l'examen de la bouche. — Troubles digestifs complexes : leurs caractères ; 
leurs rapports avec les diverses affections urinaires. Cachexie urinaire : son 
évolution; ses rapports avec les modifications quantitatives et qualitatives des 
urines et avec l'infection. — Cachexie aseptique et cachexie septique. 

II. Etude particulière des formes simples. — Dyspepsie. — Migraine. — Diarrhée. 
— Vomissements. — Constipation. 

III. Pathogénie des troubles digestifs, leurs rapports avec la fièvre urineuse. — 
Rôle de l'absorption directe de l'urine. — Rôle des reins. — Absence de lésions 
anatomiques du côté du tube digestif. — Intoxication et infection. — Expé- 
riences physiologiques. — Conclusion. 

Valeur diagnostique et pronostique. 

IV. Traitement et indications thérapeutiques. — Hygiène. — Alimentation. —Trai- 
tement chirurgical. — Traitement médical. — Traitement des complications. 



Les troubles digestifs se rencontrent souvent chez la plupart 
des malades atteints d'affections des voies urinaires. Ils ne 
sont pas seulement fréquents; ils se présentent encore sous 
des formes multiples. 

Nous les considérons, vous le savez, comme une des mani- 
festations principales de l'empoisonnement urineux. L'étude 
de la fièvre nous en a déjà fourni la preuve. Les troubles 
digestifs la compliquent si habituellement que l'on peut dire : 
qu'il n'y a pas de fièvre urineuse sans troubles digestifs. 

Nous les avons étudiés avec soin dans la forme aiguë, et vous 
n'avez pas oublié l'importance des complications qui ont les 
voies digestives pour siège, pendant les grands accès du pre- 
mier et du second type. Vous savez aussi que les troubles diges- 
tifs ne font jamais défaut dans la forme chronique de la lièvre 
urineuse, même dans son expression la plus insidieuse. Vous 
les avez vu persister après les accès de fièvre, alors que la 
défervescence est faite, et que l'on ne constate plus aucune 
élévation Hier mo métrique. 



TROUBLES DIGESTIFS 193 

Mais le symptôme fièvre peut faire défaut, alors même <|u<; 
l'empoisonnement urineux parcourt toutes ses périodes. Il esl 
des sujets qui guérissent ou qui meurent sans que L'on sur- 
prenne une manifestation fébrile, sans que Ton constate nuire 
chose que des troubles digestifs. Il en est même qui suc- 
combent en hypothermie. Dans les cas où les troubles digestifs 
acquièrent l'intensité particulière que nous aurons à vous 
signaler, et qui, plus souvent qu'on ne le suppose, se ren- 
contre chez les urinaires, l'abaissement de la température nor- 
male s'observe dans les dernières phases de la maladie. 

Ainsi l'empoisonnement urineux peut se manifester et évo- 
luer sans fièvre, mais il s'accompagne toujours de troubles 
digestifs. 

Il n'est donc pas besoin d'insister sur l'importance de l'étude 
que nous entreprenons; elle a surtout pour but d'attirer votre 
attention sur les troubles digestifs apyrétiques et sur ceux qui 
souvent, dans la forme chronique de la fièvre urineuse, sont 
l'impression symptomatique dominante de l'empoisonnement 
urineux qui est alors caractérisé par les phénomènes de l'in- 
toxication et de l'infection. 

Bien que la notion des troubles digestifs chez les urinaires 
ne soit pas chose absolument nouvelle, elle n'a pas dans l'his- 
toire de l'empoisonnement urineux la place qui lui convient. 

Leur importance n*est pas assez nettement mise en relief; 
leur valeur sémiologique n'est pas assez affirmée, leur étude 
d'ensemble n'a jamais été faite. 

Elle mérite de l'être cependant. Le clinicien, convaincu de 
l'étroite connexité qui unit les troubles digestifs et la lièvre 
urineuse, sait, en effet, prévoir ou empêcher l'apparition de 
cet ennemi de l'intervention chirurgicale; il sait aussi sur- 
prendre et constater son existence, dans des cas où elle peut 
facilement échapper à l'observation ; il peut enfin soupçonner, 
derrière le masque de la dyspepsie, la lésion des voies uri- 
naires, et diriger ses investigations de telle sorte qu'il découvre 
et démontre une maladie de la vessie, de l'urètre, ou des 
reins, là où des troubles fonctionnels, ou même des lésions de 
l'appareil digestif, avaient été seulement et uniquement soup- 
çonnés et recherchés. 

Les troubles digestifs, après avoir été étudiés dans leur 



196 EMPOISONNEMENT URINEUX 

alliance avec la forme aiguë de la lièvre uriiieiise, veulent donc 
être décrits, alors qu'ils restent entièrement indépendants de 
tout état pyrétique, qu'ils témoignent, à eux seuls, de l'exis- 
tence de l'empoisonnement urineux, ou qu'ils en sont la mani- 
festation principale. Pour les suivre dans leur complète et 
indépendante évolution, nous aurons à indiquer tout aussi bien 
leurs formes légères que leurs formes graves. Mais, en les 
maintenant isolés dans leur description, de l'élément lièvre, 
et en reproduisant par cela même un des côtés les plus vrais de 
la physionomie clinique de l'empoisonnement urineux, nous ne 
saurions oublier un instant qu'ils peuvent être le voile derrière 
lequel se cachent les symptômes fébriles, ou l'indice de leur 
imminente apparition. 

Elargissant d'ailleurs la question de sémiologie que soulève 
l'étude des troubles digestifs, nous vous rappellerons, toutes 
les fois que les faits nous en fourniront l'occasion, qu'ils peuvent 
conduire à la recherche non pas seulement d'un symptôme, 
c'est-à-dire de la lièvre, mais à celle d'une lésion, ou d'un 
ensemble de lésions, dont l'appareil urinaire est le siège. Nous 
aurons à déterminer quelles sont les maladies urinaires aux- 
quelles ils sont plus particulièrement rattachés. 



1 



Les troubles digestifs apyrétiques, liés aux affections des 
voies urinaires, se présentent, nous vous l'avons dit, sous des 
formes multiples et à des degrés divers. 

Vous rencontrerez des dyspepsies simples, des migraines, 
des embarras gastriques, l'état nauséeux, le dégoût, les vomis- 
sements, la diarrhée, la constipation. Ces divers symptômes 
peuvent évoluer isolément, diminuer ou s'aggraver selon les 
circonstances. Les vomissements, la diarrhée deviennent, chez 
plus d'un malade, le trait dominant qui tout à la fois accuse 
la forme morbide et donne la mesure de son importance ou 
de sa gravité. Chez d'autres, ce sera l'embarras gastrique, 
l'inappétence habituelle, la céphalalgie, la migraine, la consti- 
pation qui seront plus particulièrement accusés. Ces symp- 
tômes, qui ne sont que les expressions diverses du même état 



TROUBLES DIGESTIFS 197 

pathologique, pourront exister isolément, s'associer ou se 
substituer l'un à l'autre. 

Réunis ou isolés, ces symptômes n'offrent assurément rien 
de pathognomonique par eux-mêmes ; de semblables rencontres 

sont, en définitive, assez banales. 

Elles garderaient ce caractère banal, si elles étaient fortuites. 
Mais la constance de certains traits qui se représentenl 
presque invariablement à l'observation, enlève déjà à ces 
physionomies morbides ce qu'elles avaient offert de vulgaire, 
au premier abord. Si nous ajoutons à cette constance de cer- 
tains symptômes leur accentuation progressive, leur durée 
prolongée ; si nous tenons compte de certaines complications 
locales, nous aurons un critérium qui pourra nous permettre 
de soupçonner ou de caractériser la nature des troubles diges- 
tifs observés. Gomme il est de règle en clinique, l'étude d'en- 
semble du malade achèvera la démonstration. 

Au premier rang des symptômes dont la constance est la 
plus remarquable, doivent être placés ceux que révèle l'exa- 
men de la bouche; ceux qui doivent à leur durée et à leur 
intensité d'acquérir une réelle importance sémiologique sont : 
l'état nauséeux habituel, les vomissements répétés, la diar- 
rhée persistante, la constipation opiniâtre ; enfin, la compli- 
cation locate qui souvent apparaît au cours de la dyspepsie 
urinaire, est le muguet. Il n'est pas besoin de dire que c'est 
encore l'examen de la bouche qui le fera reconnaître. 

On peut poser comme une règle que, chez tous les urinaires, 
la langue doit être, chaque jour, examinée; cela ne veut pas 
dire que tous les urinaires ont des troubles digestifs. Mais 
l'examen habituel de la langue peut permettre de surprendre 
leur expression la plus commune et la plus légère, qui est l'em- 
barras gastrique. De plus, et ce n'est pas le résultat le moins 
important de cette petite précaution clinique, le bon aspect, le 
bon état de la langue sont un indice très favorable, dont vous 
avez le droit de tenir le plus grand compte. 

Les enduits de la langue s'observent 1res fréquemment chez 
les malades atteints d'affection des voies urinaires. Ces enduits 
n'ont rien de spécial en tant que couleur, en tant qu'aspect. 
Leur épaisseur, leur ténacité, ou si vous aimez mieux leur 
degré et leur durée méritent seuls d'être tenus en considéra- 



198 EMPOISONNEMENT URINEUX 

tion. On les observe presque invariablement, vous le savez, 
chez les malades qui viennent d'avoir un accès de fièvre, mais 
on les rencontre tout aussi bien chez ceux qui y sont disposés. 

Il faut leur accorder une valeur prémonitoire lorsqu'ils 
seront très prononcés, lorsqu'ils seront tenaces, habituels et 
surtout lorsque, après un cathétérisme ou une opération, ces 
enduits se prononceront et augmenteront notablement du 
jour au lendemain, sans que l'on ait cependant constaté de 
fièvre. 

L'état de la langue dont nous venons de parler est donc 
important, mais n'a rien de spécial, dans son aspect. Il n'en est 
plus de même de celui que nous allons décrire ; il mériterait 
la dénomination de langue urinoir e. 

Deux caractères principaux lui appartiennent : la rougeur 
et la sécheresse. La rougeur peut affecter plusieurs tons, de- 
puis le rose vif jusqu'au rouge écarlate. Cette rougeur peut être 
localisée -à la pointe, aux bords ; elle s'étend le plus souvent 
à toute la langue. C'est une langue scarlatineuse fraîchement 
dépouillée. 

La rougeur se combine fréquemment avec l'enduit de la 
langue. Vous observerez un assez grand nombre de malades 
dont la langue est couverte d'enduit dans toute son étendue, 
excepté à la pointe. Dans d'autres cas, la rougeur a pour siège 
la pointe et les bords à la fois, mais elle est surtout pronon- 
cée à la pointe. La combinaison de la rougeur de la langue, 
à sa pointe ou à ses bords, et des enduits qui la recouvrent 
constitue un état particulier qui appartient bien à ce que nous 
cherchons à décrire sous le nom de langue urinaire. Cette 
combinaison a une valeur sémiologique bien plus élevée que 
l'enduit simple auquel nous avons tout à l'heure fait allusion. 
La sécheresse donne, d'ailleurs, à cet état de la langue, chez 
les urinaires, une signification précise. 

La sécheresse est, en effet, un caractère plus constant encore 
que la rougeur. Assez souvent la langue reste pâle bien que 
sa sécheresse soit extrême ; elle peut même participer à la 
pâleur générale, à la coloration blanc jaunâtre des téguments, 
assez fréquente chez ces malades. 

La sécheresse est, si l'.on peut ainsi dire, collante ou véri- 
tablement sèche. A un certain degré, en effet, la langue donne 



TROUBLES DIGESTIFS 199 

au doigt du chirurgien et fait percevoir au malade urif sensa- 
tion collante. Elle est difficilement remuée dans la bouche, 
se détache avec peine du palais auquel elle adhère. Quand la 
sécheresse est complète, la rougeur paraît plus vive encore, la 
langue est brillante, son aspect n'est cependant pas lisse, car 
la surface de l'organe est parcourue par de longs sillons longitu- 
dinaux, qui semblent la rétrécir en se rapprochant et préparer 
le ratatinement que l'on observe dans les périodes ultimes. 

Ses mouvements sont devenus plus difficiles ; le malade ne 
parle qu'avec peine, il avale avec plus de difficulté encore. 

La difficulté de parler, qui survient dans ces conditions, ne 
doit pas être confondue avec les modifications de la voix sou- 
vent observées dans la forme fébrile de l'empoisonnement 
urineux. Ce n'est qu'une difficulté mécanique. 

Les modifications de la voix qui accompagnent les accès 
de fièvre, ou leur survivent, sont au contraire un témoignage de 
l'ébranlement profond subi par l'organisme. L'allération du 
timbre, qui rend la voix faible, enrouée, cassée, la parole 
hésitante, saccadée, a une toute autre valeur sémiologique 
que le trouble apporté à la locomotion de la langue par sa 
sécheresse. 

Ce dernier symptôme n'a qu'une valeur relative, le premier 
a une signification toujours sérieuse et souvent grave. 

La difficulté dans la déglutition n'existe pas pour les liquides, 
mais elle s'accentue tellement, devient si absolue pour tous les 
aliments que la mastication doit modifier pour en assurer la 
déglutition, que toutes ces substances deviennent pour le 
malade, un objet de dégoût, de répulsion. Le pain et la viande 
sont, en particulier, repoussés ; le malade ne veut à aucun prix 
en faire usage, souvent il ne veut même pas en entendre par- 
ler. Cependant les aliments liquides sont encore ingérés et 
digérés. 

S'il y a répulsion pour les aliments solides, il y a, au con- 
traire, une grande appétence des boissons. La soif est néces- 
sairement vive ou, du moins, le besoin d'humecter la langue 
se fait à chaque instant sentir. En effet, à peine la bouche 
a-t-elle été humectée que la sécheresse reparait et a bientôt 
repris toute sa pénible intensité. 

La sécheresse et la rougeur ne sont pas localisées à la langue. 



200 EMPOISONNEMENT URINEUX 

On les retrouve dans toute la bouche, sur la face inférieure du 
voile du palais, sur les piliers, dans le pharynx. Là encore, le 
phénomène sécheresse et l'état collant peuvent exister, alors 
que le phénomène rougeur n'est pas observé. 

Nous avons dit que ces malades pouvaient ingérer des ali- 
ments liquides ; nous avons ajouté qu'ils peuvent les digérer. 
Ils prennent en effet des potages, avalent de la viande râpée et 
délayée, des œufs crus ou peu cuits, du bouillon, du lait et 
digèrent ces aliments. 

L'état buccal ne peut, en effet, permettre de conclure que le 
tube digestif ait subi les mêmes modifications. Certains de ces 
malades ont, il est vrai, de la constipation; d'autres ont de la 
diarrhée, il en est qui vomissent. Mais il en est aussi qui n'ont 
ni constipation ni diarrhée, qui ont des selles normales et qui 
gardent leurs aliments sans en souffrir. 

Les modifications qu'offre la cavité buccale tout entière, 
peuvent, en effet, n'être l'expression que d'un état local, qui 
paraît surtout la conséquence du trouble de la sécrétion sali- 
vaire. Les malades dont nous parlons n'ont pas de salive. Elle 
est d'abord visqueuse, puis elle disparaît. Ce n'est qu'à 
grand'peine que l'on arrive à faire humecter un papier de 
tournesol pour témoigner de l'acidité, en général bien pro- 
noncée, que présente toujours dans ces cas la sécrétion buc- 
cale. 

C'est dans ces conditions que l'on voit si fréquemment appa- 
raître le muguet. Parfois, c'est du jour au lendemain qu'il se 
montre. Là où, la veille, vous aviez vu une langue rouge, vous 
voyez, le lendemain, une langue entièrement blanche. La pro- 
duction du muguet est, en effet, si prompte, dans ces cas, qu'elle 
devient rapidement confluente. Si vous continuez l'examen de 
la bouche, vous voyez que le voile du palais, que les piliers, 
que le pharynx lui-même sont atteints et que votre enduit 
blanc presque uniforme de la langue, est là-bas représenté par 
des points, ou des plaques disséminées. Le doute n'est donc 
pas possible, et il est toujours facile de diagnostiquer le muguet, 
pour peu que l'on soit prévenu de la possibilité et de la facilité 
de son invasion. 

Il faut ici répéter ce que déjà nous avons eu l'occasion de 
vous dire en étudiant cette complication dans la fièvre uri- 



TROUBLES DIOESTIFS 201 

neuse : l'apparition du muguet n'est pas un indice de la gra- 
vité plus grande du pronostic. Sans doute it n'apparaît chez les 
urinaires qu'au milieu d'un état sérieux ou grave, mais jamais 
nous n'avons vu cette apparition fournir au pronostic un nou- 
vel élément d'appréciation. C'est encore une manifestation 
localisée à la cavité buccale, manifestation que l'on peut, d'ail- 
leurs, prévenir ou faire disparaître, à l'aide de la thérapeu- 
tique locale la plus simple. 

Les lésions, de môme que les troubles fonctionnels, dans 
cette forme particulière de l'état buccal que l'on observe chez 
les urinaires, sont donc, en détinitive, des lésions et des troubles 
fonctionnels et locaux. En effet, la dysphagie, qui est le symp- 
tôme fonctionnel le plus accusé chez ces malades, n'existe que 
pour les aliments qui ont besoin d'être soumis à la mastication 
et àl'insalivation. Pour eux la dysphagie est absolue, mais par 
contre la facilité avec laquelle sont ingérés les aliments ra- 
mollis ou liquides, témoigne bien de la localisation de cette 
dysphagie ; c'est une dysphagie buccale. 

Cette localisation des lésions et des troubles fonctionnels 
n'enlève pas aux symptômes buccaux leur gravité. 

Les troubles de la partie inférieure et moyenne du tube 
digestif ne répondent pas toujours, il est vrai, à ceux qui se 
localisent à son entrée. Mais ces derniers n'en sont pas moins 
l'expression de la souffrance de l'appareil tout entier. Les 
vomissements et la diarrhée qui si souvent se joignent aux 
symptômes buccaux, et dont nous allons bientôt vous parler, en 
témoignent dans trop de cas. Il importait seulement de montrer 
qu'ils ne sont pas en relations nécessaires et proportionnelles. 

Les troubles de la nutrition qui résultent de la dysphagie 
buccale sont souvent très prononcés. Quand les malades se 
présentent à vous, ils sont déjà amaigris, jaunis, profondé- 
ment débilités. Le dégoût insurmontable qu'ils éprouvent pour 
une certaine catégorie d'alim nts réagit et se porte même sur 
ceux qui pourraient être avalés. Il faut souvent user de toute 
son autorité, de tous ses moyens de persuasion, pour obtenir 
que ces malades consentent à se nourrir d'aliments appropriés. 
Le trouble profond de leu r nutrition s'est ajouté au trouble 
moral non moins grand o i les jette cette impossibilité, trop de 
fois constatée par eux, de manger du pain et de la viande ; ils 



202 EMPOISONNEMENT URINEUX 

s'abandonnent sans réaction aux doubles conséquences de l'em- 
poisonnement urineux et de l'inanition. S'ils ne reçoivent, de 
celui qui dirige leur santé, le renfort moral qui leur est devenu 
nécessaire, ils succomberont devant les attaques combinées de 
leurs deux ennemis. 

Aussi, nous vous le faisons dès à présent remarquer, faut-il 
le plus souvent, chez ces malades, avant d'entreprendre le 
traitement chirurgical indiqué, le traitement qui sera vrai- 
ment curatif, le traitement que l'on a impatience de voir 
appliqué, puisqu'il sera la délivrance d'un état absolument 
insupportable, faut-il parfois patienter. L'indication première 
est, en effet, dans ces cas : le relèvement des forces par une 
alimenta lion appropriée . 

Les vomissements et la diarrhée peuvent, ainsi que nous 
l'avons dit à plusieurs reprises, prendre les caractères de 
symptôme dominant. Leur répétition, leur persistance, leur 
opiniâtreté, leur cessation subite comme leur réapparition im- 
prévue, leur résistance aux médications usuelles, à celles qui 
font chaque jour le mieux leurs preuves, sont bien failes pour 
donner à ces symptômes une signification sémiologique parti- 
culière. Il faut ajouter que ce ne sont pas seulement les prévi- 
sions de la thérapeutique du chirurgien qui sont déjouées par 
la marche incertaine, bizarre, imprévue des accidents, par leur 
insoumission et leur résistance ; c'est aussi toutes ses investi- 
gations. S'il est aussi bien déçu pour le diagnostic qu'il l'a été 
dans le traitement, il faut qu'il se demande si c'est, en défini- 
tive, du côté du tube digestif qu'est la cause prochaine ou 
déterminante des phénomènes dont la nature échappe à ses 
recherches, dont les manifestations déjouent tous ses efforts et 
si, malgré l'apparence, ces phénomènes ne serviraient pas d'ex- 
pression symptomatique à des lésions ayant pour siège un 
autre appareil organique. 

La diarrhée et les vomissements sont, en effet, souvent 
observés avec ces caractères chez les urinaires. Tous les 
auteurs les ont vus et signalés dans les formes graves et chro- 
niques dont ils constituent souvent le mode de terminaison ; 
nous savons aussi combien ces complications sont ordinaires 
dans la forme aiguë et quelle intensité elles prennent quelque- 
fois pendant les grands accès, ou à leur suite. 



TROUBLES DIGESTIFS 203 

Nous vous montrerons bientôt qu'on les observe aussi dans 
des formes plus légères parfaitement susceptibles de guérison. 

La diarrhée est, d'ailleurs, à durée égale, d'un pronostic 
beaucoup moins grave que les vomissements. L'un et l'autre 
symptôme empruntent l'expression réelle de leur gravité à 
l'intensité et à la durée. 

Les vomissements, nous le répétons, ont une signification 
particulièrement grave, lorsqu'ils durent et se renouvellent 
fréquemment. Souvent ils compliquent la dysphagie buccale 
et, dès lors, la nutrition du malade, déjà compromise, devient 
impossible. Ce sont ces malades qui meurent sans fièvre avec 
un refroidissement progressif; ils sont à la fois « intoxiqués, 
infectés et inanitiés ». 

Les vomissements sont souvent provoqués ou augmentés 
par l'intervention chirurgicale, et, pour peu que l'état fût 
grave antérieurement, ils deviennent fréquents et même incoer- 
cibles. Nous avons suivi des malades qui non seulement 
vomissaient, à la suite de l'ingestion des aliments, des plus 
petites proportions d'aliments, après une cuiller à café de lait 
ou de bouillon, mais qui avaient des haut-le-corps, des efforts 
de vomissement en entendant, dans la chambre voisine, la 
cuiller heurter contre la tasse où l'on puisait la boisson ali- 
mentaire qu'on se préparait à leur offrir. Action réflexe bien 
curieuse et qui témoigne que, dans ces conditions d'incoerci- 
bilité, le vomissement peut être dû tout aussi bien au contact 
de la substance alimentaire ingérée, qu'à la provocation fonc- 
tionnelle de l'estomac, qui, d'ailleurs, refuse d'agir et en 
témoigne par avance. Chez ces malades, en effet, le vomisse- 
ment suit immédiatement l'ingestion. 

Cette malheureuse conséquence de l'intervention, même la 
plus méthodique dans les cas où la dysphagie buccale, ou des 
vomissements plus ou moins répétés, ou une diarrhée plus ou 
moins habituelle ont troublé profondément la nutrition, est 
une raison de plus qui milite en faveur du précepte que nous 
indiquions tout à l'heure et que nous devons encore répéter : 
chez de tels malades il faut tout d'abord recouvrer, par un 
régime approprié, tout ce qu'il est possible de leur donner 
de résistance vitale, avant d'entreprendre le traitement chirur- 
gical même le plus simple. Car, chez eux, il s'agit souvent et 



204 EMPOISONNEMENT TTRINEUX 

seulement du cathétérisme évacuateur accompli dans les con- 
ditions les plus faciles et les plus régulières. 

C'est, en effet, chez les malades qui vident mal leur vessie 
que vous rencontrerez les troubles digestifs les plus accentués. 
Ces deux termes du syndrome pathologique : « accidents diges- 
tifs graves et prolongés, d'une part », « rétention d'urine chro- 
nique, d'autre part », sont tellement connexes que vous ne 
sauriez vous dispenser, dans la pratique, de toujours vous 
assurer qu'ils ne coexistent pas. 

Les cas très graves d'empoisonnement urineux à forme diges- 
tive ne se rencontrent guère que chez ces malades dont nous 
vous avons parlé à propos de la polyurie, qui rendent 3 à 
4 litres d'urine limpide ou d'urines louches et troubles, et 
dont la vessie est cependant distendue, dans cette forme de 
rétention d'urine que nous qualifions quelquefois d'une ma- 
nière générale de froide, et que nous avons décrite sous le 
titre particulier de rétention d'urine chronique incomplète avec 
distension. C'est aussi, vous le savez, chez les malades qui 
vident mal leur vessie, que se développe le plus facilement la 
fièvre urineuse. Mais, si cette analogie montre une fois de plus 
le lien étroit qui unit et souvent confond les deux grandes 
manifestations de l'empoisonnement urineux, l'observation des 
troubles digestifs dans la cachexie tir inaire montre tout aussi 
bien que l'empoisonnement urinaire peut se passer du secours 
de l'élément fébrile pour achever son œuvre. C'est parmi ces 
malades, en effet, que nous voyons survenir la mort, sous l'in- 
fluence de lésions urinaires étendues et, en particulier, de 
lésions rénales, sans fièvre aiguë ou chronique. 

Des cas beaucoup plus simples nous donnent la même dé- 
monstration. Ce sont ceux où les troubles digestifs apyrétiques 
accompagnent la lésion des organes urinaires dans son évolu- 
tion, s'accentuent ou grandissent avec elle et disparaissent 
également avec elle, après l'intervention chirurgicale. Nous 
vous en fournirons bientôt des exemples de ces cas, ils donnent 
la preuve et la contre-épreuve nécessaires à la démonstration 
que nous poursuivons. 

Mais nous ne devons pas abandonner l'étude générale des 
symptômes digestifs chez les urinaires sans retenir encore un 
instant votre attention. Nous avons, en effet, à vous indiquer 



TROUBLES DIGESTIFS 203 

rapidement l'état que nous présenterons à observer : les dys- 
peptiques urinaires grands et petits. 

Chez ces derniers, l'état général esl peu modifié, ils ne sonl 
pas amaigris ou ne le sont que d'une manière à peine appré- 
ciable. Ils ne sont pas pour cela exempts de lièvre, car L'appa- 
rition de ce symptôme n'est en aucune façon liée à la gravi lé 
des troubles digestifs. Les grands dyspeptiques, et surtout 
les dyspeptiques cachectiques, vous la présenteront moins que 
les autres et n'en vaudront pas mieux pour cela. 

Chez les petits dyspeptiques urinaires, « c'est la forme aiguë 
de la fièvre urineuse » que vous observerez ; chez ceux où les 
troubles digestifs sont plus accentués, chez ceux qui ont une 
diarrhée habituelle ou une constipation extrême, des vomisse- 
ments de temps à autre, dont la nutrition languit d'une façon 
évidente, dont l'amaigrissement et le jaunissement font des 
progrès continus ou rapides, « c'est la forme chronique » que 
vous découvrirez. 

Avec ou sans fièvre, la dysphagie buccale, ou les troubles 
plus étendus et encore plus complexes des voies digestives 
amèneront dans la santé de vos malades de pro fondes modifi- 
cations. Elles se traduisent surtout par deux caractères très 
faciles à observer : « l'amaigrissement et le jaunissement ». 

L'amaigrissement est progressif, mais peut devenir très pro- 
noncé. La peau est flasque, molle et sèche. Les fonctions cuta- 
nées s'exercent imparfaitement, bien que certains de ces 
malades aient quelquefois de petites sueurs, conséquences 
possibles d'accès de fièvre ébauchés qui passent inaperçus. 

Le jaunissement s'observe sur tout le corps. Ce n'est pas la 
teinte subictérique des pyohémiques. Ainsi que nous vous 
l'avons fait déjà remarquer, les conjonctives ne présentent à 
aucun degré la diffusion ictérique ; mais la teinte jaune géné- 
rale est manifeste. Elle s'accompagne de décoloration des tis- 
sus et, en particulier, dans les grands plis de la face. C'est 
même en ce point que vous devrez la rechercher tout d'abord 
et que vous la trouverez chez un grand nombre d'urinaires, qui 
n'ont encore que des troubles digestifs de moyenne intensité. 

Lorsque vous êtes en présence des « grands dyspeptiques uri- 
naires», que le trouble de la nutrition a peu à peu conduits à 
revêtir l'aspect morbide que nous essayons de caractériser. 



206 EMPOISONNEMENT URINEUX 

alors môme que le malade se lève, se promène, entreprend un 
voyage pour se rendre aux eaux ou venir consulter, vous devez 
craindre que des lésions, qui peuvent être à la l'ois urétrales 
ou prostatiques, vésicales ou rénales, ne soient arrivées, dans 
leur ensemble, à un degré trop avancé pour permettre l'amé- 
lioration. Ces malades sont, en effet, arrivés, ou sur le point 
d'arriver à ce degré de déchéance organique qui caractérise 
les cachexies. 

Nous désignons sous la dénomination de : cachexie urinaire 
ce complexus pathologique. 

On est, en effet, aussi tenté de rechercher, chez ces malades, 
une lésion cancéreuse qu'une maladie des voies urinaires; nous 
avons maintes fois pu heureusement réformer le diagnostic de : 
lésion organique, sous lequel ces malades nous étaient adressés. 

Nous avons plus d'une fois signalé les traits de la cachexie 
urinaire ; vous les trouverez épars dans les leçons qui traitent : 
du pus dans l'urine, des rétentions chroniques avec ou sans 
incontinence, de la polyurie des urinaires, de la forme chro- 
nique de la fièvre urineuse. Il ne nous manquait pour complé- 
ter ce tableau que d'y joindre les troubles digestifs, et vous 
venez de vous convaincre que les symptômes digestifs graves 
y ajoutent des traits tellement accusés qu'ils pourraient être 
considérés comme distinctifs. C'est pourquoi j'y arrête main- 
tenant votre attention d'une façon plus particulière. 

Les cachectiques urinaires ont presque tous des urines depuis 
longtemps purulentes et contenant une forte et habituelle 
proportion de pus ; ces urines peuvent se séparer du pus et 
le laisser déposer complètement, ou dissocier les leucocytes et 
demeurer troubles et louches, même après un repos de vingt- 
quatre heures. Les premières n'appartiennent pas à des polyu- 
riques, elles peuvent même être sécrétées en quantité moindre 
que dans l'état normal ; les autres sont fournies par des 
polyuriques que nous avons désignés sous la dénomination de 
polyuriques à urines troubles et louches. 

L'état ammoniacal des urines peut aussi coïncider avec la 
cachexie urinaire, mais elle n'en forme pas à beaucoup près 
un trait aussi habituel, que ceux qu'impriment à l'urine le mé- 
lange d'une quantité habituellement forte de pus et la polyurie 
avec urines troubles et louches. 



TROUBLES DIGESTIFS 207 

La prédominance des symptômes vésicaux n'est p;is, en 
effet, ce qui caractérise, en général, la cachexie urinaire. G'esf 
plutôt la prédominance des symptômes rénaux. L'on observe, 
en effet, la sécrétion quotidienne et forte du pus, la polyurie 
abondante et habituelle avec ou sans fièvre, avec ou sans accès 
aigus, et même sans les petites ascensions vespérales de chaque 
jour qui caractérisent la forme chronique des pyrexies uri- 
neuses; enfin, et surtout, les troubles digestifs intenses et per- 
sistants. 

Il y a des polyuriques à urines claires contenant peu de pus 
qui sont aussi des cachectiques urinaires; ce sont ceux chez 
lesquels prédominent les lésions interstitielles du rein, avec 
une pyélite peu prononcée. 

11 y a, enfin, des néphrétiques qui sont des polyuriques à 
urines limpides ne contenant ni pus ni microorganismes ; ils 
arrivent également à la cachexie urinaire. Elle peut donc être 
observée en dehors de toute infection. S'il est exact que la plu- 
part des cachectiques urinaires sont des malades infectés, il en 
est qui n'ont subi que la seule influence de l'intoxication. Ils 
sont, il est vrai, tous préparés à devenir la proie de l'infection. 
Mais on doit distinguer : « la cachexie urinaire septique et la 
cachexie urinaire aseptique ». 

Abandonnée à elle-même, la cachexie urinaire n'a pas une 
marche nécessairement rapide. Vous voyez des urinaires à 
lésions multiples, dont l'évolution est déjà avancée, venir 
séjourner dans nos salles, quitter l'hôpital et y reparaître, 
sans toujours y mourir. Vous avez pu suivre au n° 19 un 
malade qui a séjourné près de dix-huit mois avant de suc- 
comber à une pyélo-néphrite et qui présentait à la fois une 
notable diminution dans la quantité des urines et une très 
grande abondance de pus. Ce malade, il est bon de le remar- 
quer, n'a pas eu de lièvre pendant ce long séjour, ou, du moins, 
nous n'en avons pas constaté, bien qu'à plusieurs reprises nous 
l'ayons très régulièrement mis en observation et que nous 
ayons tous les jours pris minutieusement sa température. 

Soumis à l'intervention chirurgicale, les cachectiques uri- 
naires peuvent succomber très rapidement, alors même que dès 
longtemps ils ont été obligés de prendre l'habitude de se son- 
der, comme il arrive quelquefois dans la forme chronique de 



208 EMPOISONNEMENT UR1NEUX 

la rétention d'urine complète. Ils ne peuvent être ébranlés par 
nue nouvelle manœuvre chirurgicale sans en ressentir rapide- 
ment les fâcheux effets. Ce manque absolu de résistance n'est 
d'ailleurs observé que chez les cachectiques profondément débi- 
lités, auxquels un régime approprié, un traitement médical 
reconstituant n'ont pu, à aucun degré, rendre de puissance 
vitale. Il y a donc un certain nombre de ces malades qui peuvent 
encore être utilement soumis à une opération. Qu'ils soient 
arrivés à la cachexie sans être infectés ou qu'ils le soieut depuis 
plus ou moins longtemps, cette catégorie de sujets offre, au 
point de vue de l'intervention, des conditions que l'on peut 
considérer comme identiques. Elle peut précipiter leur destinée 
ou prolonger leurs jours. On ne saurait donc être trop ren- 
seigné sur les conditions qui permettent à ces organismes 
défaillants de la tolérer encore et d'en bénéficier. 



II 



Les grands accidents digestifs que caractérisent surtout la 
dysphagie buccale compliquée ou non de muguet, les vomisse- 
ments répétés, la diarrhée abondante et habituelle ou une 
extrême constipation, méritaient de retenir votre attention. 
Mais nous ne saurions passer sous silence Uétude des autres 
formes que présentent à l'observation les troubles digestifs 
des urinaires. Après les avoir indiqués dans l'étude générale 
que nous venons de poursuivre, il convient de les étudier en 
quelque sorte isolément. 

La dyspepsie simple se montre chez nombre de malades 
atteints d'affections des voies urinaires. Ils se plaignent d'inap- 
pétence, d'anorexie, de pesanteurs stomacales. Les digestions 
sont longues et pénibles, elles s'accompagnent de constipation, 
de ballonnements du ventre, d'éructations, parfois de somno- 
lence. 

Le rétréci, couché au n° 2, peut être cité comme un exemple 
parfait de cet état dyspeptique. Rien ne manque au tableau que 
nous venons de vous esquisser, comme rien, non plus, ne vient 
le compliquer. Nous n'insistons donc pas sur les phénomènes 
digestifs qu'il présente, mais nous attirerons tout spécialement 



TROUBLES DIGESTIFS c 20ï) 

votre attention sur leur évolution. Les premiers troubles de la 
miction datent, au dire du malade, de 1873. Ils existai enl 
depuis un an environ quand D... commença à perdre L'appé- 
tit, mais sans y faire tout d'abord grande attention. Peu à 
peu cependant, ce symptôme prit une importance assez grande 
pour être nettement remarqué du malade, qui devint sujet « à 
des sortes d'indigestions plus ou moins répétées». La difficulté 
d'uriner, la difficulté de digérer ne cessèrent de s'accuser de 
plus en plus, depuis le mois d'août 1874 jusqu'au mois de 
mai 1875, époque où il se fit soigner à l'hôpital du Midi pour 
un rétrécissement. Quel fut le traitement employé ? Nous 
l'ignorons, car notre malade parle bien d'opération, mais ne 
reconnaît aucun des instruments qu'on lui présente et entre- 
mêle son récit de données contradictoires. Quoi qu'il en soit, 
il quittait l'hôpital après cinq semaines de séjour environ, 
pissant bien et digérant bien. Deux ou trois mois se passèrent 
ainsi ; mais, le malade négligeant de se sonder, la gêne de la 
miction reparut et, avec elle, l'inappétence d'abord, puis la 
pesanteur stomacale et, enfin, les régurgitations. C'est dans cet 
état qu'il se présente à nous aujourd'hui (juillet 1876;. Rétré- 
cissements multiples et étroits (n° 7), induration du canal dans 
une grande étendue, rétention partielle d'urine, dyspepsie pro- 
noncée, tel est le diagnostic que nous avons dû porter. 

En présence d'un pareil fait, on ne saurait méconnaitre 
l'existence d'un rapport intime entre l'apparition des troubles 
digestifs, d'une part, et, d'autre part, la présence d'un obstacle 
à l'émission complète des urines. 

Nous vous engageons à bien observer aujourd'hui ce malade 
et à le suivre avec soin pendant son séjour à l'hôpital. Nous 
le soumettrons bientôt à l'urétrotomie interne, nettement 
indiquée par la résistance du rétrécissement et sa reproduc- 
tion rapide, malgré un traitement antérieur. Avec le rétablis- 
sement du cours normal des urines, vous verrez sans doute 
renaître l'appétit et disparaître peu à peu les troubles dys- 
peptiques L 

Nous sommes en droit de vous annoncer ce résultat, non 

1 L'urétrotomie interne a été pratiquée, et l'événement a pleinement répondu 
à notre attente. Au moment de sa sortie, trois semaines après l'opération, le 
malade déclare qu'il mange avec plaisir et que « son manger passe bien ». 

gu\on. — Voies urinaires. IL 14 



210 EMPOISONNEMENT URINEUX 

seulement parce que notre malade a obtenu une fois déjà 
cette gucrison complète, mais aussi parce que nous l'avons 
observé nombre de fois dans des circonstances analogues. 
Dans ces cas, en effet, on peut en toute sûreté conclure que 
l'état de l'appareil urinaire est bien la cause prochaine de la 
dyspepsie, le trouble de ses fonctions a précédé ou accompagné 
les phénomènes digestifs, et ces phénomènes ont disparu, 
quand la condition qui les avait fait naître et qui les entre- 
tenait a été supprimée. La relation de cause à effet est évi- 
dente. 

C'est pourquoi vous avez pu nous entendre, hier matin, 
signaler à votre attention, au moment de la visite, un malade 
venu de l'extérieur pour faire vérifier l'état de son canal. Eutré 
dans notre service, il y a deux ans, pour un rétrécissement très 
étroit, qu'accompagnaient une dyspepsie intense et des vomis- 
sements assez fréquents, ce sujet dut à l'urétrotomie interne 
une guérison complète et qui ne s'est pas démentie un seul 
instant depuis cette époque. Il digère bien, ne vomit plus, et 
conserve, grâce à la précaution qu'il prend de se sonder, un 
canal encore suffisamment large (n° 15). 

Cette digestion pénible et laborieuse dont nous parlons ici 
n'est pas le fait des seuls rétrécis, elle existe également et 
avec les mêmes caractères chez les prostatiques. Ici encore, 
les oscillations en mieux et en plus mal sont sous la dépen- 
dance directe de la stagnation urinaire. Voyez, par exemple, le 
vieillard couché au n° 10. 11 doit à un cathétérisme évacua- 
teur régulier le retour d'un appétit perdu depuis longtemps, 
disait-il, quand il est entré dans nos salles. 

Comme il est facile de le prévoir, la dyspepsie n'existe pas 
toujours à cet état de simplicité dont nous venons de vous citer 
des exemples. Déjà nous vous avons parlé d'un malade dont la 
paresse stomacale s'accompagnait parfois de vomituiïtions, 
voire même de vomissements. Dans le même ordre d'idées, nous 
devons vous signaler le malade couché au n° 22. Vous trouvez 
réunis, dans ce cas, tout à la fois la dyspepsie, la diarrhée et 
les vomissements; ces deux derniers symptômes toutefois ne 
sont chez lui que passagers et n'apparaissent qu'à des inter- 
valles plus ou moins éloignés. Nous pouvons même ajouter de 
suite que ce jeune homme, dont les troubles digestifs datent 



TROUBLES DIGESTIFS 21 1 

de plusieurs mois, a présenté, à diverses reprises, depuis trois 
semaines, de petits frissons et de légers accès fébriles greffés 
sur son état dyspeptique. Ce fait, entre autres, peut prouver 
que la fièvre urineusc et les modifications des fonctions diges- 
tives sont unies par un lien clinique des plus intimes et des 
plus incontestables. 

A côté de la dyspepsie simple ou compliquée, se place une 
forme aussi rare que curieuse des troubles digestifs : nous vou- 
lons parler de la migraine. Plus d'un parmi vous a peut-être 
éprouvé un sentiment d'étonnement à ce mot de migraine. Si 
cependant vous voulez bien vous rappeler qu'un grand nombre 
de migraineux, instruits par l'expérience, n'hésitent pas à 
rapporter leur céphalalgie aune digestion mauvaise, bien loin 
de vous étonner de l'existence de ce symptôme au cours des 
affections urinaires, vous serez surpris de ne pas le voir plus 
souvent 1 . Quelle que soit, d'ailleurs, l'interprétation qu'on 
donne à la migraine, qu'on la considère comme un phénomène 
purement nerveux, qu'on la rattache à l'intoxication urinaire 
ou, comme nous vous l'indiquons, à des phénomènes d'ordre 
digestif, il n'est pas permis de mettre en doute son apparition 
sous l'influence de troubles urinaires. 

La première fois qu'il nous fut donné d'observer ce type 
morbide, il s'agissait d'un malade de la ville près duquel nous 
fûmes appelé pour une rétention d'urine consécutive à un rétré- 
cissement. Bien que difficile, la dilatation fut entreprise et 
menée à bonne fin. Quel ne fut pas l'étonnement du malade de 
voir disparaître, en même temps que la difficulté très ancienne 
des mictions, des migraines violentes auxquelles il était sujet 
depuis plusieurs années. Or, ces migraines étaient bien sous 
la dépendance des lésions urinaires comme le montra la suite 
de l'observation. Le rétrécissement se reproduisit, les migraines 
reparurent, en même temps que les troubles de la miction ; 
elles offrirent le même caractère de fréquence et d'intensité que 
par le passé. Cette fois l'urétrotomie fut pratiquée et. grâce à 



1 La plupart des malades qui ne se remettent pas franchement des accès de 
fièvre vous accuseront le mal de tête, comme le symptôme dominant. Beaucoup 
de ceux qui n'ont cpie des petits accidents urineux insignifiants, à la suite d'un 
cathélérisme ou d'une opération, accuseront aussi la céphalalgie. Les malades 
s'en plaignent en général, surtout au réveil. 



212 EMPOISONNEMENT URINEUX 

elle, le malade obtint, d'une façon définitive, la libre émission 
des urines et la disparition complète de toute migraine '. Dans 
ce cas, comme chez le premier dyspeptique dont nous vous 
avons parlé, on peut dire qu'il y a eu la preuve et la contre- 
épreuve; l'interprétation de ces faits ne laisse place à aucun 
doute. 

Il en est identiquement de môme du cas suivant qui vous 
montrera le symptôme diarrhée existant seul. 

En 1869, nous avons soigné à la salle Saint- Vincent un 
ancien officier porteur d'un rétrécissement traumatique con- 
sécutif à une chute de cheval ; l'accident datait d'une année 
seulement. L'interrogation nous apprit qu'il était depuis 
quelques mois atteint d'une diarrhée continuelle ; cette diarrhée 
ne s'était manifestée que depuis le jour où les troubles de la 
miction s'étaient nettement prononcés. Nous nous sommes 
efforcés de la combattre par tous les moyens possibles ; nous 
avons épuisé contre elle toute la série des antidiarrhéiques. 
Rien n'y fit, et tous nos soins restèrent absolument infruc- 
tueux. De guerre lasse, nous nous décidâmes à passer outre et 
à pratiquer l'urétrotomie interne. Peu de jours après, les 
selles étaient normales et restèrent telles tant que persista la 
libre émission des urines. Pendant la campagne de 1871, cet 
officier reprit du service et négligea forcément de se sonder. 
Nous le revîmes en 1872. Le rétrécissement s'était reproduit et 
avec lui avait reparu la diarrhée. Nouveau traitement chirur- 
gical, nouvelle guérison complète de tout phénomène morbide 
tant intestinal qu'urinaire. 

De même que la diarrhée, les vomissements peuvent se mon- 
trer comme symptôme dominant et presque unique des troubles 
digestifs. Tantôt alimentaires, tantôt glaireux et comme pitui- 
teux, ils se répètent alors à court intervalle, se montrant 
même plusieurs fois dans la même journée et chaque fois sans 
cause déterminante appréciable. Tel est le caractère qu'ils ont 
présenté chez un malade qui occupait, il y a un an le n° 8 de 
la salle Saint-Vincent. 

Agé de vingt-neuf ans, Edouard P.. . contractait une pre- 



1 Le malade est du nombre de ceux que nous pouvons suivre. Depuis 1874, la 
guérison du rétrécissement et des migraines ne s'est pas démentie. 



TROUBLES DIGESTIFS 2U 

mière et unique chaudepisse en 1869. La miction ne devinl 
réellement difficile qu'à partir de 1873; mais, dès lu fin de 1872 
(avant même que l'émission des urines fût gênée d'une façon 
manifeste], apparurent des vomissements qui, rares d'abord, 
ne tardèrent pas à se rapprocher et finirent par devenir quoti- 
diens. Au mois de juillet 1875, au moment où ce jeune homme 
entra dans notre service, l'état des fonctions digestives était le 
suivant : l'appétit est hon, hien que légèrement diminué ; les 
repas ne sont suivis d'aucune pesanteur; mais il existe une 
constipation opiniâtre et surtout des vomissements qu'on peut 
presque qualifier d'incoercibles. Parfois alimentaires, plus 
souvent glaireux ou bilieux, ils se répétaient trois ou quatre 
fois par jour, tantôt à une heure, tantôt à une autre. De là, 
un état de maigreur prononcé qui nous décida, non moins que 
l'étroitesse et la dureté du rétrécissement, à pratiquer l'uré- 
trotomie interne, seul moyen de rétablir rapidement la 
perméabilité du canal urétral et surtout de faire cesser sûre- 
ment la stagnation d'urine; nous devons, en effet, ajouter que la 
vessie, assez fortement distendue, faisait un relief des plus nets 
au-dessus des pubis. Nous n'insistons pas sur les résultats 
locaux de l'urétrotomie désirant vous parler surtout de ses con- 
séquences sur l'état général. Dès le lendemain de l'opération, 
il y eut un mieux sensible : le malade ne vomit, ce jour-là. 
qu'une seule fois, et ce vomissement fut le dernier que nous 
observâmes chez ce sujet, bien qu'il soit resté plus d'un mois 
en observation. 

Nous avons tenu à revoir ce malade et à vous le présenter. 
Vous avez pu constater avec nous que, grâce à un cathété- 
risme pratiqué tous les huit ou quinze jours, son canal n'a 
rien perdu ou à peu près depuis le mois d'août dernier, c'est- 
à-dire depuis près d'un an; mais, fait plus important, vous 
avez entendu de la bouche même du malade la fin de son 
observation. Pendant quelques mois encore après sa sortie 
de l'hôpital, il eut de temps à autre, vous a-t-il dit, des nau- 
sées et quelques douleurs stomacales; peu à peu ces der- 
niers vestiges du passé disparurent et. depuis six mois, tout 
trouble digestif a cessé. Inutile d'ajouter que l'embonpoint a 
reparu et que la constipation a fait place à des selles normales 
et régulières. 



214 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Nous venons encore une fois de parler de la constipation. 
Notre étude serait fort incomplète si nous ne nous occupions 
pas de cette importante manifestation des troubles digestifs 
chez les urinaires. 

Chez la plupart de ceux qui vident mal leur vessie : la 
constipation est la règle, la diarrhée l'exception. Presque 
tous nous disent que depuis très longtemps ils éprouvent de 
grandes difficultés pour aller à la selle ; beaucoup ne peuvent 
rendre de matières qu'à l'aide de lavements. Cet état existe 
souvent bien avant que le malade ait remarqué des troubles 
notables de la miction; il coïncide avec l'apparition des phé- 
nomènes dyspeptiques. Sur dix malades interrogés avec soin, 
nous n'avons noté que trois fois de la diarrhée au début 
de la maladie et nous avons tout lieu de penser que ce 
symptôme n'est pas, comme la constipation, un phénomène 
initial. 

A la période d'état, il y a presque toujours constipation 
absolue ; le malade expulse péniblement, et sous l'influence 
de lavements, des matières dures, noirâtres, marronnées. 
D'autres fois, il y a alternative de diarrhée et de constipation. 
Quand la diarrhée se montre, le malade éprouve souvent une 
légère amélioration, ses fonctions digestives sont moins trou- 
blées. Nous avons même observé, sous cette influence, une 
diminution dans la fréquence et la douleur des mictions ; ces 
mêmes faits sont souvent signalés par les malades à la suite 
des laxatifs. La diarrhée est alors plutôt favorable. Dans les 
derniers jours de la maladie, la constipation demeure quel- 
quefois opiniâtre, mais le plus souvent elle fait place à une 
diarrhée profuse qui ne peut être efficacement combattue et 
devient grave. 

Lorsqu'il y a eu diarrhée terminale, on trouve, à l'autopsie, 
le gros intestin et le rectum vides, ou, du moins, ils ne con- 
tiennent que peu de matières demi-liquides et pas de matières 
stercorales anciennes. Quand la constipation a persisté, nous 
avons trouvé des matières dures, bosselées, noirâtres, réunies 
en boules, mais nous n'avons pas constaté d'amas stercoraux 
remplissant et distendant l'intestin. 

La constipation se montre aussi bien chez les petits dyspep- 
tiques que chez les grands, aussi bien à la période initiale et 



TROUBLES DIOESTIFS c 21o 

à la période d'état qu'à la période terminale. Plus particuliè- 
rement observée chez les prostatiques donl la vessie se vide 
mal, elle peut cependant compliquer toute autre affectioD uri- 
naire. Le clinicien doit toujours en tenir le plus grand compte 
dans le traitement journalier, aussi bien dans les cas simples 
que dans les cas graves. 

Nous avons vu, dans un cas longtemps suivi, la constipation 
absolue remplacer une diarrhée habituelle el ancienne qui. 
depuis longues années, avait été l'indisposition habituelle et 
quelquefois grave du malade. Il est donc probable que l'élimi- 
nation des éléments constitutifs de l'urine par l'intestin y 
détermine cette sécheresse, cette môme diminution dans la 
sécrétion normale, que nous a révélées l'étude clinique des 
voies digestives supérieures. 

Nous vous disions tout à l'heure, à propos d'un dyspeptique 
non cachectique, que la constipation avait fait place à des selles 
normales après la guérison de son rétrécissement. Il en est de 
même chez les dyspeptiques cachectiques que l'on est quelque- 
fois assez heureux pour guérir. Nous l'avons observé récem- 
ment encore chez un malade atteint de rétention chronique 
avec distention, considéré comme cancéreux, et que nous avons 
guéri par la combinaison des soins médicaux nécessaires et 
de l'évacuation de la vessie par la sonde. Ce n'est qu'avec des 
médicaments purgatifs ou des lavements de môme nature que 
nous obtenions à très grand'peine, avant la disparition des 
grands accidents dyspeptiques, des gardes-robes aujourd'hui 
régulières et naturelles. 

Il m'a été donné également d'observer cette même relation 
de cause à effet chez de grands dyspeptiques urinaires à propos 
des vomissements. Je l'ai vu notamment dans un cas où les 
accidents avaient évolué en dehors de toute infection. Considéré 
par le fait de la gravité des troubles stomacaux et par son état 
cachectique comme un cancéreux du pylore, ce malade a com- 
plètement guéri par le cathétérisme et continue depuis quatre 
ans à se bien porter. 



210 EMPOISONNEMENT URINEUX 



III 



Les troubles digestifs ne sauraient demeurer isolés dans leurs 
manifestations. Nous en avons déjà la preuve pour la forme 
apyrétique ; il en est nécessairement de môme lorsqu'il y a 
complication fébrile. Rien de plus habituel en clinique que 
cette combinaison des divers symptômes, que cette complexité 
d'un état morbide, et j'ai trop insisté sur les étroites relations 
de la fièvre urineuse et des troubles digestifs, pour que nous 
nous attardions à en citer des exemples. 

La fièvre n'est, vous le savez, qu'un caractère de plus, qu'un 
témoignage nouveau de l'empoisonnement urineux. 

Nous vous avons signalé, au cours de cette leçon, le n° 22 de la 
salle Saint-Vincent, dont les accès fébriles ont été précédés 
pendant plusieurs mois, puis accompagnés de phénomènes 
digestifs variés. 

L'observation suivante vous montrera une durée encore plus 
longue de la période apyrétique de l'empoisonnement urineux, 
et, plus tard, la réunion des phénomènes fébriles et de 
troubles digestifs divers. Je choisis ce fait, remarquable à 
plusieurs titres, parce qu'il nous permettra cf aborder la ques- 
tion du mécanisme de la production des troubles digestifs et 
celle de leur nature. 

M. D..., frère de l'un de nos confrères, contracta une pre- 
mière chaudepisse en 1842. En 1858, abcès urineux et fistules 
scrotales, dont il fut guéri à la suite de la divulsion pratiquée 
en 1860. Tout alla bien ou à peu près pendant cinq années; 
mais, en 1866, les troubles de la miction reparurent. Dès cette 
époque, l'appétit diminua, les digestions devinrent pénibles. 
Avec les années suivantes, les phénomènes s'accentuèrent 
davantage du côté du canal et du côté des voies digestives. Le 
canal n'admet plus que le n° 5 ; la langue est souvent sèche ; 
la mastication des aliments solides parfois difficile ; la diarrhée 
devient habituelle ; les forces diminuent. Ce n'est que deux ans 
après l'apparition et l'accentuation de ces troubles digestifs 
qu'apparaît la fièvre. Les accès étaient spontanés, irréguliers, 
mais complets dans leur évolution; c'étaient en quelque sorte 



TROUBLES DIGESTIFS c 217 

des accès intermittents. Ce furent les deux symptômes, diarrhée 
habituelle et lièvre, qui restèrent l'expression dominante de 
l'empoisonnement urineux. Lorsque nous voyons ce malade 
pour la première fois en 1874, l'amaigrissement est très pro- 
noncé, le jaunissement du tégument externe bien marqué ; les 
urines déposent du pas et sont alcalines. Le canal est le siège 
de rétrécissements péniens multiples que l'explorateur n° 8 
peut franchir entièrement ; il est, à une première introduction, 
arrêté dans la prostate. 

Le malade avait l'habitude de se passer des bougies ; il le 
faisait habilement ; il avait déjà bien des fois sans succès 
essayé de dilater ses rétrécissements. Nous trouvions l'urétro- 
tomie absolument indiquée ; nous l'autorisâmes cependant à 
reprendre les essais de la dilatation. Nous étions au 11 avril ; 
le malade arriva sans trop de difficultés à passer le n° 12, mais 
fut encore une fois arrêté sans pouvoir franchir cette limite. 
Depuis longtemps d'ailleurs, c'était le plus beau résultat pos- 
sible de la dilatation. 

L'urétrotomie fut donc décidée et pratiquée le 25 mai 1874. 
Nous étions en droit de craindre des accidents fébriles ; il n'y 
en eut aucun après l'opération, et ils n'ont pas reparu depuis. 
La diarrhée ne tarda pas non plus à disparaître, et le malade 
a complètement cessé d'y être sujet. Comme de coutume, les 
urines cessèrent d'être alcalines ; en très peu de jours, elles 
recouvrèrent leur acidité normale, qui depuis ne s'est pas 
démentie ; le dépôt de pus a graduellement disparu. Nous 
revoyons souvent M. D... ; en juillet 1877, il nous a donné de 
nouveau la satisfaction de constater que son canal admettait 
facilement le n° 40 de Béniqué et que sa santé générale ne 
s'était pas un instant démentie. M. D... a repris, avec le fonc- 
tionnement régulièrement normal de sa vessie et de ses voies 
digestives, ses forces, son embonpoint ordinaire et sa colora- 
tion normale. 

Cette observation montre bien les manifestations progres- 
sives et la gradation de l'empoisonnement urineux. Bornés 
d'abord à une simple inappétence, les troubles digestifs 
témoignent peu à peu de leur aggravation, par les phénomènes 
buccaux habituels allant même jusqu'à déterminer la dysphagie 
buccale et par la diarrhée persistante. La fièvre elle-même 



218 EMPOISONNEMENT URINEUX 

apparaît à des intervalles irréguliers et sous forme d'accès 
qui, d'abord éloignés, se répétaient de plus en plus dans les 
derniers temps. 

Ce cas instructif démontre, comme ceux que l'étude de la 
fièvre nous a permis de citer, combien peut être prolongée la 
durée de l'empoisonnement urineux ; il prouve encore que, 
malgré cette durée si longue, l'empoisonnement urineux peut 
être complètement et définitivement guéri par le traitement 
chirurgical, et que cette guérison est rapidement obtenue. 

Nest-ce pas là une preuve nouvelle et bien convaincante de 
notre tolérance pour le poison urineux. Nous y avons longue- 
ment attiré l'attention dans une précédente leçon (p. 130). Ne 
négligeons pas l'occasion de montrer que le renouvellement 
incessant de doses suffisantes est la condition de son action ; 
les accidents prennent fin dès que son absorption est empêchée 
et que son élimination s'effectue. 

La cause principale de cette série de symptômes ne paraît 
pas plus douteuse dans cette observation que clans celles que 
déjà nous vous avons citées ou que nous pourrions joindre 
encore à notre description. Il est, en effet, évident que la 
stagnation de l'urine dans la vessie et sa résorption à travers 
la muqueuse malade et altérée étaient ici en cause. 

Dans quelle mesure faut-il accuser les lésions rénales ? 

Il est toujours difficile de se prononcer à cet égard chez un 
sujet qui guérit aussi complètement, aussi définitivement, et 
chez lequel l'amélioration et la guérison succèdent si rapide- 
ment à l'opération qui a permis la régulière évacuation de la 
vessie ; chez un sujet qui a été si longtemps soumis à l'empoi- 
sonnement urineux ! Sans être sérieusement lésé, le rein 
pouvait peut-être insuffisamment éliminer. 

Quoi qu'il en soit de l'interprétation de ce fait au point de 
vue de l'importance du rôle joué par l'absorption directe de 
l'urine, à travers la muqueuse de la vessie malade ou de l'im- 
parfaite élimination de substances nocives sous l'influence de 
lésions rénales, il faut reconnaître que l'influence de l'un et 
de l'autre de ces mécanismes de l'empoisonnement urineux est 
facile à démontrer. Il suffit que l'attention se détourne d'un fait 
particulier, pour se reporter aux enseignements fournis par 
l'ensemble des résultats de l'observation. 



TROUBLES DIGESTIFS 219 

D'une part, en effet, il n'est pas douteux que les troubles 
digestifs ne soient provoques, dans un grand nombre de cas, 
par l'absorption directe de l'urine plus ou moins altérée, ;i tra- 
vers la muqueuse de la vessie, qui la retient, ou plutôt qui ne 
peut complètement l'expulser. Les guérisons rapides, pour 
ainsi dire immédiates, qui suivent l'intervention, dans des cas 
où les symptômes de l'empoisonnement urineux étaient de date 
plus ou moins ancienne, fournissent à cet égard des témoi- 
gnages qui ne nous paraissent pas récusables. 

Mais trop nombreux, d'autre part, sont les cas où les troubles 
digestifs résistent, se perpétuent ou s'aggravent, malgré l'opéra- 
tion chirurgicale, voire même à son propos, pour qu'il ne soit 
évident : qu'un mauvais fonctionnement du rein et, par contre, 
une élimination imparfaite s'opposent à la cessation des acci- 
dents. Et si, cette preuve ne paraissait pas suffisante, nous 
n'aurions qu'à en appeler des symptômes qui témoignent des 
lésions rénales, aux autopsies qui les démontrent. Les grands 
dyspeptiques urinaires succombent trop souvent pour qu'il ne 
soit pas bien établi que l'on trouve toujours leurs reins grave- 
ment et depuis longtemps lésés. Devenus insuffisants pour l'éli- 
mination des matériaux toxiques contenus normalement dans 
l'urine, ils sont aussi incapables de donner issue aux toxines 
microbiennes et d'assurer leur expulsion. 

Dans semblables conditions, les troubles digestifs ne sauraient 
s'atténuer, encore moins disparaître. L'infection aussi bien que 
l'intoxication les provoquent et les entretiennent. Mais il nous 
paraît résulter des faits que, dans les grandes dyspepsies uri- 
naires, le rôle de l'intoxication est plus accusé toujours et par- 
fois prépondérant. La dose des toxines serait-elle alors infé- 
rieure à celle des toxiques ? 

Quoi qu'il en soit, nous avons vu la forme chronique de la 
fièvre urineuse, surtout chez les grands dyspeptiques urinaires, 
et la forme aiguë chez les petits. Chez les premiers, la fièvre 
peut même faire défaut, et l'hypothermie se montrer. Leur 
organisme ne réagit que faiblement ou ne réagit même plus ; 
la fièvre, qui est l'un des témoignages les plus nets et l'un 
des résultats les plus constants de l'infection urineuse, ne peut 
plus se produire. L'intoxication s'y oppose. Ce ne sont pas les 
seuls phénomènes de cet ordre que nous présentent les dys- 



220 EMPOISONNEMENT URINEUX 

peptiques urinaires ; vous n'avez pas pu ne pas être frappés des 
analogies qu'ils présentent avec les urémiques; elles sont en 
vérité nombreuses. 

Nos malades ne sont cependant pas des brightiqucs, car la 
non-élimination des matériaux toxiques de l'urine ne peut 
seule servir de caractéristique dans les cas que nous avons à 
observer. Elle ne peut non plus complètement inspirer la thé- 
rapeutique, qui a autre chose à faire que de s'enfermer dans 
les strictes limites des régimes plus ou moins exclusifs; son 
moyen principal est et reste l'intervention chirurgicale. Le 
régime n'est qu'un appoint; mais cet appoint ne saurait à aucun 
degré être négligé par le chirurgien. C'est précisément parce 
que nous avons tant à compter avec l'infection et qu'il faut que 
nous nous en préoccupions sans cesse, qu'il est nécessaire de 
n'ignorer aucune des conditions qui la favorisent, qui en 
modifient les symptômes où en aggravent les conséquences. 
L'intoxication est assurément de ce nombre. 

Il ne faut pas que nous perdions de vue « cette association des 
phénomènes de l'intoxication et de l'infection »; évidemment elle 
domine la symptomatologie et l'évolution des formes lentes de 
l'empoisonnement urineux. Deux grands processus pathogé- 
niques entrent alors en jeu ; l'un et l'autre occupant la scène 
morbide et notre devoir de clinicien est de prêter toute notre 
attention à chacun d'eux. 

Quelle que soit, d'ailleurs, la part qui revient à l'intoxication, 
et celle qui appartient à l'infection dans la production des 
troubles digestifs, l'origine et la nature urineuse de ces troubles 
ne sauraient être contestées. La physiologie normale a, dès long- 
temps, montré, quel était le mécanisme de leur production, et 
nous avons déjà résumé (p. 139) les célèbres et instructives 
expériences de Claude Bernard et Barreswill. La physio- 
logie pathologique a, de son côté, montré que la muqueuse 
intestinale participait à l'élimination pendant le cours des 
infections. 

L'anatomie pathologique ne nous a jusqu'à présent fourni que 
des résultats négatifs. Nous ne saurions nous étonner que la 
muqueuse digestive ne soit pas prochainement influencée par la 
suppléance fonctionnelle qui lui est imposée. Dans nombre de 
cas, la clinique nous montre, en effet, que, malgré leur longue 



TROUBLES DIGESTIFS 22i 

durée, des accidents dyspeptiques, en apparence sérieux, ont 
très promptement disparu à la suite de l'intervention, et bien 
des exemples nous ont prouvé que le poison urineux ne laisse 
souvent aucune trace de son passage dans nos tissus. Mais nous 
ne saurions oublier que M. Lancereaux a trouvé et décrit des 
lésions dans l'urémie intestinale, et, malgré que l'assimilation 
de nos malades ne puisse être complète, ces constatations 
appellent de notre côté, de nouvelles recherches. 

Tout ce que nous venons d'exposer démontre que l'étude 
sémiologique des troubles digestifs, en général, ne saurait être 
complète, si la notion des troubles de la fonction urinaire en 
était disjointe. Nous n'avons pas à nous avancer aussi loin, 
nous sortirions de nos limites; ramenée sur son véritable ter- 
rain, notre étude sémiologique pourra nous fournir, pour le 
diagnostic des maladies des voies urinaires et de leurs com- 
plications, les notions les plus utiles. Tenons-nous en à ces 
données. 

Le diagnostic des troubles digestifs liés aux maladies des 
voies urinaires ne saurait, vous le comprenez, avoir pour seul 
objectif la constatation de tel ou tel des symptômes qui les 
caractérisent. Il suffit de regarder ou d'écouter le malade pour 
savoir que ces symptômes existent. Ce que nous voulons signa- 
ler à votre attention, c'est le « diagnostic étioiogique ». 

Nombre de malades vous parlent de pesanteurs stomacales, 
de constipation opiniâtre, de vomituritions, voire même de 
diarrhées rebelles, de vertiges, de migraines, mais ne vous 
disent pas un mot « de la manière dont ils pissent », soit qu'ils 
n'aient rien remarqué d'anormal de ce côté, soit, ce qui est 
plus fréquent encore, qu'ils n'attachent aucune importance à 
des modifications légères de la miction, modifications qu'ils ne 
jugent pas avoir de rapport avec les symptômes dyspeptiques 
dont ils souffrent. L'expérience du clinicien doit suppléer à 
l'ignorance aux idées préconçues ou à la légèreté du malade; 
il doit, en présence de troubles digestifs mal caractérisés et 
que rien ne justifie, s'informer de la miction, et ceci surtout 
chez les vieillards. N'oubliez jamais, en effet, que rien n'est 
plus fréquent, à cet âge, que la rétention partielle d'urine, par 
le fait de l'hypertrophie prostatique; rappelez-vous aussi com- 
bien ses symptômes sont vagues et pour ainsi dire latents. Le 



222 EMPOISONNEMENT URINBUX 

sujet urine un peu plus souvent que de coutume; il se lève 
plusieurs fois par nuit, mais il ne souffre pas et prend assez 
volontiers son parti de cette incommodité. Aussi, nous vous 
le répétons, il est fréquent que le malade néglige de vous parler 
de ce « petit inconvénient » et concentre votre attention sur des 
troubles digestifs et sur eux seuls. Il en est de même encore, 
quoique plus rarement cependant, pour des sujets atteints de 
rétrécissements. 

Le champ des investigations est donc vaste pour le clinicien; 
mais il est rare qu'avec un peu d'habitude il n'arrive assez 
vite à soupçonner la cause du mal, à établir : la relation qui 
existe entre les phénomènes. Or, une fois l'attention éveillée 
de ce côté, rien n'est plus simple que de reconnaître la vérité, 
soit d'après l'interrogatoire du malade, soit par le palper hypo- 
gastrique, voire même, si besoin est, en recourant au cathé- 
térisme. 

Il est des cas cependant où le diagnostic peut être entouré de 
quelques difficultés. Le fait suivant, dont vous avez pu être 
témoins dans nos salles, vous fournira un exemple de l'embarras 
très momentané où l'on peut se trouver parfois. 

Au mois d'octobre 1884, on amenait, dans notre salle de 
chirurgie générale, un homme chez lequel on avait soupçonné 
un étranglement herniaire. Depuis trois jours, nous disait-on, 
il souffrait du ventre, n'allait pas à la selle et avait des nausées. 
Le matin même, un vomissement de nature bilieuse avait eu 
. lieu. Au moment où nous le voyons, il est dans un état de 
sub-délire vague qui, en nous privant de tout renseignement, 
nous oblige à recourir aux seuls symptômes appréciables. 
Le faciès est anxieux, mais légèrement coloré et nullement 
hippocratique ; la respiration est gênée; il existe un hoquet 
presque continu ; le ventre est gros et paraît tendu ; la moitié 
droite du scrotum est remplie par une tumeur volumineuse, 
remontant jusqu'à l'anneau et recouverte par un tégument 
légèrement rouge. Jusqu'ici le portrait de ce malade, le faciès 
excepté, est celui d'un sujet atteint d'étranglement herniaire ; 
mais, en continuant l'examen, nous ne tardâmes pas à trouver 
des signes aussi inattendus que positifs. 

La tumeur des bourses ne s'engage pas dans le canal ingui- 
nal : il s'agit, en réalité, d'une tumeur du scrotum et rien de 



TROTTHLES DIGESTIFS c 2.%i 

plus, tumeur qui, pour vous le dire en passant, esl un kyste du 

cordon. L'étranglement pouvait être interne, il est vrai, mais 
nous ne tardâmes pas à reconnaître par le palper abdominal 
que l'augmentation du volume du ventre tenait, non sou I ornent 
à la distension de l'intestin rempli de gaz, mais à la présence 
d'une tumeur globuleuse énorme occupant la région hypogas- 
trique et remontant jusqu'à l'ombilic. Si nous avions pu avoir 
des doutes sur la nature de cette tumeur, il ne nous aurait 
guère été possible de les conserver après l'examen de la 
bouche. La cavité buccale nous présentait, en effet, l'ensemble 
des signes que vous connaissez : la langue était sèche, rouge 
et parsemée de ce pointillé blanchâtre caractéristique du 
muguet; nous constations les mêmes lésions dans l'arrière- 
bouche. 

Nous n'étions donc pas en présence d'un étranglement her- 
niaire, mais d'une rétention d'urine avec symptômes généraux 
graves. Dès lors, notre conduite était toute tracée. Il fallait 
donner issue à l'urine, ce qui fut facile. Il s'agissait d'une 
rétention, suite d'hypertrophie prostatique. 

Laissant de côté les détails inutiles de cette observation, 
nous ajouterons seulement que, grâce à un cathétérisme éva- 
cuateur régulier, nous vîmes rapidement disparaître lout ce 
grave cortège symptomatique qui aurait pu induire en erreur 
au premier moment. 

Nous vous laisserions sous une impression que ne repro- 
duisent pas exactement les faits de la pratique, si, après vous 
avoir montré qu'un chirurgien prévenu de l'étroite connexion 
des troubles digestifs et des lésions des voies urinaires, ne 
peut rester longtemps incertain, si nous ne vous répétions que 
souvent les accidents urineux sont néanmoins méconnus. Des 
distensions excessives de la vessie se perpétuent grâce à la 
fausse interprétation des symptômes, et, lorsque la nature des 
lésions est enfin démontrée, les altérations du parenchyme 
rénal sont arrivées à ce degré, qui rend l'intervention impuis- 
sante ou dangereuse. 

Nous avons vu des cas où la constatation du globe vésical 
distendu n'avait pu redresser l'erreur. La lésion des organes 
digestifs n'était que plus affirmée, car la tumeur constatée 
témoignait simplement de lésions organiques! C'est ainsi que 



224 EMPOISONNEMENT URINEUX 

l'un des derniers malades que nous avons soignés et que nous 
avons eu la satisfaction de guérir, était, de l'avis de son méde- 
cin, atteint de cancer de l'intestin, affection à laquelle aurait 
d'ailleurs succombé son frère aine. Il ne fallut rien moins 
que notre affirmation la plus énergique pour faire accepter 
l'indication du cathétérisme. 

Aujourd'hui comme autrefois, alors que nous avons attiré 
l'attention sur l'importance sémiologique des troubles digestifs 
dans les maladies des voies urinaires, il est donc nécessaire 
d'insister sur leur signification. Nous ne pouvons trop vous 
engager à faire une enquête approfondie sur l'état des organes 
urinaires, toutes les fois que vous aurez affaire à des dys- 
peptiques petits ou grands, et surtout en présence de ces 
troubles profonds que vous permettra d'observer cette nom- 
breuse catégorie de malades, que nous avons caractérisés en 
vous les désignant sous la dénomination de : grands dys- 
peptiques. 

Il a été trop souvent question du lien qui unit les deux 
manifestations principales de l'empoisonnement urineux, pour 
que nous ayons besoin de vous rappeler que la constatation des 
troubles digestifs persistants et croissants vous met dans l'obli- 
gation de reconnaître le symptôme fièvre, c'est-à-dire de le 
rechercher à l'aide du thermomètre. 

Mais le diagnostic étiologique ne serait pas complètement 
étudié, si nous n'insistions encore une fois sur « la prédomi- 
nance des symptômes digestifs, dans la forme chronique de 
l'empoisonnement urineux ». 

Au point de vue pronostic, les troubles digestifs ont une 
valeur que nous ne saurions trop vous rappeler ; un urinaire, 
qui digère mal, a déjà subi les atteintes de l'empoisonnement 
urineux ; il est sur le point d'en témoigner par des manifes- 
tations plus graves, en particulier par la fièvre. Des accidents 
fébriles ou gastro-intestinaux surviendront spontanément ou 
plus sûrement encore après intervention. 

Nous vous rappellerons à ce propos que ce ne sont pas les 
troubles digestifs les plus accentués, les plus graves, qui pré- 
disposent le plus à la fièvre, au moins dans ses manifestations 
aiguës. 

Mais vous le savez, la non-apparition de la fièvre ne 



TROUBLES DIGESTIFS 2Ï", 

suffit pas pour modifier le pronostic ; l'étude des troubles 
digestifs nous a prouvé que l'empoisonnement urineux, dont 
ils sont le témoignage, pouvait complètement évoluer el 
même se terminer par la mort « sans fièvre ». 

Nous vous l'avons fait remarquer déjà et nous devons 
encore vous le répéter : l'absence de complications fébriles 
évidentes, ou même l'absence bien constatée du symptôme 
fièvre, ne peut être un motif de sécurité. 

Ce n'est donc pas sur l'absence ou la coexistence de symp- 
tômes fébriles que vous baserez votre pronostic. « Avec ou 
sans fièvre », le malade pourra guérir de ses troubles digestifs; 
« avec ou sans fièvre », il pourra succomber à leur aggravation 
persistante. 

Ce n'est pas à dire que l'élément fièvre ne devra pas être 
pris en grande considération ; c'est évidemment, dans la majo- 
rité des cas, l'expression d'un degré plus élevé de l'empoison- 
nement urineux. Et cette élévation dans le degré de la puissance 
morbide de l'intoxication aura d'autant plus de valeur pronos- 
tique, que le symptôme fièvre, qui en témoigne, se produira 
plus souvent ou sera plus durable dans ses manifestations. Ici 
encore, « l'intensité », à moins qu'elle ne soit exceptionnelle, 
est subordonnée, au point de vue du pronostic, à « l'élément 
fréquence » et surtout à l'élément « durée ». 

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que la durée et le degré 
des troubles digestifs seront l'un des éléments importants de 
votre pronostic. Toutes les fois qu'un symptôme est à la fois 
très prononcé et très durable, il a, par cela même, une haute 
valeur sémiologique. 

Méfiez-vous donc surtout des grands dyspeptiques urinaires. 
Ils sont sous l'influence d'une véritable saturation de l'orga- 
nisme par le poison morbide. Qu'ils soient seulement intoxi- 
qués, c'est-à-dire à l'état aseptique, ou qu'ils soient à la fois 
intoxiqués et infectés, toute cause qui viendra aggraver, même 
légèrement, l'état de l'appareil urinaire, sera le point de départ 
d'une série de phénomènes graves et parfois mortels. C'est le 
cas de préparer l'organisme par les moyens médicaux appro- 
priés, de se rendre très exactement compte de la façon dont 
le rein élimine et dont la nutrition s'accomplit, avant de décider 
l'intervention. 

guyon. — Voies urinaires. 11. 13 



226 BMPOISONNEMKNT URINEUX 



IV 



Le traitement doit, en effet, puiser ses indications, non seu- 
lement dans les enseignements que nous fournit la théorie de 
l'empoisonnement urineux, mais aussi et surtout dans l'ob- 
servation du malade. Les indications tirées du cas particulier 
devront se joindre à celles qui découlent de l'étude générale 
de la maladie et de ses causes, et quelquefois les contreba- 
lancer. 

Les indications fournies par l'étude générale de la maladie 
et de ses causes sont médicales et chirurgicales ; les indica- 
tions que vous donnera l'étude du malade sont surtout médi- 
cales. 

Il peut, au premier abord, paraître singulier de proposer un 
traitement chirurgical pour des troubles digestifs. Mais vous 
avez appris, chemin faisant, que l'urétrotomie peut guérir la 
migraine, la diarrhée, les vomissements, la fièvre et la consti- 
pation. Vous savez tout aussi bien que le débarras de la vessie 
opéré par le cathétérisme évacuateur, par la lithotritie, ou 
même par la taille, peut conduire aux mêmes résultats. 

Non seulement le traitement des troubles digestifs comporte 
l'intervention chirurgicale, mais leur guérison ne peut être 
complètement obtenue que chez les urinaires porteurs d'un 
ordre de lésions capables d'être modifiées ou guéries par une 
opération. Sublatâ causa, tollitur effectus. 

Si les bienfaits du traitement chirurgical sont incontestables, 
son application est délicate et peut être dangereuse. 

Son application est délicate, parce que le moment de l'inter- 
vention et son opportunité ne sont pas toujours faciles à juger; 
elle est dangereuse, quand ces conditions premières n'ont pu 
être bien nettement définies et observées. S'il est aisé de 
reconnaître l'insuffisance rénale, il est bien difficile sinon 
impossible de la mesurer. 

Le traitement médical peut heureusement se combiner avec 
le traitement chirurgical. 11 peut en aider les effets, en prépa- 
rer la possibilité, en atténuer les inconvénients ou les dangers. 
Il le peut, à la condition de s'adresser tout aussi bien à la cause 



TROUBLES DIGESTIFS ^7 

morbide qu'à ses effets, c'est-à-dire en sachant ne pas séparer 
dans ses indications ce qui convient à la maladie et ce qui est 
nécessaire au malade. 

Les indications que fournit l'étude de la maladie sont très 
nettement définies. Il faut faciliter l'élimination par la mu- 
queuse digestive des matériaux de l'urine accumulés dans le 
sang- ; il faut provoquer l'expulsion du poison morbide ainsi 
éliminé. 

A cet égard, les laxatifs tiennent le premier rang et rem- 
plissent l'indication principale. Nous disons laxatifs et non 
pas purgatifs. Il ne s'agit pas d'un déblayage intestinal, il ne 
s'agit pas d'opposer une action violente et passagère, comme 
tout ce qui est violent, à une action lente et continue. L'em- 
poisonnement urineux dont témoignent les troubles digestifs 
s'opère peu à peu d'une façon continue. Il faut lui opposer 
une action thérapeutique de même ordre. Les laxatifs doux et 
répétés seront les agents les plus sûrs de votre intervention. 
Les eaux minérales purgatives, telles que les eaux de Pullna, de 
Birmenstorf, d'Hunyadi, de Sedlitz, seront surtout utilisables, 
puisqu'elles sont faiblement minéralisées ; l'huile de ricin est 
encore un purgatif très approprié aux cas que nous étudions. 

Ce que nous venons de dire de l'emploi des évacuants ne 
saurait aller jusqu'à proscrire une action plus rapide et plus 
énergique. Il est évident qu'à une manifestation plus complète 
et en quelque sorte plus aiguë de l'empoisonnement urineux. 
il faudrait opposer une évacuation plus active et plus complète 
aussi. C'est ce qui se voit en particulier, même sans fièvre, 
après les premières tentatives opératoires ou à l'occasion des 
préliminaires de l'opération. N'hésitez pas alors à donner un 
purgatif véritable ou même à administrer un vomitif. Mais 
préférez encore le purgatif salin aux drastiques, et préférez 
surtout l'ipéca à l'émétique. 

Ce mode de traitement, qui s'adresse à la cause même des 
troubles morbides, a une véritable importance, une véritable 
puissance ; il permettra souvent au chirurgien de mener abonne 
fin une intervention dont il avait tout d'abord désespéré ou 
mal auguré. En réalité cependant, il n'agit qu'indirectement, 
il favorise l'élimination du poison, mais il ne neutralise pas 
sa puissance. 



228 EMPOISONNEMENT URINEUX 

Ces considérations justifient déjà l'indication des évacuations 
intestinales complètes et régulières chez les urinaires. Mais 
vous savez que le symptôme constipation exige aussi l'emploi 
de la médication évacuante. Les constipations opiniâtres et 
rebelles pourront souvent vous obliger à recourir à des purga- 
tifs plus puissants que ceux que 'nous vous avons désignés. 
Cependant il faut toujours craindre de substituer une diarrhée 
violente à la constipation ; il convient de renouveler les pur- 
gatifs plutôt que de trop élever leurs doses. On fera également 
usage de lavements régulièrement administrés, additionnés de 
miel, de mercuriale, de glycérine, ou même on aura recours 
aux lavements purgatifs proprement dits. 

Existe-t-il des médicaments qui puissent neutraliser le poi- 
son urineux ? En est-il qui soient capables d'atteindre les 
sources mêmes de l'infection, soit en portant directement leur 
action sur le sang contaminé, soit en traversant le filtre rénal 
et modifiant ainsi la nature de l'urine sécrétée ? Nous ne pou- 
vons que les désirer, mais nous ne les possédons pas encore. 
Nous avons souvent essayé le salol, l'acide salicylique et le sali- 
cylate de soude. Nous avons vu la diarrhée céder momentané- 
ment, sous l'influence de ce dernier médicament, mais en somme 
nous avons constaté plus encore de francs insuccès que des 
succès partiels. Nous avons déjà eu l'occasion de vous dire que 
l'usage, si rationnel, de l'acide benzoïque était presque toujours 
entravé par le mauvais état digestif. L'acide borique est beau- 
coup mieux toléré ; il passe certainement dans les urines, mais 
nous n'avons rien vu qui nous permette de compter sur son 
action préservatrice. Agissez donc sur le milieu intestinal et 
complétez l'effet salutaire des évacuants en le soumettant à une 
médication antiseptique capable de le modifier. Les prépa- 
rations de naphtol préconisées par M. Bouchard sont celles qui 
méritent vos préférences. 

Le traitement évacuant a, d'ailleurs, d'autres adjuvants qu'il 
ne faut pas négliger. Ces adjuvants se trouvent dans l'ad- 
ministration de certains médicaments, et dans l'emploi des 
moyens hygiéniques et thérapeutiques qui agissent sur les 
téguments. 

Les amers sont surtout utiles, en général, sous leur forme la 
moins accentuée ; le Colombo, la gentiane, la camomille ; les 



TROTTPJ.ES DIGESTIFS 11') 

préparations de quinquina, telles que l'extrait mou, la macéra- 
tion; les gouttes amères de Baume, fournissent les plus uliles 
auxiliaires; mais nous préconisons surtout le quinquina qui 
nous a même réussi sous la forme de poudre. 

Les frictions sèches ou aromatiques, les massages, les baing 
simples ou médicamenteux, les différentes pratiques que l'hy- 
drothérapie met à notre disposition peuvent, selon les cas, être 
très heureusement utilisés. Vous savez quelle est l'importance 
de la sudation après les grands accès urineux. Vous savez aussi 
que la peau fonctionne mal chez les dyspeptiques urinaires ; 
enfin, vous n'ignorez pas que toutes les voies d'élimination sont 
Donnes pour le poison urineux « qui ne se cantonne pas à poste 
fixe dans l'économie » et qui, si l'on peut ainsi parler. « ne 
demande qu'à en sortir », et cela à toutes les périodes de C em- 
poisonnement. Profitez donc de ces conditions favorables, que 
vous a apprises l'étude de l'empoisonnement urinaire et sur 
lesquelles nous ne saurions trop insister, mais ici encore tenez 
à la fois compte de la maladie et du malade. Vous ne pouvez, 
en effet, indifféremment soumettre des malades à la douche ou 
aux frictions, aux bains simples ou aux bains médicamenteux. 

Mais vous pourrez, par contre, faire bénéficier la plupart de 
vos malades des conditions favorables à l'élimination plus 
complète du poison urineux, tant par le tube digestif que par 
la peau, que vous offre un exercice régulier et bien ordonné. 
L'action musculaire, telle que le permet la marche, a le plus 
salutaire effet sur la régularisation des fonctions de la peau et 
sur les fonctions digestives. 

Nous vous rappelions à l'instant que les indications fournies 
par le malade ne pouvaient être un seul moment perdues de 
vue. Les grands dyspeptiques urinaires peuvent offrir à la fois 
des lésions complexes des appareils de sécrétion et d'excrétion 
de l'urine, et, sous l'influence spéciale des troubles digestifs, 
être dans un état d'affaiblissement disproportionné avec la gra- 
vité ou la complexité réelle des lésions. Ces malades, qui 
viennent vous demander la guérison, vont très probablement, 
sinon certainement, subir, par le fait même du traitement chi- 
rurgical, une aggravation dans les symptômes de l'empoison- 
nement urineux, et cette aggravation, vous le savez, peut 
compromettre leur vie, avec ou sans accès fébrile. Et. si nous 



230 EMPOISONNEMENT URINEUX 

vous rappelons encore une fois que : « le symptôme fièvre peut 
faire défaut sans que la gravité du cas soit moindre », c'est qu'on 
s'habitue trop facilement, dans la pratique des voies urinaires, 
à ne compter sérieusement qu'avec lui ; or, les cas qui nous 
occupent sont justement de ceux où la fièvre peut le plus faci- 
lement faire défaut, ou passer inaperçue. 

Ce sont, en effet, les grands dyspeptiques urinaires qui 
exigent que les indications dont nous vous parlons soient 
posées et remplies, avant d'engager la lutte par l'intervention 
chirurgicale ; ce sont eux que vous devrez, tout d'abord, « mettre 
en état de défense » contre les effets mêmes de « vos actes de 
chirurgien », en y opposant, dans la mesure du nécessaire et 
du possible, « les précautions du médecin ». 

L'indication dominante est de soumettre ces malades à un 
régime approprié, à un régime qui puisse être réparateur et 
ne devenir à aucun degré perturbateur de fonctions déjà fort 
compromises. L'uniformité du régime est souvent le moyen 
de permettre l'assimilation régulière de l'aliment. Le régime 
lacté peut fort bien remplir cette condition. Le lait bien pur, 
fraîchement tiré, simplement tiédi au bain-marie, au moment 
de le prendre, convient particulièrement; il est souvent néces- 
saire, vu la difficulté de se procurer du lait récemment trait, 
de le faire bouillir, de l'écrémer et de le réchauffer au bain- 
marie pour l'usage. Le lait doit être pris par petites quantités 
à la fois et fréquemment, le malade doit en consommer environ 
2 litres dans les vingt-quatre heures. On ne peut pas tou- 
jours arriver à une plus haute dose; aussi, doit-on, lorsqu'il est 
nécessaire, compléter l'alimentation avec de la viande, des 
œufs ou du poisson. Nous n'avons constaté chez nos malades 
aucun inconvénient à ces additions. 

Les formes les meilleures et même les seules possibles pour 
l'administration de la viande sont celles généralement usitées 
depuis que la viande crue est si largement entrée dans la théra- 
peutique. La pulpe de viande délayée dans du bouillon, le jus 
de viande obtenu à la presse permettront, en général, d'insti- 
tuer un régime approprié. Le bouillon dit américain, les bouil- 
lons ordinaires, les potages, compléteront l'alimentation lactée, 
ou formeront, avec les aliments déjà indiqués, les éléments 
d'un régime suffisamment réparateur et facilement assimilable. 



TROUBLES DIGESTIFS 2.'M 

Le vin et même l'eau-de-vie ne seront pas exclus de ce régime. 
S'il est, en effet, nécessaire de priver de vin pur et d'eau-de- 
vie les malades qui sont sous le coup de rétentions d'urine 
aiguës par le fait d'hypertrophies congestives de la prostate, 
les mômes exceptions ne sauraient être formulées quand, par 
le fait d'une rétention d'urine chronique, d'une rétention 
qui n'a eu, à aucun moment de son évolution, le caractère 
aigu, le malade, devenu dyspeptique, s'est débilité et affaibli. 
Ce sont les organes digestifs qui formuleront l'exception, 
lorsque leur état fonctionnel ne leur permettra pas l'ingestion 
du vin ou de l'eau-de-vie. Hors de cette condition, dont il faut 
bien constater la réalité avant de s'y soumettre, le vin devra 
non seulement être permis, mais même prescrit. 

Ce sont également les convenances des organes digestifs qu'il 
faut consulter, pour trouver tel ou tel mode d'alimentation, 
pour adopter l'alimentation lactée ou l'alimentation à la viande, 
pour prescrire un mode de nourriture exclusif, ou conseiller 
un régime mixte, quoique limité dans le choix des aliments. 
C'est dire que l'alimentation lactée absolue, malgré son impor- 
tance, ne nous paraît pas nécessairement indiquée. Encore une 
fois, nos malades, alors même qu'ils offrent des symptômes 
d'intoxication, ne sont pas des brightiques. 

Nous devions entrer dans tous ces détails, car il n'en est 
aucun qui ne puisse vous servir un jour donné, pour remplir 
cette indication fondamentale sur laquelle nous ne saurions 
trop insister : assurer le relèvement préalable des forces chez 
les grands dyspeptiques, par une alimentation réparatrice et 
appropriée. 

Le régime n'exclut pas, d'ailleurs, le traitement évacuant 
l'antisepsie intestinale et moins encore l'usage des amers et 
des toniques médicamenteux. 

Le traitement médical doit donc s'associer au traitement 
chirurgical dans tous les cas; mais, s'il est nécessaire chez les 
petits dyspeptiques urinaires, il devient indispensable chez 
ceux que nous avons qualifiés de grands dyspeptiques. II a 
encore chez ces derniers une autre utilité. Il peut servir à 
résoudre la question, toujours si délicate, des indications dans 
les cas graves. 

Il est, en effet, peu probable que le dyspeptique urinaire^ 



232 EMPOISONNEMENT URINEUX 

dont vous n'aurez pu en aucune façon modifier les fonctions 
digestives, dont vous n'aurez pu nullement réparer les forces, 
qui n'aura repris aucune vitalité nouvelle, « dont le taux de 
l'urée ne se sera pas relevé », sous l'influence combinée du trai- 
tement médicamenteux, d'un régime approprié, il esta craindre 
que ce malade puisse supporter l'intervention chirurgicale. Il 
ne faut cependant pas la rejeter, « il ne faut môme pas la 
beaucoup retarder ». Il est assurément difficile de poser des 
indications précises; mais, s'il faut admettre en principe qu'une 
intervention telle que la lithotritie ou la taille ne puisse être 
tentée, il pourrait ne pas en être de même d'une urétrotomie 
et surtout de cathétérismes. Lorsque l'on a tout prévu, que 
l'on s'est entouré de toutes les précautions nécessaires et que 
l'on continuera à assurer au malade le bénéfice de leur protec- 
tion, on est en droit d'agir dans la limite du possible. 

Cette règle de conduite est d'autant plus acceptable que ces 
malades, abandonnés à eux-mêmes, sont nécessairement voués 
à une terminaison fatale ; tandis que, malgré les dangers 
incontestables de l'intervention, il vous sera donné de réussir 
dans des cas où il semblait, au premier abord, qu'il n'y eût 
plus qu'à désespérer des ressources do la chirurgie. J'ai déjà eu 
l'occasion (t. I, p. 226) de dire combien la possibilité de préser- 
ver de l'infection ou de la combattre localement dans les cas 
de rétention incomplète chronique avec distension, avait élargi 
les indications de l'intervention. En agissant avec toutes les 
précautions antiseptiques requises et en se conformant non 
moins rigoureusement à toutes les règles de la technique chi- 
rurgicale (t. I, p. 227), il est la plupart du temps possible d'éva- 
cuer la vessie avec chance de succès. 

Le traitement des complications doit encore être examiné 
pour compléter l'étude des troubles digestifs chez les urinaires. 

Le muguet est, vous le savez, l'une des complications les 
plus communes; vous aurez à lui opposer un traitement pré- 
ventif et un traitement curatif. L'un et l'autre s'inspirent des 
mêmes indications, l'un et l'autre sont surtout des traitements 
locaux. Vous savez l'acidité particulière du milieu buccal ; c'est 
donc aux préparations alcalines qu'il conviendra de recourir. 

Conseillez aux urinaires, chez lesquels l'état de la langue et 
de l'arriôre-bouche vous fait craindre l'apparition du muguet, 



TROUBLES DIGESTIFS 233 

des lavages et des gargarismes alcalins. L'eau de Vichy convient 
particulièrement pour ces usages. 

C'est encore L'eau de Vichy qui vous donnera les meilleurs 
résultats, lorsque vous aurez, non plus à prévenir, mais à 
combattre le développement du muguet. Vous y ajoutez avec 
avantage l'usage des collutoires au borax. Les lavages et garga- 
rismes à l'eau de Vichy peuvent être suppléés par des lavages 
ou gargarismes avec le bicarbonate de soude. 

L'eau de Vichy pourra souvent vous servir comme boisson 
médicamenteuse chez les dyspeptiques urinaires, et vous pour- 
rez parfaitement autoriser les malades qui s'en gargarisent, à 
en avaler quelque peu; elle les aidera, en particulier, à sup- 
porter et à digérer le lait. Vous compléterez ainsi fort utile- 
ment l'effet du traitement local . 

Nous devons, en effet, puisque nous parlons ici de l'eau de 
Vichy, ajouter que vous pourrez parfois utilement la prescrire 
à l'intérieur, même aux grands dyspeptiques urinaires. Elle a 
cependant la réputation d'être débilitante, et même de favori- 
ser la formation de la pierre par précipitation des phosphates 
dans les vessies infectées. 

Tout cela est peut être vrai pour l'usage abusif ou trop long- 
temps continué ; mais cela cesse absolument d'être exact lors- 
qu'il y a usage modéré, c'est-à-dire rationnel et proportionné 
aux indications. A la dose de deux grands verres par jour, pris 
au moment du repas ou entre les repas, par fraction de verre, 
avec le lait s'il y a lieu, l'eau de Vichy vous rendra de véri- 
tables services, et il en sera de même des eaux alcalines 
faibles. 

Le muguet n'est pas la seule complication qui puisse exiger 
des prescriptions particulières ; l'exagération d'un des grands 
troubles digestifs, tels que la diarrhée ou les vomissements, 
pourra nous amènera intervenir avec les moyens généralement 
mis en usage contre ces accidents. 

S'il faut respecter la diarrhée peu intense, il peut être né- 
cessaire de modérer une diarrhée trop forte. Ce n'est pas, d'ail- 
leurs, une contre-indication à l'emploi des purgatifs, c'est 
seulement une raison de plus pour les employer avec mesure 
et à petits coups. 

Les vomissements, au contraire, méritent toujours une inter- 



234 EMPOISONNEMENT URINEUX 

vention particulière. Ils s'opposent trop directement à l'ali- 
mentation, pour que les moyens qui peuvent les modérer ou 
les supprimer ne soient pas mis en œuvre : engourdissement 
préalable de l'estomac par des préparations morphinées, ingé- 
rées quelques minutes avant les aliments ; usage de la glace, 
des eaux gazeuses pendant le repas ; usage des préparations de 
noix vomique; substitution, s'il est possible, de la diarrhée 
aux vomissements ; telles sont, bien qu'énoncées rapidement, 
les conditions de cette thérapeutique. Nous n'avions pas à vous 
en tracer Le détail, mais nous devions vous en indiquer som- 
mairement les moyens. 



QUATRIÈME PARTIE 



SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 



VINGT-CINQUIÈME LEÇON 



EXAMEN DIRECT 



L'examen direct décide en dernier ressort du diagnostic. — Il comprend l'inspec- 
tion, la palpation, le toucher, la percussion, le cathétérisme. — L'inspection et 
le toucher peuvent s'exercer à la surface du corps ou dans la profondeur des 
organes. — Ils se font à l'aide de la main et des doigts, ou par l'intermédiaire 
d'instruments. — Leur valeur relative. — Principes de leur application. 

L'inspection doit porter sur les flancs, l'hypogastre, le méat, le prépuce, la verge. 
le scrotum, le périnée, — Des taches sur le linge. 

Palpation des' flancs, de l'hypogastre, des régions iliaques, du scrotum, du pénis, 
du périnée. — Ses règles. — Palpation profonde, en mesure, à contre-temps, 
par pincement, par frôlement. — Palpation du rein et des uretères, de la 
vessie. — Globe vésical. — Toucher rectal ; position à donner au malade ; ren- 
seignements fournis sur le bas-fond vésical, la prostate, les vésicules sémi- 
nales, l'urètre, l'uretère. — Combinaison du palper hypogastrique et du tou- 
cher rectal. — Toucher vaginal. — Percussion. — Mode d'application. — Causes 
d'erreur. 

C'est à l'examen direct qu'est soumise, en dernier ressort, 
la question du diagnostic. C'est lui qui décide et qui juge. Il 
confirme les probabilités acquises par l'étude raisonnée des 
symptômes, ou démontre qu'elles étaient mal fondées. En réa- 
lité et pour la grande majorité des cas, il les complète et leur 
donne le caractère de la certitude. 

L'examen direct comprend trois modes d'investigations, tous 
trois applicables aux divers départements des voies urinaires : 
L'inspection, la palpation, la percussion. 

Ainsi qu'il le fait en toutes circonstances, le chirurgien cher- 
chera donc, dans l'application méthodique de la vue et du 
toucher, les ressources qui lui permettront de déterminer 
d'une façon précise la nature et le siège des lésions. 



236 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCA.L 

Par leur situation, les organes qui composent l'appareil 
urinaire échappent à l'application directe de l'inspection ou 
de la palpation. L'inspection et la palpation, « qui s'exercent 
sur la surface du corps », fournissent néanmoins des rensei- 
gnements fort utiles chez les malades atteints d'affection des 
voies urinaires. 

Ces renseignements, on le conçoit, seraient très insuffisants, 
et l'examen direct resterait bien imparfait, s'il ne pouvait 
s'exercer qu'à la surface du corps. Il est indispensable de le 
pratiquer « au sein même des organes ». 

C'est pourquoi dans la partie de la chirurgie que nous étu- 
dions l'exploration instrumentale tient une si grande place. 
Les procédés d'investigation nécessaires sont forcément divers 
et complexes, les moindres peuvent avoir la plus haute impor- 
tance ; tous doivent être l'objet d'une très scrupuleuse étude, 
et l'on ne saurait trop chercher leur perfectionnement. 

L'art moderne a su faire pénétrer la lumière dans la profon- 
deur de plusieurs organes, et ces découvertes ont donné au 
diagnostic et même à la thérapeutique de nouvelles et mer- 
veilleuses ressources. Pour l'examen de l'œil et du larynx, 
l'ophtalmoscope et le laryngoscope ont fourni de si grands 
résultats qu'ils ont, à juste titre, pris la première place parmi 
les procédés d'investigation qui permettent de reconnaître et 
d'étudier leurs lésions. 

Il n'en a pas été de même pour l'endoscopie urétrale et vési- 
cale. Pendant longtemps, ainsi que nous vous le rappellerons 
dans les leçons qui leur seront spécialement consacrées, elles 
restèrent sans influence notable sur le progrès du diagnostic des 
maladies de l'appareil urinaire. Mais, comme il est de règle pour 
toutes les sciences d'observation, les progrès qui sont surve- 
nus ont entièrement modifié cette situation. Des acquisitions 
de premier ordre ont été réalisées, et l'endoscopie est aujour- 
d'hui l'un des auxiliaires « les plus précieux » du diagnostic. 
Un outillage mieux approprié et surtout l'emploi de l'éclairage 
*électrique, qui dans la vessie peut aisément être direct, ont 
permis à ce moyen d'exploration de réaliser les promesses que 
tout d'abord il n'avait pas tenues. 

L'endoscopie ne saurait cependant occuper un rang égal à 
celui qu'ont acquis l'ophtalmoscopie et la laryngoscopie. Pour 



EXAMEN DIRECT ÏM 

l'œil, de même que pour le larynx, l'emploi du toucher est 
limité; il ne peut se bien exercer qu'à la surface du globe 
oculaire où il fournit cependant des renseignements de pre- 
mier ordre, il est difficile ou impossible d'y recourir pour le 
larynx. 

Dans l'urètre et dans la vessie, les renseignements que peut 
donner le toucher sont si nombreux et si précis, si délicats et 
pourtant si positifs, si rapidement et si simplement obtenus, 
les détails se multiplient tellement que leur ensemble permet 
bien de conclure que, dans la chirurgie de ces organes de même 
que pour la chirurgie générale, le toucher demeure notre prin- 
cipal moyen d'investigation. Le toucher, on ne saurait trop 
l'affirmer, est notre plus indispensable et souvent notre plus 
sûr auxiliaire. 

Dans la région la plus accessible à l'inspection, au sein par 
exemple, que saurions-nous, sans letoucher, de la consistance 
et des connexions d'une tumeur, de son étendue et de ses limites, 
ainsi que de ses propagations ? Où en serait le diagnostic des 
lésions de l'appareil utérin, si l'on avait continué à trop s'en 
remettre au spéculum? Sur toutes les parties du corps com- 
ment pourrions-nous apprécier la sensibilité, provoquer, 
localiser la douleur ? L'exacte connaissance des divers degrés 
de consistance, depuis la mollesse fluctuante jusqu'à la dureté 
ligneuse, la détermination précise du siège des phénomènes dou- 
loureux, du trajet de la douleur que letoucher méthodique peut 
en quelque sorte dessiner, sont les signes que nous utilisons le 
plus. Ce sont dans la plupart des cas les éléments essentiels 
du diagnostic chirurgical. Sans aucun doute, la vue donne des 
résultats positifs et parfaitement déterminables ; celui qui a 
vu est prêt à affirmer, et il en a le droit absolu dans bien des 
circonstances. En clinique, il convient cependant de se tenir 
sur ses gardes. 

x\ussi bien dans les profondeurs du corps qu'à sa surface, le 
contrôle du toucher demeure indispensable et doit être soigneu- 
sement exercé. Pour établir un diagnostic, il ne suffit pas 
d'avoir vu ; il est indispensable que chacun des moyens qui ren- 
seignent ait apporté sa contribution à un commun ensemble. 
Pour nous, un témoignage unique n'est pas nul. mais nous 
devons en principe le considérer comme insuffisant. 



238 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Faisons remarquer, puisque nous parlons d'ensemble, qu'en- 
core à l'heure actuelle, l'endoscopie vésicale elle-même ne four- 
nit pas de vue d'ensemble. L'on arrive cependant, lorsque les 
conditions favorables sont réunies, à inspecter successivement 
chacun des points de la surface interne de la vessie et à les fort 
bien voir. Mais, pour peu qu'un néoplasme soit volumineux, 
vous ne l'aurez pas en entier sous les yeux. Vous ne le verrez 
pas sous toutes ses faces, et souvent il vous arrivera, sans que 
le volume soit pourtant prononcé, de ne pouvoir vous rendre 
suffisamment compte de la façon dont il s'implante ; nous le 
constatons fréquemment en mettant en parallèle les résultats 
de l'examen endoscopique et ceux que l'on recueille après 
avoir ouvert la vessie. Par son volume et par son siège un 
néoplasme peut, d'ailleurs, rendre l'endoscopie difficile ou 
impossible. Vous aurez aussi pour les calculs la notion très 
nette de « la présence » ; mais une exploration méticuleuse 
et prolongée ne vous fournira pas, à beaucoup près, tout 
ce que donne, « en un instant », l'introduction d'un explo- 
rateur métallique. Je vous rends chaque jour témoins de 
ces faits. 

A peine est-il dans la vessie, l'explorateur a touché la pierre 
et reconnu son siège ; il sait bientôt si elle est volumineuse, 
moyenne ou petite, s'il a affaire à une pierre unique ou à des 
calculs multiples et plus ou moins nombreux ; on apprend, en 
même temps, si la vessie est régulière ou irrégulière, large' 
profonde, étroite dans tous ses diamètres ou dans certains 
d'entre eux, épaisse ou souple, à parois régulières ou irrégu- 
lières, si elle est facile à parcourir ; on apprécie sa tolérance 
et sa sensibilité. L'on obtient donc par une manœuvre simple 
et très rapide un important ensemble de résultats. Gela ne veut 
pas dire qu'il ne puisse advenir qu'un calcul méconnu par le 
toucher ne sera pas découvert par l'endoscopie. Dans la 
pratique on aurait grand tort de ne pas tenir compte de l'ex- 
ception. Mais on commettrait une bien grande faute, en la 
substituant à la règle et en voulant faire, « par la vue », des 
diagnostics qu'il faut surtout réserver « au toucher ». 

Je pourrais, en faisant appel à vos souvenirs de chaque jour, 
évoquer bien d'autres exemples, aussi bien pour l'urètre, que 
pour Ja vessie. Mais je ne veux faire ni le panégyrique du 



EXAMEN DIRECT 239 

toucher ni le procès de l'endoscope ; il faut savoir se servir 
aussi habilement de Vun que de l'autre. Cela nous est indis- 
pensable. Je désire que vous accordiez à chacun de ces moyens 
d'investigation la confiance qu'il convient et surtout que vous 
appreniez: à vous en servir à propos. N'oubliez pas que l'on 
s'expose à l'erreur et qu'elle peut être grave, lorsqu'on s'en 
réfère à un moyen non approprié pour observer ; ou alors qu'il 
y avait vraiment lieu d'y recourir, si l'on s'en tient à lui seul. 
Telle doit être votre règle, aussi bien pour le toucher que 
pour l'endoscopie. 

Pour arriver au diagnostic il n'est qu'une voie sûre, celle de la 
méthode ; l'emploi raisonné d'un ensemble de moyens en permet 
l'application. Pour juger du rapport des choses, des termes de 
comparaison sont indispensables ; il ne suffit pas de la preuve, 
la contre-épreuve est toujours désirable. Une série de consta- 
tations vraiment indiquées, et par cela même appropriées, est 
la véritable condition qui peut amener à définir le siège et la 
nature des lésions à établir un diagnostic chirurgical ayant toute 
chance d'exactitude. 

Dans l'examen direct, la vue et le toucher sont les moyens 
auxquels nous aurons à nous adresser sans cesse. La vue et le 
toucher sont destinés à se compléter et à se rectifier. L'on peut, 
suivant les circonstances, s'en référer plutôt à l'un d'eux, 
être obligé de se contenter de l'un ou de l'autre, mais la vraie 
condition d'un bon examen est de pouvoir mettre chacun d'eux 
à contribution. 

Gomment on s'en sert, quand il y a lieu d'y recourir, et dans 
quel esprit on en fait usage, telle est maintenant notre tâche. 

Nous verrons qu'il est des cas où le diagnostic ne saurait être 
établi sans l'endoscopie, qu'elle permet les constatations 
précoces et qu'elle peut nous valoir de vraies révélations ; 
nous verrons aussi qu'il en est où elle est certainement inutile, 
qu'elle pourrait être nuisible, et que parfois, enfin, elle est 
indiquée sans qu'il soit possible de la mettre en œuvre. Elle exige 
en effet, pour être utilement employée, des conditions que l'on 
ne rencontre pas toujours. Aussi faut-il apprendre à s'en servir 
et savoir s'en passer. Par contre, il n'y en a aucun où le toucher 
manuel où instrumental, ne puisse être utilisé. En chirurgie, et 
tout spécialement en chirurgie urinaire, l'on n'a beaucoup vu. 



240 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOGA.L 

et l'on n'a bien vu, que lorsque l'on a beaucoup touché. Notre 
spécialité a, à cet égard comme à d'autres, plus d'une affinité 
avec l'obstétrique et la gynécologie. L'art du toucher est, d'ail- 
leurs, un des principaux éléments de l'éducation chirurgicale, 
vous y trouverez des ressources infinies et pour examiner et 
pour opérer. 

Nous ne nous occuperons, dans cette leçon, que de l'inspec- 
tion qui se peut faire à la surface du corps, du toucher et du 
palper que l'on pratique avec la main ou avec les doigts. Ce 
n'est que plus tard, en parlant du cathétérisme, que nous 
étudierons dans tous leurs détails la palpation et le toucher que 
l'on fait avec les instruments, et, lorsque nous saurons les bien 
diriger à travers l'urètre et les manœuvrer méthodiquement 
dans la vessie, nous exposerons tout ce qui est relatif à l'endos- 
copie et à la cystoscopie. Mais, si nous n'avons point, en ce 
moment, à nous occuper des règles du palper et du toucher ins- 
trumental, nous devons dire, en quelques mots, quels sont 
« ses principes ». Ce sont ceux-là même qui dirigent la main du 
chirurgien, lorsqu'elle n'est pas armée. Elle doit leur être 
encore plus soumise, lorsqu'elle tient un instrument, et l'on 
ne saurait trop tôt y accorder son attention. 

Les instruments dont nous faisons usage, et que l'on désigne 
sous le nom de sondes et de bougies, ne sont, en effet, destinés 
qu'à « allonger les doigts du chirurgien; ce sont, ainsi qu'on l'a 
très bien dit, « de longs doigts ». 

11 est plus important qu'on ne le pense, que toute personne 
qui se sert d'un instrument explorateur soit bien pénétrée de 
cette manière de comprendre le but et l'action de cet instru- 
ment. Cela suffit pour que son maniement soit plus sûr, et, 
nous pouvons le dire dès maintenant, plus [facile; il est sur- 
tout beaucoup plus fructueux. 

Le chirurgien qui introduit dans une cavité quelconque un 
instrument explorateur doit, en effet, avoir pour but: « de sentir 
toutes les parties du trajet ou de la cavité qu'il parcourt, comme 
il le ferait avec le doigt ». L'instrument marche en avant delà 
main qui le pousse; il la conduit en réalité. C'est lui qui recon- 
naît le terrain, qui indique si le passage est libre et facile, s'il est 
sinueux, anfractueux, s'il y a un obstacle qu'il faille tourner 
ou devant lequel il convienne de s'arrêter. Cette manière d'en- 



EXAMEN DIRECT 241 

visager la palpation profonde, absolument vraie lorsqu'il s'agit 
d'un trajet accidentel dans lequel l'instrument va à la décou- 
verte et guide forcément la main du chirurgien, celle manière 
de voir est encore exacte pour les canaux et les cavités naturels. 

La notion anatomique du trajet, de la forme d'un conduit, 
de l'étendue, de la capacité d'une cavité est si importai! le 
qu'il n'est permis à personne de ne pas l'avoir présente à l'es- 
prit au moment où s'ell'ectuc l'exploration de ces parties. Mais 
nous n'hésiterons pas à dire qu'elle serait insufiisante et dan- 
gereuse si, tout entier à des souvenirs anatomiques, le chirur- 
gien oubliait que l'instrument qu'il pousse à travers un canal, 
qu'il promène dans une cavité, « doit conduire la main qui le 
guide» en lui transmettant à chaque instant, d'une manière en 
quelque sorte continue, « des sensations auxquelles il doit savoir 
se plier ». 

Il faut obéir avec intelligence aux sensations perçues et, le 
cas échéant, se soumettre sans amour-propre aux difficultés 
bien reconnues. D'ailleurs, l'étude attentive de toutes les sensa- 
tions perçues n'est que l'exploration elle-même. Lorsque l'on 
sait en tenir compte, on conduit habilement l'instrument d'ex- 
ploration, tout en analysant utilement, au point de vue du dia- 
gnostic, chacune des sensations qu'il a transmises. 

Ce n'est pas un paradoxe d'affirmer : que plus le chirurgien 
recueille de sensations et moins le malade en perçoit. 

Vous entendrez toujours avec plaisir les malades vous dé- 
clarer que vous avez « la main légère ». Pour mériter ce compli- 
ment, vous vous imposerez l'obligation de ne jamais faire 
avancer votre instrument qu'après avoir été dûment prévenus 
par vos sensations que vous pouvez en toute sécurité continuer 
facilement votre route. 

Il n'y a pas de mains légères, il n'y a que des mains atten- 
tives. 

Vous ne concluerez pas, de ce que nous venons d'exposer, 
à l'absence de règles pour l'introduction des instruments 
explorateurs. Ces règles vous seront exposées, et vous devrez 
avoir en elles une confiance légitime. Mais au-dessus de toute 
règle doit se trouver un principe qui toujours la domine. Celui 
qui doit présider à l'introduction des instruments explorateurs 
pourrait être ainsi formulé : Se proposer pour but de pratiquer 

guyon. — Voies urinaires. IL 16 



242 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

le toucher à l'aide d'un instrument. C'est pourquoi nous avons 
voulu énoncer les principes du toucher instrumental, alors que 
nous n'avons encore à parler que du toucher digital. 

Inspection. — Si nous vous exposons en première ligne les 
signes fournis par la vue, ce n'est que pour obéir à l'ordre 
naturel de l'examen clinique. Les renseignements qu'elle four- 
nit chez nos malades sont souvent tardifs ; il en est qui néan- 
moins peuvent avoir de l'importance. 

L'inspection portera sur toute la surface de l'abdomen, en 
particulier sur la région hypogastrique et la région antérieure 
du flanc, sur les régions lombaires, sur la verge et les bourses 
chez l'homme, sur la vulve et la paroi vaginale supérieure, 
chez la femme. 

C'est du côté du flanc que se dessinent les reliefs anor- 
maux que déterminent les grandes augmentations de volume 
du rein ou de la région péri-rénale, qui seules sont appréciables 
à la vue. Lorsqu'elles ne sont pas excessives, cette région est 
élargie ; elle offre en avant une voussure qui se détache nette- 
ment et forme un point culminant lorsque le sujet est amaigri. 
S'il s'agit d'une tumeur, et qu'elle soit devenue considérable, la 
déformation s'étend à l'abdomen; elle l'envahit partiellement 
ou dans toute son étendue. Comme il arrive toujours, les veines 
des parois deviennent apparentes et dessinent plus ou moins 
leur trajet. Du côté lombaire par contre, il est fort rare de voir 
se présenter une déformation. On ne l'observe pour ainsi dire 
jamais dans les cas de tumeurs, elle peut être rencontrée dans 
les cas de collections périnéphrétiques. Encore est-il que ce 
n'est que lorsque le pus a commencé à se frayer un chemin 
vers l'extérieur qu'elle apparaît. C'est alors vers la partie infé- 
rieure de la région, au niveau du triangle de J.-L. Petit, qu'on 
la voit poindre. Néanmoins, une saillie trop prononcée, trop 
détachée est faite pour inspirer le doute. C'est ainsi que nous 
avons ouvert une collection lombaire très en saillie, très fluc- 
tuante, qui n'aboutissait pas au rein. C'était un abcès sympto- 
matique de lésions de la deuxième côte. 

D'après le professeur Le Dentu, l'absence du rein détermi- 
nerait dans les contours du flanc des modifications appréciables. 
Il ne nous a pas été donné de le constater, mais la compétence 



INSPECTION 243 

de notre collègue nous engage à donner le conseil de ne pas en 
négliger la recherche. 

L'inspection de la région hypogastriqae est plus fructueuse. 
Nous vous avons montré, au n° 6, un malade chez lequel la 
vessie distendue vient faire un relief considérable dans la région 
hypogastrique. La tumeur a l'aspect globuleux, elle remonte 
jusqu'à l'ombilic et occupe la ligne médiane. Il suffit de rele- 
ver la chemise pour voir le globe vésical. Il s'agit d'une réten- 
tion d'urine, et cette simple constatation vous permet de le 
penser. 

Chez beaucoup de sujets dépourvus d'embonpoint à parois 
abdominales minces, il est facile de constater ainsi la saillie de 
la vessie. Toutefois, elle n'est pas toujours médiane, et il vous 
arrivera plus d'une fois de voir le relief se dessiner à droite 
ou à gauche, ce qui, au premier abord, pourrait vous induire 
en erreur. Il faut, d'ailleurs, que vous soyez dès maintenant 
prévenus que, s'il est utile de constater ce signe quand il 
existe, il ne faut rien conclure de son absence, la vessie, bien 
que pleine d'urine, restant habituellement plus ou moins ca- 
chée dans l'excavation pelvienne. 

Si nous passons à l'examen du méat, trois points se pré- 
sentent à étudier : son siège, ses dimensions et les écoule- 
ments auxquels il peut livrer passage. Rien de plus facile que 
de reconnaître son siège ; l'inspection la plus superficielle 
suffira, pourvu qu'elle soit complète, pour qu'on ne s'en laisse 
pas imposer par un méat bien conformé en apparence, mais 
terminé en réalité en cul-de-sac, tandis que l'orifice réel de 
l'urètre se trouve situé plus ou moins bas à la face inférieure 
du gland (hypospadias balanique) ou même de la verge (hypo- 
spadias pénien, ou au delà, hypospadias scrotal). Il en est de 
même de son atrésie, qu'elle soit congénitale ou acquise (suite 
de chancre). Vous ne pourrez jamais juger par la simple inspec- 
tion des dimensions réelles du méat. Tel orifice urétral qui, à 
l'œil, vous paraîtra fort peu ouvert, est en réalité de dimensions 
très normales et inversement. Le passage des instruments peut 
seul vous bien renseigner. 

Quant aux écoulements auxquels le méat donne issue, ils se 
présentent avec des caractères différents dont il faut être averti. 
Nous n'avons pas à vous rappeler le méat rouge et œdémateux. 



244 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

l'écoulement franchement purulent de la blennorrhagie aiguë. 
Ces faits sont trop connus pour que nous y insistions, mais nous 
devons vous tenir en garde contre les assertions des malades 
qui viennent se plaindre d'écoulement plus ou moins chro- 
nique. Les sécrétions normales de l'urètre, et, en particu- 
lier, celle des glandes bulbo-urétrales, sont souvent prises par 
les nosophobes pour des produits pathologiques. Nous aurons 
soin de déterminer la nature et l'aspect des sécrétions nor- 
males de l'urètre ainsi que les conditions dans lesquelles on les 
observe. 

Il est aussi important de savoir comment se fait un écoule- 
ment que d'étudier sa nature. Connaître le siège et l'origine 
de la sécrétion est une des parties les plus nécessaires du diag- 
nostic ; on ne peut y arriver qu'en se rendant à la fois compte 
des caractères du produit sécrété et des conditions dans les- 
quelles il fait son apparition au méat. Nous ne pourrons utile- 
ment nous occuper de ce point qu'après vous avoir parlé de 
l'anatomie et de la physiologie de l'urètre. 

Le plus souvent, il est facile d'avoir sous les yeux le corps du 
délit. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'un écoulement léger, lorsque 
le malade vient d'uriner, on ne peut étudier la sécrétion 
in situ. Aussi est-ce plus encore à l'examen de la chemise 
qu'à celui des parties qu'il faut se reporter dans ces cas. Un 
examen attentif du linge vous renseignera d'une façon positive. 

Il est nécessaire de prendre l'habitude de reconnaître la 
nature des taches que vous y rencontrerez. Leur aspect suffit 
presque toujours pour trancher immédiatement la question. 
Les taches de pus et les taches de sang sont faciles à recon- 
naître. Lorsque le pus est peu épais, et que le sang est mélangé 
au pus ou à un peu d'urine, il n'y a non plus aucune diffi- 
culté. Nous aimons mieux vous engager à examiner ces taches 
que vous les décrire. Ce que nous vous dirions serait imparfait, 
ce que vous aurez vu vous apprendra très rapidement à distin- 
guer les taches de pus et de sang. 

Les taches d'urine sont souvent prises par les malades pour 
des taches de pus. Dans ces cas, vous avez moins affaire à des 
taches véritables, isolées ou confluentes, — comme le sont les 
taches de pus ou de sang dont on distingue les contours alors 
même qu'elles se superposent, — qu'à de très larges macules 



INSPECTION 245 

qui teignent le linge plutôt qu'elles ne le tachent. Les taches 
spermatiques sont à la fois étalées et bien délimitées : elles 
empèsent le linge et ne le colorent pas. Les sécrétions uré- 
trales et prostatiques raidissent aussi le linge, mais à l'état 
pathologique elles sont plus ou moins colorées. La coloration 
est due à un mélange fourni par une sécrétion concomitante de 
pus. La tache purulente est jaunâtre, et n'occupe pas toute 
l'étendue des parties maculées. Ces taches n'ont, en général, 
que des dimensions restreintes, lorsqu'elles sont d'origine 
urétrale; elles sont, beaucoup plus étalées, beaucoup plus 
larges lorsqu'elles sont dues à une sécrétion pathologique de la 
prostate. Il ne faut pas accorder trop de valeur à ces dimen- 
sions relatives des taches, ce n'est point ainsi que vous distin- 
guerez un écoulement prostatique d'un écoulement urétral. 
L'un et l'autre peuvent produire des taches de grande largeur. 
Lorsqu'elles sont dues à des sécrétions de l'urètre antérieur, 
les taches étendues sont formées par des gouttes superpo- 
sées, elles sont « polycycliques » ; celles de l'urètre postérieur, 
malgré leurs dimensions, sont, en général, limitées par un con- 
tour unique. Mais leur nature ne peut être déterminée que par 
l'examen microscopique (p. 352 et suiv., pi. XII et XIII, t. I). 
L'état du prépuce mérite toute votre attention. S'il existe un 
phimosis, il importe, en effet, de savoir s'il est congénital ou 
acquis. Le rétrécissement graduel de l'orifice préputial peut 
être dû, entre autres causes, au contact d'une urine sucrée. 
Sous cette influence, le limbe préputial s'irrite, rougit, s'en- 
flamme et s'épaissit graduellement. Vous pouvez être consul- 
tés, comme cela nous est arrivé tout dernièrement encore, 
par un malade qui se plaint d'envies fréquentes d'uriner et de 
cuisson au passage de l'urine. Si vous trouvez, à l'inspection, 
le prépuce enflammé, si vous constatez que le gland ne se 
découvre plus, ou se découvre difficilement, posez de suite les 
questions nécessaires pour savoir si votre malade n'offre pas les 
symptômes du diabète. Renoncez à toute exploration du canal 
ou de la vessie et faites analyser l'urine. Dans bien des cas, 
vous apprendrez d'une façon certaine que vous n'avez pas 
affaire à une affection des voies urinaires, mais à une glycosu- 
rie. Vous observez, dans ces cas, un phénomène analogue à 
celui que présentent les femmes diabétiques, chez lesquelles 



246 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

l'irritation de la vulve par l'urine provoque un éry thème accom- 
pagne de vives démangeaisons. 

Il vous reste enfin à explorer du regard la verge, le scrotum, 
le périnée. Vous pourrez être frappés de suite de certains faits, 
tels qu'infiltration d'urine, abcès et tumeurs urinaires; mais 
songez en môme temps à l'existence possible, soit de fistules, 
soit de cicatrices. Il vous sera possible ainsi de reconstituer un 
passé que le malade a négligé, volontairement ou non, de vous 
révéler, et d'arriver par là même à une thérapeutique raison- 
née. Nous ne saurions vous fournir à cet égard un exemple 
plus probant que le malade couché au n° 15. Il venait dans nos 
salles, vous vous le rappelez, pour une rétention d'urine subite 
et complète qui, nous vous le signalons en passant, a cédé à un 
traitement purement médical. La veille de son entrée, on ten- 
tait de le sonder en ville avec une sonde de trousse qui ne passa 
pas et fit abondamment saigner. Or, l'on n'eût fait ni fausse 
manœuvre, ni fausse route, si l'on eût regardé son périnée, qui 
porte une cicatrice évidente de fistule; ce signe suffisait à lui 
seul pour faire prévoir un rétrécissement déjà ancien, rétré- 
cissement dont l'existence fut confirmée d'une façon certaine 
par l'exploration méthodique de l'urètre. 

L'inspection du scrotum permet de reconnaître très aisément 
la présence d'un varicocèle, surtout si le sujet est debout. Cette 
position constitue le procédé nécessaire pour surprendre le vari- 
cocèle dans ses premières phases, c'est aussi le moyen de juger 
de son véritable développement. Il est quelquefois considérable; 
le paquet veineux descend jusqu'au milieu de la cuisse; il est 
turgide, sillonné de cordons flexueux irréguliers. Quand il en 
est ainsi, il n'est pas besoin d'aller à sa recherche. Le malade 
s'en plaint, il vient vous consulter pour cela. C'était le cas d'un 
jeune homme qu'un de nos distingués confrères nous adressait 
pour l'opérer d'un varicocèle volumineux et douloureux. Il ne 
nous fut pas difficile d'en reconnaître la cause en examinant 
le flanc rempli par une tumeur rénale. C'est parce que le vari- 
cocèle peut, ainsi que vous le savez (t. I, p. 479), être sympto- 
matique d'une tumeur rénale, que j'appelle votre attention sur 
sa recherche. Elle doit être faite chez les hématuriques que 
vous pouvez soupçonner de néoplasme du rein. 

Chez la femme l'inspection du méat urétral nécessaire pour 



PALPATION 247 

le diagnostic des urétrites vous servira aussi à constater les 
polypes de l'urètre, qui si fréquemment siègent au niveau 
môme de la paroi interne de cet orifice, et les éversions de la 
muqueuse, que l'on observe parfois. L'examen de la paroi anté- 
rieure du vagin aura pour objet de vous assurer de son inté- 
grité ou de son relâchement, de ses prolapsus au niveau de 
l'urètre ou de la vessie. Pour bien examiner l'orifice de l'urètre, 
ainsi que les écoulements, vous refoulerez la paroi postérieure 
du vagin avec le spéculum américain. 

Palpatton. — On l'exerce sur toute la surface de l'abdomen, 
sur le flanc et la région lombaire, sur les régions inguinales, sur 
l'appareil génital externe et le périnée chez l'homme. La palpa- 
tion doit, le plus souvent, s'exercer vers les parties profondes. 

La palpation « par pression » est donc celle qui vous servira le 
plus, mais la palpation « par pincement » et « par frôlement», 
sont utilisables dans certaines explorations. 

Les résultats que l'on peut attendre de ce mode d'examen 
sont nombreux et souvent de premier ordre. 

La palpation de l'abdomen a surtout la vessie pour objec- 
tif; elle vise donc sa moitié inférieure et plus spécialement la 
région hypogastrique et l'excavation pelvienne. Pour être vrai- 
ment effective, la palpation de ces régions de l'abdomen a 
besoin d'être secondée par le toucher rectal. C'est à la combi- 
naison de ces deux moyens d'investigation que vous devrez vos 
constatations les plus certaines, et vous ne sauriez trop recourir 
à « la palpation combinée ». Nous insisterons plus tard, autant 
qu'il convient, sur ses grands avantages ; je tiens dès mainte- 
nant à affirmer son importance. La palpation de l'abdomen sert 
encore à l'exploration de la portion de l'uretère qui s'étend du 
bile au détroit supérieur, elle peut même conduire à l'entrée 
de l'excavation ; on l'applique enfin aux régions iliaques où elle 
doit rechercher soit des tuméfactions qui sont habituellement 
de nature inflammatoire, soit des ganglions augmentés de 
volume et de consistance par le fait de propagations presque 
toujours dues aux dégénérescences de la prostate. On com- 
prend donc qu'elle ne puisse s'exercer que par pression. 

La palpation des régions inguinales ne comporte guère 
d'autres constatations que celles de l'état des ganglions qui 



248 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

s'y trouvent, la pression superficielle et le frôlement con- 
viennent à son exercice. 

La palpation du flanc et de la région lombaire est entière- 
ment consacrée à l'exploration du rein. Là aussi la pression 
est le procédé de choix. Nous dirons dans quelles conditions le 
pincement et le frôlement peuvent être utilisés. Il importe 
de remarquer qu'ici encore on trouve de grandes ressources 
dans « la combinaison des moyens ». C'est ainsi que l'asso- 
ciation de pressions postérieures exercées dans la région 
lombaire, avec une pression antérieure faite sur la paroi abdo- 
minale, constituent un précieux moyen d'exploration du rein. 
Je fais allusion au « ballottement ». Les sensations perçues à 
l'aide du procédé de palpation combinée, qui permet d'obtenir 
le ballottement, sont aussi différentes que celles du palper 
hypogastrique combiné avec le toucher rectal, comparées à 
celles du palper simple de cette région. 

La palpation de l appareil génital externe de l'homme et 
celle du périnée sont destinées à l'examen des corps caver- 
neux dont il convient, dans certains cas, de contrôler la sou- 
plesse, car ils peuvent subir des indurations pour lesquelles nous 
sommes souvent consultés ; de l'urètre, des testicules, des 
épididymes, des cordons spermatiques. Le pincement et le frô- 
lement sont alors très utilisables. C'est ainsi qu'il convient, pour 
apprécier la souplesse et la forme de l'urètre, de passer à sa 
surface la pulpe du doigt, de le saisir entre l'extrémité des 
doigts. Ce pincement explorateur est le procédé le plus utili- 
sable, parce qu'il renseigne le mieux, pour l'examen des épi- 
didymes et du cordon, voire du testicule qu'on fait glisser dou- 
cement entre les doigts. Au périnée, c'est à la pression qu'il 
faut revenir ; encore bien qu'un frôlement , c'est-à-dire l'allée 
et venue de la pulpe des doigts légèrement appuyés, con- 
vienne à la recherche du cordon urétral. 

Avant d'entrer dans le détail de l'examen de chacune des 
régions et des organes qu'elles renferment, disons, en quelques 
mots, comment on met en œuvre chacun des procédés de pal- 
pation dont nous venons de parler, c'est-à-dire la palpation 
par pression, par pincement et par frôlement. Nous exami- 
nerons aussi la question du chloroforme employé comme auxi- 
liaire de la palpation. 



PALPATION PAR PRESSION 249 

La palpation par pression doit se faire à l'aide de la main 
tout entière appliquée à plat sur la région ou sur le point à 
explorer; ce n'est qu'au cas où il n'y a pas place pour la main 
qu'on n'applique que les doigts. Plus l'étendue du contact 
établi sera grande, et mieux l'on explorera; c'est pourquoi il 
est anti-chirurgical d'explorer avec le bout des doigts. On se 
soumet à cette nécessité quand on ne peut faire autrement, 
mais on commet une faute en agissant de la sorte quand on n'y 
est pas obligé. 

La première condition, la condition préalable de toute 
exploration par la palpation, est l'établissement d'un contact 
intime entre la main et la région à explorer. Il faut tout 
d'abord « bien placer la main ». 

C'est une tendance de l'esprit que de fixer le but. Gela est 
assurément bon, mais il ne faut pas qu'hypnotisé par la pensée 
et le désir d'arriver vous brûliez les étapes. Ce n'est point 
ainsi qu'on réussit, du moins en clinique. 

Avant de les pousser en avant, mettez donc votre main ou vos 
doigts dans la position qu'ils doivent occuper. Leur tact pourra 
dès lors les bien diriger et leur permettre d'exercer dans les 
conditions voulues le degré de pression nécessaire pour par- 
venir aussi loin que possible ; les muscles n'auront pas été 
surpris par une attaque mal calculée et ne seront pas trop 
disposés à la résistance. 

C'est vers la profondeur que vous marchez, vous suivez donc 
un chemin vertical. Pour enfoncer ainsi les doigts dans l'abdo- 
men, il faut beaucoup compter avec les muscles. Deux moyens 
permettent de tromper leur vigilance : c'est la position que l'on 
donne au sujet, c'est aussi ce que j'ai appelé la pression en 
mesure. Si l'on ne peut la mettre en défaut, il est permis de 
l'endormir. 

C'est alors que le « chloroforme » devient l'auxiliaire de la 
palpation. L'indication de son emploi résulte donc de conditions 
déterminées. Une saurait être absolu, puisque les contractions 
musculaires peuvent presque toujours être éludées, à moins 
que « l'impressionnabilité ou la douleur » ne s'y opposent. 

C'est, en effet, chez les sujets timorés, que vous ne pouvez 
toucher sans qu'ils résistent, que le contact de la main, placée 
dans les conditions que je viens d'indiquer et pendant le temps 



2oÛ SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

nécessaire, ne calme pas, ou lorsque vos conseils ne par- 
viennent pas à obtenir une respiration régulière et un peu 
d'abandon ; c'est avant tout « chez ceux dont l'organe à explorer 
est douloureux » que le chloroforme devient nécessaire. Devant 
ces indications, n'ayez nulle hésitation. Employez-le de façon 
à obtenir une résolution complète. 

Dans les conditions ordinaires qui sont de beaucoup les plus 
habituelles, « la position et la pression en mesure » suffiront 
pour assurer de très bons résultats. 

Le décubitus dorsal est la position qui assure le mieux le 
relâchement musculaire. Ce n'est pas la seule à employer ; le 
décubitus latéral, ainsi que nous le verrons en étudiant la pal- 
pation des reins, répond à certaines indications. Mais, d'une 
façon générale, placez sur le dos les malades dont vous voulez 
profondément palper l'abdomen. La flexion des cuisses sur le 
ventre, de même que le relèvement du tronc par un oreiller, 
qui, théoriquement, semblent devoir relâcher les muscles droits 
en rapprochant leurs extrémités, ne donne pas de bons résul- 
tats. Quel que soit le rapprochement de leurs insertions, les 
droits trouveront bien le moyen de se défendre en se contractant. 
Il faut avoir affaire à des malades réellement intelligents et fort 
attentifs, pour que l'action des muscles des membres inférieurs, 
que nécessite le maintien de la position fléchie, n'éveille pas 
quelque synergie, qui bientôt entraîne la contraction des muscles 
de la paroi abdominale. Quand le sujet est complètement à plat 
et bien d'aplomb, il n'a qu'à le vouloir pour s'abandonner complè- 
tement. C'est cet abandon qui est votre garantie contre « les enne- 
mis de l'exploration de l'abdomen » , c'est-à-dire contre les muscles 
et en particulier « contre les muscles » droits. Non seulement ils 
résistent, mais les contractions partielles que favorisent les inter- 
sections de leur moitié supérieure simulent à s'y méprendre de 
véritables tumeurs. 

Le sujet sera aussi rapproché que possible du chirurgien; si 
vous voulez bien exécuter les manœuvres de l'exploration, ne 
vous exposez pas à. être obligés d'étendre les bras. C'est bien 
assez déjà de contracter vos muscles pour employer la force 
nécessaire à la pénétration profonde de la main. N'y ajoutez 
pas d'autres efforts. Le minimum de force employée est une 
garantie des bonnes palpations. Le mieux est de coucher le 



PALPATION PAR PRESSION 2ol 

sujet sur un lit étroit, cela vous permet à la fois d'être suffi- 
samment près de lui et de vous placer du c0té à explorer. 
Cette condition, surtout indispensable pour le rein, est toujours 
utilisable. Il faut, enfin, que le sujet garde le silence. On ne 
peut parler sans contracter ses muscles. Ne commettez donc 
pas la faute, où l'on tombe si souvent, d'interroger pendant 
que vous palperez et de promener sans méthode et comme au 
hasard, les mains sur le ventre. 

V exploration en mesure se règle par les mouvements respi- 
ratoires. C'est pendant l'expiration que le ventre est dans le 
relâchement. Ce n'est que pendant le temps de la respiration 
que vous avancerez. Si vous agissez à contre-temps, les muscles 
résisteront; si vous profitez de la détente de l'expiration, ils 
n'opposeront aucun obstacle à votre progression. On est surpris 
de la profondeur à laquelle on peut ainsi pénétrer; chez beau- 
coup de sujets, on arrive à sentir les différentes régions de la 
face antérieure de la paroi abdominale postérieure. 

Vous marchez ainsi en suivant une verticale jusqu'à ce que 
vous soyez arrivés là où il est possible de pénétrer. Peut-être 
aurez-vous déjà rencontré ce que vous cherchiez ; mais, pour 
que cette rencontre s'effectue, de même que pour la rendre 
fructueuse, une autre manœuvre est nécessaire. Vous exécutez 
alors des mouvements suivant l'horizontale. La main restant 
bien en place et sans se soulever est doucement conduite dans 
les différents sens où elle peut se mouvoir, de façon à explorer 
en surface et sur la plus grande surface possible. 

La palpation profonde de l'abdomen se fait avec une main, 
mais on peut employer les deux mains, soit qu'on les place 
l'une à côté de l'autre, soit qu'on les superpose. Cette dernière 
manière de faire est utilisable toutes les fois qu'il y a une 
grande distance à parcourir. Cette distance qui peut être mesu- 
rée par la situation éloignée d'un organe, comme le rein par 
exemple, peut dépendre et dépend fréquemment de la surcharge 
graisseuse de la paroi abdominale et de celle des épiploons et 
des mésentères. La main « de renfort » est alors fort utile; elle 
ne doit pas ajouter un effort à un effort, mais soutenir celui 
qui s'effectue. 

La palpation par pression doit, dans quelques circonstances, 
s'exécuter « d'une manière brusque ». Cette dérogation est 



252 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

commandée par la nécessité du déplacement d'une couche 
liquide. La brusquerie sera proportionnelle à l'épaisseur de 
cette couche. L'objectif est d'arriver ainsi, par une sorte de 
plongeon, sur une surface solide qui vous est masquée par la 
couche liquide. C'est ce que vous verrez souvent faire dans les 
cas où un épanchement ascitique vient compliquer une tumeur 
de l'abdomen. En chirurgie urinaire vous aurez rarement l'oc- 
casion de recourir à cette manœuvre pour l'abdomen. Mais très 
fréquemment vous l'utiliserez dans les bourses. Elle est alors 
pour ainsi dire reproduite en miniature. Dans les cas de vagi- 
nalites aiguës ou chroniques avec faible épanchement, vous 
soulevez et soutenez le scrotum d'une main, et, avec le bout 
d'un doigt de l'autre main dont la pulpe est, au préalable, 
appliqué au point culminant de la tuméfaction, vous imprimez 
une secousse modérée et rapide. La couche liquide s'écarte, 
vous la sentez fuir et vous arrivez sur la surface du testicule. 
C'est le moyen de juger, d'une façon certaine, de la présence 
d'un faible épanchement dans les vaginales. En procédant 
autrement, vous vous exposeriez à confondre la fluctuation nor- 
male du testicule avec celle de l'épanchement qui l'entoure. 

La palpation de l'abdomen par pression doit enfin parfois 
s'exécuter « à contre-temps ». Lorsqu'il s'agit de sentir le rein, et 
que, pour le dégager de l'hypocondre, on fait faire de pro- 
fondes respirations, c'est pendant l'inspiration qu'il s'abaisse 
et peut devenir infra-costal. Afin de le rencontrer avant qu'il 
ne remonte sous l'influence de l'expiration, il faut exercer une 
pression pendant l'inspiration ; on le sent passer sous les 
doigts. 

La palpation par pincement se fait en saisissant entre les 
doigts ou même à pleine main la partie à explorer. C'est ainsi 
que l'on se rend compte de la flaccidité de la peau chez les 
sujets amaigris, de la surcharge graisseuse de la paroi abdomi- 
nale, qu'on peut en quelque sorte mesurer suivant l'épaisseur 
de la partie saisie. L'on peut aussi accomplir des explorations 
délicates, comme celles qui consistent à palper les éléments du 
cordon que l'on fait passer entre les doigts, afin d'isoler le canal 
déférent, ou qui permettent de bien délimiter le testicule de 
l'épididyme. C'est, en effet, en faisant aller et venir entre les 
doigts la glande séminale, que l'on distingue facilement et 



PALPATION PAR PINCEMENT ET PAR FROLEMENT 253 

nettement le sillon qui marque la frontière épididymaire. 
Semblable mana3iivrc ne peut mettre en jeu La sensibilité de 
l'organe, car elle ne donne de résultats que si elle est très 
délicatement conduite. La palpation par pincement est surtout 
un procédé de palpation superficielle ou peu profonde. On l'a 
cependant appliquée à l'exploration du rein, en saisissant d'une 
main, le pouce tourné en avant, la région du flanc. Mais, ainsi 
que nous vous le dirons en faisant l'étude de l'exploration 
manuelle du rein, elle n'est pas de mise chez tous les sujets. 

La palpation par frôlement fournit des sensations fort déli- 
cates, mais ne peut servir à explorer qu'à travers de minces 
parois, des choses très superficielles. C'est ainsi qu'elle peut 
faire sentir des saillies telles que celles d'une volumineuse 
tumeur ou d'une vessie bien pleine et de ganglions sous- 
cutanés; elle permet de se rendre très nettement compte de leur 
configuration et de leur résistance. Le frôlement est encore un 
bon procédé pour apprécier la sensibilité superficielle, et mérite 
à cet égard une mention spéciale. 

C'est en effet un des services les plus grands que la palpation 
puisse rendre au diagnostic, que celle des degrés de la sensi- 
bilité et des localisations de la douleur. On comprend qu'il 
faille user d'autant de délicatesse que de précision, quand on 
la veut mettre à contribution. 

C'est par le frôlement que vous jugerez de l'étendue des 
zones sensibles. En passant fort légèrement le bout des doigts 
sur les régions douloureuses, vous arriverez très rapidement à 
la délimitation nécessaire. Il faut, en pareilles circonstances, 
agir avec autant de promptitude que de délicatesse. Aussi con- 
vient-il de ne pas multiplier les contacts ; pour ces explorations 
superficielles, le bout des doigts représentés par leur pulpe 
sont préférables à l'ensemble de la main. 

Pour étudier les localisations de la douleur, vous vous ser- 
virez aussi de la pulpe des doigts, mais vous reviendrez à la 
pression. C'est en appliquant « un seul doigt » qu'il est préfé- 
rable de procéder. Vous arrivez ainsi aux résullats les plus 
exacts. 

Nous allons maintenant attirer votre attention sur la 
recherche de la sensibilité et de la douleur, à propos de la 
palpation du rein et des uretères; nous n'oublierons pas de vous 



254 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

signaler comment on la recherche du côté de la vessie, mais 
nous ne pourrons utilement le faire qu'en nous occupant du 
toucher vaginal et du toucher rectal. 

Palpation du rein. — La palpation est le mode d'exploration 
auquel on a coutume de demander la plupart des renseigne- 
ments que fournit l'étude locale des régions rénales. Aussi, 
chercherons-nous à préciser la manière dont il convient de la 
pratiquer, afin d'en obtenir tout ce qu'elle peut donner. 

Elle se fait à travers la paroi lombo-abdominale et à travers 
la paroi abdominale antérieure. La main est séparée du rein 
en arrière par une couche musculaire épaisse et résistante ; en 
avant, la paroi est plus mince et surtout plus dépressible, mais 
la distance à parcourir est beaucoup plus grande. Enfoui dans 
la fosse lombaire, le rein est en arrière appliqué contre la paroi 
postérieure de l'abdomen, immédiatement à son contact, sans 
aucune interposition. Recouvert en avant par la masse intesti- 
nale, ayant avec les côlons une fixité particulière de rapports, 
il reste toujours fort éloigné de la main qui le recherche. Ce 
n'est pas tout. Les côtes le recouvrent en partie, de telle sorte 
qu'aussi bien en arrière qu'en avant une partie du rein seu- 
lement peut être accessible ; s'il en est autrement, l'état est 
anormal. Les difficultés s'accumulent donc et nous montrent 
que la confiance qu'on peut accorder à des recherches faites 
dans de semblables conditions ne saurait être que relative. En 
agissant méthodiquement, il est cependant possible d'en tirer 
le plus grand profit. 

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de la 
position à donner au malade ; c'est cependant pour faire la 
palpation du rein qu'elle est le plus nécessaire, et la palpation 
doit être faite dans tous les cas. Nous distinguerons : la palpation 
de la paroi lombaire, celle de la paroi abdominale proprement 
dite, et nous étudierons les divers procédés qu'elles comportent. 

Pour la palpation lombaire, le premier point à observer, 
c'est de bien placer la main. On la glisse entre le matelas que 
l'on déprime et le sujet qui y repose, puis l'on va reconnaître les 
apophyses épineuses des premières lombaires et la dernière 
côte. Ces points de repère permettent de déterminer exactement 
le champ d'exploration. Il est fort restreint, car il est exacte- 



PALPATION DU REIN 255 

ment représenté par le triangle COStO-vertébral. C'est dans 
ce triangle, et non pas entre la crête iliaque et la dernière 
cote, que doit s'exercer la pression. Lorsque L'on déprime 
ce sillon, on est au-dessous de l'extrémité inférieure du rein ; 
l'on n'est bien en face d'elle et au niveau de sa face postérieure, 
que lorsqu'on a abordé franchement l'aire du triangle costo- 
vertébral. Ce n'est donc pas la main que l'on devra présenter; 
c'est avec l'extrémité d'un ou de deux doigts, tout au plus, que 
l'on pourra agir. On presse avec l'extrémité du doigt ou des 
doigts, on la recourbe quelque peu pour mieux en assurer la 
pénétration, et alors on transmet certainement au rein la pres- 
sion très soutenue que l'on exerce; l'on a, de plus, déterminé 
la direction à donner à la pression antérieure. 

J'insiste dès à présent sur ces préceptes. De leur exacte 
observance dépend la valeur de toutes les manœuvres qui 
relèvent de la palpation du rein normal ou pathologique; en 
les négligeant, on s'expose à l'erreur. Placée vis-à-vis de la 
main postérieure, diamétralement en avant d'elle, la main 
antérieure empiète quelque peu sur la partie externe du grand 
droit, ainsi que le montrent les expériences de transfiction opé- 
rées sur le cadavre. Mais si, à droite, elle peut se tenir au-des- 
sous des côtes et se contenter de les affleurer, il faut qu'à 
gauche elle s'insinue quelque peu sous leur rebord. Il ne 
s'agit plus que de la rapprocher de la main qui est en arrière. 

Le procédé à suivre n'est pas indifférent, nous venons de le 
décrire. Il ne faut pas presser d'une façon continue, il ne faut 
pas non plus promener la main sur l'abdomen en y exerçant 
sans méthode des pressions répétées qui ressemblent aune 
sorte de pétrissage. Il faut aller en mesure. 

C'est donc la palpation par pression bi-manuelle qu'il faut 
exercer, c'est la seule qui puisse conduire dans les profondeurs 
des fosses lombaires. Pratiquée avec une seule main, la palpa- 
tion permet au rein de se dissimuler; il faut qu'il soit bien 
volumineux pour que le palper abdominal puisse se passer du 
concours de la pression exercée à travers les lombes. La pal- 
pation par pincement exercée par une seule main qui embrasse 
le flanc ne peut, même chez les jeunes sujets, donner qu'ac- 
cidentellement un résultat. La palpation par frôlement ne 
pourrait être utilisée qu'au cas où l'on voudrait ainsi apprécier 



2o6 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

les reliefs d'une saillie très accusée. D'ailleurs, la région du 
liane oblige à des contacts mesurés, calmes, dont la répétition 
ou la brusquerie ne mettent pas en éveil la sensation du cha- 
touillement que l'on y détermine très facilement. 

Ces principes de la palpation pourront cependant souffrir 
quelques modifications lorsque le rein est déplacé ou augmenté 
de volume. On conçoit, sans qu'il soit besoin d'y insister, que 
la position des mains ne puisse plus être soumise absolument 
aux mêmes règles ; que la recherche antérieure, en particulier, 
doive s'exercer sur une surface étendue, lorsqu'il y a augmen- 
tation de volume ; dans un autre point, lorsqu'il y a déplace- 
ment. Dans les deux cas le rein devient, en général, plus externe, 
il est placé plus en dehors ; mais la main postérieure doit con- 
server son même point de repère; il faut néanmoins chercher 
l'angle costo-vertébral, parce que c'est là que se trouve le rein 
normal et que c'est encore là qu'il conserve « contact », alors 
même qu'il est augmenté de volume. A moins de déplacements 
qui suppriment tout contact lombaire, comme il arrive dans 
certains cas de grande mobilité, c'est donc bien dans le triangle 
costo-vertébral qu'il convient d'exercer tout ou partie de la 
pression. A notre avis telle est la règle. En avant, c'est encore 
la pression en mesure, qui conduira à de bons résultats. Elle 
fera rencontrer le rein, permettra de le saisir et de déterminer 
le glissement significatif qui simule l'échappement de l'or- 
gane pressé entre les doigts. 

D'autres bons procédés de palpation ont été proposés. MM. Glé- 
nard, de Lyon, et Israël, de Berlin, ont fait à ce sujet des re- 
cherches d'un véritable intérêt pratique. 

Le procédé de M. Glénard 1 a surtout pour objet la constata- 
tion des différents degrés du déplacement du rein, de la ptôse 
rénale, pour employer l'une de ses expressions. Sans suivre 
l'auteur dans l'exposé de ses très ingénieuses manœuvres, 
nous dirons que la zone des parties molles sous-jacentes au 
rebord costal est largement et solidement saisie par une seule 
main. On se sert de la main gauche pour le côté droit, et réci- 
proquement, de façon à ce que le pouce soit en avant, le médius 
en arrière. Cet anneau étroit et contractile est limité par la 

1 F. Glénard, Province médicale, numéro du 23 août 1886. Lyon. 



PALPATION DU KEIN 237 

colonne vertébrale en arrière, en avant par la main droite; 
celle-ci déprime, en effet, la paroi antérieure dans le prolon- 
gement du pouce gauche qui se trouve à la hauteur et au- 
dessous de l'extrémité de la neuvième côte gauche. Si le rein 
est mobile et que la respiration le déplace, il sera senti par cet 
anneau intelligent dont le pouce est la partie agissante; il 
pourra même être capturé s'il s'abaisse au-dessous de lui; il 
reprendra sa place si la pression qui le maintient au-dessous de 
l'anneau explorateur est relâchée. De là, les descriptions de 
trois temps, caractérisés par les dénominations expressives de : 
temps d'affût, de capture et d'échappement. 

Le médecin de Lyon place le sujet à explorer dans la posi- 
tion horizontale absolue que nous avons tout à l'heure indiquée ; 
le chirurgien de Berlin recommande une toute autre attitude. 
Il a fait connaître son procédé en 1889 '. Le malade est dans le 
décubitus latéral sur le côté non exploré, position où les 
muscles sont relâchés et où le rein à examiner tend de son 
propre poids à se porter en bas et en avant. Les membres 
inférieurs sont en légère flexion. Pour explorer la région 
gauche, le chirurgien se place à la droite du lit en face du 
malade. Il met les doigts de la main droite à plat sur la région 
lombaire gauche, la main gauche sur le point correspondant 
de la paroi abdominale antérieure, de façon à ce que le bout 
de l'index et du médius soit à deux doigts au-dessous des 
points de réunion des neuvième et dixième cartilages cos- 
taux. 

C'est grâce aux mouvements respiratoires, à l'impulsion 
qu'ils transmettent au rein, à la pression simultanée et ryth- 
mique des deux mains que cet organe vient se mettre au con- 
tact de la main antérieure pendant les profondes inspirations 
et plus particulièrement à leur début. La palpation se fait 
ainsi « à contre-temps », ainsi que nous l'indiquions tout à 
l'heure ; il est en effet indispensable d'exercer la pression pen- 
dant l'inspiration pour surprendre le rein au passage. 

Israël utilise donc, à la fois, le déplacement du rein par la 
position et par l'inspiration ; il profite enfin du relâchement 



1 Israël, Ueber Palpation gesunder und kranker Nieren, Berlin, klin. Woch., 
IV 7 et 8, pages 125 et 156. A. Broca, Gaz. hebd., 12 août 1889. 

guyon. — l'oies urinaires. II. 17 



258 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

musculaire de la paroi antérieure de l'abdomen que détermine 
le décubitus latéral. Glénard utilise surtout les mouvements 
respiratoires et le relâchement des muscles, qu'ils déterminent 
au moment de l'expiration. Mais il ne prétend à d'autres consta- 
tations qu'à celles des déplacements dont il surprend, il est 
vrai, les premiers degrés. Israël, grâce à son procédé, a pu 
palper le tiers inférieur ou même la moitié d'un rein normal. 

J'ai eu l'occasion de discuter le procédé de Glénard et de 
montrer que, s'il donnait en réalité tous les résultats annoncés 
par son auteur, ce ne peut être que chez des sujets à parois 
abdominales souples, à ventre peu développé ; j'ai fait voir la 
gêne qu'y apporte, même dans cette catégorie, la saillie de la 
onzième côte. Je n'insiste pas sur ces remarques. Elles ont été 
reproduites dans l'excellente thèse de mon élève J. Récamier ', 
et c'est à ce consciencieux ouvrage que je me permets de ren- 
voyer le lecteur pour tout ce qui a trait à tous les détails de 
l'exploration chirurgicale du rein et à ses rapports anatomiques. 
M. Récamier a également fourni sur le procédé d'Israël le 
résultat de ses recherches ; il conclut en disant : que le décubitus 
latéral, pas plus que le décubitus dorsal ne permettent d'at- 
teindre le rein lorsque celui-ci « n'est ni abaissé, ni augmenté 
de volume ». 

C'est aussi à cette conclusion que j'arrive après avoir, en 
toute occasion, expérimenté le décubitus latéral. Ce n'est donc 
pas le rein normal qu'il permet de sentir avec les doigts. Ce 
peut être, c'est très réellement le rein non augmenté de 
volume, mais c'est un rein dont la mobilité est pathologique. 
Lorsque le rein est à la fois quelque peu volumineux et mobile, 
ce procédé peut permettre d'apprécier des modifications que le 
palper pratiqué dans le décubitus dorsal à plat ne permettrait 
pas de reconnaître, mais que le ballottement, ainsi que je le 
dirai plus loin, décèle aussi nettement. Le décubitus latéral est 
néanmoins l'une des positions qui relâche le mieux les parois 
abdominales; avec les profondes inspirations, c'est le moyen 
qui sollicite le mieux le déplacement d'un rein mobilisable. 
Aussi, est-ce par leur intermédiaire qu'il convient d'étudier la 



1 Récamier, Étude sur les rapports du rein et son exploration chirurgicale, 
Thèse de Paris, 1889. 



PALPATION 25 ( J 

mobilité rénale si l'on veut bien analyser ce liés intéressant et 
important symptôme. Nous le savions depuis longtemps, car 
les malades qui ont le rein mobile nous l'avaient appris. Nous 
avons coutume de toujours recourir à ces moyens pour solli- 
citer un déplacement plus étendu ou plus facilement recon- 
naissable d'un rein mobile, mais nous n'avons pu, jusqu'à 
présent, en tirer profit pour sentir le rein demeuré normal. 
Enfin, pour explorer la sensibilité de la face antérieure du rein, 
de même que pour se mettre à son contact, dans les conditions 
que nous venons de déterminer, c'est-à-dire lorsqu'il y a de 
la mobilité anormale, il y a souvent un réel avantage à 
recourir au décubitus latéral. 

Les recherches d'Israël, de même que celles de Glénard, 
ajoutent, on le voit, de précieuses et méthodiques manœuvres, 
à celles que l'on doit employer pour complètement poursuivre 
l'examen des reins à l'aide de la palpation. 

Très nets dans les cas de déplacements du rein, presque com- 
plets lorsqu'il s'agit d'une tumeur solide ou liquide de moyen 
volume, absolument démonstratifs lorsqu'il s'agit de recher- 
cher la sensibilité, les résultats de la palpation, quelle qu'en 
soit la technique, restent malheureusement négatifs sur des 
points de grande importance. Ce moyen d'exploration nous 
permet de reconnaître une tumeur de moyenne dimension, 
d'en déterminer les limites et les rapports, d'en apprécier la 
forme et le volume, d'en mesurer la mobilité; elle n'empêche 
pas les erreurs de diagnostic lorsqu'elle est très volumineuse ; 
elle nous laisse dans l'incertitude sur la consistance, et nous 
restons dans l'ignorance lorsqu'il s'agit d'une petite augmen- 
tation de volume. Cette ignorance, que quelques hasards heu- 
reux empêchent d'être absolue, l'est complètement, lorsqu'il 
s'agit de déterminer la diminution des dimensions du rein ou 
de constater son absence. 

Le chloroforme remédie quelquefois aux insuffisances de la 
palpation exercée sans son concours. Mais, s'il permet la ren- 
contre d'une tumeur de moyen volume, que les contractions 
des muscles ou l'épaisseur des tissus avaient empêché de sentir, 
il n'a jamais, que nous sachions, fait faire le diagnostic des 
très petites augmentations de volume et moins encore des dimi- 
nutions et de l'absence du rein. 



"260 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Le ballottement rénal supplée en partie à ces insuffisances ; 
c'est un adjuvant fort utile de la palpation. Grâce à un artifice 
d'exploration que nous allons décrire, on peut, en le déter- 
minant, reconnaître très aisément et examiner avec précision 
la face antérieure du rein pour peu qu'elle déborde les côtes. 
Gela nous met donc en mesure de constater les premiers degrés 
d'un déplacement ou d'une augmentation de volume; mais 
cela nous permet aussi d'étudier avec fruit ce que nous arri- 
vons à sentir. 

C'est en effet le précieux avantage de ce mode de palpation 
que la netteté des sensations qu'il fait si facilement et si rapi- 
dement recueillir. Elles permettent de déterminer la position 
du rein, de dessiner ses contours, d'en faire la mensuration, de 
le délimiter exactement, de reconnaître l'état lisse, de sentir 
les bosselures, et même de présumer la consistance. S'en tenir 
à la simple constatation de choc pour admettre qu'il y a « bal- 
lottement rénal » serait donc fort insuffisant. L'on pourrait, en 
procédant de la sorte, facilement arriver à l'erreur. Le soulève- 
ment de la paroi postérieure de l'abdomen, pour peu que la main 
qui doit agir sur la région lombaire soit « mal placée » peut en 
effet transmettre un choc, à plus forte raison cette sensation 
sera-t-elle fournie par toute partie interposée entre les deux 
parois. Il ne faut pas seulement avoir une sensation de choc 
pour admettre qu'il y a « ballottement rénal », il faut la bien 
définir; il faut aussi bien placer la main, afin que la manœuvre 
qui le produit se fasse dans des conditions déterminées. 

La position de la main postérieure ou plutôt des doigts, est, 
nous l'avons déjà dit, soumise à une règle fixe. Pour procéder 
à la palpation simple, de même que pour déterminer le ballot- 
tement rénal, « il faut agir dans l'aire du triangle costo- verté- 
bral ». C'est là que le rein a normalement contact avec la 
paroi lombaire, et c'est encore là, on ne peut trop s'en souve- 
nir, que persiste ce contact, lorsqu'il y a augmentation de 
volume sans déplacement. La condition de la production du 
ballottement rénal est précisément dans ce contact. J'ai parti- 
culièrement insisté sur ce fait l . 



1 F. Gcyon, Sémiologie et examen clinique des tumeurs du rein. Annules des 
maladies des organes génilo-urinaires, 1888, p. 650. 



BALLOTTEMENT RENAL 2GI 

On ne peut oublier que seul de tous les organes infra-abdo- 
minaux, le rein occupe normalement la fosse lombaire et qu'il 
est entièrement sous-péritonéal. On constate, en étudiant la mo- 
bilité de cet organe, qu'il peut complètement abandonner la 
fosse lombaire, déserter son habitation, mais on l'y ramène 
aisément. L'étude de l'évolution des tumeurs rénales démontre, 
de plus, que, si leur développement les oblige à se diriger 
vers l'abdomen, elles ne cessent pas d'être lombaires. Elles 
deviennent « lombo-abdominales » et ne sont purement abdo- 
minales que lorsque l'ectopie a précédé la néoformation. Le 
rein ne perd pas aisément le contact lombaire, le contact ori- 
ginel, ou le reprend facilement. Les tumeurs qui ont conservé 
le contact lombaire ou auxquelles on le fait reprendre sont donc 
celles qui ont les chances les plus sérieuses d'être rénales. 

Aussi, ne faut-il pas croire qu'il suffise qu'une tumeur de 
l'abdomen soit mobilisée par des pressions exercées à travers 
la paroi postérieure du flanc, pour que le ballottement ainsi 
obtenu mérite d'être appelé rénal. Il ne peut être ainsi qualifié, 
nous le répétons, que lorsque la pression qui le détermine a 
été exercée d'une façon précise dans l'angle costo-vertébral, le 
plus possible vers son sommet. C'est la condition essentielle. 

Pour obtenir le ballottement rénal, le sujet doit être couché 
dans la position dorsale que nous avons déjà décrite, les 
mains du chirurgien placées comme pour la palpation. Plus 
encore que pour cette exploration, il importe de se mettre du 
côté même que l'on examine. Chercher à produire le ballotte- 
ment en passant les mains par-dessus le malade expose tou- 
jours à faire une manœuvre imparfaite. La main abdominale n'a 
pas besoin d'exercer de pression ; très intimement appliquée 
à la paroi, elle la déprime à peine. Une pression trop éner- 
gique irait contre le but qu'on se propose, il faut au-devant du 
'rein un espace libre dans lequel il puisse se mouvoir, et il ne 
faut pas provoquer les muscles. Les secousses se succèdent 
rapidement, elles se font sur place. Elles sont imprimées par 
la flexion répétée des phalanges, et non par les doigts tout 
entiers; on agit ainsi directement dans l'aire du triangle qu'on 
ne s'expose pas à quitter. Changer la position de la main posté- 
rieure pour piétiner la paroi lombaire pourrait conduire à ne 
pas propulser le rein ou à propulser autre chose, à déterminer 



262 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

des contractions musculaires ou du chatouillement. Nous savons 
quel est l'endroit précis où l'on se met en communication 
avec la face postérieure du rein, c'est là qu'il faut agir. Les 
secousses peuvent être multipliées autant que le chirurgien le 
jugera utile ; nous n'avons jamais vu le moindre inconvénient 
à prolonger ou à répéter l'exploration, à la faire pratiquer par 
les assistants après l'avoir exécutée nous-mêmes. 

Lorsque nous avons, pour la première fois, perçu le phéno- 
mène, lorsque nous avons constaté qu'il pouvait être reproduit 
toutes les fois que le rein était augmenté de volume, nous 
avons cru que notre petite découverte avait une double portée. 
Il était, en effet, naturel de penser que la condition nécessaire 
à la production du ballottement était la mobilité du rein. Aussi, 
lorsque nous eûmes l'occasion de parler de ce nouveau symp- 
tôme devant le Congrès français de Chirurgie de 1886, à propos 
du diagnostic des néoplasmes vésicaux ! , nous étions-nous cru 
autorisé à dire que, toutes les fois que le rein augmentait de 
volume, il devenait mobile. Cependant, il nous fut bientôt 
démontré, par des autopsies, que, malgré leur mobilisation pos- 
sible, les tumeurs rénales n'étaient pas réellement mobiles ; 
alors même que des adhérences les rattachaient à la paroi lom- 
baire, le ballottement pouvait néanmoins se produire. Le ballot- 
tement témoignait donc seulement de l'augmentation de volume 
du rein, mais n'impliquait pas qu'il fût libre de liens patho- 
logiques. La mobilité n'a de valeur réelle, au point de vue de la 
non-adhérence du rein, que lorsque l'organe peut être aisément 
déplacé dans le sens transversal et dans le sens vertical. La 
mobilisation dans le sens antéro-postérieur (c'est-à-dire le 
ballottement), lorsqu'elle est isolée, n'a pas cette signification. 

C'est un soulèvement en masse qui est opéré par les secousses 
imprimées au niveau de la fosse lombaire ; le rein n'est pas 
lancé en avant pour retomber ensuite sur le doigt qui l'a 
poussé, on ne sent pas de choc en retour. Aussi le phéno- 
mène, lorsqu'on l'analyse, diffère-t-il de celui qui porte en obs- 
tétrique le nom de ballottement fœtal. Mais, si le mécanisme 
diffère, la sensation est identique. La dénomination de ballotte- 
ment que nous avions primitivement donnée à ce phénomène, 

1 F. Guyon, Congres français de Chirurgie, 2 e session, octobre 1886, p. 571, t. II. 



BALLOTTEMENT RENAL 203 

nous a paru devoir être néanmoins conservée. Nous n'insisterons 
pas sur cette question du mécanisme, elle a été étudiée dans 
tous ses points, dans la description de notre élève M. Clado 1 . 
C'est de la valeur du ballottement pour le diagnostic des aug- 
mentations de volume du rein que nous devons en ce moment 
nous occuper. 

Un premier fait ressort de la description que nous venons de 
faire: la manœuvre du ballottement perfectionne et étend le 
champ de l'exploration directe du rein. Jusqu'à quel point 
l'étend-elle ? Nous ne saurions le dire, mais elle fait certaine- 
ment surprendre de très légers déplacements et de faibles 
augmentations de volume. Nous en avons eu souvent la preuve 
en explorant, pendant et après leurs accès, des malades atteints 
de coliques néphrétiques, d'accès aigus de néphrite, ou des 
sujets offrant des pointes de néphroptose. Chez les premiers, le 
rein perçu au-dessous des côtes pendant les crises cessait d'être 
reconnaissable lorsqu'elles étaient terminées. 

Nous avons pu, d'autre part, nous assurer, par des examens 
réitérés, qu'à l'état normal le rein ne pouvait être senti. Même 
chez la femme, et à droite, ce n'est que très exceptionnelle- 
ment que nous avons eu le contact de son extrémité inférieure. 
Il est donc légitime de conclure que, lorsque la pointe ou la 
face antérieure du rein sont nettement perçues par le ballotte- 
ment, il y a une petite augmentation de volume ou un léger 
déplacement. Cette constatation, rapprochée de celles que 
permet l'étude des troubles fonctionnels, peut aider de la façon 
la plus efficace, à établir ou à confirmer le diagnostic. 

Mais, par cela même que le ballottement ne saurait faire sentir 
le rein normal, il est plus incapable encore de servir à l'étude 
si importante de l'amoindrissement de son volume et de son 
absence. 

Le ballottement ne peut être utilisé que pour deux choses. 
Il permet de constater le déplacement du rein, de le surprendre 
dès son début et de nettement apprécier l'augmentation de 
volume. L'on peut, grâce à lui, se rendre compte de l'augmen- 
tation d'une façon plus certaine et plus précise qu'avec la 
palpation, et par cela même la découvrir de bonne heure. Ce 

1 Clado, Ballottement rénal (Bulletin médical, 27 juillet 1881). 



264 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

mode d'exploration aide efficacement à établir : le diagnostic 
précoce des tumeurs du rein. 

Il peut aussi être utilisé pour le diagnostic différentiel. 
M. le D r Guillet, de Caen, a conclu, après des recherches fort 
étendues, que, seules, les tumeurs du rein sont susceptibles de 
ballotter lorsque l'on imprime de petites secousses à la région 
lombaire. Dans un cas où il y avait en môme temps tumeur du 
rein et augmentation de volume du foie, la matité des deux 
tumeurs se confondait. Grâce au ballottement, M. Guillet 1 put 
reconnaître ce qui appartenait au rein et ce qui était le foie. 
Pour ma part, je n'ai pas encore pu déterminer le ballotte- 
ment dans les tumeurs de la rate méthodiquement explorées ; 
mais le foie peut ballotter comme le rein. Ce sont les augmen- 
tations partielles du volume du lobe droit, et non les tumeurs, 
de cet organe que nous avons vues « en contact avec l'angle 
costo-vertébral ». Ces cas exposent à l'erreur : elle ne serait pas 
évitée si l'on s'en tenait au ballottement. L'étude de la configu- 
ration de la tumeur et, en particulier, la recherche d'un rebord 
tranchant permet de reconnaître ce qui appartient au foie. 

Le ballottement rénal peut néanmoins servir, dans la plupart 
des cas, de signe distinctif permettant de localiser dans le 
rein une tumeur développée dans le flanc. Mais les tumeurs 
rénales ne le présentent pas à toutes les périodes de leur 
évolution ; il se peut aussi que les connexions prises par 
certaines tumeurs puissent donner le change. En février 1890, 
M. Albarran, qui était alors mon chef de clinique, a com- 
muniqué à la Société anatomique un cas observé par lui 
dans le service de mon collègue le D r Rigal. La très exacte 
constatation d'un ballottement rénal vrai avait conduit à l'er- 
reur. On avait pensé à un cancer du rein, et l'autopsie montra 
un cancer du jéjunum qui était venu se mettre en rapport 
avec la face antérieure du rein gauche dont le séparait le 
côlon aplati 2 . On conçoit que, dans ces conditions, une ma- 
nœuvre régulière dut produire le ballottement rénal. Il en est 
de même dans le fait signalé, pendant cette même séance, 
par M. Tuffier. Le kyste hydatique qu'il avait cru appartenir 



1 Guillet, loc. cit., p. 88. 

2 Albaruan, Bulletin de la Soc. anat., p. 113. 



BALLOTTEMENT RUNAL 205 

au rein droit, parce qu'il offrait le phénomène du ballottement, 
était immédiatement situé au-dessus du rein intact. Ici la tumeur 
avait le contact lombaire le plus direct, puisque le hasard 
l'avait fait naître et se développer dans la fosse de ce nom. 
Dans le fait de M. Albarran, un contact fortuit s'était établi, 
et, bien qu'il ne fût qu'indirect, devait déterminer les mêmes 
résultats. Peut-être pourrait-il en être de même, dans certains 
cas, pour la vésicule biliaire distendue et devenue adhérente. 

De pareils exemples viennent à l'appui de la doctrine que 
j'ai professée dans l'article que je citais tout à l'heure, puis- 
qu'ils montrent que le contact avec la fosse lombaire est la 
condition nécessaire à la production du phénomène que nous 
étudions. Rien de plus démonstratif à cet égard que les cas 
de mobilité rénale assez accentués pour que le contact de la 
fosse lombaire soit aisément perdu et retrouvé. On supprime 
et l'on reproduit à volonté le ballottement rénal. Cette con- 
dition propre aux tumeurs du rein, cette condition que l'on 
pourrait appeler congénitale, ne se réalise pas aisément pour 
les tumeurs qui n'ont originellement aucun contact avec la 
fosse lombaire. Il est facile de le comprendre. Elles sont intra- 
péritonéales, et se développent dans la cavité de la grande 
séreuse; elles sont, par cela même, abdominales de naissance 
et ne peuvent qu'accidentellement et bien rarement, devenir 
lombaires ou même lombo-abdominales. 

Méthodiquement recherchée, la mobilité lombo-abdominale 
a donc les plus grandes chances de déterminer réellement le 
ballottement rénal. Ce n'est que lorsque des détails précis 
seront fournis sur la façon dont on provoque le ballottement 
des tumeurs qui se développent dans les flancs, ou s'en rap- 
prochent, que l'on sera en droit de lui accorder ou de lui 
refuser l'épithète de : rénal. C'est à ce critérium qu'il faut sou- 
mettre les faits où l'on a cru avoir affaire au ballottement 
rénal. On s'expose, en procédant autrement, à d'inévitables 
confusions. Pour en fournir un exemple, et sans discuter les 
cas qui ont été signalés sans détails suffisamment précis, je 
citerai le fait d'une tumeur très nettement ballottante du flanc 
gauche, que l'on soupçonnait rénale. Je n'ai pas partagé cet 
avis, émis par des collègues fort autorisés, parce que l'applica- 
tion de l'extrémité des doigts dans le triangle costo-vertébral, 



266 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

au niveau môme de la fosse lombaire, non seulement ne trans- 
mettait aucun mouvement à la tumeur présumée rénale, mais 
permettait de constater qu'elle n'avait aucun contact lombaire. 
Je diagnostiquai un cancer du côlon descendant, que l'ensemble 
des symptômes permettait d'ailleurs de soupçonner. 

Nous avons déjà fait remarquer que le ballottement ne sau- 
rait se produire tant que le rein reste sous-costal; fût-il aug- 
menté de volume, sa face antérieure ne sera pas sentie. Le 
ballottement ne peut non plus se produire, lorsque les tumeurs 
du rein ont pris un trop grand développement. Elles rem- 
plissent les régions lombo-abdominales et ne sont plus, 
par cela même, mobilisables. Ces deux conditions peuvent 
être observées sur le même malade. C'est ce que nous avons 
vu chez un Russe qui nous consulta pour la première fois à 
la fin d'avril 1887. La tumeur était alors grosse comme une 
tête de fœtus à terme, et présentait à son maximum le ballotte- 
ment. Elle était même mobilisable clans le sens transversal et 
dans le sens vertical, et non pas seulement dans le sens antéro- 
postérieur. Le malade refusa toute opération, et, lorsque je le 
revis en mai 1888, sa tumeur avait triplé de volume et n'était 
plus mobile en aucun sens. 

La sensibilité provoquée que la pression méthodique permet 
de si nettement produire, de rapporter sûrement au rein, est 
un des symptômes les plus démonstratifs des inflammations 
du rein. Sa valeur sémiologique est bien supérieure à celle 
de la sensibilité spontanée. Le rein normal est insensible à la 
pression médiate ; lorsque cette manœuvre éveille de la dou- 
leur, il y a donc un état pathologique. Pour que le chirurgien 
ne puisse prendre le change, nous avons minutieusement pré- 
cisé le point où devait être pratiquée l'interrogation par pres- 
sion et la manière de l'effectuer. Pour être sûr que la réponse 
vient bien de la glande rénale, il est nécessaire de très rigou- 
reusement suivre ces règles et de contrôler les résultats obtenus 
en étudiant la sensibilité de la région tout entière et celle des 
muscles en particulier. La manière de procéder à la palpation 
de la face postérieure du rein, que nous avons recommandée a 
encore l'avantage de faire découvrir la douleur rénale, chez des 
sujets qui ne la manifestent pas spontanément. 

Il n'est pas rare qu'il en soit ainsi au cours des néphrites, 



PALPATION DU REIN 267 

et ce mode précis d'examen nous a permis de montrer que 
toutes les néphrites ne comportaient pas l'état douloureux pro- 
voqué. C'est en vain qu'on le recherche dans la très grande 
majorité des cas, lorsque l'inflammation n'est pas aiguë; il en 
est quelquefois de môme lorsque l'infection rénale, accompa- 
gnée de fièvre, témoigne d'une acuité réelle. Dans ces cas, a le 
type fébrile établit le diagnostic » sans indiquer toutefois quel 
est le côté atteint. Nous serions en mesure de complètement 
élucider ce point litigieux du diagnostic dans l'état aigu, si la 
douleur provoquée l'accompagnait infailliblement. Aussi con- 
vient-il, dans ces cas, de renouveler journellement l'explora- 
tion. En procédant ainsi, il est bien rare que la maladie par- 
coure toutes ses phases sans que la douleur soit découverte. 
Mais, si l'absence de sensibilité pathologique est rare dans l'état 
aigu, elle nous paraît être la règle dans l'état chronique. Mal- 
heureusement, les lésions rénales peuvent, dans ces conditions, 
arriver au maximum des destructions compatibles avec le fonc- 
tionnement urinaire. tout en demeurant torpides. Ce n'est donc 
pas la douleur qui fournit le plus sûrement témoignage de l'im- 
portance et de la gravité des lésions du rein. Malgré son incon- 
testable valeur sémiologique, la douleur spontanée, ou provo- 
quée, ne nous donne pas le moyen, tant cherché, d'exactement 
apprécier l'état de santé ou de maladie des reins; ce n'est pas 
elle qui pourra sûrement trancher le difficile problème de l'uni- 
latéralité ou de la bilatéralité des lésions. 

C'est néanmoins l'un des plus utiles moyens d'informations; 
et, comme l'étude de la douleur provoquée est celle dont le 
sémiologiste peut tirer le plus de profit, nous avons attendu 
pour dire la valeur sémiologique du symptôme douleur, que 
nous fussions à même d'en faire l'étude locale. Il nous reste, 
pour la compléter, à rechercher si on ne la rencontre pas dans 
d'autres maladies que les néphrites aiguës, à fournir quelques 
renseignements sur la douleur spontanée et à parler de la 
douleur urétérale. 

Il est des états « non inflammatoires » où la douleur spontanée 
et la douleur provoquée sont simultanément observables. Les 
conditions d'observation s'offrent sous deux formes très dis- 
tinctes : la douleur peut en effet être aiguë, elle peut même 
être excessive et se manifester alors sous forme de crises ; elle 



2f>8 SIGNES PHYSIQUES KT TRAITEMENT LOCAL 

peut être sourde, gravative, en quelque sorte contusive. Le 
plus souvent alors, elle est habituelle et de longue durée. 

A la première forme appartiennent les accès néphrétiques 
avec leurs irradiations bien connues ; à la seconde, certains états 
congestifs sans lésions et ceux où une excitation habituelle, 
telle que celle qui résulte de la présence de calculs retenus dans 
le bassinet, ou d'un travail néoplasique, comme celui qui 
accompagne le développement des tumeurs 1 . 

Dans le cas de calcul, l'exploration du rein éveille de la sensi- 
bilité ; mais, là encore, il n'y a rien de fixe. Au cours des crises 
aiguës, on développe presque sûrement de la douleur, non seu- 
lement au niveau du rein, mais sur les points d'irradiation. Dans 
la forme sourde qui évolue sans grands écarts dans le degré de 
la douleur et, par conséquent, sans accès, on peut aussi parfois 
reconnaître, par la pression du rein, que c'est bien cet organe 
qui provoque et entretient les manifestations spontanées aux- 
quelles le malade vient chercher remède. Mais l'exploration 
donne rarement un résultat positif. C'est donc en tenant compte 
des troubles fonctionnels quand ils existent, en examinant com- 
parativement les urines rendues après les mouvements ou à la 
suite d'un long repos, c'est en étudiant avec soin toute la 
région, en recherchant dans les muscles et dans le squelette 
s'il n'y a pas de points douloureux provoquâmes, que l'on peut 
interpréter, à sa juste valeur, la symptomatologie, toujours un 
peu confuse, qui nous est alors soumise. On ne saurait conclure 
avec trop de circonspection et sans avoir fait appel à toutes 
les ressources de la sémiologie. Il ne suffit pas de l'examen 
minutieux de l'état actuel. La marche antérieure des symptômes 



1 Les tumeurs du rein ne sont pas sensibles à la pression, les phénomènes 
douloureux qu'elles déterminent sont : spontanés. D'après M. Guillet (loc. cit.), les 
douleurs seraient fréquentes. Cet auteur les a notées 63 fois sur 79 observations 
étudiées à ce point de vue, mais il remarque : 1° qu'elles ne sont très accusées 
que lorsque le néoplasme a acquis un gros volume; 2° que les crises apparaissent 
souvent au cours des hématuries dont elles sont un signe précurseur et qu'elles 
ont alors la forme néphrétique. — C'est, en effet, ce que de très nombreuses obser- 
vations m'ont appris. La douleur est bien rarement le signe révélateur de la 
formation d'un néoplasme du rein ; on ne peut, à ce point de vue, attacher d'im- 
portance qu'aux accès néphrétiques accompagnés ou suivis de fortes héma- 
turies et de l'expulsion de caillots allongés. Ces accidents peuvent, en effet, se 
produire avec intensité, alors que la tumeur n'a encore qu'un faible volume : les 
douleurs à forme névralgique, au contraire, ne se manifestent que tardivement, 
quand elles se produisent. 



PALPATION DE L'URETERE 269 

et souvent leur étude ultérieure, qui sera plus ou moins pro- 
longée, suivant les circonstances, est indispensable. Nous ne 
pouvons insister davantage; il nous suffit, pour le moment, de 
montrer que la recherche de la douleur rénale ne suffit pas au 
diagnostic des calculs du rein 1 . 

Dans tous les cas où l'on palpe le rein non enflammé, il con- 
vient de joindre à l'examen de sa face postérieure, celui de la 
face antérieure. C'est, en particulier, pour provoquer Ja douleur 
lorsque l'on soupçonne un calcul, qu'il est bon de procéder 
ainsi. La pression doit se diriger vers le hile, et la meilleure 
position à donner alors au malade est celle que recommande 
Israël pour la palpation du rein, c'est-à-dire le décubitus latéral. 

Palpation de l'uretère. — La palpation de l'uretère se pra- 
tique par la région abdominale antérieure, par le rectum chez 
l'homme et par le vagin chez la femme. Ces divers modes de 
palpation permettent d'explorer le conduit réno-vésical dans 
ses différentes portions. 

C'est au moment où elle plonge dans l'excavation pelvienne 
que la portion abdominale de l'uretère est le plus accessible. 
« Le lieu d'intersection de deux lignes, l'une horizontale et 
transversale partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, 
l'autre verticale, montant de l'épine pubienne, nous a souvent 
permis de marquer sur la paroi abdominale avec assez d'exac- 
titude le point de pénétration de l'uretère dans l'excavation 2 ». 
Les lignes d'Halle sont en effet les meilleurs points de repère 
pour cette exploration, elles la peuvent guider chez tous les 
sujets. Chez ceux dont la paroi est souple et l'abdomen peu 
développé, l'artère iliaque est aisément sentie, et l'on peut ainsi 
arriver à l'uretère. La palpation est nécessairement profonde ; 
la main a pénétré « en mesure » jusqu'au détroit supérieur, et 
c'est par des mouvements de glissement sur place que se fait 
la recherche de la sensibilité ou de la dureté de l'uretère. 
Dans les cas pathologiques l'on peut, en effet, déterminer ainsi 
de la douleur ou sentir un cordon qui, parfois, peut être suivi 
au-dessus du détroit supérieur jusque vers l'origine du con- 

1 Voir, pour plus amples renseignements sur cette question, la thèse du D r F. Le- 
gueu, Calculs du rein et de l'uretère étudiés au point de vue chirurgical. 1891. 

2 N. Halle, Urétérites et Pyélites, p. 21, 1887. 



270 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

duit urétéral ; il est plus facile encore de bien rencontrer l'empâ- 
tement cylindrique volumineux et profond des péri-urétrites; 
j'ai pour ma part observé ce phénomène à différentes reprises. 
Cette inflammation périphérique peut ne pas être suppurative; 
elle est déterminée par l'arrêt d'un calcul ou par la propagation 
d'une urétérite suppurée. 

Peu appliqué encore au diagnostic de i'urétérite, écrivait 
M. Halle (p. 228), le toucher rectal et le toucher vaginal est 
appelé à prendre place parmi les bons moyens d'exploration de 
l'uretère. Ces prévisions se sont réalisées, et je ne puis mieux 
faire que d'emprunter à cet auteur les règles devenues clas- 
siques du toucher de l'uretère : 

« Le doigt introduit dans le rectum chez l'homme, dans le 
vagin chez la femme, peut atteindre dans une certaine étendue 
le trajet de l'uretère. Quand le bassin est étroit et le périnée 
mince, un doigt un peu long, conduit directement en arrière 
et en dehors, peut, par le rectum, atteindre la paroi pelvienne 
postéro-latérale et y reconnaître les vaisseaux hypogastriques 
et l'uretère. Cette exploration n'est possible que dans des con- 
ditions spéciales assez rares. Au contraire, le doigt peut géné- 
ralement, chez l'homme comme chez la femme, atteindre l'ure- 
tère dans la dernière partie (partie convergente de son trajet), 
chez l'homme par le rectum, par le vagin chez la femme. 

« La manœuvre rectale consiste à pousser le doigt le plus 
loin possible en arrière, puis, tournant la pulpe en haut et en 
dehors, à soulever la paroi rectale antérieure en la poussant 
contre la paroi pelvienne latérale : le doigt passe toujours 
ainsi sur le trajet de l'uretère au moment où il aborde la vési- 
cule séminale. Chez la femme, l'exploration est plus simple : 
rien de plus facile que de suivre sur le cul-de-sac latéral, puis 
antérieur, du vagin le trajet d'un uretère intact jusqu'à la 
vessie. Nous avons même pu, dans un cas de phlegmon du 
ligament large qui refoulait te cul-de-sac vaginal, sentir 
aussi très nettement un uretère probablement sain, dans tout 
ce trajet. La réplétion modérée de la vessie et la pression sur 
l'hypogastre, en refoulant l'uretère en bas, facilitent beaucoup 
ces manœuvres sur le cadavre. » 

Ajoutons, avec M. Halle, que ce n'est cependant que l'uretère 
malade que l'on peut sentir. Disons aussi que ce n'est point 



PALPATION DE LA VESSIE ^71 

seulement le cordon urétéral, mais « la sensibilité de l'uretère », 
qu'il faut rechercher. J'ai insisté sur L'importance de cette 
recherche *, et mon très distingué élève, M. le D 1 ' Legueu, a 
étudié cette question avec le plus grand soin dans son impor- 
tante thèse 2 . Pour que ces recherches délicates se fassent 
avec la précision nécessaire, il faut toucher avec le doigt 
correspondant à l'uretère malade et se placer, par conséquent, 
soit à droite, soit à gauche, afin d'alternativement introduire l'in- 
dex de la main droite et celui de la main gauche. 

Palpation de la vessie. — Lorsqu'elle s'exerce par la seule 
exploration de l'hypogastre et n'est pas combinée avec le tou- 
cher rectal, la palpation la plus profonde ne peut renseigner 
sur l'état de la vessie; à moins qu'elle ne soit plus ou moins 
distendue, elle ne peut être sentie. C'est donc du volume de la 
vessie que vous pourrez vous enquérir par la palpation simple ; 
vous aurez aussi la possibilité d'interroger, jusqu'à un certain 
point, sa sensibilité. 

Seuls, les changements de volume, dus à l'accumulation 
de l'urine, sont appréciables par le palper hypogastrique; ceux 
qui dépendent de l'épaississement des parois, de la présence 
d'une tumeur, ou d'un calcul, passeront inaperçus même 
après les recherches les plus méthodiques et les plus atten- 
tives. Ces modifications, que l'on peut appeler solides, par 
opposition aux premières, sont, au contraire, fort bien reconnues 
et souvent très exactement appréciées par le palper combiné. 
Cela n'est vraiment exact que pour l'épaississement inflamma- 
toire très marqué des parois et surtout pour les néoplasmes. Chez 
l'homme adulte, le plus gros calcul n'est pas senti, par contre, 
chez l'enfant, il est facile de prendre entre le doigt et la main 
des pierres de moyenne et môme de petite grosseur, cela est aussi 
faisable chez la femme lorsque le calcul est très volumineux. Il 
faut, par conséquent, poser en principe : que, lorsque le palper 
simple, pratiqué à travers la région hypogastrique, fait rencon- 
trer une masse plus ou moins volumineuse qui semble être vési- 

1 F. Guyon, Diagnostic des affections chirurgicales du rein. Journal de méde- 
cine et de chirurgie pratiques, 25 mars 1891, 

2 F. Legueu, Calculs du rein et de l'urètre étudiés au point de vue chirurgical, 
1891. 



27°2 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMEMT LOCAL 

cale, l'on doit se garder « de trop facilement admettre que c'est 
la vessie ou qu'elle appartient à la vessie ». Votre méfiance sera 
surtout grande si la consistance de cette masse est solide. On ne 
perçoit ainsi que la présence des tumeurs ou des tuméfactions qui 
sont « juxta-vésicales » ; telles les péri-cystites, les néoplasmes 
de l'intestin qui assez souvent se fusionnent avec les parois 
vésicales. Je ne voudrais pas déclarer que des tumeurs ayant 
pris origine dans la vessie n'arrivent jamais à un développe- 
ment tel qu'on ne puisse les sentir en mettant la main sur 
l'hypogastre et en y exerçant la palpation profonde. Mais, à 
coup sûr, j'ai le droit de penser et de dire que pareille rencontre 
est fort exceptionnelle, car il ne m'est jamais arrivé de la faire. 

Si ma pratique ne m'a pas fait faire semblable constatation, 
elle m'a mis à même de noter que trop souvent le globe 
vésical est pris pour une tumeur. Cette remarque a une 
véritable importance. Etre prévenu que semblable erreur se 
commet, c'est se mettre à l'abri des fâcheuses méprises qui font 
prendre pour des cancéreux, les malades atteints de ces réten- 
tions chroniques avec distension ancienne, qui altèrent si pro- 
fondément la santé qu'elles conduisent à la cachexie. Il faut 
donc étudier et bien connaître les caractères du globe vésical. 

L'appellation est juste, car la vessie, lorsqu'elle est très 
pleine, représente une masse globuleuse et souple, à contours 
arrondis très réguliers dont le sommet répond à l'ombilic ou 
le dépasse même parfois ; la base se perd en arrière des pubis, 
la face antérieure et les faces latérales sont aisément explorées 
dans leurs portions sus-pubiennes. Cette masse est médiane, 
elle est immobile ou peu mobilisable. 

Ces deux derniers caractères sont modifiables ; « la forme glo- 
buleuse et la régularité des contours » sont, au contraire, per- 
manents. Ils sont, de plus, toujours nettement constatâmes, car 
l'atmosphère qui entoure une vessie aussi distendue que vous 
voudrez le supposer, n'est jamais épaissie. Seule, l'abondance 
de la couche graisseuse sous-cutanée vous gênera chez les 
sujets obèses ; mais le palper combiné aura bientôt écarté cette 
difficulté, et la netteté des contours du globe vésical sera aussi 
aisément reconnue qu'à travers une paroi mince et souple. 

Le globe vésical est surtout accessible par toute la partie de 
sa face antérieure qui déborde le pubis; il se met au contact 



PALPATIÔN DE LA VESSIE 273 

pour ainsi dire immédiat de la paroi abdominale. Mais il est 
également aisé de l'explorer par le rectum. Selon le degré de 
la distension, et suivant les sujets, le globe vésical se loge plus 
ou moins dans l'excavation. Il peut alors non seulement rem- 
plir toute la concavité du sacrum, mais déborder les branches 
ischio-pubiennes. Le doigt introduit dans le rectum rencontre 
à une faible profondeur cette partie du segment postérieur dé 
la vessie, et l'on peut croire au premier abord que l'on touche 
une énorme prostate. Je vois très souvent commettre cette 
erreur. Elle est, en réalité, facile à éviter, mais il est bon d'être 
prévenu de sa possibilité. 

Nous disions que la situation médiane et la quasi-immobilité 
n'étaient pas des caractères absolus. La vérité pratique montre 
cependant qu'il est fort exceptionnel que le globe vésical se 
développe à droite ou à gauche, et encore plus, qu'il se porte 
en haut, ce qui cependant s'observe ainsi que je vais vous le 
dire chez l'homme et chez la femme ; il est tout aussi rare 
qu'il soit mobile et fuie sous la pression. La grande rareté de 
ces phénomènes les rend intéressants à connaître, car vous 
comprendrez sans peine que, s'ils venaient vous surprendre 
sans que vous eussiez été prévenus, ils pourraient devenir 
l'occasion d'erreurs de diagnostic. 

Vous devez donc vous attendre à rencontrer parfois un globe 
vésical développé à gauche ou à droite. Il se porte vers l'une 
des fosses iliaques, mais n'y repose pas, il se rapproche plus 
ou moins de la paroi de l'excavation pelvienne et du contour 
supérieur qu'il déborde. Il est, en général, facile de le ramener 
au centre de l'excavation, c'est-à-dire à sa place. Il est une 
circonstance où l'on assiste de temps en temps à ces petits 
phénomènes de déplacement du globe vésical. 

C'est que, lorsque l'on remplit la vessie après avoir garni le rec- 
tum avec le ballon de Pétersen, il devient alors parfois néces- 
saire de corriger la déviation de la vessie avec la main, afin de 
bien l'ouvrir sur la ligne médiane. 

Il y a à tirer de ce petit fait un enseignement, au point de 
vue des causes qui peuvent ainsi influencer la situation que 
prend le globe vésical distendu. Il n'est pas douteux dans 
l'espèce, que le soulèvement déterminé par le ballon rectal 
n'en soit la raison. De fait, une réplétion du rectum par des 

guyon. — Voies urinaires. II. 18 



274 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

matières fécales peut conduire à semblable résultat. Mais ce qui 
est plus intéressant à connaître, au point de vue des déplace- 
ments que peut subir le globe vésical, c'est ce qui lui advient 
lorsque la prostate offre un très grand accroissement de volume. 

Ainsi que j'ai coutume de le dire, la vessie est alors sur 
« un piédestal ». Aussi, suflit-il d'une quantité relativement 
peu grande de liquide pour qu'un relief hypogastrique se pro- 
duise. Et ce relief est parfois tel que ce n'est pas seulement 
par palpation simple, mais par l'inspection qu'il est reconnais- 
sable. Il faut tenir grand compte de ce fait. Il vous arrivera 
d'avoir constaté que la prostate était volumineuse et d'avoir 
noté un volume exceptionnel ; si vous ajoutez à ces renseigne- 
ments celui que vous donue la formation d'un globe vésical 
saillant à l'hypogastre, non en rapport avec la quantité d'urine 
accumulée ou de liquide injecté, concluez que le volume de 
la prostate est exceptionnel, et tenez-en compte si vous avez 
des manœuvres à faire. 

La vessie reste dans ces cas médiane ou à peu près ; le dépla- 
cement qu'elle subit est un déplacement vertical. Il ne la porte 
cependant pas au-delà de l'ombilic, mais peut la conduire 
quelque peu au-dessus ; cela s'observe aussi pour les globes 
normaux, mais il faut pour cela, ainsi que nous l'avons dit, 
qu'ils soient considérables. 

Chez la femme récemment accouchée, la vessie subit aisé- 
ment des déplacements ; sous l'influence de sa réplétion, elle 
sort franchement de l'excavation. La conséquence la plus 
curieuse de ses changements de position, c'est le refoulement 
qu'ils font subir à l'utérus. Il m'est arrivé de constater que le 
fond de cet organe répondait à la face inférieure du foie, par le 
fait d'une rétention d'urine survenue à la suite de l'accouche- 
ment. La laxité des attaches de la matrice et celle des parois 
abdominales est si grande qu'elle peut être refoulée dans tous 
les sens. Il faut donc être bien prévenu que la hauteur inusitée 
de l'utérus doit faire soupçonner la rétention d'urine. Le dépla- 
cement de la vessie est à la fois vertical et latéral ; le plus 
souvent, en effet, c'est en ligne oblique qu'elle remonte. Le 
globe vésical suit donc la loi du déplacement des tumeurs pel- 
viennes et de l'utérus gravide; il se range à droite. J'ai eu 
l'occasion de dire les raisons de ce phénomène 1 . On trouve, en 



PAI.PATÎON DE LA VESSÏE 275 

effet, la vessie reposant sur la fosse iliaque droite dans certains 
cas ; ce n'est qu'après l'accouchement qu'elle peut ainsi s'élever 
au-dessus de l'excavation. 

La netteté toujours persistante des contours du globe vésical 
est utilisable pour le diagnostic de certaines collections pré- 
vésicales. Sous diverses influences, la cavité de Retzius peut 
être envahie et remplie par un liquide. La tumeur qui se 
forme rappelle, à s'y méprendre, le globe vésical; elle en offre 
le volume, elle en a la forme et les limites, mais il lui manque: 
la netteté et la régularité des contours. Sauf dans les cas de 
collections séreuses qui s'établissent sans aucune réaction 
inflammatoire, et que j'ai désignées sous le nom « d'hygroma 
prévésical », les contours n'offrent pas la régularité de ceux du 
globe vésical. L'on observe aussi moins de souplesse et plus 
d'épaisseur, quelques-uns des points de l'atmosphère ambiante 
sont un peu chargés. La constatation de ces particularités 
n'est point indifférente au diagnostic. Sans doute, le cathété- 
risme est le véritable juge; si, la vessie vidée, la tumeur per- 
siste, le point capital est acquis. Mais l'erreur n'est pas évitée 
lorsque la collection prévésicale communique avec la vessie, 
comme il advient dans les ruptures sous-péritonéales. En 
pareille circonstance, l'étude du contour du globe pseudo- 
vésical, en faisant constater ses irrégularités, conduirait à ne 
pas continuer le cathétérisme, et à franchement inciser l'hypo- 
gastre. Rappelons, en terminant, que le globe vésical le plus 
tendu ne fait que rarement un relief facilement appréciable à 
l'inspection. Il en est quelquefois autrement dans les collections 
prévésicales qui peuvent être nettement en saillie. 

Pour mettre le globe vésical en relief, on peut modifier de la 
manière suivante la manœuvre ordinaire de la palpation. On 
place la main de champ en la présentant par son bord cubital 
à la limite supérieure du contour du globe vésical, et Ton 
appuie graduellement de façon à l'insinuer en profondeur. On 
peut aussi contourner en partie le sommet de l'organe, le 
placer en quelque sorte, mais très partiellement sur la main, 
si les parois du ventre sont minces, reconnaître de visu sa 



1 F. Gcyon Sur la cause de l'inclinaison dé Vutérus à droite pendant la grossesse, 
Journal de physiologie de Brown Sequard, p k 15, janvier 1870. 



276 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

forme globuleuse, et la rendre assez appréciable pour la mon- 
trer aux assistants. 

La sensibilité de la vessie ne se révèle par le palper simple 
que lorsqu'elle est très vive; c'est plutôt au moment où la 
main est retirée que la sensation s'accuse; si le chirurgien la 
soulève brusquement, le malade se plaint presque toujours. La 
sensibilité hypogastrique n'a d'ailleurs rien de pathognomo- 
nique, car diverses affections de cette région la déterminent. 
C'est en étudiant le toucher combiné que nous dirons comment 
on apprécie la sensibilité de la vessie par le palper. 

Nous ne reviendrons pas sur la palpation des régions ingui- 
nales. Nous avons indiqué ce que l'on en peut attendre et com- 
ment on doit la pratiquer en étudiant tout à l'heure les diffé- 
rents procédés de la palpation. 

Aux régions pênienne et périnéale, la palpation peut faire 
reconnaître soit des tumeurs de nature plus ou moins inflam- 
matoire, soit des corps étrangers. 

Il n'est pas de jour où l'on n'ait occasion de reconnaître et 
de diagnostiquer par le palper certaines altérations de l'urètre. 
Nous pourrions, à cet égard, vous citer une longue liste de faits, 
mais nous nous contenterons de vous rappeler ceux qui se sont 
présentés à nous dans ces derniers temps. Tantôt c'est une 
tuméfaction plus ou moins étendue, plus ou moins doulou- 
reuse, devant faire craindre une tumeur urineuse (n° 9), tan- 
tôt c'est un abcès urineux avec tous ses caractères (n°2), tan- 
tôt l'urètre se montre tout entier sous forme d'un cordon 
rigide à parois épaisses (n° 8), tantôt enfin ce sont des noyaux 
isolés, sorte de nœuds plus ou moins gros, mais toujours 
remarquablement durs, que vous pouvez apprécier, non seule- 
ment par le frôlement, mais aussi et surtout par le pincement 
qui complète fort heureusement la palpation en surface. 

Bien que pouvant se rencontrer dans tous les rétrécissements 
et parfois dans les urétrites sans rétrécissements, ces nodosités 
appartiennent surtout à ceux qui reconnaissent une étiologie 
traumatique. Vous avez pu en observer, il y a quelques 
semaines, deux exemples remarquables chez les malades n os 7 
et 17, qui nous ont quitté guéris après avoir subi l'urétro- 
tomie interne. 



PALPATION 277 

Puisque nous vous parlons de rétrécissement, laissez-nous 
vous signaler de suite, sans y insister, les résultats précieux 
que peut fournir dans ces cas la palpation jointe au cathété- 
risme explorateur; la main saisit à travers les téguments la 
marche de la boule et permet d'apprécier nettement les points 
où elle s'arrête ; de même, dans un urètre où vous avez fait 
pénétrer une bougie, vous sentez beaucoup plus nettement 
les nodosités qui existent au niveau de certains rétrécisse- 
ments. Mais n'anticipons pas, et revenons à notre sujet. 

Les corps étrangers, vous disions-nous, peuvent être recon- 
nus par le palper; nous devons cependant vous prévenir qu'ils 
ne se révèlent pas toujours, comme on pourrait le croire, par 
une sensation de résistance, par une saillie, mais seulement 
par une sensibilité douloureuse, localisée, très vive, et qui 
s'exagère extrêmement au moment où le doigt presse à leur 
niveau. C'est là un fait dont il est "besoin d'être prévenu, car 
ce signe a une très grande valeur, et vous servira à reconnaître 
chez vos lithotritiés qu'il y a des fragments engagés dans 
l'urètre. Il n'en serait pas de même, toutefois, si le corps 
étranger était péri-urétral. Il appartient complètement alors 
au domaine de nos sensations, et non plus surtout à celles du 
malade ; vous avez pu le constater chez ce jeune homme auquel 
nous enlevions ce matin un petit calcul pénien. Le corps étran- 
ger s'était développé aux dépens d'une sorte de fistule borgne 
interne. Mais de telles productions sont rares. 

La portion pénienne et la portion scrotale de l'urètre sont 
surtout accessibles à la palpation simple ; la portion périnéale. 
moins facile à explorer, peut cependant être très utilement 
examinée. Mais la portion membraneuse et prostatique, c'est- 
à-dire l'urètre profond, échappe complètement à la palpation 
proprement dite. 

C'est au toucher, c'est-à-dire à l'un des modes de la palpa- 
tion profonde qu'il faut recourir, et vous le savez : c'est le 
toucher rectal qui vous permettra de compléter la palpation 
de l'urètre. Soyez cependant prévenus que vous ne pourrez 
reconnaître l'urètre par le rectum que si un instrument a été, 
au préalable, introduit dans le canal urinaire. C'est l'instru- 
ment et non l'urètre que vous sentez médiatement. 

Bien que les organes renfermés dans le scrotum n'appar- 



278 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

tiennent pas aux voies urinaires, il sera bon cependant de pro- 
céder à leur examen très attentif. L'état des épididymes est 
précieux à connaître. Sans doute, on ne peut rien conclure de 
leur intégrité, mais leur induration a souvent une valeur réelle. 
Vous pouvez y trouver la preuve d'une blennorrhagie plus ou 
moins ancienne, que le malade cherchait à dissimuler ; vous 
pouvez aussi, et plus souvent même, y puiser un argument 
positif en faveur d'une tuberculose génito-urinaire, qui n'était 
que soupçonnée et qui devient certaine. Nous tenons aussi à 
vous rappeler que la palpation contribue aussi à diagnostiquer 
la coïncidence du varicocèle avec les tumeurs du rein. 

Toucher rectal. — Le toucher rectal est un des modes 
d'exploration qui fournit au pathologiste les renseignements 
les plus utiles et les plus féconds en résultats cliniques. 
Il nous est particulièrement utile de l'étudier spécialement 
dans ses applications au diagnostic des maladies des voies 
urinaires. 

La partie la plus inférieure du gros intestin est en rapport 
avec la vessie, la portion terminale des uretères, les vésicules 
séminales, la prostate, la partie profonde de l'urètre. C'est la 
face antérieure du rectum qui s'accole à ces différentes parties. 
Les rapports avec la vessie, les vésicules et la prostate sont 
surtout intimes; le rectum n'a pas encore changé de direction, 
il s'applique exactement sur les parties qu'il recouvre et dont 
il n'est séparé que par une couche celluleuse. Il y a donc une 
voie d'exploration facilement utilisable, et qu'il faut d'autant 
plus s'appliquer à connaître que le toucher rectal fournit non 
seulement un complément d'observation pour l'urètre, mais 
constitue la seule exploration directement applicable au bas- 
fond vésical, aux vésicules, à la prostate, à la portion termi- 
nale de l'uretère et à la partie membraneuse de l'urètre. C'est 
vous dire qu'il faudra souvent vous y exercer, afin de pouvoir 
étudier avec soin tout ce qu'il peut vous fournir. 

Le toucher rectal est aussi important dans les affections des 
voies urinaires de l'homme, que le toucher vaginal dans les 
maladies utérines. Il a avec lui plus d'une analogie. La plus 
importante, c'est qu'il doit, comme lui, être toujours associé à 
la palpation de l'hypogastre. Il en est, nous l'avons déjà dit 



TOUCHER RECTAL 270 

mais nous tenons à le répéter, le complément indispensable. 
Il convient de le pratiquer suivant des règles qui vous rappel- 
leront beaucoup celles qui sont prescrites pour l'examen digital 
du vagin et de l'utérus. 

La position à donner au malade est la première question à 
examiner. Il est admis que, pour faire le toucher rectal, il 
faut placer le patient sur le côté. 

Au point de vue qui nous occupe, c'est une faute véritable 
que de procéder à cet examen dans le décubitus latéral. Vous 
pouvez et vous devez agir ainsi quand il s'agit de fistules, de 
fissures, de tumeurs de la région anale, toutes les fois en un 
mot qu'il s'agit de voir. Vous pouvez faire choix de cette posi- 
tion dans certains cas d'altération organique du rectum, tels 
que cancer et rétrécissement, alors qu'on peut avoir à explo- 
rer telle ou telle face du tube intestinal. En faisant placer vos 
malades soit à droite, soit à gauche, soit en position génu- 
pectorale, vous favoriserez la manœuvre. Il n'en est plus de 
même lorsqu'il s'agit d'un sujet soupçonné de lésions génito- 
urinaires. C'est la paroi antérieure du rectum, et elle seule, que 
le chirurgien a intérêt à suivre et à palper; c'est donc en avant 
que doit regarder la partie la plus sensible du doigt, c'est-à- 
dire sa face palmaire, sa pulpe. Il y a une raison plus décisive 
encore. Ce n'est pas le rectum que vous avez à examiner, mais 
des parties situées en avant de lui; vous n'y parviendrez qu'en 
vous aidant du palper hypogastrique ; la palpation de l'hypo- 
gastre ne peut convenablement s'exercer que dans le décubitus 
dorsal. Les résultats si nombreux, si précis, si utilisables, que 
donne le toucher combiné, ne pourraient être acquis, si, fidèles 
à des habitudes auxquelles plus d'un chirurgien est malheu- 
reusement encore attaché, vous vous serviez à leur exemple 
du décubitus latéral. 

Laissez donc le malade couché sur le dos, dans la même 
position que pour la palpation du ventre, ayez soin seulement 
qu'il repose bien à plat, et procédez comme chez la femme. 
L'index est placé d'emblée dans la position la plus favorable 
pour bien sentir, et la main que vous appliquez sur la paroi 
abdominale lui correspond directement. 

Une fois le doigt introduit, allez-vous recueillir au hasard 
les notions qu'il vous fournit? Évidemment non, car une pa- 



280 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

reille manière de procéder vous exposerait à faire un examen 
bien imparfait. Il faudra tout d'abord placer le doigt. 

Pour cela, conduisez-le aussi loin que possible. Ne vous 
préoccupez, dans ce premier temps, que de le faire pénétrer 
avec douceur et lenteur. Suivez attentivement la paroi anté- 
rieure de l'intestin en vous laissant guider par elle et en 
avançant au fur et à mesure qu'elle se déplisse. Ne vous 
arrêtez que lorsque vous ne pourrez pas aller plus loin, 
c'est-à-dire lorsque la résistance des parties molles extérieures, 
refoulées par les autres doigts repliés, s'opposera à une péné- 
tration plus profonde. Alors, mais alors seulement, commencez 
à explorer en procédant point par point, des parties les plus 
profondes aux parties plus extérieures. Pour réussir à pratiquer 
facilement ce toucher profond, il est une précaution indispen- 
sable. Graissez non seulement votre doigt, mais aussi l'anus 
du patient. Vous l'enduirez largement d'huile, ou de préférence 
de vaseline ; pour semblable manœuvre le cold-cream est 
utilisable. Vous évitez ainsi toute difficulté d'introduction, toute 
douleur, et par là même tout arrêt prématuré ; vous arrivez 
à bien déprimer le périnée. En procédant ainsi vous aurez tous 
« le doigt long ». Vous l'avez d'autant plus long, que vous 
amenez à sa rencontre, en déprimant méthodiquement l'hypo- 
gastre, les parties à examiner. 

Supposons le doigt introduit et placé comme nous venons 
de vous l'indiquer, et voyons ce que nous permet le toucher 
rectal. Je vous indiquerai, au préalable, une disposition particu- 
lière des plis longitudinaux au niveau de la prostate; ces plis, 
toujours marqués, sont parfois épais et saillants. Si l'on n'était 
prévenu on croirait à quelque chose de pathologique. Il n'en est 
rien, et ces rectums « à crête » sont des rectums normaux. 

Au point le plus élevé, vous rencontrez la vessie qui est plus 
ou moins accessible suivant les âges. Dans les premières années 
de la vie, on peut toucher facilement toute la face postérieure, 
tandis qu'à la puberté le bas-fond est seul facilement accessible. 
Il sera donc possible de sentir un calcul chez l'enfant, et l'on 
s'explique ainsi le précepte de Gelse, qui conseillait d'accro- 
cher la pierre avec le doigt porté dans l'intestin pour la faire 
saillir au périnée. Chez l'adulte vous devez encore, à moins 
d'hypertrophie et d'altérations prostatiques, atteindre le bas - 



TOUCHER RECTAL 281 

fond vésical tout enlior, y compris la région urétérale et une 
bonne partie du corps de la vessie. Toutefois, vous n'y arrivez 
qu'à condition de savoir bien toucher et de vous conformer 
aux règles que nous vous avons indiquées. 

Ce sont là les limites auxquelles peut atteindre le doigt, 
mais ce n'est pas tout ce qu'il vous est possible d'explorer. Ce 
que le doigt n'arrive pas à toucher est facilement amené à lui. 
La main hypogastrique marchant de concert vient à son aide, 
elle amène à son contact les régions plus élevées de la vessie. 
Chacune d'elles est ainsi palpée et l'ensemble de l'organe com- 
plètement inspecté à l'état de vacuité. Ce sont ses parois que 
vous étudiez, et vous jugez de leur épaisseur ainsi que de leur 
souplesse. 

A peine appréciable, en général, à partir de trente-cinq ou 
quarante ans, le bas-fond vésical peut s'accuser nettement pour 
deux causes différentes : simple distension, ou altération de 
structure. Le doigt l'examine aisément s'il contient de l'urine. 

Qu'un sujet n'ait pas uriné depuis plusieurs heures, et le 
toucher rectal permettra d'apprécier une tumeur lisse, élas- 
tique, plus ou moins saillante, mais siégeant assez haut, à peu 
près à la limite des parties accessibles. Il ne s'agit alors que 
d'un fait normal, capable seulement d'en imposer si l'on n'était 
pas prévenu. A côté de cette tension toute physiologique, s'en 
place une autre dont la connaissance est beaucoup plus impor- 
tante. C'est encore l'urine qui refoule le bas-fond vers le rec- 
tum, mais cette fois il n'est plus à sa place ; il est abaissé, il 
est déformé. 

Le doigt le rencontre facilement, et la saillie que l'on cons- 
tate est plus ou moins prononcée, selon le degré de réplétion 
de la vessie. Dans le cas de rétention avec forte distension, la 
tumeur formée parle bas-fond vésical peut être si considérable, 
tellement rapprochée de l'orifice anal, qu'elle est presque im- 
médiatement rencontrée. On pourrait, si l'on n'avait quelque 
expérience, croire à la présence d'une énorme tumeur, ou tout 
au moins d'une hypertrophie prostatique des plus considé- 
rables. Je vois souvent, je le répète, commettre cette erreur. 

Lorsque la vessie ne se vide pas complètement et n'offre 
qu'un certain degré de réplétion, le toucher rectal seul ne 
pourrait pas vous renseigner. C'est dans ces cas que « la combi- 



282 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

naison du palper hypogastrique et du toucher rectal » vous vien- 
dra puissamment en aide. Vous saisissez, entre la main qui 
déprime l'hypogastre et le doigt qui s'applique sur le bas-fond 
vésical, une tumeur globuleuse, résistante, qui se tend sous 
l'influence de votre pression. 

Le toucher que vous pratiquez de la sorte est tout à fait 
l'analogue de celui qui se pratique chez la femme, et à l'aide 
duquel on peut successivement placer l'utérus et ses annexes 
entre le doigt et la main. Vous saisissez ainsi le globe vésical 
et vous déterminez aisément son volume. La main sent en effet 
très nettement son extrémité supérieure, sa face antérieure et 
ses faces latérales. Vous pouvez définir exactement ses limites. 

Le palper hypogastrique simple ne peut, nous l'avons dit, 
vous renseigner exactement sur l'état de réplétion de la vessie; 
il ne permet de la sentir que lorsque cette réplétion est très 
prononcée alors qu'elle est distendue. La percussion, nous le 
dirons dans un instant, ne peut donner de renseignements 
exacts, elle induit même en erreur. Le toucher combiné ren- 
seigne toujours bien. 

Dans les cas de rétention partielle, alors que la distension 
ne se fait que d'une façon progressive et lente, c'est, en effet, 
vers l'excavation du sacrum que la vessie se dirige, c'est dans 
le petit bassin qu'elle plonge, et il faut, dans ces cas, une bien 
grande quantité d'urine pour que la vessie remonte vers le 
détroit supérieur. Ces cas sont vulgaires, et nous vous mon- 
trions tout à l'heure que le malade couché au n° 2 ne vidait pas 
sa vessie, alors cependant que la palpation ne nous faisait rien 
sentir à l'hypogastre, et que la percussion fournissait un son 
clair jusqu'au pubis. Le toucher rectal, combiné avec le palper 
de l'hypogastre, nous fit de suite constater une saillie volumi- 
neuse et résistante que nous avons fait disparaître en prati- 
quant le cathétéiisme évacuateur et en retirant 300 grammes 
d'urine. Vous ne feriez pas le diagnostic dans ces cas sans le 
toucher combiné. Le cathétérisme y arrive, il est vrai, mais 
encore faut-il que son indication soit déterminée. 

Chez quelque sujet que ce soit, qu'il soit gras ou maigre, jeune 
ou vieux, il vous est loisible, grâce à cette simple et très inoffen- 
sive manœuvre qui consiste à introduire un de vos index dans 
le rectum et à placer l'une de vos mains sur l'hypogastre, de 



TOUCHER RECTAL 28.'? 

savoir si une vessie est pleine ou vide. Vous pouvez même 
déterminer, à quelques 50 grammes près, la valeur de son 
contenu. Rien n'est plus important en pathologie urinaire 
que de s'assurer si la vessie se vide. Un procédé qui peut aussi 
facilement et aussi sûrement résoudre ce problème ne peut 
trop ôtre mis en pratique. Considérez-le comme l'une de vos 
meilleures et plus utiles ressources. 

Cette possibilité d'apprécier parle toucher combiné le volume 
de la vessie n'est pas seulement applicable au diagnostic de 
la rétention : il est sans cesse utilisé pour celui des néo- 
plasmes. Chez unhématuriquedont les pertes de sang indiquent 
une néoplasie de l'appareil urinaire, vous videz soigneusement 
la vessie, et vous faites le toucher combiné. Si vous trouvez 
que la vessie est demeurée volumineuse, vous êtes en droit de 
conclure qu'elle donne asile à une production morbide. Et, si le 
contact est partout souple et la paroi non épaissie, vous pouvez 
aller jusqu'à penser que la tumeur est pédiculée. Trouvez- 
vous au contraire de la résistance, une induration des bosselures, 
vous ne sauriez douter de l'envahissement interstitiel des parois. 
J'opérais récemment une dame, qui portait sur la paroi latérale 
gauche de la vessie un néoplasme du volume d'une noisette. 
L'examen endoscopique me l'avait nettement montrée; elle fut 
examinée par un de mes très compétents collègues qui la recon- 
nut également. Mais il pensa qu'elle infiltrait la paroi ; elle 
paraissait en effet à l'œil faire corps avec elle. Fort des résul- 
tats entièrement négatifs du palper, je ne partageai pas cet avis ; 
et, de fait, dès que la vessie fut ouverte, nous vîmes, en déplaçant 
la production morbide, un pédicule étroit que le corps de la 
tumeur masquait complètement. Pareil exemple suffit à démon- 
trer tout ce qu'il est permis d'attendre dans l'étude diagnostique 
des néoplasmes de la vessie, du toucher combiné. J'ai beaucoup 
insisté sur son importance, et j'ai coutume de dire : que les 
renseignements négatifs peuvent, comme les renseignements 
positifs, utilement servir. C'est sur le renseignement négatif 
du toucher combiné, que je me suis basé dans ce cas et dans 
un bien grand nombre d'autres, pour conclure à la pédiculi- 
sation très probable. 

Malgré son peu d'importance en dehors de l'enfance, reve- 
nons sur un point déjà signalé à votre attention : il s'agit du 



284 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

toucher rectal chez les calculeux. C'est un élément très ulile du 
diagnostic chez l'enfant; ajoutons que, dans quelques cas, vous 
pourrez, soit chez l'adulte, soit chez le vieillard, arriver par 
cette voie à reconnaître la présence d'une pierre. Mais il faut 
pour cela, deux conditions particulières. D'une part, le cul-de- 
sac vésical doit être abaissé et renfermer plus ou moins de 
liquide, et, d'autre part, il vous faut recourir à une manœuvre 
empruntée aux accoucheurs. Après avoir appliqué le doigt contre 
la paroi vésicale, vous lui imprimez un petit choc rapide; le 
calcul, s'il est suffisamment gros, suffisamment mobile, 
suffisamment dense, retombe en donnant une sensation de 
retour analogue au ballottement fœtal. Mais ce signe est des 
plus rares; il est peu utile en somme, et je ne le signale qu'à 
titre de curiosité clinique. En aucuu cas, le toucher rectal ne 
permet d'apprécier très exactement le volume de la pierre, 
nous nous en sommes assuré chez de jeunes sujets. 

Il vous suffira de porter le doigt à droite et à gauche de la 
ligne médiane pour rencontrer les vésicules séminales. 

Très facile dans la majorité des cas, leur exploration est 
presque toujours possible, même lorsqu'une prostate volumi- 
neuse rend leur recherche un peu moins aisée. Quoi qu'il en 
soit, vous êtes, comme nous vous l'avons souvent fait remar- 
quer au lit du malade, conduits à les examiner dans des cir- 
constances différentes. Tantôt il s'agit de s'éclairer sur une 
affection testiculaire déjà existante et de confirmer ce que l'exa- 
men du scrotum vous a fait reconnaître ; tantôt, au contraire, 
épididyme et canal déférent sont sains, mais il existe un en- 
semble particulier de troubles urinaires. L'exploration des 
vésicules aura ici une valeur toute spéciale, car elles sont sou- 
vent frappées de bonne heure par l'altération tuberculeuse, 
qui s'y traduit soit par des bosselures assez nettes, soit par un 
empâtement diffus et dur. Telle est l'histoire clinique des 
n os 12 et 23 de la salle Saint-Vincent. Un très grand nombre 
d'explorations m'ont permis d'établir à l'aide de la clinique, 
comme M. Lancereaux l'a fait par l'anatomie pathologique, 
que la tuberculose génitale débute très fréquemment par les 
vésicules. Il est souvent nécessaire, pour bien examiner les 
vésicules, de se servir du doigt correspondant au côté à explorer. 

La prostate est l'objectif principal du toucher rectal. Vous 



TOUCHER RECTAL 285 

avez à reconnaître son volume, sa consistance, sa forme, sa 
sensibilité. Il est facile de reconnaître par le toucher rectal 
ces diverses modifications. Elles deviennent très nettes si L'on 
combine le palper hypogaslrique et le toucher rectal, si l'on 
examine la prostate comme on examine le corps de l'utérus. 
La vessie doit être vide lorsque l'on veut faire avec précision 
l'examen de la prostate. Lorsque les parois du ventre sont 
souples, le palper bien conduit, on sent d'une façon très nette 
son relief intra-vésical. L'on a, par conséquent, un ensemble fort 
important de renseignements, mais il n'est pas possible de déter- 
miner par ce procédé s'il s'agit de la saillie du lobe moyen ou de 
celles des lobes latéraux. Aussi, au point de vue du volume et 
de la forme, les résultats du toucher n'ont-ils pas une valeur 
absolue. La glande peut proéminer beaucoup du côté de l'urètre 
et de la vessie, elle peut gêner considérablement la miction et 
ne faire cependant qu'un relief modéré ou même nul vers le 
rectum ; la saillie reconnue par le rectum ne peut non plus 
permettre de juger de celle qui peut exister du côté de l'urètre 
ou de la vessie. C'est au toucher intra-urétral, c'est-à-dire au 
cathétérisme explorateur, que vous aurez recours, si vous 
voulez faire le diagnostic de la longueur de la prostate et du 
relief de ses lobes. 

Il n'en est pas de même de certaines modifications de 
forme et de consistance, modifications dont l'étude présente 
un intérêt tout particulier, et qui ne peuvent être reconnues que 
par le doigt. S'il vous arrive de rencontrer une prostate volu- 
mineuse de consistance ligneuse, offrant des bosselures très 
dures, très acuminées, vous devrez craindre une dégénérescence 
carcinomateuse. Le cancer primitif de cette glande est rare, 
mais beaucoup moins qu'on ne l'a cru. Notre attention fut pour 
la première fois attirée sur ce point, à propos d'un malade que 
nous vîmes, en 1869, avec Nélaton. Notre illustre maître, se 
basant sur les signes que nous venons de vous signaler, avait 
songé à une altération organique que nous ne crûmes pas, nous 
l'avouons, devoir admettre ; trois ans plus tard, la mort survint 
à la suite d'un vaste cancer diffus du bassin, cancer accompagné 
de paraplégie. Le néoplasme a dans ces cas une marche des plus 
envahissantes, et l'évolution est rapide ; chez plusieurs malades 
j'ai constaté cependant une période stationnaire assez longue. 



286 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

La dureté avait été reconnue et notée un et deux ans avant que 
la diffusion ne se fit, et l'événement a bien montré qu'elle était 
caractéristique. On ne peut donc trop tenir compte en clinique 
de la consistance de la prostate, et c'est seulement par le tou- 
cher rectal qu'on la peut apprécier. 

La dureté excessive et totale, la forme même des bosse- 
lures, le volume de la prostate souvent considérable, les anté- 
cédents et les circonstances concomitantes ne nous permettent 
pas de confondre le cancer naissant avec les noyaux tubercu- 
leux, toujours plus ronds, plus globuleux, moins durs, plus 
disséminés, isolables au milieu de tissus dont la consistance 
est demeurée normale. 

Indolente à l'état normal, la prostate acquiert par le fait de 
la phlegmasie une sensibilité plus ou moins vive que la 
pression révèle, que le malade accuse. Dans l'un et l'autre 
cas, on est en présence d'une prostatite qui peut rester à l'état 
simple, comme chez le cocher couché au n° 22, ou devenir 
franchement phlegmoneuse et finalement suppurée. 

Vous avez assisté à ces phases successives chez le jeune 
homme couché au n° 15. Après avoir constaté, il y a dix 
jours, à son entrée, de la dysurie, des douleurs vives que le 
malade localisait dans la région périnéale et anale, une aug- 
mentation de volume de toute la prostate, mais particulière- 
ment du lobe gauche, une sensibilité vive à la pression, nous 
avons dû, ce matin, ouvrir par l'intestin une collection fluc- 
tuante des plus évidentes. Nous devons, à ce propos, attirer 
votre attention sur un fait que vous constaterez aisément dans 
ces cas. Les artères qui rampent dans l'épaisseur des parois 
du rectum prennent un développement considérable, qui se 
traduit par des pulsations très analogues à celles de la radiale, 
c'est un véritable pouls rectal très facile à sentir. Déterminez 
bien leurs rapports possibles avec les points fluctuants au cas 
où vous devrez intervenir avec le bistouri ; tenez-en toujours 
compte dans l'examen de la prostate et du bas-fond vésical; 
cette activité de la circulation artérielle accompagne les états 
inflammatoires aigus. 

A l'état normal, l'urètre est inaccessible au doigt, ou, pour 
mieux dire, il ne donne aucune sensation spéciale, et ne 
peut être distingué des autres parties molles, mais il n'en est 



TOUCHER VAGINAL 287 

plus de même lorsqu'il est distendu par un corps étranger, 
que celui-ci soit accidentel (calcul, fragment de sonde j ou 
conduit par le chirurgien (explorateur, bougie, cathéter, etc.). 

Ne négligez jamais cette notion quand vous serez en présence 
d'un cathétérisme difficile, car elle vous permettra de recon- 
naître si le bout de votre instrument a franchi ou non le pubis 
et, s'il est arrêté ; elle vous amènera d'une façon certaine à 
reconnaître où siège l'obstacle, à voir si c'est au bulbe, ou dans 
la région prostatique. Le toucher rectal n'est pas seulement un 
guide utile pour l'exploration, il peut être un adjuvant précieux 
pour faciliter le cathétérisme. Vous avez pu observer, pendant 
plusieurs semaines, au n° 5 de notre salle Saint-Vincent, un 
malade atteint de cystite pseudo-membraneuse, l'on ne parvenait 
à sonder qu'à la condition expresse de mettre le doigt dans le 
rectum pour guider la sonde et la porter, pour ainsi dire, jusque 
dans la vessie. Nous n'insisterons pas pour le moment sur ces 
faits, dont nous vous démontrerons mieux l'importance en 
étudiant le cathétérisme. 

La sensibilité de la vessie, chez l'homme, est reconnaissable 
parle toucher simple. 

Il suffit d'appuyer sur le bas-fond pour la faire apparaître 
lorsqu'il y a cystite. Il faut cependant qu'elle soit accusée pour 
être ainsi dévoilée. Avec le toucher combiné, on la peut étudier 
dans ses degrés les plus faibles. Il ne peut y avoir alors de doute 
sur le siège vésical de la douleur. 

Il est également possible, chez l'homme, d'apprécier la sensi- 
bilité de la partie terminale de l'uretère, et l'on peut toujours 
étudier ainsi le degré de sensibilité de la région membraneuse 
de l'urètre il suffit" de la presser contre l'arcade pubienne. 

Toucher vaginal. — Il permet de suivre l'urètre dans tout 
son parcours et d'atteindre le corps de la vessie dans sa plus 
grande étendue. En se servant du palper combiné, il n'est 
pas un point qu'on ne puisse presser entre les doigts et la 
main. 

Il est particulièrement aisé de bien étudier la sensibilité de 
la vessie. On y arrive par le toucher simple, et j'ai maintes fois 
tiré parti de cette possibilité chez les femmes nerveuses, que je 
soupçonnais avec raison de se plaindre à tort de douleurs vési- 
cales. La manœuvre se faisant à couvert, il est très facile en 



288 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

comparant les effets de la pression digitale sur les différentes 
parois du vagin, de savoir si les malades se plaignent à propos. 
En recourbant l'index, on peut presser la paroi inférieure de 
la vessie contre la face postérieure du pubis, on se renseigne 
ainsi de la façon la plus positive. 

,1e n'ai rien à ajouter à ce que nous savons sur l'exploration 
des néoplasmes, ni à insister sur l'examen des fistules vésico- 
vaginales dont il est parfois aisé de sentir l'orifice. Je signalerai 
simplement la possibilité de reconnaître, dans certains cas, 
les calculs de la vessie par le vagin. 

Chez une femme que l'on croyait atteinte de névralgie uté- 
rine, il suffit à notre excellent maître, le professeur Richet, de 
pratiquer le toucher pour affirmer la présence d'une pierre dans 
la vessie. 

Nous avons pu vous faire observer récemment une malade 
à laquelle nous avons pratiqué la taille vaginale. On reconnais- 
sait facilement la pierre par le vagin. 

Nous vous signalerons encore, pour bien vous démontrer 
l'importance de ce mode d'exploration, un fait ancien de notre 
pratique. Chez une femme âgée, venue d'un département, avec 
l'intention bien arrêtée de ne se soumettre qu'à la lithotritie, nous 
reconnûmes, par le cathétérisme, non seulement une pierre, 
mais une grosse pierre, fort dure. Nous dûmes déclarer que la 
lithotritie n'était pas possible, et nous proposâmes la taille vagi- 
nale. La patiente ne l'accepta qu'à grand'peine, et nous déclara 
qu'elle ne voulait subir l'examen vaginal qu'au moment môme 
de l'opération et sous le chloroforme. Aussi notre surprise fut- 
elle grande, lorsque nous fîmes le toucher, de trouver la paroi 
vaginale supérieure perforée ; en écartant la paroi postérieure, on 
voyait à l'œil nu le calcul à travers une ouverture de la largeur 
d'une pièce d'un franc. Le calcul l'obturait assez complètement 
pour que l'incontinence d'urine, quoique évidente, ait pu être 
attribuée jusqu'alors à la fréquence et à la rapidité impérieuse 
des mictions. 

Nous n'avons pas à revenir sur les résultats que donne le 
toucher vaginal pour le palper de la portion terminale de l'ure- 
tère ; nous avons montré toute leur importance (p. 270). 

Percussion. —-La percussion est utilisée pour la recherche de 



PERCUSSION 289 

la matité normale et pathologique du rein et pour se rendre 
compte de la réplétion de la vessie. 

La percussion du rein se pratique sur la région lombaire et 
sur la paroi abdominale. Pour apprécier ses services, il faut l'étu- 
dier dans ces deux sièges d'application et se rendre compte du 
but de ces deux genres de recherches. 

En avant, la percussion sert à reconnaître les rapports du rein 
avec la paroi abdominale ou mieux avec l'intestin. L'anatomie 
fait, en effet, prévoir que l'intestin doit être interposé et qu'une 
zone sonore doit exister au-devant d'un rein assez augmenté de 
volume pour affleurer la paroi abdominale antérieure. C'est un 
signe distinctif important, il aide à différencier les tumeurs qui 
naissent sous le péritoine et celles qui habitent sa cavité. Celles- 
ci refoulent en effet l'intestin et se mettent au contact direct de 
la paroi; c'est la règle pour les tumeurs de la rate et du foie, 
pour celles de l'ovaire et de l'utérus. Il faut cependant compter 
avec l'interposition d'une anse, des adhérences pouvant fixer 
l'intestin à la surface de la tumeur. Les kystes de l'ovaire 
ont plus d'une fois provoqué semblable anomalie. Le dévelop- 
pement pathologique du rein apporte aussi des modifications à 
ses rapports normaux. M. Guillet de Caen * cite trois cas d'au- 
topsie démontrant la possibilité des rapports immédiats des 
tumeurs du rein avec la paroi abdominale. De plus, le dépouil- 
lement des observations lui a fait constater que, sur 36 cas, la 
sonorité n'était manifeste que 11 fois, sur la face antérieure de 
la tumeur, et que 25 fois toute l'étendue de cette face était mate. 

11 y a cependant, en faveur du côté gauche, une différence 
qu'explique les rapports particuliers du côlon descendant. Sur 
24 tumeurs siégeant à droite, 18 étaient mates, 6 fois seulement, 
il y avait en avant d'elles une zone de sonorité, tandis que, sur 

12 tumeurs gauches, 7 fois il y avait matité et 5 fois sonorité. 
La majorité reste néanmoins acquise à la matité. 

La percussion qui se fait à travers la paroi antérieure de 
l'abdomen, sans avoir toute l'importance que l'on a tenté de 
lui attribuer, a donc une incontestable utilité surtout pour les 
tumeurs qui siègent à gauche. Pour les droites, elle permet de 
recueillir un autre renseignement qui a sa valeur. Elle limite 

* Guillet, Des tumeurs malignes du rein, p. 51, 1888. 

guyon. — Voies urinaires. II. 19 



290 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

en haut la tumeur rénale en faisant entendre la sonorité intes- 
tinale, qui, à moins d'un grand volume, existe entre elle et le 
foie. 

La percussion lombaire a pour but de reconnaître la matité 
normale du rein. Le caractère propre de cette matité est de se 
confondre avec celle de la colonne vertébrale qu'elle prolonge 
en dehors au niveau du rein. Son étude devrait donc permettre 
d'exprimer les variations de volume du rein et de juger de sa 
présence ou de son absence. Il n'en est rien malheureusement. 
L'on est obligé de constater, lorsqu'on a beaucoup percuté, que 
cette exploration est tout à fait infidèle. 

J'ai eu l'occasion de percuter un sujet qui avait subi, un an 
auparavant, la néphrectomie à droite. La percussion donnait 
identiquement les mômes résultats des deux côtés, et cependant 
le rein gauche était manifestement augmenté de volume, tan- 
dis que le côté droit était sûrement déshabité. Dans une expé- 
rience relatée par M. Récamier dans sa thèse (p. 162), la per- 
cussion ne faisait reconnaître aucune différence à droite et à 
gauche. L'autopsie montrait un rein droit atrophié sur un calcul 
et réduit à des dimensions si exiguës que cela équivalait 
presque à l'absence. 

Il est facile de s'assurer qu'il suffit d'une contraction des 
muscles lombaires pour que la ligne de matité se modifie. Les 
rapports de la masse sacro-lombaire avec le rein sont d'ailleurs 
tels que sa matité se confond avec celle des parties molles si 
épaisses qui le recouvrent. Ainsi que M. Récamier l'établit, le 
rein ne déborde guère que d'un centimètre à droite ; le môme 
auteur remarque que le foie recouvre complètement le rein en 
haut et en dehors. Il empêche donc de délimiter sa matité 
propre. L'anatomie aussi bien que l'observation justifient, 
on le voit, l'opinion que nous venons d'exprimer sur l'infidé- 
lité de la percussion, appliquée à l'étude du volume et de la 
pression du rein. 

La percussion est-elle plus fructueuse à l'hypogastre ? Cette 
question a lieu de vous étonner, car vous avez lu, vous avez 
entendu dire, qu'il suffit de percuter pour juger du plus ou 
moins de plénitude du réservoir urinaire. Et, cependant, une 
pareille manière de voir est, nous n'hésitons pas à vous le dire, 
et nous désirons que vous ne l'oubliiez pas, non seulement 



PERCUSSION 291 

* 

une erreur, mais une erreur dangereuse. C'est une erreur, car 
si la percussion vous révèle aisément la présence d'une vessie 
énorme, elle est le plus souvent muette en présence d'une 
dilatation modérée. C'est une erreur dangereuse, car, trompés 
par une sonorité normale, vous méconnaîtrez la présence de 
5 ou 600 grammes d'urine dans une vessie, et n'établirez pas le 
traitement approprié. Pour se rendre compte de ces différences 
entre la théorie et la pratique, nous vous rappellerons ce que 
nous disions il y a un instant à propos du toucher rectal. Dans 
le cas de rétention subite frappant une vessie saine, le réser- 
voir urinaire s'élève clans la cavité abdominale, tandis qu'il se 
développe surtout aux dépens de l'excavation pelvienne, quand 
il s'agit d'une rétention lente et progressive. C'est le toucher 
rectal joint à la palpation qui seul, en pareil cas, pourra vous 
éclairer d'une façon précise ; nous faisons, bien entendu, pour 
le moment, abstraction du cathétérisme. 

La percussion, en effet, ne fournit, dans ces cas, qu'une 
matité bien relative ou ne permet de constater aucune diffé- 
rence de son. Nous avons pu souvent nous en assurer et con- 
trôler par le cathétérisme l'erreur de la percussion. Sans doute 
la percussion de la cuisse vous donne le plus bel exemple 
de la matité. Vous connaissez l'adage classique : tanquam 
percussi femoris. Mais si, au lieu de percuter le plein de la 
cuisse, vous vous rapprochez de sa racine, si vous percutez, 
par exemple, immédiatement au-dessous du pli de l'aine, vous 
obtiendrez de la sonorité. Qu'est-ce à dire, si ce n'est que le 
coup que vous frappez sur la cuisse détermine un bruit de voi- 
sinage et vous fournit, en réalité, à la fois le bruit fémoral mat 
et le son clair de la percussion faite au voisinage des anses 
intestinales. On ne peut donc s'étonner, après avoir fait cette 
petite expérience, que le globe vésical plongé au milieu des 
anses de l'intestin ne puisse pas toujours répondre, par une 
matité bien appréciable, aux manœuvres de la percussion. Pour 
peu qu'il vous reste un sujet de doute, après avoir fait le palper 
hypogastrique et la percussion, recourez à la manœuvre qui 
consiste à combiner le toucher rectal et la palpation de l'hypo- 
gastre. C'est le moyen de ne pas se laisser induire en erreur 
dans les cas douteux. 

Bien que "nous ayons dû vous mettre en garde contre les 



292 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

résultats de la percussion, nous vous devons l'indication des 
moyens de la bien pratiquer. Vous appliquerez la main à 
l'hypogastre et la ferez pénétrer aussi profondément que vous 
le pourrez, en vous conformant aux préceptes de la palpation 
profonde faite en mesure. Ce n'est que lorsque vous vous serez 
ainsi rapprochés le plus qu'il est possible de la paroi antérieure 
de la vessie, que vous avez quelque chance d'avoir le son vésical 
et non le son intestinal, ou du moins son écho. Il est bon que 
vous ayez affleuré le bord des pubis. Vous percutez sur vos 
doigts échelonnés sans les déplacer ; si vous avez de la matité 
vous en mesurez immédiatement la hauteur en constatant 
qu'elle s'étend à un, deux, trois ou quatre travers de doigt. 



VINGT-SIXIÈME LEÇON 

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES 
SUR L'URÈTRE DE L'HOMME 



Nécessité, caractère et limites de cette étude. 

I. — Anatomie. 

Division de l'urètre : division anatomique ; division chirurgicale de Velpeau, de 
M. Richet; division de l'auteur en régions naviculaire, pénienne, scrotale, 
périnéo-bulbaire, membraneuse, prostatique. 

Direction: courbe normale; possibilité de redressement ; mécanisme de ce redres- 
sement; parties fixes; parties mobiles ; courbure et coudure ; direction et forme 
différentes des parois supérieure et inférieure: la première est régulièrement 
courbe, la seconde est une ligne brisée. 

Longueur: influence des âges ; les résultats des mensurations, quoique exacts, 
ne peuvent servir de guide pour apprécier le degré de pénétration des instru- 
ments. 



Avant d'aborder l'étude de : « l'inspection et de la palpa- 
tion qui se font par l'intermédiaire des instruments », il est 
nécessaire de retenir votre attention sur quelques points de : 
l'anatomie et de la physiologie de l'urètre et de la vessie. 

La palpation instrumentale a en effet pour objectif, ainsi que 
nous vous l'avons dit, de pratiquer : le toucher urétral et vési- 



CONSIDÉRATIONS SUR L'URÈTRE DE L'HOMME 293 

cal. Le toucher ne se peut exercer qu'à l'aide d'instruments 
introduits à travers le canal et conduits jusque dans la vessie, 
il en est de même pour l'inspection. Pour exécuter les 
manœuvres nécessaires, qui ne sont autres que celles du 
cathétérisrae, nous ne saurions nous passer de ces notions ana- 
tomiques particulières, que l'on qualifie à bon droit de chirur- 
gicales. Mais il est aisé de prévoir qu'il nous est tout aussi 
indispensable de savoir, d'une façon précise, comment réa- 
gissent les organes que nous allons soumettre aux contacts 
de nos instruments. Il faut, par cela même, que leur physio- 
logie normale nous soit connue. Nous devons être à même : 
« de procéder anatomiquement et physiologiquement ». 

Sans les notions qui nous renseignent sur l'état physiolo- 
gique de l'urètre et de la vessie, nous ne saurions si les phé- 
nomènes observés sont normaux ou pathologiques, et nous ne 
comprendrions pas le langage des troubles fonctionnels. Nous 
ne pouvons l'interpréter que si nous connaissons et si nous 
ne séparons pas les notions physiologiques relevant de l'état 
normal, de celles que l'état pathologique vient soumettre à 
notre jugement de clinicien. Et, comme l'introduction des 
instruments peut être l'occasion d'accidents, alors même que 
nous ne commettons aucune faute de technique, il faut encore 
que la « physiologie pathologique » nous renseigne et nous 
aide. Nous le savons déjà. Bien des faits exposés dans les pages 
précédentes nous l'ont montré : c'est grâce à la physiologie 
pathologique que peuvent être appréciées et comprises les 
conditions de la réceptivité qui dominent, en clinique, les 
questions soulevées par l'étude de l'infection. Rien ne nous le 
prouvera mieux que ce que va nous apprendre la physiologie 
pathologique de l'urètre et celle de la vessie sur laquelle 
nous insisterons plus spécialement, en raison de sa haute 
importance. 

Dans ces leçons qui n'ont d'autre objectif que de vous guider 
dans la pratique, l'anatomie et la physiologie ne pouvaient 
donc être séparées de la clinique. Ce sont nos éléments essen- 
tiels d'étude. 

De leur étroite alliance ne vont pas naître seulement des 
données positives relatives à la forme, au calibre, à la longueur 
des instruments et à la façon dont il convient d'en faire usage, 



294 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

pour arriver au diagnostic, établir le pronostic et utilement 
intervenir. Par une juste réciprocité, l'étude clinique faite 
avec le concours de l'anatomie et de la physiologie, fournit 
des notions entièrement utilisables au bénéfice de ces deux 
sciences. 

J'ai toujours eu la conviction que l'on ne peut bien connaître 
l'anatomie et la physiologie qu'en étudiant au lit du malade, 
après avoir appris à l'amphithéâtre et dans le laboratoire. Les 
faits m'ont, dès le début de mon enseignement, permis d'af- 
firmer l'exactitude de cette manière de voir. Ils m'ont de plus 
en plus permis d'en faire voir la vérité. 

C'est parce que je n'ai jamais cessé de faire sur le vivant 
ce que vous me permettrez d'appeler : « de l'anatomie et de la 
physiologie cliniques », qu'il m'a été donné de pouvoir ajouter 
quelque chose à ce qui avait déjà été dit et si bien fait avant 
moi. Pour ne parler que de l'urètre dont nous allons dès main- 
tenant nous occuper, c'est ainsi, par exemple, que j'ai pu 
démontrer sa « dualité ». Aujourd'hui que les distinctions 
établies entre l'urètre antérieur et l'urètre postérieur sont 
acceptées de tous, on a pu oublier que c'est ici qu'elles ont 
été enseignées. Aussi bien dans cet amphithéâtre qu'au cours 
des visites dans nos salles, et que dans mes publications, 
notamment dans la première édition de ces leçons, je les ai 
depuis bien longtemps fait connaître. Je ne puis éprouver 
d'autre sentiment que celui de la satisfaction, en voyant 
qu'elles ont été entendues, comprises et appréciées même 
par ceux qui en ignorent l'origine. 

Rassurez-vous, je n'ai l'intention ni de vous parler de moi, 
ni de me limiter à ce que j'ai pu apprendre en observant; je 
veux vous être plus utile en ne négligeant aucune occasion 
d'ajouter à ce que j'ai vu ce qu'il est nécessaire d'emprunter 
à d'autres. 



I. — Anatomie 

Division de l'urètre en régions. — Pour le chirurgien, 
l'urètre n'est pas seulement le canal excréteur de l'urine. 
C'est surtout le chemin qu'il doit parcourir pour arriver à la 



DIVISION DE L URÈTRE EN REGIONS 205 

vessie, le canal qu'il a charge de rendre libre lorsqu'il est 
obstrué, de guérir lorsqu'il est malade, et, avant tout, d<- 
savoir examiner méthodiquement, point par point dans ton lis 
ses parties. 

Les anatomistcs le divisent en trois portions. Au point de 
vue anatomique pur, cette division est parfaitement justifiée 
et très suffisante. La portion spongieuse, la portion membra- 
neuse, la portion prostatique sont distinguées par leur siège 
et par la nature des tissus qui les entourent. 

Au point de vue chirurgical, cette division est insuffisante, 
du moins pour la première partie du canal, car la clinique 
n'a aucunement besoin de changer les divisions acceptées 
pour les portions profondes : membraneuse et prostatique. 
Aussi bien, ces deux parties réunies forment à peine, à elles 
deux, le quart de l'étendue totale de l'urètre. Mais cette 
longue portion, qui s'étend du méat en collet du bulbe, qui 
est, vous le savez, mobile et superficielle dans une bonne 
partie de son étendue, fixe et relativement profonde ensuite, 
variable dans sa longueur, ne pouvait pas ne pas être divisée 
en régions chirurgicales. 

Plusieurs auteurs, parmi lesquels il faut citer Velpeau, ont 
distingué une portion bulbeuse et une portion spongieuse 
proprement dite. Le professeur Richet tient avant tout compte 
de la mobilité de la portion pénienne pour la séparer au 
point de vue chirurgical de la portion périnéale. Nous pla- 
çant à la fois au point de vue de l'anatomie et de la clinique, 
voulant assigner à l'instrument qui pénètre dans le canal des 
points de repère très précis, à l'aide desquels il soit possible 
de bien désigner les étapes qu'il parcourt et les points où 
il s'arrête ; voulant, en un mot, que l'urètre puisse dans 
toute son étendue être examiné « par régions et non par centi- 
mètres », nous avons coutume de diviser la portion spongieuse 
de l'urètre en quatre régions : la région naviculaire, la région 
pénienne proprement dite, la région scrotale et la région 
périnéo-bulbaire. 

Anatomiquement, ces quatre régions sont faciles à définir. 
La première répond à la partie de l'urètre qui est enchâssée 
dans le gland; la seconde s'étend jusqu'à la racine de la verge, 
c'est-à-dire jusqu'à l'entrée de l'urètre dans le scrotum ; la 



296 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

troisième est représentée par toute la partie de l'urètre com- 
prise dans la traversée du scrotum; la quatrième, enfin, s'étend 
de la limite postérieure du scrotum à l'entrée de l'urètre sous 
le pubis, alors qu'à la portion spongieuse va succéder la 
portion membraneuse. 

Au point de vue clinique, cette division est tout aussi justi- 
fiable. 

Qui ne sait que dans la portion naviculairc peuvent s'arrê- 
ter et séjourner des corps étrangers, que c'est dans cette 
même région que s'observent les rétrécissements dits cica- 
triciels, et ceux non moins durs, qui sont la conséquence de 
balano-posthiles invétérées chez les sujets atteints de phimosis; 
que dans cette partie du canal les instruments fins doivent être 
présentés à la paroi inférieure et non à la paroi supérieure, 
comme il est de règle dans toutes les autres régions du canal. 

La région pénienne est la partie la plus mobile, la plus 
superficielle, la moins fixe dans ses dimensions en longueur. 
Les rétrécissements que l'on y observe, les fistules que l'on a 
à y opérer se présentent avec des caractères pathologiques, 
avec des nécessités opératoires absolument spéciales. L'ins- 
trument qui parcourt cette portion du canal, le corps étran- 
ger qui y est engagé sont tout à fait accessibles au palper. 

La région scrotale de l'urètre est différente de la précédente. 
Elle est assez fixe et déjà profonde ; les rétrécissements n'y 
siègent qu'assez rarement, et cependant un examen métho- 
dique y fait souvent découvrir une diminution pathologique 
de calibre chez les individus atteints de rétrécissements blen- 
norrhagiques. Les corps étrangers s'y arrêtent rarement. 
L'instrument qui la parcourt peut être facilement reconnu; 
mais, s'il faut l'atteindre alors qu'un état phlegmasique a épaissi 
le scrotum, qu'une infiltration ou un abcès urineux siègent à 
son niveau, les difficultés sont sérieuses ; il est nécessaire 
de se rappeler que, grâce à sa fixité, c'est par la ligne médiane 
qu'il convient d'aller à la rencontre de la région scrotale de 
l'urètre. 

La région périnéo-bulbaire est le siège d'élection des rétré- 
cissements blennorrhagiques, et nous pouvons ajouter que 
c'est encore dans cette région que s'observent les rétrécisse- 
ments traumatiques qui succèdent aux contusions profondes 



DIRECTION DE 1,'URÈTRE 297 

et aux déchirures étendues de l'urètre. C'est vers elle que doit 
le plus souvent se diriger le bistouri dans les infiltrations 
d'urine, c'est vers elle encore que se concentrent Les 
recherches du chirurgien, lorsque les circonstances l'obligent 
à pratiquer l'urétrotomic externe sans conducteur. L'urètre 
dans cette région est réellement fixe et doit être exclusive- 
ment recherché sur la ligne médiane ; il est profond et ne 
peut être directement senti à travers les parties molles. Le 
chirurgien ne peut donc le reconnaître par le toucher que 
lorsqu'un instrument y a été préalablement introduit. Vous 
ne devez pas oublier que, chez un sujet qui n'a pas de fistules, 
qui n'a pas eu d'infiltration d'urine, il est très facile de 
sentir la boule d'un explorateur, môme d'un faible volume, à 
travers le périnée et jusqu'au-devant du pubis, c'est-à-dire jus- 
qu'aux limites extrêmes de la région. 

Il y a donc, vous le voyez, bien des raisons pour justifier la 
division que nous vous proposons. Pour notre part, nous 
avouons que nous ne saurions bien explorer l'urètre, si nous 
ne nous en référions à ces données que justifient si complète- 
ment l'anatomie et la pathologie. 

Les différences entre ces quatre régions d'une même portion 
de l'urètre ne sont cependant pas, à beaucoup près, aussi accen- 
tuées que celles qui distinguent cette première partie de l'urètre 
des portions membraneuse et prostatique. Celles-ci sont de 
telle nature qu'elles m'ont conduit à admettre : la dualité de 
l'urètre. Nous ne voulons pas encore y insister, nous réservant 
d'être plus avancé dans cette étude, pour nous arrêter, comme 
il convient, sur cette partie si importante de notre sujet. 

Direction de l'urètre. — La clinique a surabondamment 
démontré que des instruments rigides de formes très diverses 
peuvent être introduits dans l'urètre ; la lithotritie, en particu- 
lier, vous fournit chaque jour la preuve que le canal peut rece- 
voir et facilement tolérer une tige absolument droite. Pendant 
toute la manœuvre opératoire intra-vésicale, c'est, en effet, la 
tige de l'instrument, et c'est elle seule que contient l'urètre; 
il s'y adapte dans toute son étendue. 

L'urètre n'est cependant pas rectiligne, vous savez qu'il est 
courbe ; mais vous apprenez au lit du malade qu'il peut sans 



298 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

inconvénient être redressé. Pour arriver à la démonstration de 
ce fait si important, Amussat avait cru nécessaire de corriger 
les erreurs des anatomistes qui décrivaient l'urètre comme 
ils le voyaient, c'est-à-dire avec une incurvation manifeste. Il 
ne put arriver à cette démonstration que par des artifices de 
dissection ; mais, bien que la description de ce chirurgien nova- 
teur et habile ne soit pas exacte, elle a été cependant fort 
utile. 

En clinique, nous avons aussi bien à savoir que l'urètre est 
courbe qu'à reconnaître que sa courbe n'a rien d'absolument 
fixe. Nous avons donc à nous rendre compte : de la courbe 
normale du canal et des conditions qui permettent de modifier 
cette courbure. 

A ce second point de vue, les dissections nous fournissent 
une première démonstration. Il est très difficile de déterminer 
exactement la courbe urétrale. Les procédés les plus acceptés 
des anatomistes, les sections simples, les sections après congé- 
lation, les injections solidifiables, les moulages, le durcissement 
par les acides n'ont donné que des résultats défectueux. Le pro- 
fesseur si habile et si consciencieux qui enseigne l'anatomie 
dans notre Faculté (le professeur Sappey) a dû imaginer un 
procédé particulier pour étudier la courbe urétrale, et ce pro- 
cédé devait avant tout avoir pour but d'immobiliser cette 
courbe. 

Elle est, en effet, très facilement modifiable sur le cadavre, 
malgré les points d'appui que lui fournissent les ligaments 
pubio-prostatiques, la prostate, l'aponévrose moyenne du péri- 
née, le ligament suspenseur de la verge et les parties molles 
que traverse l'urètre. 

Elle est aussi modifiable sur le vivant, mais il est des condi- 
tions pathologiques qui peuvent rendre difficile ou dangereux 
le redressement du canal. 

Il n'est donc pas indifférent de connaître exactement la courbe 
de l'urètre, afin d'approprier le mieux possible la forme des 
instruments à sa direction. Cela peut même devenir indispen- 
sable dans le cas où le cathétérisme offre des difficultés. 

Les deux urètres : l'urètre antérieur ou prépubien, l'urètre 
postérieur ou rétro-pubien, c'est-à-dire la portion spongieuse, 
d'une part, et les portions prostatique et membraneuse, d'autre 



DIRECTION DE i/URETRE 200 

part, se rejoignent au niveau môme du pubis. Quitter lui «Ire 
prépubien pour entrer clans sa portion rétro-pubienne et, de là, 
pénétrer dans la vessie, telle est, en définitive, la formule ana- 
tomiqueducathétérisme. Aussi, le chirurgien doit-il se préoc- 
cuper : 1° de la direction de la partie spongieuse; 2° de la 
direction de la partie membraneuse et prostatique. 

Si l'on met l'urètre en position chirurgicale, en le redressant 
et en le tendant légèrement, on efface l'angle pénien, et l'on rend 
presque complètement droite la partie spongieuse du canal. Un 
instrument droit, introduit dans cette position, descend direc- 
tement et très facilement, il ne s'arrête que dans le cul-de-sac 
du bulbe. Cette extrémité inférieure de la partie spongieuse est 
en même temps le point le plus déclive de tout le parcours 
urétral. 

A partir de ce point, l'urètre contourne la symphyse du pubis, 
au-dessous de laquelle il passe pour gagner, par un trajet régu- 
lièrement ascendant et curviligne, la face postérieure de cette 
même symphyse. 

Séparé de l'ogive pubienne par un intervalle évalué à 18 mil- 
limètres, il remonte au niveau de la réunion du tiers inférieur 
avec les deux tiers supérieurs de la symphyse. Il gagne ainsi 
le col de la vessie situé en arrière du corps du pubis à la 
hauteur que nous venons d'indiquer et environ à 3 centimètres 
de distance de sa face postérieure. 

Dans cette partie de son trajet, l'urètre est relativement fixe. 
L'aponévrose moyenne du périnée maintient la portion mem- 
braneuse, les ligaments pubio-prostatiques et l'ensemble des 
aponévroses de la prostate donnent à la portion du canal qui 
la traverse la fixité qui lui est propre. Et, s'il est vrai que la 
réplétion et la vacuité du rectum ou de la vessie peuvent modi- 
fier la direction de l'urètre, il n'est pas moins admis et démon- 
tré par tous les anatomistes et les chirurgiens que la portion 
de l'urètre qui s'étend de la symphyse des pubis au col de la 
vessie est et demeure manifestement courbe. Il est tout aussi 
vrai que la portion périnéo-bulbaire de l'urètre participe, elle 
aussi, à la constitution de la courbe décrite par le canal 
urinaire. 

La description de Blandin et celle de Gély, de Nantes, sont 
anatomiquement exactes. Pour ces chirurgiens, la portion 



300 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

courbe de l'urètre commence en avant de la symphyse des pubis, 
au niveau de l'attache du ligament suspenseur de la verge aux 
corps caverneux, pour se terminer en arrière, au col de la 
vessie. Dans un mémoire considérable basé sur de très nom- 
breuses recherches, et dont la publication me fut confiée 
après sa mort, mon maître Gély 1 (de Nantes) a voulu démon- 
trer que : « la concavité urétrale se rapporte assez sensible- 
ment à une portion de cercle engendrée par un rayon de 
6 centimètres, et qu'elle comprend an peu moins du tiers de 
cette circonférence. » Au point de vue anatomique, ces appré- 
ciations peuvent être contestées, car les résultats fournis par 
les auteurs sont fort dissemblables, mais en clinique les opi- 
nions de Gély ont une réelle valeur. Nous aurons l'occasion, 
en vous parlant du cathétérisme, de vous montrer leurs-utiles 
applications. 

Néanmoins, il suffit d'examiner quelques préparations pour 
s'assurer que la courbe urétrale est variable, et ne peut être 
uniformément ramenée à un même type. Les deux dessins que 
nous mettons sous vos yeux (fig. 34 et 35), vous montrent des 
différences considérables dans les rayons de courbure, chez le 
jeune homme et chez le vieillard. Chez un sujet de vingt-cinq 
ans, nous trouvons une courbe de 31 millimètres ; chez un 
vieillard de soixante-cinq ans, le rayon de courbure est de 
60 millimètres. Yoilà donc une différence de moitié dans la 
courbe du canal, qui s'explique à la fois par l'âge des sujets et 
par l'hypertrophie de la prostate très prononcée chez notre 
vieillard. C'est d'ailleurs chez l'homme âgé qu'il importe de 
connaître le degré de courbure de l'urètre et de se bien rendre 
compte de la longueur de cette courbure. 

Ce sont là deux notions « indispensables et inséparables », si 
l'on veut suivre rigoureusement le principe fécond de : « l'adap- 
tation réciproque des instruments et du canal ». 

La courbure de l'urètre est à la fois longue et profonde chez 
les vieillards. L'on est bien près de la vérité en admettant, 
avec Gély, qu'elle se rapporte assez sensiblement à un rayon 
de 6 centimètres, et qu'elle mesure un peu moins du tiers de 



• Gély, Études sur le cathétérisme curviligne et l'emploi d'une nouvelle sonde 
évacuatrice. Paris, 1861. 



DIRECTION DE L'URETRE 301 

cette circonférence. Nous ne serions cependant plus dans Ja 
vérité clinique, si nous n'ajoutions que le chirurgien qui veut 
pratiquer le cathétérisme chez les vieillards, avec des instru- 
ments appropriés aux conditions imposées par le canal, doit 
aussi bien tenir compte de la coudiire que de la courbure du 
canal, et plus souvent encore de « la coudure » que de « la cour- 
bure ». Ne perdons pas de vue nos pièces anatomiques, sans 
remarquer que chez notre jeune sujet, de môme que chez le 
plus âgé, la longueur de la courbure comprend un peu moins 
du tiers de la circonférence engendrée par les deux rayons si 
différents que nous avons déterminés. Si le degré et la forme 
de la courbure sont variables, sa longueur paraît au contraire 
à peu près uniforme, quoique proportionnelle au rayon de la 
circonférence à laquelle on la rapporte. 

Ce n'est pas assez d'étudier dans son ensemble la courbe de 
l'urètre ; il est plus utile encore d'envisager isolément : « cha- 
cune de ses parois ». Nous donnerons à cette importante étude 
le développement qu'elle mérite. Dès maintenant nous désirons, 
avec Gély et en lui empruntant ses paroles, vous montrer que 
tout ce que l'on écrit sur la courbe urétrale se rapporte surtout : 
à l'étude de sa paroi supérieure. 

« Une condition non moins remarquable et non moins cons- 
tante, c'est la différence de courbure qui existe entre la paroi 
supérieure et celle qui lui est opposée (voir fig. 36). La pre- 
mière décrit une courbe à peu près uniforme, graduellement 
développée, et qui rappelle assez exactement celle d'un cercle ; 
c'est surtout sa disposition qui légitime le rapprochement que 
l'on peut établir entre ces deux courbures. La paroi inférieure, 
au contraire, affecte la disposition d'une ligne brisée qui rap- 
pelle plutôt le périmètre d'un polygone qu'une circonférence 
régulière. Elle est formée de trois portions dont l'incurvation 
est d'ailleurs différente et qui sont séparées par deux coudes, 
dont la forme et la situation sont également loin d'être fixes. 
La première portion de cette courbe brisée est formée par la 
partie de la prostate qui se trouve au-dessus de l'ouverture des 
canaux éjaculateurs, portion dont la longueur est de 2 centi- 
mètres. La seconde est représentée parla portion sus-montanale 
de la prostate plus ou moins développée et toute la portion 
membraneuse de l'urètre ; elle présente d'assez grandes varia- 



302 



SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 



tions de longueur et de forme. La troisième est constituée par 
la portion bulbeuse qui présente plus d'uniformité dans sa 
disposition. Gomme point intermédiaire ou de réunion entre ces 




10 

Fig. 34. — Coupe antéro-poslérieure de l'urètre chez un homme de 25 ans '. 



1 et 4. Prostate. 

2. Portion prostatique de l'urètre. 

3. Saillie du véru-tnontanum. 
5. Bulbe. 

3. Portion membraneuse de l'urètre normalement 
rétrécie. 



7. Portion périnéo-bulbaire. 

8. Portion serotale. 

9. Portion pénienne. 
10. Portion naviculaire. 



1 Les figures 34 et 33 ont été dessinées d'après nature sur des coupes faites 
exprès ; elles sont représentées au 3/5. Les sujets ayant été placés debout, la 
vessie et l'urètre furent fixés dans leur position au moyen de deux broches 
allant, l'une de la symphyse pubienne qu'elle traversait à la deuxième vertèbre 
sacrée, la seconde, du ligament sous-pubien au coccyx. 

Sur le premier sujet, âgé de vingt-cinq ans, la courbe urétrale est sensiblement 
régulière (abstraction faite des anfractuosités de la paroi inférieure) et répond 
à une circonférence de 62 millimètres de diamètre, dont le centre est situé tout 
près de la face postérieure de la symphyse et à peu près à sa partie moyenne. 

La longueur de la portion courbe de l'urètre, mesurée à partir du ligament 
suspenseur, mesure un peu moins du tiers de la circonférence. 

Sur le second sujet, au contraire, l'hypertrophie de la prostate a déterminé 
une coudure brusque du canal, qui, arrivé au niveau du véru-montanum, se redresse 
subitement pour gagner le col vésical. 11 n'est plus possible, par suite, de rame- 
ner le trajet de l'urètre à une courbe régulièrement concentrique ; le canal n'est 
pas courbé, il est coudé. Mais, si l'on trace l'axe virtuel de ce canal déformé, on 



DIRECTION DE L URETRE 



:m 



trois lignes courbes, on rencontre deux espèces de coudes ou 
de dilatations, qui sont la cause du changement de direction des 
parties contiguës. On doit désigner le premier sous le nom de 
coude prostatique, le second est formé par la dilatation bul- 
beuse de l'urètre 1 . » 




Fig. 35. — Coupe antéro-postérieure chez un sujet de 65 ans. 

1, 2, 3, etc.. Comme dans la figure précédente. 

La paroi inférieure de l'urètre molle, extensible, dépressible, 
non soutenue, est, en effet, sujette à des variations de forme 
et d'étendue qui ne sauraient être trop présentes à l'esprit du 
chirurgien. Nous aurons à y insister un peu plus loin et à vous 
les rappeler souvent en étudiant l'introduction des instruments, 



constate qu'il répond au niveau de la partie la plus profonde de sa courbure, à 
une circonférence de 12 centimètres de diamètre, ayant son centre un peu en 
arrière de Taxe de la symphyse, à l'union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs. 
Cette portion régulièrement courbe s'étend du ligament suspenseur jusqu'au 
coude de la région prostatique. La longueur totale de la partie courbe et coudée 
de cet urètre mesure également un peu moins du tiers de la circonférence. 
1 Gély, op. cit., p. 57 et 58. 



304 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

les principes et les règles des opérations qui se pratiquent dans 
l'urètre. 

Nous ne voulons actuellement retenir que ce fait important : 
c'est que dans le cathétérisme « il faut, ou s'astreindre à suivre 
exactement la paroi supérieure du canal, ou modifier la direc- 
tion de l'urètre ». 

Gély a défendu le principe de l'exacte concordance de la forme 
des instruments à celle de l'urètre, il en a rendu l'application 
plus sûre en cherchant à créer des instruments concentriques 




Fig 36. Comparaison de la forme des deux parois. 

Soixante-dix ans. Canal moyen. Courbure très prononcée. Dilatation bulbeuse modérément marquée: 
position moyenne. Coude prostatique anguleux, placé à ?5 millimètres du col. Portion prostatique, très 
longue, curviligne, oblique. Portion membraneuse courte, presque horizontale. Le canal passe sous la 
voûte des pubis, à distance moyenne (18), mais il se relève en arrière (36) et s'écarte sensiblement de 
la symphyse (36), double circonstance qui donne de l'ampleur à la courbure en arrière. La section 
postérieure offre 52 millimètres, et la courbure totale 100 millimètres. Prostate énorme; hypertrophie 
réniforme en arrière, pourvue d'un lobe sus-urétral qui égale presque la partie postérieure. Portion 
sous-montanale très marquée (Gély). 



au canal : comme le sabre l'est au fourreau. Mais la traversée 
urétrale n'est souvent que le préliminaire d'une opération faite 
dans la vessie, et le chirurgien a besoin de pouvoir « façonner » 
le canal aux instruments qu'il dirige. 

C'est le secret du cathétérisme bien exécuté que de détermi- 
ner sans violence « cette adaptation nécessaire, mais anormale, 
entre le canal et son contenu ». 

Nous aurons bientôt à nous expliquer au sujet de l'exécu- 
tion de ces manœuvres. Mais il est indispensable que l'anato- 
mie nous montre à la fois : quelle est la direction normale du 
canal, et quelle est la limite des modifications que le chirurgien 
peut lui faire subir, sans s'exposer à des lésions. 



DIRECTION DE l'uRETRE 308 

La première partie de la courbe urétrale, celle qui s'étend 
du ligament suspenseur à l'entrée de la portion membraneuse, 
est, de toutes, la plus susceptible de redressement et de chan- 
gement de direction. Aussi a-t-elle été le plus souvent négli- 
gée dans l'étude de la courbe urétrale. Les ligaments suspen- 
seurs ne s'opposent que rarement au redressement complet et 
à l'abaissement jusqu'au-dessous de l'horizontale de toute cette 
partie de l'urètre. L'aponévrose moyenne ne retient pas assez 
fixement la partie membraneuse pour qu'elle ne puisse être 
relevée, tandis que les plexus de Santorini, dont les veines se 
vident et s'affaissent sous la pression, laissent facilement la 
paroi supérieure se rapprocher de l'ogive pubienne. Dès lors, 
l'ascension nécessaire du bec de l'instrument est presque com- 
plètement accomplie, et, à moins d'exagération pathologique 
trop prononcée du coude prostatique, le chirurgien se trouve 
au niveau de l'orifice vésical par le seul fait de ce soulèvement 
en masse de la paroi supérieure de l'urètre membraneux et 
prostatique (voir fig. 35). 

On comprend donc la possibilité de l'introduction d'instru- 
ments de formes variées dans le canal, on se rend compte de 
la possibilité de leur introduction complète ; mais, si l'anato- 
mie normale permet de pareilles infractions, si elle se soumet 
aux nécessités qu'impose la pratique chirurgicale, il n'en faut 
pas conclure qu'en toute circonstance l'urètre restera indiffé- 
rent à la forme des instruments qui le parcourent. 

La chirurgie des voies urinaires a fait un immense progrès 
le jour où elle a osé ne plus reculer devant l'introduction 
d'instruments droits. Mais nous nous préparerions de singu- 
liers mécomptes s'il nous arrivait d'oublier, au lit du malade, 
qu'en définitive, et malgré tout, « l'urètre n'a pas cessé d'être 
courbe », et que, dans bien des circonstances, cette courbe peut 
être exagérée et irrégulière. Nous ne devons pas oublier davan- 
tage que c'est à sa paroi supérieure qu'est réservé le soin de 
maintenir dans son intégrité presque absolue la forme normale 
que nous enseigne l'anatomie descriptive et chirurgicale inter- 
prétée sans idée préconçue. 

On n'a pas décrit d'inflexions latérales à l'urètre. Il est, en 
effet, très directement parallèle à la ligne médiane et ne pré- 
sente ni coudes, ni flexuosités. Rien n'est plus facile, cependant, 

guyon. — Voies urinaires. II. 20 



306 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

que d'en produire dans toute sa partie spongieuse et, en parti- 
culier, dans sa portion bulbaire. Mais c'est encore à la paroi 
inférieure qu'il faut rapporter ces irrégularités de position tou- 
jours facilement redressables. L'anatomiste peut n'en tenir 
aucun compte. Le chirurgien doit savoir que, par le fait des 
irrégularités et de la dépressibilité de la paroi inférieure, son 
instrument peut dévier. Pour s'engager sous le pubis, il sera 
obligé de chercher à droite ou à gauche une ouverture devant 
laquelle il ne trouve pas place, et que l'anatomie lui enseigne 
être immuablement médiane. 

Longueur de l'urètre. — Au point de vue anatomique, la 
question a été si bien étudiée qu'il faut la considérer comme 
résolue. Les recherches et les critiques de Malgaigne ont, sur 
ce point comme sur beaucoup d'autres, amené les chirurgiens 
et les anatomistes à reviser les opinions et les enseignements 
de leurs devanciers. Pour ne citer que les plus récentes de ces 
recherches, nous vous donnerons les résultats obtenus par 
M. le professeur Sappey l . La mensuration de 54 urètres lui a 
permis de conclure que la longueur moyenne du canal était 
de m ,133 ou 6 pouces. C'est rabattre de moitié la prétention 
trop libérale de ceux qui accordaient jusqu'à 12 pouces au 
conduit urétral ; c'est se rapprocher beaucoup des conclusions 
de Malgaigne, qui fixait la longueur du canal à 15 centimètres 
et demi. 

Toutefois, l'égalité n'existe pas entre les urètres des diffé- 
rents âges et des différents individus. Il est des différences 
individuelles considérables, puisque M. Sappey a pu noter une 
fois le chiffre ra ,233 ; mais, à côté de ces exceptions toutes 
personnelles, se place plus utilement le résultat des moyennes 
obtenues de vingt à quarante-cinq ans et de quarante-cinq à 
soixante-dix-huit ans. M. Sappey a pu nettement prouver 
que, sous l'influence de l'âge, la verge s'allonge d'un centi- 
mètre environ. M. Sappey pense que cet allongement sénile 
est dû à la stase du sang veineux dans les aréoles du tissu 
érectile, stase favorisée par la contractilité décroissante des 
trabécules musculaires. L'anatomie chirurgicale montre, en 

1 Sappey, Traité d'anatomie descriptive, 4° édition, 1879, IV volume, p. 667. 



LONGUEUR DR L URETRE .'{07 

effet, que le bulbe augmente singulièrement de volume chefc 

les vieillards; de même que la prostate, on peut dire qu'il 
subit une sorte d'hypertrophie. 

Ces différences individuelles dans la longueur de l'urètre el 
ces différences ducs à l'âge sont bien connues des cliniciens. 
Il est impossible de souvent pratiquer le cathétérisme éva- 
cuateur, le cathétérisme explorateur ou l'opération de la litho- 
tritie sans en être frappé. L'utilité des sondes évacuatrices de 
grande longueur, des lithotriteurs et des sondes exploratrices 
à longue tige, est chose bien démontrée dans la pratique. Les 
longueurs des instruments usuels, sont absolument différentes 
des dimensions enseignées par l'anatomie. Ce désaccord est de 
nature à retenir votre attention et à jeter quelque trouble dans 
vos idées. Et cependant il n'est pas niable. 

Ce n'est pas seulement pour faciliter la manœuvre intràvé- 
sicale et pour que les instruments aient, pour ainsi dire, une 
portion vésicale et une portion extra-uré traie, qu'ils sont ainsi 
hors de toute proportion avec celles de l'urètre normal. C'est 
aussi parce que, chez beaucoup de sujets un peu âgés, porteurs 
de grosses prostates, offrant ces hypertrophies totales si com- 
munes, et que nous vous avons signalées à propos de la réten- 
tion d'urine chez les prostatiques, l'urètre est réellement beau- 
coup plus long que ne l'enseigne l'anatomie. Il est plus d'un 
malade chez lequel votre lithotriteur ne sera dégagé de la pros- 
tate qu'après avoir utilisé toute la longueur de la tige. Il est 
plus d'un malade chez lequel l'urine ne coulera à travers la 
portion oculaire de la sonde qu'alors que déjà son extrémité 
libre viendra affleurer le méat. 

Faut-il, en raison de ces faits, demander la revision des 
chiffres enseignés par l'anatomie et venir au nom de la clinique 
jeter dans la mêlée de nouvelles mensurations? Nous nous en 
garderons bien. 

Nous devons même vous déclarer que vous n'introduirez vos 
instruments avec précision, que vous n'examinerez l'urètre 
avec rigueur, que : si vous faites abstraction de toute espèce 
de chiffres. 

Rien de plus illusoire, à notre avis, que ces prétendus ren- 
seignements mathématiques, qui placent à tant de centimètres 
un rétrécissement dont on croit ainsi déterminer avec pré- 



308 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

cision le siège. C'est de la fausse exactitude. Nous dirions 
même que rien n'est moins chirurgical, si cette coutume, contre 
laquelle nous ne cessons de nous élever, n'était encore celle 
de chirurgiens du plus incontestable mérite. Aucun d'eux, 
cependant, ne voudrait affirmer qu'il a pénétré dans la vessie 
parce que son instrument est enfoncé dans l'urètre d'un certain 
nombre de centimètres. Pourquoi donc écrit-on et enseigne-t-on 
chaque jour que telle région du canal est rétrécie, parce que 
l'explorateur est arrêté à tant de centimètres du méat ? 

Nous vous l'avons dit à propos de la division du canal en 
régions, et nous vous le répétons : l'urètre doit être examiné 
par régions et non par centimètres. Nous ajouterons dès main- 
tenant : Le chirurgien qui veut faire le cathétérisme doit se 
préoccuper seulement de savoir où se trouve l'extrémité cachée 
de son instrument et non de l'étendue de sa pénétration ; il est 
sûrement renseigné par les sensations fort nettes qu'il recueille 
et par les points de repère anatomiques très précis, qu'il est à 
même de reconnaître. 

Nous vous donnerons bientôt les règles de l'exploration ins- 
trumentale ainsi comprise. Nous chercherons à vous bien dire 
comment le chirurgien sait mathématiquement, sans cepen- 
dant se préoccuper du moindre chiffre, qu'il est dans telle ou 
telle région du canal et enfin dans la vessie elle-même. 

Vous ne ferez donc pas un instant abstraction de l'anatomie, 
vous y aurez, au contraire, incessamment recours, puisque 
vous vous imposerez l'obligation absolue : de toujours sûre- 
ment savoir dans quelle région de l'urètre votre instrument 
est parvenu. Vous négligeriez étrangement de prendre l'ana- 
tomie pour guide, si, procédant à la manière des hydrographes, 
vous alliez conclure de la profondeur à laquelle votre sonde est 
plongée, que vous arrivez au niveau de telle ou telle région du 
canal. Ce serait un mauvais moyen pour les aborder avec dou- 
ceur et les reconnaître avec toute certitude que d'y arriver à 
tâtons. 



CALIBRE DE l'urÈTRE 309 



VINGT-SEPTIÈME LEÇON 

considérations anatomiques et physiologiques 
sur l'urètre de l'homme 

(Suite) 

Calibre: Méat. Fosse naviculaire. Portion pénienne. Cul-de-sac du bulbe; recher- 
ches de l'auteur pour montrer le mécanisme de sa formation. Portion mem- 
braneuse. Portion prostatique. Mensuration d'Otis, de M. Sappey. — 11 existe 
un calibre normal et un calibre artificiel obtenu par la dilatation. — Recherches 
de l'auteur sur la dilatabilité de l'urètre. Siège et étendue des déchirures par 
éclatement. — Les chiffres fournis par l'urètre sain ne peuvent s'appliquer à 
l'urètre malade. — Dilatabilité du col vésical. 

Surface interne de l'urètre : Replis. Orifices. 

Structure de l'urètre : Muqueuse (rôle important de ses fibres élastiques). — 
Couche musculaire sous-muqueuse. — Glandes de la muqueuse. — Glandes 
bulbo-urétrales. — Veines, Lymphatiques. — Organes et tissus qui envi- 
ronnent l'urètre (prostate, ses fibres musculaires lisses, sphincter lisse du col 
de la vessie, gaine musculeuse lisse et striée de la portion membraneuse, 
sphincter urétral, tissu érectile). 

Comparaison entre les parois supérieure et inférieure : Différence d'élasticité et 
d'extensibilité, recherches et expériences. — Différence de longueur, de confi- 
guration, de courbure, de fixité, de résistance. — Différence de structure, de 
rapports, de vascularité. 

Caltbre de l'urètre. — Le calibre de l'urètre n'est pas uni- 
forme : une série de points rétrécis et de points dilatés s'ob- 
servent dans l'étendue de son parcours. Leur connaissance 
exacte importe beaucoup au chirurgien, car de ces change- 
ments de calibre, parfois fort brusques, résultent de véritables 
difficultés pour l'introduction des instruments. 

Le méat est le point le plus rétréci et le moins extensible du 
canal. L'on peut dire que tout instrument admis par le méat 
doit, « dans un urètre sain », accomplir sans obstacle toute la 
traversée ; il vous arrivera souvent d'être obligé de l'inciser 
pour faire la lithotritie. Immédiatement en arrière du méat, 
l'urètre se dilate progressivement jusqu'à la hauteur du frein 
de la verge et môme un peu au delà. Cette dilatation constitue 
la fosse naviculaire. Le canal se rétrécit ensuite et conserve 
un calibre à peu près uniforme jusqu'à la région périnéo-bul- 
baire. C'est au niveau du bulbe que, de l'aveu de tous les 



310 SIGNES PHYSIQUES ET TR.UTRMENT LOCAL 

anatomistes, il atteint son plus grand diamètre. Cette disposi- 
tion a d'autant plus d'importance qu'à cette portion « la plus 
large » de l'urètre va immédiatement et très brusquement suc- 
céder sa partie « la plus étroite », et qu'à ce niveau : la courbe 
urétrale présentant son point le plus déclive oblige les instru- 
ments à changer de direction. 

Et, pour mieux accuser la séparation de ces deux régions de 
l'urètre, dont la contiguïté est cependant immédiate et les 
rapports intimes, il existe : à l'union de la partie membra- 
neuse avec la portion spongieuse, un faisceau de fibres qui 
forme une bride demi-circulaire décrite par Amussat sous 
le nom de collet fibreux du bulbe. Cette bride fait saillie sur 
la paroi inférieure seulement. Au dessus on remarque l'entrée 
de la portion membraneuse, puis au dessous la dépression 
formée par le cul-de-sac du bulbe, tout entière creusée sur la 
paroi inférieure. On conçoit donc que l'instrument qui parcourt 
l'urètre puisse rencontrer à ce niveau de sérieuses difficultés 
pour aborder l'entrée de l'urètre postérieur. La résistance 
normale de la portion membraneuse ajoute à ces difficultés; 
mais, contrairement au méat de l'urètre antérieur, le méat de 
l'urètre postérieur est extensible, quoique résistant. 

Aussi, de tous les points du canal, le cul-de-sac du bulbe est- 
il celui qui est le plus exposé aux violences et, par consé- 
quent, aux fausses routes ; elles sont creusées sur la paroi 
inférieure . 

Au premier abord, l'étude de cette région pourrait donner 
le change. Lorsque l'on fend latéralement un urètre laissé en 
place avec tous ses rapports normaux, et que l'on mesure 
attentivement au compas les régions scrotale et bulbaire, on 
ne constate pas de différence marquée dans les mensurations. 
Cependant, il semble à l'œil qu'il existe une dilatation de 
l'urètre au niveau du bulbe. C'est une illusion d'optique, et 
l'on s'en rend aisément compte. Si l'on soulève, au moyen d'un 
fil placé transversalement sous l'urètre, un point quelconque 
de sa partie spongieuse, il semble aussitôt qu'il existe en avant 
et en arrière du point artificiellement rétréci une dilatation 
légère. 

En réalité, la fossette du bulbe ne nous a jamais paru 
exister d'une façon sensible chez l'adulte, chez l'homme dans 



CALIBRE DE L URETRE. 3H 

la force de l'âge, non plus que chez le vieillard à périnée ferme 
et maigre. Par contre, chez les vieillards donl le périnée esl 
épais et gras, la dépression bulbaire s'accuse très nettement. 

Le caractère tout particulier de la région bulbaire de l'urètre, 
sa caractéristique anatomique et chirurgicale est, en effet : sa 
très facile extensibilité et, par conséquent, sa grande dépres- 
sibilité. Nous en avons bien des preuves. 

Lorsque l'on fait la section antéro-postérieure de l'urètre 
après injection solidifîable du conduit, on constate, en effet, 
très nettement l'existence d'un cul-de-sac bulbaire ; la dé- 
pression qui le constitue est d'autant plus marquée que le 
liquide a été poussé avec plus de force, que l'urètre a été plus 
distendu. En examinant attentivement, on constate que la paroi 
inférieure de l'urètre a commencé à céder au point où les corps 
caverneux s'unissent, et que la dépression augmente de plus en 
plus jusqu'au sphincter membraneux. Les parois latérales se 
sont laissé refouler également, mais à un faible degré ; la 
paroi supérieure n'a subi aucune modification de forme ni 
de direction. On peut s'en convaincre avec la môme certitude 
par l'examen du moule. 

11 est, d'ailleurs, facile d'assister à la formation du cul-dc- 
sac du bulbe. On peut faire l'expérience en faisant couler du 
mercure le long de la paroi inférieure de l'urètre ou, plus 
simplement encore, en y promenant un stylet. Pour faire ces 
expériences, on fixe le coude présymphysien de l'urètre au 
moyen d'une petite broche transversale qui servira à le main- 
tenir en position. On enlève le pubis, et l'on fend la paroi 
supérieure dans toute son étendue. Sur un urètre ainsi 
préparé, si l'on promène doucement un stylet perpendiculaire- 
ment à la surface, on le voit tout d'abord glisser facilement 
sur toute la portion qui répond à la région pénienne ; à partir 
de la région scrotale, il commence à creuser une sorte de 
sillon. Ce sillon s'accentue de plus en plus à mesure que Ton 
se rapproche de la partie bulbeuse, il peut, sans que Fon aug- 
mente la pression, atteindre à la profondeur d'un centimètre. 
Si le stylet est maintenu presque parallèlement à la paroi 
urétrale, il déprime la muqueuse au fur et à mesure qu'il 
arrive dans les régions dépressibles ; au niveau du bulbe, il 
se « coiffe » littéralement et ne peut plus avancer. 



312 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

La même manœuvre faite sur la paroi supérieure ne donne 
que des résultats absolument négatifs. Le stylet glisse sans 
rencontrer d'obstacle, par cela même qu'il ne produit de dé- 
pression en aucun point. 

Si le cul-de-sac du bulbe ne se constate pas dans toutes les 
dissections, on peut donc dire qu'il est virtuellement constitué 
chez tous les sujets. Il suffit, pour qu'il soit créé, qu'une 
pression ou qu'une traction s'exerce sur la paroi inférieure de 
l'urètre. Il est donc facile de comprendre que, lorsque le 
périnée est flasque et gras, l'urètre mal soutenu prenne pour 
ainsi dire de lui-même : la forme accidentelle qui constitue ce 
que l'on décrit sous le nom de cul-de-sac bulbaire. Il est sur- 
tout bien démontré, et c'est là le fait capital pour le chirurgien, 
que : « toute action instrumentale qui portera exclusivement sur 
la paroi inférieure de l'urètre déterminera une déformation 
qui s'accusera à son maximum au niveau du bulbe. De même 
que le stylet, la sonde se « coiffera » et ne pourra plus avancer. 
Ce qu'il faut retenir : c'est que cette partie de la paroi infé- 
rieure de l'urètre, en particulier, est singulièrement dépressible . 
Ce qui ne saurait nous échapper non plus, c'est que rien de 
semblable ne se constate sur la paroi opposée. Cette dépressi- 
bilité de la région bulbaire, au niveau de sa paroi inférieure, 
se retrouve à tous les âges, elle est d'autant plus marquée que 
l'âge est plus avancé, ou que les tissus sont moins fermes et 
plus chargés de graisse. L'extensibilité de l'urètre dans le sens 
longitudinal, que nous aurons bientôt l'occasion d'étudier, vous 
donnera une preuve nouvelle de cette propriété « particulière » 
et « fâcheuse » de la paroi inférieure du canal. 

Nous n'avons pas craint d'arrêter votre attention sur l'étude 
de la région bulbo-périnéale de l'urètre envisagée au point de 
vue de ses dimensions. C'est pour le cathétérisme et pour les 
opérations qui se pratiquent dans l'urètre « un point capital » 
et qui ne nous avait pas paru suffisamment étudié au point 
de vue chirurgical. 

L'intérêt de cette étude est encore accru lorsque l'on se rend 
immédiatement compte des particularités que nous présentent 
les dimensions de la portion membraneuse. Déjà nous vous 
avons indiqué quelques traits qui vous ont signalé le contraste 
frappant de ces deux régions contiguës; le contraste est frappant. 



CALIBRE DE L'URETRE 313 

Si l'urètre bulbaire est, en effet, la portion la plus dépres- 
sible et la moins résistante du canal, la plus susceptible 
d'accroissement dans ses dimensions, la plus déformable ; l'urètre 
membraneux, au contraire, doué d'une contractilité propre, due 
au plan musculaire, si riche, qui le double, est de tous les 
points du canal : celui qui est le plus capable de diminuer ses 
diamètres normaux, de résister activement à la pression des 
instruments ou à la pression de l'urine et celui qui conserve le 
mieux sa physionomie normale. La portion membraneuse est 
cependant extensible, mais elle est toujours prête à revenir 
sur elle-même et reprendre ses dimensions primitives. Nous 
insisterons à nouveau sur ces particularités importantes lorsque 
nous nous occuperons de la physiologie. Qu'il nous suffise actuel- 
lement de vous rappeler qu'à l'état normal l'urètre membra- 
neux est uniformément étroit, et que son étendue totale ne 
dépasse pas 12 et 14 millimètres pour toute sa longueur. 

Avec la région prostatique commence une nouvelle dilata- 
tion, qui répond à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers 
inférieur. Plus haut, le calibre de l'urètre diminue de nouveau 
au moment où le canal rejoint la vessie, c'est-à-dire à son 
col; de cette diminution très relative, qui laisse encore une 
grande largeur, vous n'aurez jamais à tenir compte pour le 
cathétérisme. 

Il n'en est pas de même des dimensions du méat antérieur ni 
du méat postérieur, c'est-à-dire de l'entrée de l'urètre anté- 
rieur et de l'urètre postérieur. Chirurgicalement, ce sont là les 
points étroits de l'urètre normal. Nous ne faisons que signaler, 
pour ne rien omettre, la faible infériorité du calibre des régions 
pénienne et scrotale. 

Le méat postérieur constitue, malgré son extensibilité, l'obs- 
tacle principal à l'introduction des instruments. L'antérieur 
n'est nullement dilatable, mais il est facile de l'agrandir par 
une petite incision, tandis qu'il ne faut compter que sur une 
manœuvre très bien conduite, pour pénétrer dans l'urètre pos- 
térieur. 

Sur trois points du parcours urétral s'observent des dilatations 
bien accusées, qui sont connues sous le nom de : fosse naviculaire. 
cul-de-sac du bulbe, dépression prostatique. Ces deux dernières 
présentent de nombreuses variétés individuelles ; ce qu'il importe 



314 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

de remarquer, c'est qu'elles sont toutes les trois creusées aux 
dépens de la paroi inférieure de l'urètre, tandis que la. paroi 
supérieure passe à la façon d'un pont au-dessus de ces anfrac- 
tuosités (voir fïg. 36). Gela résulte de la différence de direc- 
tion et de forme que nous vous avons signalées entre les deux 
parois, en faisant l'étude générale de l'urètre. Ces dépressions, 
sauf la fosse naviculaire, ne sont, en effet, que les sinus compris 
dans l'intersection des lignes brisées qui constituent la paroi 
inférieure du canal. 

La courbe urétrale n'étant et ne restant régulière que pour 
la paroi supérieure, il en résulte : que plus cette courbe sera 
accusée, plus les dépressions bulbaire et prostatique seront 
accentuées. Et, comme à une courbure plus forte correspond 
toujours un certain degré d'allongement de l'urètre (puisque 
l'une et l'autre reconnaissent pour cause l'augmentation de 
volume de la prostate et du bulbe), nous pouvons conclure : 
« que les canaux les plus courbes seront en même temps les 
plus longs et les plus anfractueux ». 

Les hommes les plus difficiles à sonder sont, en effet, ceux 
qui ont la verge très longue ; chez eux la difficulté principale se 
rencontre dans le cul-de-sac du bulbe. 

Le calibre normal de chacune des parties de t urètre ne peut 
être défini que d'une façon très approximative. 11 est, en effet, 
difficile, ainsi que le fait remarquer M. Sappey, soit à l'aide 
du moulage, soit en mesurant l'urètre étalé, de prétendre à un 
résultat absolument exact. Cependant, les résultats énoncés par 
cet anatomiste sont aussi rigoureux que possible. Abstraction 
faite du méat, cet auteur si exact enseigne que la circonférence 
du conduit est de 15 à 18 millimètres. Il en conclut que l'on 
peut introduire dans l'urètre une sonde de 5 millimètres de 
diamètre sans faire appel, pour ainsi dire, à la dilatabilité du 
canal. 

Ces résultats ne s'éloignent pas de ceux que nous fournit la 
clinique. En réalité, les instruments explorateurs à boule en 
gomme, qui seuls ne peuvent être utilisés pour mesurer le 
calibre du canal, ne subissent d'arrêt appréciable qu'à l'entrée 
de la portion membraneuse. 

Dans l'urètre sain, sans tenir compte du méat dont les dimen- 
sions normales sont très variables, c'est : « l'urètre membraneux 



CALIBRE DR l'uRETRK 315 

qui fait obstacle ». Chez la plupart dos sujets, ce sont les instru- 
ments de 5 à 6 millimètres de diamètre qui pénètrent sans 
frottement en donnant seulement : la sensation du contact. 
Il estvraidedire que, chez bon nombre d'individus en pos < •-• ion 
d'un urètre sain, une boule de 6 ou 7 millimètres de diamètre 
pénètre sans froissement. 

Nous laissons de côté les résultats fournis par les instru- 
ments métalliques. Il peuvent, dans beaucoup d'urètres sains, 
franchir d'emblée la portion membraneuse en lui offrant 
cependant un calibre de 7 et môme de 8 millimètres, voire au- 
dessus. Ils le peuvent sous une pression insignifiante et sans 
résistance sérieuse. Il n'en est pas moins vrai que leur péné- 
tration ne s'effectue qu'en mettant en jeu : la dilatabilité du canal; 
en dépassant : ce que la pression de la colonne liquide repré- 
sentée par le jet d'urine impose normalement à l'urètre, ou tout 
au moins à sa portion sphinctérienne. Il est regrettable que l'on 
ne puisse déterminer le calibre du jet bien lancé par une vessie 
jeune et suffisamment remplie à travers un urètre complètement 
développé et absolument indemne. On aurait la solution véri- 
table de cette question de : la dimension normale de l'urètre. 
En tout cas, bien que cette expérience n'ait jamais été rigou- 
reusement instituée, l'observation simple permet de douter que 
l'on puisse démontrer que le plus beau jet d'urine représente 
une colonne de 9 à 13 millimètres de diamètre. 

M. Otis, de New- York, est cependant arrivé à conclure, par 
des mensurations soigneusement faites sur cent urètres, que 
la moyenne varie entre 28 et 40 millimètres de circonférence, 
ce qui donne en diamètre 8 mm ,90 et 12 mm ,73. M. Otis pense 
même que les dimensions de l'urètre et de la verge à l'état 
flasque sont proportionnelles et que le rapport est constant, 
comme 2,25 est à 1 . Ainsi, une verge qui mesure 75 millimètres 
dé circonférence dénonce un urètre de 30 millimètres de cir- 
conférence 1 . Ces chiffres qui ont leur intérêt représentent la 
limite extrême de la dilatabilité de l'urètre. 

Nous n'avons pas à rechercher en ce moment si les déductions 
tirées par l'auteur de ces recherches, à propos du traitement 
des rétrécissements, ont la valeur clinique qu'il suppose. Nous 

1 Fessenden N, Otis, Striçture of the maie nrethra, ils radical cure. 1878. 



316 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

dirons dans un instant ce que nous pensons de la dilatabilité de 
l'urètre pathologique. Ne nous occupons que de la dilatabilité 
de l'urètre normal, et voyons quel est le résultat des recherches 
que nous avons faites, ainsi que toutes celles qui ont l'anatomie 
de l'urètre pour objet, avec le concours de notre très distingué 
collègue et ami, M. Campenon. 

Nous avons institué ces expériences avec l'intention bien 
arrêtée de mettre largement en jeu la dilatabilité de l'urètre, 
et en nous proposant de constater jusqu'à quel degré cette dila- 
tabilité peut être amenée sans déchirure. 

Il faut, en effet, établir une distinction absolue entre le calibre 
normal de l'urètre et le calibre artificiel que permet l'extensi- 
bilité du canal, extensibilité qui lui assure sa grande richesse 
en tissu élastique. Il y a «un calibre normal de l'urètre», comme 
il y a « une courbure normale » de ce conduit. L'un et l'autre 
peuvent être momentanément modifiés par le passage des ins- 
truments, et la pratique exige qu'il en soit ainsi; mais ni l'un 
ni l'autre ne perdent pour cela leur autonomie anatomique. 

Les recherches si précises de M. Sappey nous ont donné la 
notion exacte du calibre normal. Si l'on ne tiraille pas les pa- 
rois après les avoir incisées, si l'on ne distend pas le canal par 
une injection ou en introduisant un instrument de gros calibre, 
on arrivera certainement aux résultats énoncés par cet auteur. 
Mais les nécessités de la pratique chirurgicale nous obligent à 
nous renseigner non seulement sur les dimensions normales 
de l'urètre en largeur, mais sur ses dimensions artificielles ; il 
fallait donc user de moyens qui missent nettement à l'épreuve 
l'extensibilité de l'urètre. 

Après plusieurs tentatives infructueuses par le procédé des 
injections forcées solidifiables, nous avons eu recours au cathé- 
térisme avec les bougies d'étain dites Béniqué, dont la grada- 
tion est calculée, comme vous le savez, par sixième de milli- 
mètre. Nous avons employé les n os 59, 60, 61, 62, 63, 64, 
c'est-à-dire des instruments dont le plus petit mesure 9 mm. 5/6 
de diamètre et le plus gros 10 mm. 4/6 '. 

Nos investigations ont porté sur 37 urètres d'adultes ou de 

1 Nous avions, au préalable, expérimenté l'introduction des numéros immé- 
diatement inférieurs sur quinze cadavres, et nous avions acquis la certitude qu'ils 
pénétraient sans difficulté, et très probablement sans déchirures, dans l'urètre sain. 



CALIBRE DE L URÈTRE 317 

vieillards ; nous laissons de côte 9 autres sujets dont l'urètre 
n'admettait pas le numéro 22, et que nous avons considérés 
comme n'offrant pas toutes les conditions de l'état normal. 

Treize fois nous avons nettement perçu une sensation de 
déchirure pendant le cathétérisme. 

3 fois pour le n" 59 ( 9 mm. 5/6) 
2—60 (10 » ) 

1 — 61 (16 1/6) 
4—62 (10 2/6) 
2—63 (10 3/6) 
1 — 64 (10 4/6) 

Ces déchirures, ainsi que nous vous le dirons, sont variables 
comme étendue, comme siège et comme nombre. 

Quinze fois, la série de six cathéters a été passée sans que la 
main ait perçu la moindre sensation de résistance vaincue. 
Dans 4 de ces urètres, il n'y avait aucune lésion ; dans 3, nous 
avons constaté une légère fissure de moins de 2 centimètres de 
longueur partant du méat débridé ; dans 8 cas, des déchirures 
étendues et multiples. 

Neuf fois, l'introduction fut empêchée par une résistance 
presque absolue des parois, et il nous paraît intéressant de 
faire remarquer que dans cette série nous ne trouvons qu'un 
urètre de vieillard. L'arrêt eut lieu : 

4 fois pour le n° 60 (10 mm. » ) 

3 — 61 (10 1/6) 

2 — 63 (10 3/6) 

Sur ces 9 cas, nous avons constaté 6 fois des déchirures; dans 
3 cas, il n'y avait aucune lésion appréciable. De ces 3 canaux 
infranchissables à un certain degré, mais non déchirés, 1 avait 
laissé passer le n° 60, et 2, le n° 62. 

Sur ces 37 expériences, nous avons donc produit 30 fois des 
déchirures. Mais il convient, pour apprécier ces résultats à 
leur juste valeur, de ne pas s'en tenir à cette énonciation som- 
maire. Si nous tenons compte des détails des expériences, 
nous devrons classer leurs résultats dans trois groapes distincts. 

Le premier comprend 7 expériences dans lesquelles l'urètre 
est resté indemne. Cependant, la dilatation avait été conduite 
dans 4 cas à 10 mm. 4/6, et dans les 3 autres à 10 mm. 2/6. Il 



318 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

nous fat impossible d'aller plus loin ; aussi, pouvons-nous 
affirmer que les chiffres que nous donnons indiquent, pour les 
urètres que nous avons soumis à l'expérimentation, la limite 
extrême de la dilatabilité sans déchirure. 

L'étude du deuxième groupe nous montre que, sur 19 rup- 
tures, 10 se sont produites entre les n os 6i et 64 (10 mm. 1/4 à 
10 mm. 4/6) et 9 entre les n os 58 et 61 (9 mm. 4/6 et 10 mm. 1/6). 
Toutefois, il convient de faire remarquer que, parmi ces der- 
nières, il y a trois déchirures produites dès la première tentative, 
et que cette sorte de surprise du canal eût peut-être été évitée 
en commençant l'expérience par des numéros moins volumi- 
neux, qui auraient mis graduellement enjeu l'extensibilité des 
parois. C'est, en effet, ce que nous avons observé dans d'autres 
expériences que nous ne relatons pas ici. 

Le troisième groupe est constaté par 11 cas d'éclatement, 
dont nous ne connaissons pas le moment de production, et 
que nous ne pouvons pas. par conséquent, rapporter à un 
degré donné de distention ; dans 4 cas, ces déchirures étaient 
fort limitées, bien que la dilatation eût été conduite jusqu'au 
diamètre de 10 mm. 4/6. 

Ainsi, la limite de la dilatabilité, que nos expériences fixe- 
raient à 10 mm. 4/6, a pu être atteinte 4 fois sans aucune déchi- 
rure, et 4 fois avec des déchirures que nous pouvons considérer 
comme à peu près insignifiantes. Dans les 3 autres cas où il n'y 
eut pas de déchirures, le canal n'avait pu admettre que le 
n° 60 et le n° 62 (10 mm. et 10 mm. 2/6.) Sans sortir de la vérité 
rigoureuse, nous pouvons dire qu'en fin de compte nous avons 
eu des déchirures 26 fois sur 37 expériences. 

Il importe maintenant de faire l'étude anatomo-pathologique 
de ces déchirures. 

Leur physionomie a presque toujours été identique. 

Elles n'intéressent pas la paroi supérieure de l'urètre. 

Elles atteignent rarement ses faces latérales, et encore faut- 
il remarquer que. dans ces cas, elles existent aussi sur la paroi 
inférieure qui est leur siège d'élection. 

On les rencontre, pour la moitié des cas, dans la portion anté- 
rieure de l'urètre ; elles partent du méat débridé pour s'étendre 
plus ou moins loin ; elles mesurent quelquefois 5 ou 6 centi- 
mètres de longueur. 



CALIBRE DE l/URETRE 319 

11 est rare de ne les constater que dans la partie la plus 
reculée delà région spongieuse et au niveau de la portion mem- 
braneuse. 

Presque toujours elles sont multiples, au nombre de 2 ou 
3, ou en plus grand nombre; elles sont parallèles ou diri- 
gées dans le môme sens, le plus souvent à la suite les unes dos 
autres. 

Leur profondeur est variable ; 5 fois ce n'étaient que de 
simples éraillures. Mais, dans tous les autres cas, elles compre- 
naient toute l'épaisseur de la muqueuse. Deux fois seulement, 
nous avons constaté nettement la lésion du tissu spongieux. 
Dans la portion musculeuse, toute l'épaisseur de la couche 
striée est comprise dans la déchirure, il y a un véritable éclate- 
ment du sphincter. 

Dans aucun cas, nous n'avons découvert de lésions dans les 
couches sous-jacentes à la muqueuse, alors que celle-ci n'était 
pas déchirée. 

Plusieurs faits intéressants ressortent, on le voit, de l'étude 
très attentive des déchirures expérimentales de l'urètre provo- 
quées par la dilatation anormale de ce conduit j . 

Il est incontestable que les limites posées par l'étude anato- 
mique du calibre normal peuvent et doivent être franchies 
par le chirurgien. Il lui est certainement permis : « de modifier 
en les exagérant » les dimensions du canal ; de même qu'il est 
autorisé à ne pas toujours tenir un compte absolu & de sa 
direction ». 

1 Une des pièces de notre collection particulière nous a permis d'étudier la 
dilatation pathologique du canal sur les différents segments de l'urètre. Le malade 
avait longtemps porté au milieu de la région jJénienne un calcul, et a succombé 
peu de jours après son extraction. 

Le canal mesure : 

Au milieu de la région pénienne. 20 mm. 6,3 mm. 

A 4 cent, en avant du bulbe. ... 32 10,6 

A 2 cent, en avant du bulbe . . 38 12,5 

Au niveau du bulbe 40 12,6 

Portion membraneuse 35 11,6 

Base de la prostate 26 8,6 

Portion prostatique de l'urètre. . 35 11,6 

Col de la vessie '. . 42 13,0 

Nous ne voulons faire aucun rapprochement entre cette dilatation patholo- 
gique et la dilatation expérimentale ou thérapeutique ; il est, néanmoins, intéres- 
sant de voir jusqu'à quel degré l'urètre peut être graduellement élargi sans 
rupture; c'est le côté instructif de cette remarquable piècj pathologique. 



320 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITBMENÎ LOCAL 

Les expériences que nous venons d'exposer ne peuvent, en 
effet, que l'encourager à mettre en jeu la dilatabilité de l'urètre, 
lorsque les nécessités de la pratique l'y obligent. Nous avons 
vu que, dans les limites qui nous ont paru celles du calibre 
artificiel de i urètre, le chirurgien pouvait se mouvoir, nous ne 
disons pas, sans inconvénients, mais du moins sans s'exposer 
à produire des dilacérations profondes s'étendant au tissu spon- 
gieux, dilacérations particulièrement graves. Nous avons même 
constaté que, jusqu'à 9 millimètres, et même un peu au delà, 
l'urètre du cadavre laissait pénétrer les instruments avec faci- 
lité et nous avons lieu de le croire, bien que cela n'ait pas été 
vérifié, sans déchirures. 

Mais de cette étude doit néanmoins ressortir l'impérieuse 
nécessité de n'aborder ce genre de manœuvres chirurgicales 
qu'avec la plus grande circonspection. Nos résultats expéri- 
mentaux ne sont pas faits pour encourager les chirurgiens qui 
désirent largement user de la dilatabilité de l'urètre normal, à 
enfreindre les principes et les règles qui leur commandent : « de 
ne jamais user de force brutale à l'égard de ses parois ». C'est 
ainsi que nous avons procédé dans nos expériences, et cepen- 
dant, nous n'avons pas évité les déchirures. Malgré toute notre 
attention, nous n'avons pas toujours été avertis qu'elles se 
produisaient. Aussi, croyons-nous pouvoir dire, en forme de 
conclusion : que toutes les fois que l'on s'élève de beaucoup 
au-dessus du calibre normal de l'urètre, et malgré toutes 
les précautions requises, on s'expose, dans la majorité des 
cas, à déterminer des lésions. Nous savons, par contre, que 
l'intensité de ces lésions n'est pas telle, que l'on ne soit autorisé 
à rechercher le bénéfice d'une dilatation graduelle un peu 
considérable, si elle est jugée utile : c'est le correctif nécessaire 
et pratique de notre conclusion. 

Nous raisonnons, il est vrai, en faisant abstraction de l'état 
des reins, de l'état du malade tout entier. Nous raisonnons 
même en ne tenant pas compte des différences individuelles. 
L'étude expérimentale vous a montré, comme le montre la 
clinique, que l'urètre normal n'offre pas chez tous les sujets 
la même extensibilité, et que toutes les parties du canal 
ne possèdent ni le même calibre normal, ni le même calibre 
artificiel. 



CALIBRE DE L'URETRE Mi 

L'état « pathologique de l'urètre » accuse des différences encore 
Bien plus tranchées et plus importantes, dont il est impossible 
de ne pas tenir compte. II est en effet bien démontré par les 
recherches anatomiques 1 que, lorsqu'il est devenu patholo- 
gique, l'urètre perd « tout ou partie de son élasticité normale ». 
Alors même que les anneaux, qui définitivement rétréciront 
dans différents points le canal, ne sont pas encore constitués, 
l'aspect normal de la lumière urétrale est modifié. On sait que sa 
cavité est virtuelle et que ses parois sont normalement accolées. 
Au lieu de la fente à parois profondément plissées festonnées, 
adossées exactement que présente l'urètre normal dans l'état 
de repos, on trouve un canal béant, à parois rectilignes, lisses, 
comme tendues. 

Ce n'est donc pas à l'aide des résultats fournis par la mesure 
de la dilatabilité de l'urètre normal que le chirurgien pourra 
guider entièrement sa pratique. A côté de cette donnée anato- 
mique, à côté des résultats de l'expérimentation, prendra néces- 
sairement place «l'examen clinique propre au cas particulier». 
C'est après cet examen que sera tranchée la question du degré 
de la dilatation possible, réellement utile et durable. 

Les précautions cliniques que commandent l'exact inven- 
taire de tout l'appareil urinaire, et des conditions dans lesquelles 
s'offre à nous le malade, nous amènent, en fin de compte, à 
vous conseiller de sagement vous limiter, dans la recherche 
d'un calibre artificiel à : « ce qui est nécessaire à la régulière 
évacuation des urines et à la facile introduction des instru- 
ments », d'user autant qu'il est nécessaire de la dilatabilité de 
l'urètre normal mais de n'en jamais abuser, de garder au vis- 
à-vis de l'urèthre pathologique la circonspection nécessaire. 

Les résultats fournis par la pratique, au point de vue de 
la dilatabilité du canal, suffiraient d'ailleurs par eux-mêmes 
pour établir de semblables conclusions. Nous avons cherché, 
en usant de toutes les précautions nécessaires, à conduire 
aussi loin que possible la dilatation d'urètres pathologiques et 
d'urètres normaux. 

Nous avons pu conduire la dilatation d'un rétrécissement, uré- 
trotomisé quatorze mois auparavant et récidivé, au n° 59 ; il nous 

1 Melville Wassermann et Noël Halle, Contributions à l'anatomie pathologique 
des rétrécissements de l'urètre (Ann. des mal. génito-urinaires, 189 IV 

guyon. — Voies urinaires. II. 21 



322 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

a été exceptionnellement possible d'arriver au même résultat 
pour des urètres sains chez les calculeux. Le plus grand 
nombre des urètres pathologiques peut être élargi au-dessus 
de 7 millimètres et amené, sans trop de difficulté ni de temps, 
à 8 millimètres. Au-dessus de ce chiffre, il devient, dans la 
majorité des cas, difficile d'avancer sans inconvénient ou sans 
danger. 

L'urètre pathologique, alors môme que la structure de ses 
parois est très modifiée, peut cependant acquérir une très grande 
dilatabilité; mais ce n'est que de l'assouplissement, et cet 
assouplissement est momentané. Ce n'est point par une action 
mécanique, fût-elle représentée par des sections profondes et 
multiples, qu'on l'obtient. C'est par une action purement modi- 
ficatrice. 

Le séjour de la sonde à demeure, prolongé de quelques 
heures à vingt-quatre ou quarante-huit heures, me permet pour 
ainsi dire chaque jour, de faire la lithotritie malgré des rétré- 
cissements vieux, durs, multiples, résistants et relativement 
étroits ; cette dilatation ne dure guère que quelques heures, 
et l'on doit, sous peine de ne pouvoir entrer, ne retirer la sonde 
qu'au moment d'opérer. Il est bon de connaître toute l'étendue 
de cette ressource pour en faire bénéficier des sujets qui, au 
premier abord, paraissent inaptes à la lithotritie ; il est indis- 
pensable de se souvenir de ses résultats « éphémères » lors- 
qu'on mesure la dilatation obtenue chez un urétrotomisé auquel 
on vient d'enlever la sonde à demeure. On s'expose sans cela 
à se faire illusion. Dans les cas très pathologiques où j'ai em- 
ployé l'urétrotomie avec l'instrument d'Otis, il m'a été démontré 
que « du jour au lendemain » voire du matin au soir, le calibre 
obtenu s'était grandement modifié. L'état pathologique des 
parois urétrales apporte donc un élément spécial à l'étude de 
sa dilatabilité. Elle diminue en raison directe du degré de 
l'étendue et de l'âge des lésions, et cette diminution est défini- 
tive, car elle est la conséquence de modifications anatomiques 
irrémédiables. Quel que soit le moyen employé, quelle que soit 
l'opération tentée, il est nombre de cas où un grand élargis- 
sement ne peut être obtenu que « d'une façon temporaire ». 

L'urètre normal, lorsqu'on le rencontre, offre une dilatabilité 
supérieure à 8 millimètres : il peut assez aisément être conduit 



CALIBRE DE l/URÈTRE 323 

à 9 millimètres, et nous avons, dans de rares circonstances, 
franchi cette limite pour nous rapprocher de 10 millimètres. 
Mais, nous croyons être dans le vrai en accordant pour limile 
au diamètre des instruments de gros calibre, 9 millimètres de 
diamètre ; nous conseillons plutôt de se tenir un peu en deçà 
de ce chiffre que de s'élever au dessus. 

En fait, les instruments de gros calibre ne sont utiles que 
pour la lithotritic ou pour l'évacuation des caillots sanguins 
nombreux et volumineux. Le numéro le plus élevé des évacua- 
teurs dont je fais usage est 26, soit 8 mm. 2/3 ; le plus fort de 
mes lithotriteurs est le numéro 3, qui répond à 8 mm. de dia- 
mètre. A l'heure actuelle (1895), je suis cependant autorisé à 
penser que j'ai dû me trouver en présence des calculs les plus 
volumineux et les plus durs, et vous savez que dans l'immense 
majorité des cas, j'ai recours à la lithotritie. J'ajouterai que, 
si les évacuateurs 25 et 2b' sont ceux dont j'use habituellement, 
il est très rare que je me serve du lithotriteur n° 3, le n° 2 
suffit presque toujours (7 mm.). 

Nous n'insisterons pas davantage, pour le moment, sur les 
résultats fournis par l'étude clinique ; revenant à nos résultats 
expérimentaux, nous ne voulons pas quitter ce sujet intéres- 
sant sans vous faire de nouveau remarquer : « la localisation 
des déchirures sur la paroi inférieure de l'urètre ». C'est, par 
conséquent, sur elle, que porteront les effets de toute action 
dépassant les limites de l'extensibilité habituelle du conduit 
urétral. Il faut vous attendre à voir cette paroi particuliè- 
rement subir les fâcheux résultats de l'abus de la force ou des 
manœuvres irrégulières, et particulièrement souffrir de toute 
opération mal conduite. Déchirures et fausses routes s'y 
donnent rendez-vous. 

Nous avons jusqu'à présent laissé de côté dans notre étude 
l'orifice vésical de l'urètre, c'est-à-dire le col de la vessie. Il est 
cependant intéressant pour le chirurgien d'être fixé sur ses dia- 
mètres normaux et artificiels. 

La boule exploratrice, introduite méthodiquement dans un 
urètre normal, donne à cet égard peu de renseignements. 
Alors même qu'on a mis en usage une boule de 7 millimètres 
de diamètre ou un peu au dessus, il est rare que l'on recueille 
une sensation en passant à travers l'orifice vésical de l'urètre. 



324 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Cependant, chez un certain nombre de sujets, on arrive, avec 
beaucoup d'attention, à percevoir la sensation du passage de 
l'extrémité de l'instrument à travers un anneau qui résiste 
faiblement. Cette sensation, peu durable et peu prononcée, 
n'est jamais comparable à celle que fournit le passage de la 
région membraneuse. M. Sappey admet que le diamètre moyen 
du col de la vessie peut, à l'état de repos, être évalué à 5 mil- 
limètres de diamètre et, au moment du passage de l'urine, à 
7 ou 8 millimètres. 

Ce point du canal est normalement plus extensible que la 
portion membraneuse. Sa dilatabilité artificielle, sous l'influence 
d'une action mécanique, a été étudiée avec le plus grand soin 
par notre regretté collègue Dolbeau. Elle peut atteindre, selon 
cet habile chirurgien, jusqu'à 20 millimètres de diamètre sans 
qu'il se produise de déchirures. Selon M. Sappey, la dilatabi- 
lité du col ne dépasse guère 12 à 15 millimètres. On ne peut, 
en tous cas, arriver aux résultats obtenus par Dolbeau, qu'en 
s'entourant des précautions extrêmes sur lesquelles il a tant 
insisté ; l'on peut dire que, grâce à elles, les déchirures sont 
peu profondes. Nous n'avons cependant aucun résultat expéri- 
mental que nous puissions mettre ici en ligne de compte. 
Nous nous contenterons de remarquer que, même à son point 
extrême, le degré de dilatation permis au col de la vessie ne 
fournit au chirurgien qu'une voie, le plus souvent insuffisante, 
lorsqu'il s'agit de débarrasser complètement la vessie des calcu- 
leux, par la voie périnéale et qu'il a peu d'intérêt à en user. 

Surface interne de l'urètre. — L'urètre n'est à l'état de canal 
que lorsqu'il est traversé par l'urine ou parcouru par un ins- 
trument ; en dehors de ces conditions sa cavité est toute vir- 
tuelle et ses parois régulièrement accolées l'une à l'autre dans 
toute leur étendue. La colonne d'urine qui traverse le canal doit 
donc avoir assez de force pour écarter ses parois, et celles-ci 
doivent posséder une souplesse qui leur permette de se laisser 
uniformément et régulièrement distendre. L'urètre subit, par 
conséquent, sous l'influence de la miction, une sorte de dilata- 
tion physiologique, bientôt suivie d'un rapprochement et d'un 
retrait véritable dans toute l'étendue de sa surface interne. 
Cette dilatation, ce déplissement physiologique, la sonde doit 



SURFACE INTERNE DE L'URETRE 328 

aussi les effectuer de façon à pouvoir peu à peu s'insinuer 
entre les parois. Mais, dans le chemin qu'il parcourt en sens 
inverse du courant physiologique, le chirugien doit s'attendre 
à trouver des obstacles normaux autres que ceux que nous 
avons jusqu'à présent indiqués. 

La surface interne de l'urètre présente à l'état normal des 
sillons, des rides et de nombreux orifices. 

Les sillons n'ont qu'une importance secondaire. La plupart 
sont interposés aux rides et disparaissent, comme celles-ci, par 
une légère distension. Nous devons toutefois signaler les deux 
gouttières que l'on trouve à droite et à gauche du véru- 
montanum et assez souvent aussi, deux ou plusieurs sillons 
aboutissant au cul-de-sac du bulbe. Il existe des rides longi- 
tudinales destinées à fournir à la dilatation du canal ; nom- 
breuses et constantes dans la portion spongieuse, elles sont 
moins prononcées dans la partie profonde de l'urètre. En 
aucun point, d'ailleurs, elles n'ont d'importance au point de 
vue clinique. Mais il est utile de remarquer, avec M. Sappey, 
que tous ces plis ont une direction longitudinale ; l'on n'ob- 
serve jamais sur les parois de l'urètre ni plis transversaux 
ni plis obliques, ni par conséquent ces replis valvulaires, dont 
quelques anatomistes, dit l'auteur que nous citons, ont tant 
abusé et abuseront encore. 

La face interne de l'urètre présente de nombreux orifices 
dont la forme et la position méritent de nous arrêter. A la 
portion spongieuse sont annexées les dépressions connues sous 
le nom de lacunes ou de sinus de Morgagni ou de Haller ; 
selon leurs dimensions, on les a désignées sous le nom de 
foramina et de foraminula. Elles sont creusées dans l'épais- 
seur même de la trame de la muqueuse. La plus considérable 
de ces lacunes est située sur la paroi supérieure, à 26 milli- 
mètres environ du méat; elle est connue sous le nom de 
valvule d)A. Gnérin. Toutes ces cavités se terminent en cul- 
de-sac; elles sont munies d'une sorte de conduit excréteur 
d'une longueur qui peut atteindre 8 ou 10 millimètres, et dont 
l'embouchure, tournée vers le méat urinaire, rappelle celle 
des uretères dans la vessie. Presque toutes occupent la paroi 
supérieure du canal ; dans l'urètre de l'homme, on les rencontre 
surtout dans la partie spongieuse. 



326 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Dans la portion membraneuse et dans la région prostatique 
leur constance est moindre; elles existent cependant, elles 
sont même nombreuses chez quelques sujets, mais fort rares 
chez d'autres. Sur la paroi inférieure de la portion prostatique, 
il faut signaler au sommet du véru-montanum les orifices des 
conduits éjaculateurs ; entre eux, et un peu au dessous, celui de 
l'utricule prostatique. Ce dernier se présente sous la forme 
d'une fente longitudinale dont les bords sont le plus souvent 
contigus, mais il est facile de les écarter et d'y introduire la 
tête d'une épingle. On peut donc admettre, à la rigueur, que 
l'extrémité d'une bougie fine s'y engage. Les lacunes ou 
sinus doivent, selon MM. Robin et Cadiat, être distinguées des 
glandes urétrales. Celles-ci y sont quelquefois annexées, mais 
elles en sont le plus souvent parfaitement isolées. 

Malgré la largeur relative de leurs orifices, les lacunes ou 
sinus de l'urètre ne sauraient créer un obstacle sérieux au 
cathétérisme. La valvule de A. Guérin arrête assez souvent, il 
est vrai, les bougies fines, et ces mêmes instruments peuvent 
s'accrocher dans les orifices que nous venons de signaler, mais 
avec un instrument de moyen volume et à extrémité arrondie, 
il n'y a même pas à s'en préocuper. Nous pouvons faire la 
même remarque clinique pour les glandes de Cooper ou 
glandes bulbo-urétrales qui s'ouvrent sur la face inférieure de 
la région bulbaire par un orifice extrêmement petit, pour les 
glandes de Littre que l'on rencontre clans la portion mem- 
braneuse et, d'une façon générale, pour tous les orifices des 
nombreuses glandes de l'urètre. Remarquons que, lorsque l'on 
pénètre dans la valvule d'A. Guérin, on développe une assez 
vive sensibilité. 

Si nous ne considérions que l'état normal, nous pourrions 
encore affirmer que, dans la région prostatique, les orifices des 
conduits glandulaires et même de l'utricule, sont absolument 
négligeables au point de vue du cathétérisme. Cependant, il y 
a des exemples avérés de dilatation des conduits glandulaires 
et de leurs embouchures. Ces embouchures, taillées en bec de 
flûte, affectent alors une disposition valvulaire dont le chirur- 
gien doit tenir compte ; ils ne pourraient apporter obstacle au 
cathétérisme pratiqué avec des instruments de moyen ou de 
gros calibre, que si leur dilatation pathologique était arrivée 



STRUCTURE DE l'îJRETRE \\±1 

à un degré que l'on peut considérer comme absolument excep- 
tionnel et, par conséquent, fort rare. 

Structure de l'urètre. — Envisagé en lui-même et isolé des 
diverses couches auxquelles il s'accole pendant son trajet, 
l'urètre peut être considéré comme constitué par une paroi 
muqueuse à laquelle viennent s'ajouter une couche élastique, 
une couche musculaire et une enveloppe vasculaire qui porte 
le nom de couche ou de corps spongieux. Cela semble faire 
plusieurs couches, mais il y a entre tous les éléments qui forment 
la paroi du canal, depuis l'épithélium qui revêt la muqueuse, 
jusqu'à l'enveloppe fibreuse du tapis spongieux, une véritable 
solidarité anatomique. Cette solidarité des éléments consti- 
tutifs de la paroi uré traie, s'affirme à l'état pathologique de 
la façon la plus nette; l'on se rendrait fort inexactement 
compte de ses lésions, si l'on ignorait ce fait important. Chacun 
des éléments et chacun des tissus est modifié, tous participent 
dans des proportions relatives, mais presque adéquates, aux 
processus morbides qui transforment la paroi urétrale. Les 
recherches faites dans ces dernières années par divers auteurs, 
sur l'anatomie pathologique des urétrites et des rétrécissements 
ont bien mis ces faits importants en lumière. MM. M. Wasser- 
mann et N. Halle en ont fort bien montré les particularités et 
établi l'ensemble dans les deux importants mémoires qu'ils ont 
consacrés à cette question, après de longues recherches faites 
dans mon laboratoire l . 

Ainsi que le font remarquer Ch. Robin et Cadiat 2 , de 
toutes les muqueuses celle de l'urètre est manifestement celle 
dont la trame offre le plus de fibres élastiques, et cela d'une 
manière uniforme, dans toute son étendue. Cette abondance de 
tissu élastique est particulièrement prononcée dans la portion 
menbraneuse. Aussi, est-ce dans cette région de l'urètre que la 
muqueuse offre le plus franchement cette coloration jaune mat 
qui rappelle l'aspect de la face interne des artères. La couleur 

1 Melville Wassermann et Noël Halle, Contribution à l'anat. path. des rétrécisse- 
ments de l'urètre ; Urétrite chronique et rétrécissements. Ann. des Mal. çén. ur., 
1891 et 1894. 

2 Ch. Robin et Cadiat, Sur la structure intime de la muqueuse et des glandes 
urétrales de l'homme et de la femme {Journal de Vanalomie et de la physiologie, 
septembre et octobre 1875, p. 514). 



328 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

blanc jaunâtre, qui s'observe sur presque toute l'étendue de 
l'urètre, s'explique par la vacuité des capillaires déterminée 
par le retrait des fibres élastiques de la muqueuse. C'est encore 
à la richesse de sa trame élastique que la muqueuse urétrale 
doit son élasticité si remarquable. Nous pouvons, grâce à elle, 
la dilater et l'étendre sans la déchirer, lui donner un calibre 
artificiel; c'est grâce à elle encore qu'elle revient sur elle-même 
lorsque la colonne urinaire ou les instruments ont cessé de la 
distendre. 

Cette élasticité ne s'épuise pas par la dilatation, aussi est-il 
permis de dire que le calibre artificiel donné à l'urètre normal 
par le passage de gros instruments est absolument virtuel. 
L'urètre n'est pas plus élargi qu'un tube de caoutchouc n'a 
changé de diamètre, lorsqu'après avoir mis son élasticité en 
jeu on le laisse revenir sur lui-même. Le passage des instru- 
ments dans l'urètre normal l'habitue à se laisser distendre, 
mais ne l'élargit pas. 

Il est facile de démontrer expérimentalement la propriété 
élastique des parois de l'urètre; il suffit de les inciser dans 
toute leur épaisseur. L'incision transversale, de même que l'in- 
cision longitudinale, est immédiatement suivie de l'écartement 
des bords de la plaie, et cet écartement est permanent . Dans 
l'incision longitudinale, l'écartement est beaucoup plus pro- 
noncé au centre de la section qu'à ses extrémités. 

La plaie prend une forme losangique, ou plutôt fusiforme, 
qui rappelle celle de l'urétrotomie. 

C'est, en effet, à l'élasticité si complète de la muqueuse de 
l'urètre qu'est dû l'écartement définitif des bords de toutes les 
sections longitudinales et transversales. Il n'est pas besoin, pour 
que cet écartement se maintienne et que la cicatrisation de la 
plaie ne se fasse pas bord à bord, de maintenir mécaniquement 
à distance, et encore moins d'écarter de force les lèvres de l'inci- 
sion. L'action des fibres élastiques suffit pour que la cicatrisation 
s'opère en surface. C'est ainsi que se réalise l'élargissement 
du canal à la suite de l'incision longitudinale de l'urétrotomie 
interne, sans qu'une grosse sonde à demeure soit nécessaire. 

L'élasticité de la muqueuse urétrale rend bien compte de la 
vérité des observations de Reybard, dont cet ingénieux chirur- 
gien a qualifié le résultat en disant: que l'on met une pièce au 



STRUCTURE DE L'URETRE 329 

canal. Mais il avait eu le tort de vouloir obtenir mécanique- 
ment ce résultat. 

Les fibres élastiques de la muqueuse se continuent avec celles 
de la couche musculaire et avec celles du tissu spongieux. La 
muqueuse est intimement unie aux organes qu'elle tapisse. Cette 
union est d'autant plus exacte qu'il n'y a pas, sous la muqueuse 
urétrale, de couche de tissu cellulaire comme dans l'œsophage 
ou la vessie, mais un derme conjonctif lâche presque réticulé. 
Aussi la muqueuse de l'urètre ne glisse-t-elle pas sur les couches 
qui la sous-tendent et ne peut-elle former au-devant de la colonne 
urinaire ou de la sonde ces bourrelets de déplacement que l'on 
observe dans d'autres conduits. La consistance de la muqueuse 
est néanmoins assez faible pour qu'il soit facile, sur le cadavre, de 
la déchirer avec un stylet et de le faire cheminer au-dessous d'elle. 
Sur le vivant, pareil accident est malheureusement possible et 
des instruments relativement flexibles, tels que les bougies 
fines, peuvent aisément faire fausse route. Cela mérite d'autant 
plus l'attention que la muqueuse n'est pas simplement sou- 
levée et décollée par l'instrument; celui-ci pénètre, non dans 
une couche celluleuse qui n'existe pas, mais va tout droit dans 
le tissu spongieux ou dans les couches sous-jacentes à la 
muqueuse du canal. Aussi, toute blessure même minime, faite 
par les instruments de cathétérisme est-elle suivie d'un saigne- 
ment; ce saignement est toujours relativement abondant, il 
devient important pour peu que la pénétration ne soit pas super- 
ficielle. Les déchirures sont particulièrement hémorrhagiques. 

La distribution générale de la couche musculaire est non 
moins intéressante à considérer au point de vue clinique. Les 
fibres musculaires sous-muqueuses de l'urètre appartiennent à 
l'ordre des fibres lisses. Elles se présentent sous forme de 
faisceaux longitudinaux et circulaires. Dans la portion spon- 
gieuse, il n'y a pas à proprement parler de couche musculaire, 
on ne voit des faisceaux isolés et minces que l'on ne retrouve 
même plus dans la fosse naviculaire. L'élément musculaire n'a 
donc, dans cette partie de l'urètre, qu'une très minime impor- 
tance. 

Il n'en est plus de même dans les régions prostatique et. mem- 
braneuse. Dans celle-ci, la couche de fibres lisses est entière- 
ment constituée. La couche longitudinale de fibres cellules a 



330 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

une épaisseur deO mm ,5 àO mm ,8. A sa face externe des faisceaux 
semblables, mais circulaires, s'entrecroisent avec les premiers ; 
plus en dehors, ils forment la couche circulaire extérieure qui, 
d'abord épaisse de près d'un millimètre, se réduit de moitié au 
bout du bulbe et cesse bientôt d'exister après s'être brusque- 
ment amincie (Robin et Cadiat). 

La région membraneuse est donc particulièrement riche en 
fibres lisses ; nous aurons bientôt à vous dire que sa richesse en 
fibres striées est encore plus remarquable. 

Dans la portion prostatique de l'urètre, nous retrouvons une 
couche de fibres lisses, mais il n'y a pas de fibres striées. Cette 
couche, bien évidente à la partie supérieure de l'urètre prosta- 
tique, a, chez l'adulte, au voisinage de la vessie, de 2 à 3 milli- 
mètres d'épaisseur; elle devient moitié moindre vers la partie 
antérieure. Les plus profondes de ces fibres lisses sont longi- 
tudinales, et les autres sont circulaires. Partout où l'urètre est 
entouré par les lobes de la prostate, sur les côtés et en arrière, 
là, en un mot, où il est enchâssé dans les parties principales 
de la glande, sa muqueuse n'est pas appliquée contre une 
couche musculaire, mais immédiatement contre le tissu glan- 
dulaire. C'est, du moins, l'opinion de MM. Robin et Cadiat, 
auxquels nous empruntons tous les détails précédents. 

M. Sappey l indique, il est vrai, que la muqueuse de la portion 
prostatique de l'urètre est doublée d'une couche musculaire à 
fibres longitudinales. Mais la description si complète, donnée 
par cet éminent anatomiste, du sphincter prostatique, démontre, 
ainsi que nous vous le dirons tout à l'heure, que c'est seulement 
« à la paroi supérieure » de la région que la couche muscu- 
laire est indépendante du tissu prostatique. Toujours est-il que, 
si nous faisons abstraction des couches musculaires qui se sura- 
joutent à l'urètre, pour ne tenir compte que de celles qui 
entrent dans sa structure intime, nous voyons: qu'il y a, entre 
la richesse musculaire de la région prostatique et celle de la 
région membraneuse, une différence considérable même pour 
les fibres lisses. Nous retrouverons cette différence tout aussi 
tranchée en nous occupant tout à l'heure des appareils sphinc- 
tériens proprement dits. 

1 Sappey, Anat. descript., 3 e édit., t. IV, p. 689, fig. 913. 



STRUCTURE DE L'URÈTRE Xi\ 

Nous n'emprunterons plusàMM. Robin et Gadiat que quelques 

détails sur les glandes de l'urètre. Déjà nous vous avons parle, 
à propos des orifices observés sur la face interne du canal, des 
lacunes ou sinus et des orifices glandulaires. Pour les auteurs 
que nous citons et dont vous savez l'autorité, ces sinus ne sont 
pas des glandes, mais des organes muqueux creusés dans 
l'épaisseur môme de la muqueuse ; ils sont, comme elle, 
tapissés par un épithélium pavimenteux. Les glandes propre- 
ment dites sont ou des follicules les uns simples, les autres bi 
et trilobés vers leur fond, ou des glandes en grappes; celles-ci 
peuvent être simples ou vraiment en grappes ; la plupart sont 
à culs-de-sac irréguliers et couchés obliquement, plus rarement 
à culs-de-sacs réguliers. Le nombre de ces glandes micros- 
copiques varie beaucoup selon les sujets : très nombreuses sur 
quelques-uns, elles sont rares sur d'autres, sans pourtant 
manquer jamais. C'est de 12 à 27 millimètres du méat, chez 
l'homme, que l'on commence à voir leurs orifices. On rencontre 
les follicules dans les trois portions de l'urètre; les glandes 
en grappes simples sont répandues dans la portion spongieuse 
et dans la portion membraneuse. On cesse de les observer dès 
que la portion membraneuse empiète sur la région prostatique. 
Elles sont connues dans la région membraneuse sous le nom 
de glandes de Littre. 

L'étude histologique des follicules et des glandes, la pré- 
sence de calculs microscopiques analogues à ceux que l'on 
observe souvent dans les acini prostatiques démontrent, d'après 
MM. Sappey et Gh. Robin, que les glandes de l'urètre repré- 
sentent des éléments glandulaires prostatiques disséminés ou 
réciproquement, que la prostate est une agglomération de par- 
ties relativement simples de cet ordre. Nous ne terminerons 
pas ces quelques renseignements sur l'appareil sécréteur de 
l'urètre, sans noter que son siège est sous-muqueux, et relati- 
vement profond pour certaines de ces glandes. 

La plus importante et la plus profonde des glandes dont le 
produit se déverse dans l'urètre est, après la prostate, la 
glande bulbo-urétrale ; elle mérite une description particulière. 

La glande bulbo-urétrale (glande de Méry, glande de Cooper), 
bien étudiée par le professeur Gubler, est située sur la base 
du bulbe, dans l'angle rentrant qui le sépare de la portion 



332 SITxNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

membraneuse de l'urètre. Il y a une glande droite et une 
glande gauche. Haller comparait leur volume à celui d'un pois, 
Winslow à celui d'une cerise : il en est de plus petites qui 
atteignent à peine les dimensions d'une lentille ; elles peuvent, 
exceptionnellement, être grosses comme une noisette. Leurs 
conduits minces, déliés, à orifice invisible, viennent s'ouvrir, 
après un trajet oblique de 3 à 4 centimètres, sur la paroi infé- 
rieure de la région bulbaire de l'urètre. Ce sont des glandes 
en grappe-type. Elles intéressent le chirurgien, non seulement 
parce qu'elles peuvent être le siège de bien rares maladies chi- 
rurgicales, mais surtout parce que leur sécrétion, d'ailleurs 
très caractéristique, est le plus souvent prise par les malades 
pour une sécrétion d'origine prostatique. Nous reviendrons 
sur ces importantes particularités à propos de la physiologie. 

\J. épithélium est cylindrique stratifié. Il varie en épaisseur et 
paraîtra simple, suivant qu'on examine la coupe d'un urètre sur 
des préparations faites à l'état de relâchement ou en tension ; 
il n'est pavimenteux à l'état normal, que dans la portion bala- 
nique; à l'état pathologique, il devient pavimenteux stratifié, 
et peut même présenter une couche cornée en certains points. 

Les modifications que peut subir l'épithélium à l'état nor- 
mal, suivant les conditions où on l'examine, expliquent peut- 
être les variantes que l'on trouve dans ses descriptions. Kcelli- 
ther, Klein, Finger par exemple, décrivent un épithélium 
cylindrique simple, formé d'une ou de deux couches de petites 
cellules basales (polygonales ou cubiques) et au-dessus d'une 
couche unique de cellules cylindriques en palissade à corps clair 
et hyalin. En France, les descriptions de Robin, de Cadiat, 
Baraban, Charpy, Gornil et Ranvier, tendent plutôt à en faire, 
comme nous vous l'avons dit, un épithélium cylindrique stra- 
tifié. Ces auteurs décrivent la même couche basale des Alle- 
mands et deux ou trois autres couches de grandes cellules qui 
s'y superposent. 

Ces descriptions se rapportent à l'urètre antérieur; celles de 
l'épithélium de l'urètre postérieur offrent aussi des différences 
d'interprétation. Les uns y décrivent un épithélium cylindrique 
simple, les autres admettent un épithélium cylindrique stra- 
tifié, qui se confond au niveau du col avec l'épithélium vésical. 

Parmi les éléments d'organisation commune, les veines 



STRUCTURE DE l'uRETRE 333 

méritent surtout d'attirer notre attention ; nous ne saurions, 
cependant, oublier que la muqueuse de l'urètre est pourvue 
de lymphatiques qui se rendent dans les ganglions de l'aine. 
Les veines sont assez multipliées, assez volumineuses, et, 
selon M. Sappey, différemment disposées dans chaque portion 
de l'urètre. Intra-musculaires dans la portion spongieuse, elles 
sont sous-musculaires pour la plupart dans la portion mem- 
braneuse, où elles forment un plexus qui tend à rétrécir le 
diamètre déjà si étroit de cette région, lorsque, à la suite d'une 
irritation, il devient le siège « d'une congestion ». Dans la 
portion prostatique, les veines sont à la fois intra et sous- 
musculaires ; elles forment aussi un plexus, mais beaucoup 
plus délié et continu en arrière avec le plexus si développé que 
l'on remarque sur le col de la vessie. 

Notre ancien interne et excellent ami, aujourd'hui notre très 
distingué collègue, M. Segond, a bien étudié la vascularisation 
veineuse de la prostate et montré les communications des plexus 
sous-muqueux et des plexus périprostatiques dans sa remar- 
quable thèse *. 

Les artérioles sont trop déliées pour que nous ayons à en 
tenir compte au point de vue chirurgical. Mais, on le voit, la 
richesse des plexus veineux de l'urètre permet de comprendre 
« les phénomènes de congestion »,sur lesquels nous avons tant 
insisté à propos de certaines rétentions d'urine. On s'explique 
bien encore, parl'anatomie, les « absorptions rapides du liquide 
urinaire » qui se font dans le cas de blessures de l'urètre, et, en 
particulier, lorsqu'il est lésé par des fragments de calcul ; 
non seulement ils le déchirent, mais ils augmentent la puis- 
sance de pénétration de l'urine, en faisant obstacle incomplet 
à son passage. Il y a pénétration sous pression et partant 
abondante ; c'est un point dont nous vous avons longuement 
parlé à propos de la fièvre urineuse. 

A l'exemple de tous les auteurs, nous devons rapprocher de 
la structure de l'urètre proprement dit ce qui a trait aux tis- 
sus qui l'embrassent immédiatement, le soutiennent et en font, 
pour ainsi dire, partie intégrante. Nous n'examinerons toute- 



1 P. Second, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon périprostatique. 
Th. inaug. Paris, 1880, pi. 104 et p. I. 



334 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

fois que les points qui nous intéressent directement, et nous 
ne pouvons mieux faire que de vous renvoyer pour tout le reste 
à la lecture des classiques. 

Ce que nous avons eu à vous dire de la prostate, à propos 
de la direction de la portion de l'urètre qu'elle soutient, et de 
la dilatabilité pathologique de ce point du canal, serait suffi- 
sant pour vous faire l'histoire du cathétérisme, si nous n'avions 
besoin de fixer encore votre attention sur certains rapports de 
l'urètre et de la glande qu'il traverse. Le sort de la portion 
terminale de l'urètre est intimement lié à celui de la glande. 
Il ne peut donc être indifférent aux cliniciens d'entendre des 
anatomistes aussi autorisés que le professeur Sappey déclarer: 
qu'en dépit de toutes les contestations la prostate entoure com- 
plètement l'urètre, aussi bien sa paroi supérieure que sa paroi 
inférieure et que ses parois latérales. Gela est d'autant plus 
important que, pour ce même anatomiste : la paroi sus-uré- 
trale de la prostate n'échapperait pas aux conséquences de ce 
que nous appelons l'hypertrophie prostatique. 

Nous devons, cependant, vous faire observer que l'examen 
de toutes les pièces de notre collection pathologique ne nous 
montre l'augmentation de volume que sur le lobe moyen et 
sur les lobes latéraux ; il en a toujours été de même dans 
toutes les autopsies que nous avons faites. En second lieu, 
nous nous permettrons d'emprunter à M. Sappey lui-même un 
renseignement qui, à notre point de vue, est de la plus haute 
importance. La mensuration de la prostate chez dix-huit sujets 
de vingt-cinq à quarante-cinq ans, âge où la glande se modifie 
à peine, lui a démontré que la face pubienne ou supérieure de 
la prostate avait une longueur de 24 millimètres, et que la face 
rectale ou inférieure mesurait 30 millimètres. Poursuivant 
ces patientes et importantes études, M. Sappey nous apprend 
que, chez les hommes de soixante à soixante-quinze ans, où 
le volume moyen de la prostate est plus considérable, la lon- 
gueur de la face pubienne varie à peine, que la face rectale, 
peu variable aussi sur la ligne médiane, augmente sensible- 
ment de chaque côté, et qu'en somme le diamètre transversal 
et ï 1 antéro-postérieur sont ceux qui s'allongent le plus. Ces 
résultats concordent trop bien avec ceux que fournit l'observa- 
tion clinique et lui donnent trop de précision pour que nous 



STRUCTURE DE L'URETRE 335 

ne les recueillions pas avec empressement. Nous devons, il est 
vrai, y opposer deux faits très exceptionnels observés par 
M. Sappey, faits dans lesquels de nombreux et volumineux 
calculs développés dans la paroi antérieure de la prostate, 
témoignaient de l'existence des glandules dans cette région. 

Après les recherches du célèbre professeur d'anatomie, la pré- 
sence de ces glandules antérieures ne saurait être mise en doute, 
mais il n'en est pas moins acquis que la partie sus-urétrale de 
la prostate ne participe que « très exceptionnellement » aux 
lésions qui caractérisent l'hypertrophie, si commune, si habi- 
tuelle, des lobes latéraux et médians. 

Nous retiendrons encore, de ces recherches, la preuve incon- 
testable de l'allongement et de l'élargissement sénile de la 
portion prostatique du canal, et surtout : « de la participation 
exclusive de la paroi inférieure à cette modification », qui rend 
à la fois le canal plus large, plus long et plus courbe. 

Nous vous donnerions, sur cette intéressante question, des 
renseignements insuffisants et incomplets, si nous n'ajoutions 
que Robin et Cadiat n'admettent pas que, chez tous les 
sujets, la glande forme un véritable canal entourant de toutes 
parts la première portion de l'urètre. Ces auteurs estiment 
même que, chez les jeunes enfants, la prostate est disposée 
en gouttière ouverte en avant une fois sur quatre. Elle est, 
d'ailleurs, plus ou moins mince, et chez certains sujets, 
réduite à une bande large de 8 à 10 millimètres placée près du 
col vésical. 

Ce ne sont pas seulement les rapports des tissus glandulaires 
de la prostate avec l'urètre qui intéressent le clinicien. Les 
fibres musculaires que l'anatomiste décrit dans cette première 
partie du canal méritent toute son attention. 

Les fibres musculaires « lisses » que nous avons décrites 
avec la muqueuse, à laquelle elles sont intimement unies au 
niveau de la paroi supérieure, sont renforcées par un plan de 
fibres « striées » que M. Sappey a décrit sous le nom de sphinc- 
ter prostatique. Selon cet auteur, ce muscle est d'une couleur 
rouge assez foncée, chez quelques hommes jeunes et bien cons- 
titués; mais, chez le plus grand nombre, elle est d'un rouge 
pâle. Au niveau de sa partie médiane, son épaisseur est de 6 à 
7 millimètres; sur les parties latérales il devient plus mince. 



336 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Il s'étend du sphincter de la vessie à la portion membraneuse 
de l'urètre et, dans le sens transversal, du bord gauche de la 
face rectale de la glande au côté opposé. Il présente la forme 
d'un plan triangulaire, concave en arrière, convexe en avant, 
dont le sommet se confond en bas avec les fibres annulaires 
de la portion membraneuse et dont la base s'adosse, sur la 
ligne médiane, au sphincter vésical *. 

Le sphincter de la prostate n'occupe donc, on le voit, que la 
paroi supérieure de l'urètre. C'est là que déjà se trouve la 
couche de « fibres lisses et striées » annexées à la muqueuse. 
Cette mince bande musculaire « ne peut agir comme un anneau ». 
Le sphincter de la prostate n'a d'autre usage, d'après M. Sap- 
pey, que de déprimer la paroi antérieure du canal prostatique 
et de l'appliquer à la paroi inférieure. Il entrerait en action 
au moment de l'éjaculation. 

Les parois latérales et inférieures de la première portion de 
l'urètre prostatique ne possèdent pas de libres musculaires 
propres. Intimement unies à la prostate, elles ne peuvent avoir 
d'autre appareil musculaire que celui qui entoure cette glande. 
Elle est intercalée, en quelque sorte, dans les fibres muscu- 
laires lisses qui font suite à celles de la vessie et établissent, 
avec celles de la paroi supérieure, une continuité réelle entre 
l'appareil sphinctérien de la région membraneuse et les fibres 
qui représentent le sphincter de la vessie. Mais les fibres mus- 
culaires dont nous nous occupons appartiennent, en défini- 
tive, à la prostate, qui les sépare complètement de l'urètre, 
excepté au niveau de sa partie supérieure ; elles n'agissent 
directement que sur cette portion de l'urètre prostatique. 



1 Le sphincter de la vessie a été également décrit par M. Sappey. Ses dissec- 
tions habiles ont enfin mis hors de doute la disposition si contestée de cet anneau 
musculaire. Ce sphincter revêt la forme d'un large anneau qui embrasse tout le 
tiers postérieur de la portion prostatique de l'urètre. Sa surface externe répond 
en bas et de chaque côté au lobe moyen de la prostate, auquel il adhère de la 
manière la plus intime. En haut, elle est recouverte par les fibres longitudinales 
antérieures de la vessie, qui la croisent à angle droit, et un peu par le muscle 
constricteur de la portion prostatique de l'urètre. Sa surface interne répond aux 
fibres longitudinales de l'urètre et à la muqueuse urétrale. Son extrémité posté- 
rieure s'applique aux fibres transversales les plus inférieures de la vessie, son 
extrémité antérieure est contiguë en bas au véru-montanum, en haut au constric- 
teur déjà nommé. Sa longueur est de 10 à 12 millimètres, son épaisseur de 6 à 1. 
De même que la tunique contractile de la vessie, il se compose de fibres muscu- 
laires lisses. 



STRUCTURE DE l'urÈTRE X\l 

Tout autre est la disposition et l'importance de L'appareil 
musculaire au niveau de : la région membraneuse. Ici, rien 
ne s'interpose entre les parois urétrales et les muscles qui 
doivent agir sur elles ; ces parois, intimement unies aux riches 
éléments contractiles qui les enserrent, sont largement et 
complètement doublées par ces éléments, dans toute leur 
étendue. Ils lui appartiennent en propre. 

Au moment où il traverse l'aponévrose moyenne, l'urètre est 
donc en rapport avec un ensemble complexe de libres muscu- 
laires, habituellement décrites sous les dénominations de 
muscles de Wilson et de muscles de Guthrie ou transverse 
profond du périnée. Déjà nous avons noté avec soin « l'anneau 
musculaire lisse » relativement épais, qui revêt la muqueuse 
de la portion membraneuse de l'urètre. Les muscles de Wilson 
et de Guthrie sont des « muscles striés ». Leurs connexions 
avec la partie membraneuse de l'urètre sont acceptées de tous 
les anatomistes, au moins pour le muscle de Wilson, qui a 
même reçu le nom de constricteur de l'urètre. Ces muscles 
sont-ils extrinsèques à l'urètre ou font-ils partie intégrante de 
son appareil sphinctérien? 

Cette dernière opinion a été soutenue par Gadiat 1 . En 
procédant à l'étude des muscles à l'aide de coupes pratiquées 
sur des fœtus et étudiées au microscope, cet anatomiste a pu 
conclure que les muscles de Wilson et de Guthrie ne méritaient 
pas de description particulière, et que l'ensemble de l'appareil 
musculaire, que la dissection leur attribue, constitue les 
constricteurs de l'urètre, disposés autour du canal d'une façon 
très simple et suivant un plan d'ensemble facile à comprendre. 
Nous devons vous renvoyer pour les détails de la description 
à l'excellent travail de Gadiat, ne désirant retenir qu'un fait 
de son étude et de celles qui ont eu pour objet les muscles de 
Guthrie et de Wilson : c'est que l'ensemble des fibres muscu- 
laires qui les constituent, et en particulier celles que Von attri- 
bue au muscle de Wilson, viennent, en arrière du bulbe, sou- 
tenir et renforcer l'origine de la portion membraneuse de 



1 Gadiat, Étude sur les muscles du périnée et en particulier sur les muscles de 
Wilson et de Guthrie. (Journal de l'anatomie et de la physiologie, de M. Gh. Robin, 
janvier 1817.) 

guyon. — Voies urinaires. II. 22 



338 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

l'urètre, lui fournir, selon l' expression de M. Sappey, « un 
plancher contractile qu'il traverse ». 

Quelle que soit la description que l'on donne des muscles 
de Guthrie et de Wilson, il reste donc bien acquis que l'urètre 
possède, dans sa région membraneuse, non seulement « les 
fibres musculaires lisses et abondantes de la muqueuse » que 
nous avons décrites, mais encore « un anneau strié, épais et com- 
plet qui lui est propre », qui l'entoure dans toute son étendue; 
enfin, des faisceaux de renforcement qui enveloppent sa partie 
la plus antérieure, c'est-à-dire son origine. 

Ces données anatomiques sont parfaitement d'accord avec ce 
que nous apprend l'étude de l'urètre sur le vivant, elles 
expliquent bien des faits pathologiques. Nous les utiliserons en 
vous parlant de la physiologie. Nous devions, dès à présent, y 
attirer votre attention et établir : que cette région de l'urètre 
est pourvue d'un appareil musculaire particulier, puissant et 
complet, dans lequel prédominent les fibres striées, tandis que 
le sphincter de la vessie n'a que des fibres lisses. 

Dans l'urètre antérieur, l'appareil musculaire strié est bien 
extrinsèque au canal; il s'éloigne de l'urètre avec lequel il n'a 
que des rapports médiats. 11 enveloppe le bulbe, c'est-à-dire la 
portion renflée de la gaine spongieuse, et le rôle physiologique 
qui lui est dévolu n'intéresse que très indirectement le clini- 
cien. Aussi, n'est-ce pas sur ce point que nous avons à insister, 
mais sur les rapports de l'urètre avec son revêtement érectile, 
c'est-à-dire avec ce tissu aréolaire, élastique, extensible, vas- 
culaire, qui forme l'enveloppe spongieuse de l'urètre ; ses 
larges vacuoles sont l'aboutissant ou le point de départ de tous 
les vaisseaux sanguins du canal, elles font partie intégrante 
et non dissociable de ses parois. 

On a coutume de dire que : le tissu érectile forme « une gaine 
complète à l'urètre », depuis le cul-de-sac du bulbe jusqu'au 
méat. Au point de vue chirurgical, il était important de savoir 
si l'épaisseur de cette couche vasculaire offrait « la même épais- 
seur » sur tout le pourtour de l'urètre. Nous avons, à cet effet, 
pratiqué sur la verge une série de coupes transversales ; voici 
les résultats obtenus : 

Au niveau du cul-de-sac du bulbe, la paroi supérieure de 
l'urètre (/?#. 37) est absolument dépourvue de tissu érectile, 



STRUCTURE DE i/uRETRE 



339 



elle repose directement sur un tissu fibro-élaslique interposé 
entre elle et l'origine des corps caverneux. A un centimètre 
plus en avant (fig. 38), l'aspect est encore sensiblement le 
même ; c'est à peine si une légère traînée rougeâtre passe au- 





Fig. 37. — Coupe au niveau du 
collet du bulbe. 



Fig. 38. — Coupe à 1 cent, en avant 
du collet du bulbe. 



Il n'existe pas de tissu spongieux au-dessus Le tissu spongieux tend à apparaître au- 

de l'urètre. Sa paroi supérieure est en rap- dessus de l'urètre, mais n'existe pas encore 

port immédiat avec une lame fibro-élastique sur la ligne médiane, 
qui la sépare du plexus de Santorini. 




Fig. 39. — Coupe immédiatement 
en avant du scrotum. 

L'urètre est entouré de toutes parts par le 
tissu spongieux, mais la couche correspon- 
dant à la partie supérieure est encore très 
mince. 




Fig. 40. — Coupe à la partie 
moyenne de la verge. 

La gaine érectile enveloppe complètement 
l'urètre, mais elle prédomine encore mani- 
festement à la partie inférieure. 



dessus du canal. La disposition reste la même jusqu'au moment 
où l'urètre est reçu dans la gouttière formée par l'adossement 
des corps caverneux (fig. 39). Ce n'est qu'à partir de ce point 
que la paroi supérieure de l'urètre présente, elle aussi, un revê- 
tement manifeste de tissu aréolaire; encore ce tissu, qui 
n'existe que sous forme de couche assez mince, est-il dense et 
beaucoup moins vasculaire que le tissu spongieux des parties 



340 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

latérales et inférieures de l'urètre, points au niveau desquels 
la gaine érectile prend toute son expansion. La couche spon- 
gieuse sus-urétrale va ensuite s'accusant de plus en plus jus- 
qu'au niveau du gland {fig. 40). A propos de ce renflement 
érectile, nous n'avons qu'une observation anatomique à vous 
présenter, nous réservons celles que suggère l'étude des diffé- 
rences d'épaisseur du tissu spongio-vasculaire. Au niveau du 
méat et sur la ligne qui prolonge son axe, existe un raphé 
fibreux médian d'une hauteur de 8 à 10 millimètres. Cette dispo- 
sition anatomique pourrait, s'il était nécessaire, permettre de 
débrider le méat en haut, mais cette petite opération se fait 
habituellement en bas. 

Comparaison entre la paroi supérieure et la paroi infé- 
rieure de l'urèthe. — Déjà nous avons, chemin faisant, insisté 
sur les différences anatomiques très accentuées que l'on constate 
entre les deux parois de l'urètre de l'homme. Au point de vue 
clinique, ces différences ont une grande importance ; nous 
allons chercher à les rendre plus évidentes en les groupant. 
Nous justifierons ainsi la dénomination de paroi chirurgicale, 
que vous nous entendez souvent donner à la paroi supérieure 
de l'urètre. 

La direction de ces deux parois, leur longueur, leur confi- 
guration, leur structure, leurs rapports, leur extensibilité pré- 
sentent des différences essentielles. Nous parlerons tout d'abord 
de l'extensibilité qui constitue l'une de leurs propriétés phy- 
siques les plus dignes d'être remarquées par le chirurgien. 

Chacun sait que l'urètre est extensible, et il n'est pas besoin 
de recherches pour démontrer que son extensibilité est sur- 
tout dévolue à la partie spongieuse. L'érection fournit à cet 
égard une démonstration péremptoire. Si l'on étudie de plus 
près cette propriété de l'urètre, on ne tarde pas à se convaincre 
que la paroi inférieure change avec la plus grande facilité de 
dimensions et de forme, et l'on arrive à conclure que c'est un 
des caractères propres de cette paroi que de se laisser aisé- 
ment distendre. Tandis que la paroi supérieure offre une cer- 
taine résistance aux agents qui tendent à la déprimer ou à 
l'allonger, la paroi inférieure cède, au contraire, avec une 
extrême facilité. 



COMPARAISON ENTRE LES PAROIS DE L URETRE -'t'il 

Déjà nous avons pu vous faire apprécier ces différences en 
constatant la dépressibilité comparée des <\qux parois, lorsque 
nous avons eu à nous rendre compte de la formation du cul-de- 
sac du bulbe et dans nos expériences sur la dilatabilité de 
l'urètre. Après l'injection forcée, comme à la suite de la dilata- 
tion conduite à ses limites extrêmes, vous avez pu voir que 
la paroi inférieure cédait d'une façon évidente. Il suffit d'étu- 
dier les moulages obtenus par injection formée de substance 
solidifiable, pour juger de la part prise par la paroi inférieure 
à l'élargissement du canal ; l'étude des déchirures, toutes 
réparties sur la paroi inférieure, est encore plus démons- 
trative. Nous savons que la paroi supérieure est beaucoup 
plus résistante et beaucoup moins dilatable, que la paroi 
inférieure. 

Pour mettre encore plus en relief cette différence si intéres- 
sante pour le chirurgien, nous avons procédé de la façon sui- 
vante. Après avoir détaché l'urètre des parties molles, nous 
le fendions à droite et à gauche, depuis le méat jusqu'au 
voisinage du col laissé intact pour servir à fixer la pièce ; des 
poids étaient alors suspendus à l'extrémité libre et pendante 
des deux lambeaux urétraux. 

En procédant de la sorte, nous avons tout d'abord constaté 
que la traction peut être portée jusqu'à 350 grammes sans 
épuiser l'élasticité des parties ; si la force employée dépasse 
ce chiffre, l'urètre distendu ne revient plus que très imparfai- 
tement sur lui-même. 

La paroi supérieure ne commence à s'allonger sensible- 
ment que sous l'influence d'un poids relativement élevé, 
200 grammes par exemple, et son allongement est propor- 
tionnel à la traction. La paroi inférieure, au contraire, répond 
immédiatement et d'une façon très manifeste à des sollicita- 
tions relativement faibles. Elle s'allonge, par exemple, beau- 
coup sous une traction de 100 grammes. Mais une fois que 
cette élongation première a été rapidement acquise, son 
extensibilité devient proportionnelle à celle de la paroi supé- 
rieure. Prenons, d'ailleurs, le tableau de l'une des mensura- 
tions que nous avons pratiquées ; il s'agit d'un urètre de vieil- 
lard. 



342 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

Paroi supérieure. Paroi inférieure. 

Avant toute traction 20 cent. 20,1 

Traction de 100 gr 20,5 23 

— 1S0 gr 20,9 24,2 

— 200 gr 21,6 25,1 

— 250 gr 22,4 26 

— 400 gr 24 27,2 

— 500 gr 25,5 28,5 

— l k 26,3 30 

Ainsi, tandis qu'une traction de 150 grammes ne provoque 
sur la paroi supérieure qu'un allongement de 9 millimètres, 
nous voyons la paroi inférieure augmenter de 3 centimètres et 
demi. Au fur et à mesure que la traction augmente, la diffé- 
rence d'extensibilité est moins accusée ; à 250 grammes, elle 
n'est que de 2 centimètres 9 millimètres, et, à partir de ce 
moment, les parois s'allongent, sous des tractions progressives, 
de quantités sensiblement égales. La distensibilité de la paroi 
inférieure continue cependant à prédominer sur celle de la 
paroi supérieure. 

Cette propriété est d'autant plus à considérer au point de vue 
chirurgical qu'elle est mise enjeu par une force moindre. Il est, 
en effet, évident que le chirurgien ne peut, en aucune façon, 
compter sur la résistance de la paroi inférieure alors même qu'il 
n'exerce qu'une pression modérée. Elle fuit devant les instru- 
ments et ne peut servir à les guider, elle peut les arrêter en 
coiffant leur extrémité, elle ne saurait être incisée avec préci- 
sion ; elle se déchire après s'être laissé surprendre et avoir trop 
facilement et trop rapidement cédé aux agents mécaniques, qui 
mettent son extensibilité à l'épreuve. 

La différence d'extensibilité des deux parois s'accentue 
avec l'âge : elle est, d'une façon générale, d'autant plus pro- 
noncée que le sujet est plus âgé. Si l'on rapproche ce fait de 
l'évolution normale du tissu spongieux, depuis la puberté 
jusqu'à la vieillesse, on arrive à conclure: qu'il y a corrélation 
évidente entre les modifications subies par le tissu spongieux 
et la dépressibilité de la paroi inférieure de l'urètre. 

Ajoutons d'ailleurs que l'élongation du canal se fait aux 
dépens de l'urètre antérieur et de lui seul. Nous avons pu 
nous assurer que, lorsque l'on n'atteint pas les chiffres consi- 
dérables de 500 grammes et d'un kilogramme, les portions 
prostatique et musculeuse ne sont influencées que d'une 



COMPARAISON ENTRE LES PAROIS DE L IIRKTRK 343 

manière tout à fait insignifiante. D'autre part, la portion spon- 
gieuse ne cède pas également dans toutes ses parties. Si. à 
l'aide de petits index, on la divise en trois segments, répon- 
dant aux portions pénienne, scrotale et périnéo-bulbaire, on 
reconnaît que l'allongement est surtout manifeste pour la 
région périnéo-bulbaire. 

La paroi inférieure de l'urètre peut donc être considérée 
par le chirurgien comme étant normalement plus longue que 
la supérieure. La simple traction qu'il doit exercer sur la 
verge pour l'introduction des instruments amène ce résultat 
qui, sans doute, ne fait que s'exagérer sous l'influence de leur 
pression. Mais l'anatomie normale elle-même montre la réalité 
de cette différence de longueur. 

Envisagées à l'état de vacuité et sur un sujet à prostate 
normale, les deux parois du canal sont cependant sensible- 
ment égales entre elles, quoique la paroi inférieure soit excen- 
trique à la supérieure. La différence due à la situation de la 
paroi inférieure s'accuse franchement lorsque l'on pratique la 
mensuration sur un moule, c'est-à-dire sur un urètre distendu ; 
la paroi inférieure est alors notablement plus longue que la 
supérieure. Cela suffit pour prouver que cette différence de 
longueur existe toutes les fois que le chirurgien introduit un 
instrument d'un certain volume, et qu'en s'appuyant à la paroi 
inférieure on prend le chemin le plus long pour arriver à la 
vessie. Les modifications apportées, par l'hypertrophie prosta- 
tique démontrent la différence permanente de longueur des 
deux parois chez les gens âgés. Dans ces urètres, nous avons 
constaté que la paroi inférieure est plus longue que la supé- 
rieure de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. M. Sappey, qui 
n'a cependant mesuré que la prostate, a fourni à cet égard 
des données tout aussi décisives. Il nous a, en effet, appris 
que la partie supérieure ou pubienne de la prostate varie à 
peine avec les progrès de l'âge, tandis que sa face rectale aug- 
mente d'étendue transversale et longitudinale, si bien que les 
diamètres transversal et longitudinal inférieurs sont ceux qui 
s'allongent le plus. Normalement, ils sont déjà plus longs. 

Ces modifications dans la longueur de l'urètre influent néces- 
sairement sur sa configuration et, par conséquent, sur sa cour- 
bure. Il suffit d'un coup d'œil sur la figure 35 pour reconnaître 



3 14 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCA.L 

que la paroi inférieure se relève et se coude brusquement sous 
l'influence de l'augmentation de volume de la prostate. Les 
changements que déterminent les progrès de l'âge agissent 
principalement ou n'agissent exclusivement que sur la paroi infé- 
rieure. Nous savons déjà (fig. 36) que la paroi inférieure n'offre 
pas la courbe régulière qui a permis de déterminer, pour ainsi 
dire géométriquement, le trajet curviligne de la paroi supé- 
rieure. C'est, en effet, à cette dernière paroi qu'il faut rapporter 
tout ce qui a été dit sur la forme normale de l'urètre. Elle 
seule a assez de fixité et assez de résistance aux tractions et aux 
pressions, pour pouvoir garder une situation et une configu- 
ration à peu près invariables. 

Le chirurgien a donc le devoir de tenir compte de ces faits 
importants pour guider et conduire ses instruments. Il a non 
seulement la notion anatomique de la direction normale de la 
paroi supérieure, mais il sait expérimentalement qu'elle ne 
peut se modifier que sous l'influence d'une certaine force. Il 
sait, en outre, que par le fait des progrès de l'âge, la paroi 
supérieure n'est pas sensiblement déformée; il sait, de plus, 
qu'il en est encore ainsi à l'état pathologique. C'est en effet, 
sur la paroi inférieure seule que s'accentuent, à un haut degré, 
les déformations dues aux hypertrophies de la prostate. Au 
milieu de ces changements souvent considérables de direction et 
de forme, la paroi supérieure de la région prostatique demeure 
dans sa situation, dans sa longueur et dans sa forme normales, 
elle continue à faire invariablement suite à la direction de l'urètre 
membraneux. C'est le chemin direct et sûr, la voie régulière. 
En éloignant le chirurgien qui se laisse guider par elle des 
obstacles accumulés sur la paroi inférieure, elle l'empêche de 
se perdre, elle le conduit sans accidents dans la vessie. 

La paroi inférieure, irrégulière, mobile et fuyante, est 
toujours prête à se dérober devant les instruments, à les 
arrêter elle perd sous la moindre pression sa configuration 
normale ; l'âge la modifie et la déforme encore. C'est, en effet, 
sur elle que s'accentuent les traits les plus caractéristiques de 
la physionomie sénile de l'urètre. C'est sur la paroi inférieure 
que se creuse la dépression de l'urètre prostatique, c'est encore 
sur elle que va se constituer ce que l'on appelle le cul-de-sac 
du bulbe. Nulle part, la paroi urétrale n'est plus facile à refouler 



COMPARAISON ENTRE LBjB PAROIS DE L'URETRE 345 

que dans cette région de l'urètre, c'est en effet à ce niveau 
que nous avons vu se produire surtout l'allongement sous 
l'influence des tractions. Cette extrême dépressibilité augmente 
avec les progrès de l'âge, tandis que dans cette môme région 
rien de semblable n'est observé au niveau de la paroi supé- 
rieure toujours identique à elle-même. N'oublions pas de rap- 
peler que c'est encore sur la paroi inférieure que se rencontrent 
les sinus prostatiques lorsqu'ils existent et l'orifice de l'utricule. 
Nous ne vous parlerons pas, bien entendu, de la saillie du 
véru-montanum, qui ne saurait faire obstacle à aucune de vos 
manœuvres, mais qu'il est cependant utile de ne pas froisser, 
en raison du voisinage des conduits éjaculateurs. 

Certains détails relatifs à la structure comparée des deux 
parois et à leurs rapports doivent encore nous arrêter. En les 
exposant, nous ne reviendrons pas sur ce qui a déjà été dit à 
propos des connexions si différentes de la prostate avec la paroi 
inférieure et la supérieure. Nous n'aurons rien à vous dire de 
la portion membraneuse, nous contentant de remarquer que 
c'est, en définitive, la seule partie du canal qui ne se modifie 
pas avec les progrès de l'âge et qui échappe le plus aux diffé- 
rentes lésions qui atteignent l'urètre. 

Ce fait est capital pour le chirurgien. Dans presque toutes 
les circonstances, à tous les âges et même dans des conditions 
pathologiques très complexes, la portion membraneuse pourra 
toujours lui servir de point de repère. 

Nous reviendrons sur cette très importante particularité, qui 
ne peut être bien mise en lumière qu'à propos de la physiolo- 
gie. Les rapports de la portion spongieuse et certains points 
de structure vont arrêter notre attention. Il est d'autant plus 
nécessaire de les connaître que c'est dans cette longue région 
du canal que le chirurgien a le plus souvent à agir. Les diffé- 
rences qui séparent et distinguent la paroi supérieure de la 
paroi inférieure ont ici une grande importance. Au point de 
vue de la structure, nous vous avons démontré par nos coupes 
(fig. 37 à 40) combien était différente la disposition de l'étui 
érectile au niveau de la paroi supérieure et de la paroi infé- 
rieure. Au point même où il se renfle pour constituer le bulbe 
et s'épanouit, en quelque sorte, au niveau de la paroi inférieure, 
le tissu érectile n'est plus représenté sur la paroi supérieure 



346 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

que par de très insignifiants tractus, et bientôt môme il n'existe 
plus ; dans la portion périnéale, il forme une couche fort mince. 
Or, c'est dans ces régions que vous rencontrerez les rétrécis- 
sements qui, le plus souvent, exigent l'urétrotomie. 

La notion anatomique que nous avons tenu à mettre en 
lumière a donc un grand intérêt pratique ; vous pouvez, en 
toute connaissance de cause, choisir le point du canal vers 
lequel vous devez diriger le tranchant de votre instrument. 
Vous savez qu'au niveau de la paroi supérieure et dans ce point 
en particulier où l'incision est si souvent nécessaire, vous serez 
à l'abri des lésions vasculaires ; la section de la partie rétrécie 
s'opère, en effet, dans les portions périnéale et bulbaire de 
l'urètre, toujours en avant du pubis et non sous son arcade; il 
n'y a devant la lame qu'une mince couche spongieuse, et 
l'épaisse cloison des corps caverneux. Les vaisseaux veineux 
qui constituent le plexus de Santorini, groupés au-dessous de 
la symphyse, sont séparés de la paroi supérieure de l'urètre 
membraneux par une notable épaisseur de tissus. Ils ne pour- 
raient être atteints que par une incision profonde portant sur 
la portion sus-symphysienne ou membraneuse. Ce point de 
l'urètre n'est jamais rétréci organiquement, si ce n'est dans les 
lésions traumatiques de l'urètre consécutives aux fractures du 
bassin ; c'est le seul cas où il y ait avantage à faire l'urétrotomie 
sur la paroi inférieure. 

Choisir le point où le canal sera attaqué par l'instrument 
est un des avantages de l'urétrotomie. On ne choisit pas celui 
où il se déchirera dans la divulsion, ou, du moins, on peut à 
l'avance savoir que la déchirure portera sur la paroi inférieure, 
c'est-à-dire sur une région largement entourée de tissu spongio- 
vasculaire. Nos expériences l'ont démontré nettement. 

Aussi faisons-nous constater journellement dans nos salles 
que l'urétrotomie méthodiquement faite sur la paroi supérieure 
est absolument exempte d'hémorrhagie. Il s'écoule à peine 
quelques gouttes de sang et jamais il n'en est perdu davantage, 
si l'on n'exagère ni la profondeur de la section, ni le volume 
de la sonde à demeure qui agrandit, en la déchirant, l'incision 
la mieux calculée. Vous savez tous, par contre, que des cathé- 
térismes pratiqués même avec de petites bougies donnent 
souvent d'assez grandes quantités de sang, lorsque l'on est 



COMPARAISON ENTRE LES PAROIS DE L'rjRÈTRE .'H7 

obligé de longtemps chercher sa voie dans la région bulbo- 
périnéale. C'est que ces bougies atteignent la paroi inférieure 
et pénètrent dans le tissu spongio-vasculaire. 

Il n'est pas moins important, au point de vue opératoire, de 
constater que la paroi inférieure de l'urètre n'a d'autres rap- 
ports dans toute son étendue que sa gaine spongieuse et le 
bulbe à son extrémité postérieure ; le canal et la gaine spongio- 
vasculaire ne sont soutenus, la région bulbaire exceptée, que 
par les téguments. La paroi inférieure n'a donc pas de fixité à 
ce niveau. La paroi supérieure, au contraire, adhère intime- 
ment à la gouttière des corps caverneux, et cela sur toute sa 
longueur; sur la ligne médiane, là où porte l'incision dans l'uré- 
trotomie interne, elle est en connexion, ainsi que nous venons 
de le dire, avec leur large cloison fibreuse. Cette adhérence est 
établie par l'intermédiaire d'un tissu fibreux dense et résistant. 

La paroi supérieure bien soutenue, en quelque sorte tendue, 
grâce à sa continuité avec les corps caverneux, comme le sont 
les téguments par les doigts d'un aide habile, ne saurait se 
plisser ni fuir devant l'instrument. Elle ne peut pas être cou- 
pée mal à propos sur un pli, ou éviter la lame qui doit l'inciser 
dans un point voulu. La section opérée par l'urétrotome se 
fera donc nettement, sans échappées, là où il convient, sans 
que d'autres parties que celles qu'il faut sectionner se pré- 
sentent à l'instrument. Il en est tout autrement sur la paroi 
inférieure. 

L'anatomie nous montre donc, de façon évidente, dans quel 
sens doit être dirigée la lame courante, quand on pratique 
l'urétrotomie sur conducteur d'avant en arrière avec le bel 
instrument de Maisonneuve. C'est pour ces mêmes raisons 
anatomiques que nous recommandons de toujours faire l'extrac- 
tion des corps étrangers le long de la paroi supérieure. C'est 
également pour ces raisons que tous les chirurgiens sont d'ac- 
cord pour recommander de suivre la paroi supérieure de 
l'urètre dans tous les cathétérismes difficiles. 

Tels sont les motifs qui nous ont amené à faire le parallèle 
des deux parois de l'urètre. C'était le moyen de vous bien 
montrer : quelles sont les régions du canal qui devront vous 
guider, quelles sont celles qui pourraient vous perdre et 
comment vous devrez diriger vos instruments, si vous voulez 

guyon. — Voies urinaires. II. 22* 



348 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

agir en chirurgiens, c'est-à-dire en hommes que l'anatomie, 
l'expérimentation et, par-dessus tout, les principes généraux 
et inéluctables de la chirurgie doivent toujours guider. Et, 
comme la paroi supérieure de l'urètre réunit au plus haut 
degré toutes les conditions que doit rechercher le clinicien 
anatomiste, nous vous proposons de l'appeler : la paroi chi- 
rurgicale. 

Elle mérite ce nom, parce qu'elle nous offre : le chemin le 
plus court, le plus régulier, le plus sûr, le plus constant dans 
sa forme et dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus 
ferme, témoins capable de fuir et de se modifier sous la pression 
instrumentale; la plus grande résistance aux déchirures et à la 
pénétration par le fait même de ses rapports anatomiques ; 
enfin, grâce à sa structure, le territoire le moins vasculaire. 



VINGT-HUITIÈME LEÇON 

considérations anatomiques et physiologiques 
sur l'urètre de l'homme 

[Suite et fin) 



II. — Physiologie normale 

Le sphincter urétral est contractile et sensible (exploration avec les bougies à 
boule). — Dans l'intervalle des mictions, il ferme l'urètre (expérience des instil- 
lations antérieures et profondes). — Il est éminemment contractile (électri- 
sation directe du canal ; difficulté du cathétérisme sur le cadavre). 

Le sphincter urétral établit une séparation des plus nettes entre l'urètre profond 
et l'urètre antérieur. Aux points de vue physiologique, anatomique et patholo- 
gique, de même qu'au point de vue chirurgical, il y a deux urètres. — Consé- 
quences, pour l'étude de l'urétrorrhagie, des écoulements de la partie antérieure, 
de la partie profonde, de la circulation des liquides physiologiques versés par 
les différents appareils glandulaires. — Le sphincter urétral complète et per- 
fectionne l'appareil sphinctérien du col de la vessie qui se prolonge jusqu'au 
ligament de Carcassonne. Il en est la partie la plus active, la seule qui obéisse 
à la volonté et puisse activement résister aux contractions de la vessie. — Le 
sphincter de la vessie n'est suffisant qu'en l'absence de contractions vésicales. 
— Le sphincter urétral est le siège principal des contractures et des spasmes 
dits du col de la vessie. — Le spasme et la contracture sont toujours sympto- 
matiques. — Les obstacles que certains états de l'urètre antérieur apportent à 
la miction peuvent les déterminer. Ils peuvent dépendre d'une affection des 
reins, de l'anus, de la moelle. — Ils sont avant tout sous la dépendance des 



PHYSIOLOGIE NORMALE 349 

contractions de la vessie. — Le plus souvent ils sont la conséquence d'une 
affection douloureuse de la vessie. — Vessie irritable. — L'urètre normal de 
l'homme protège la vessie contre l'infection. 
Sensibilité de l'urètre. — Différence très grande de la sensibilité de la portion 
membraneuse et du reste de la surface de la muqueuse urétrale. — Analogie 
dans la sensibilité de l'urètre postérieur et de la vessie. — Exagération de 
la sensibilité de la région membraneuse chez les neurasthéniques. — On peut 
alors la constater par le toucher rectal. — La sensibilité à la tension est vive 
dans tout l'urètre. 

III. — Physiologie pathologique 

L'urètre infecté ne s'oppose plus à la contamination de la vessie. — Malgré que 
l'urètre normal contienne des microbes pathogènes, ses blessures guérissent 
sans suppuration, il ne s'infecte pas spontanément. — Le gonocoque est l'orga- 
nisme qui détermine le plus habituellement l'infection primitive de l'urètre. — 
C'est également lui qui prépare le terrain aux infections secondaires. — Le coli- 
bacille ne semble pas cultiver dans l'urètre. — Les infections de l'urètre antérieur 
ne sont pas solidaires de celles de la vessie. — 11 n'en est pas de même de l'urètre 
postérieur, car, s'il y a des urétrites postérieures sans cystite, il n'y a pas de 
cystite sans urétrites postérieures. — Les lésions tuberculeuses se propagent 
fréquemment à l'urètre postérieur. — Il est très exceptionnel qu'on les rencontre 
dans l'urètre antérieur, elles ne l'atteignent pas isolément. — Malgré que 
l'urètre normal absorbe largement les substances toxiques, ses infections 
restent locales tant qu'il n'y a pas traumatisme et miction sous pression. 



II. — Physiologie normale 

Il serait aussi difficile d'étudier et de comprendre la physio- 
logie de l'urètre sans le secours de l'expérimentation clinique, 
qu'il serait malaisé de parcourir et d'examiner méthodique- 
ment le canal sans la connaissance exacte de certaines parti- 
cularités relatives à ses fonctions. 

L'urètre prend une part active dans les phénomènes de la 
miction ou de l'éjaculation ; ce n'est pas seulement un tuyau 
à travers lequel cheminent les liquides qui doivent le traverser, 
après avoir été poussés dans son trajet par les contractions des 
cavités qui les contenaient. Il s'ouvre et se ferme, il réagit. 
Il s'ouvre pour permettre le passage de l'urine, il se ferme pour 
assurer la progression en avant du sperme ; ses parois réagissent 
afin de collaborer à la miction et à l'éjaculation. Nous n avons 
pas à insister sur le mécanisme de l'éjaculation, mais il est 
nécessaire de nous rendre compte du rôle physiologique de 
l'urètre, aussi bien lorsqu'il est traversé par l'urine, que 
lorsqu'il reçoit un instrument. A notre avis, rien ne prépare 
mieux à l'étude du premier point que l'examen du second. 

Lorsque l'on introduit dans le canal un explorateur à boule 



350 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

et à tige souple du n° 15 ou 16, par exemple, qui permet de 
recueillir des sensations sans les exagérer par des contacts 
trop durs, on remarque qu'on peut arriver jusqu'au pubis sans 
déterminer de sensation vive et sans rencontrer d'obstacle. A 
ce niveau, l'urètre le plus normal, le plus sain, réagit invaria- 
blement de deux manières, et ces deux modes de réaction se 
produisent simultanément. Le malade accuse « une sensibilité 
plus vive », et l'instrument éprouve « un moment d'arrêt ». Si l'on 
continue à doucement pousser, la boule exploratrice pénètre, 
mais elle touche de toutes parts le point du canal qu'elle traverse, 
elle est serrée dans une certaine étendue. En même temps, la 
sensibilité que le malade avait accusée s'exagère, et, pendant un 
instant, elle peut être très vive ; bientôt la résistance et la sensi- 
bilité ont cessé, l'instrument parcourt la région prostatique, il 
pénètre dans la vessie sans recueillir d'autres sensations. 
Quelquefois, un léger sentiment de petite résistance et de faible 
sensibilité est perçu au niveau du col -de la vessie. Mêmes 
constatations au retour. 

Ces premiers résultats de l'expérimentation clinique peuvent 
être complétés si l'on y joint ceux que fournit l'usage des 
instillations intra-urétrales, des injections simples, de l'électri- 
sation de l'urètre. 

Lorsque le liquide à instiller est versé dans l'urètre, alors que 
la boule de l'explorateur perforé a franchi le point étroit et 
sensible dont nous parlions à l'instant, quel que soit le nombre 
de gouttes projetées, il n'en revient aucune au méat lorsque 
l'instrument est retiré. L'examen de l'urine de la première 
miction montre bien que le liquide a glissé dans la vessie en 
s'écoulant à travers le canal prostatique ; lorsque l'on a fait 
usage d'une solution de nitrate d'argent, on constate, en effet, 
des grumeaux blanchâtres, qui ne sont autres que des précipi- 
tés de chlorure d'argent formés au contact de chacune des 
gouttes instillées. Si, au contraire, le liquide à instiller est versé 
alors que l'instrument appuie sur la partie antérieure de 
l'obstacle normal, sans l'avoir franchi, tout le liquide remon- 
tera au méat. Deux ou trois gouttes suffisent pour en avoir la 
preuve. Bientôt, en effet, on voit paraître, à l'orifice antérieur 
de l'urètre, le liquide versé loin de lui, c'est-à-dire au contact 
du collet du bulbe et de l'entrée de la région membraneuse. 



PHYSIOLOGIE NORMALE 351 

Vous savez tous que les injections que l'on a poussées dans 
l'urètre et que l'on y maintient en obturant le méat sont 
rejetées au dehors dès que le méat devient libre. Pour obtenir 
leur pénétration profonde, il faut augmenter l'effort d'impul- 
sion ou recourir à ce que notre ami .le D r Bertholle a appelé : 
un lavement de vessie. On détermine, en effet, la pénétration du 
liquide en augmentant le volume de la colonne d'eau et en 
maintenant la pression. 

L'urètre peut donc s'ouvrir devant une impulsion donnée. 
Il s'ouvre chaque jour devant la pression de la colonne 
d'urine; mais les faits que nous venons d'exposer suffisent à 
démontrer: qu'il est fermé dans l'intervalle des mictions, el 
que le point où cette fermeture est surtout complète répond à 
la portion membraneuse. Deux ordres de preuves nous restent 
d'ailleurs à fournir ; l'expérimentation clinique nous donnera 
encore les premières, c'est à l'expérimentation sur le cadavre 
que nous demanderons les secondes. 

Déjà, en étudiant l'action de l'électricité dans le traitement 
de l'incontinence d'urine infantile, nous vous avons fait remar- 
quer que la boule métallique, qui sert à transmettre directe- 
ment le contact électrique à l'urètre, est nettement serrée dans 
un point du canal. Or, ce point est encore la portion membra- 
neuse. Il suffit de cesser i'électrisation pour que cette striction 
exagérée cesse instantanément, de même qu'il suffit de réta- 
blir le courant pour qu'elle se reproduise aussitôt au même 
degré. Et, nous le répétons, dans les parties plus profondes, ce 
même serrement de l'urètre contre la boule métallique n'est pas 
perçu ; cela ne veut pas dire que ces parties plus profondes, qui 
sont la région prostatique et le col de la vessie, ne se con- 
tractent pas, mais qu'elles se contractent moins énergiquement 
que la région membraneuse. 

Le sphincter « lisse » de la vessie et le sphincter « strié » 
de l'urètre ne réagissent pas de la même façon; ce n'est 
point leur seule différence physiologique. 

Le cathétérisme pratiqué sur le cadavre dans les quarante- 
huit premières heures qui suivent la mort donne des résultats 
parfaitement concordants. La sonde parcourt facilement les 
portions pénienne et scrotale, s'engage dans le périnée, puis 
s'arrête brusquement. Si, l'instrument tenu en place, on dis- 



352 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCA.L 

sèque la région, l'on constate que son bec bute contre la por- 
tion membraneuse hermétiquement fermée. Introduite par la 
vessie, la sonde traverse sans difficulté le col vésical et la por- 
tion prostatique; mais à peine a-t-elle franchi le bec de la 
prostate qu'elle subit un temps d'arrêt. Quel que soit le sens 
où l'exploration est pratiquée, le résultat est le même : il y a 
arrêt au niveau de la portion membraneuse rigide et fermée, 
et l'on ne passe qu'avec un instrument suffisamment dur et 
grâce à une certaine pression. La résistance, une fois vaincue, 
ne se reproduit plus; les cathétérismes ultérieurs se font sans 
la moindre difficulté. La résistance cadavérique de la portion 
membraneuse de l'urètre est évidemment de même nature que 
la rigidité cadavérique des muscles striés, elle offre des carac- 
tères identiques. Les difficultés du premier cathétérisme sur le 
cadavre sont connues; MM. les professeurs Richet et Sappey, 
en particulier, les ont bien indiquées. Nous avions d'autant 
plus d'intérêt à les rappeler qu'elles corroborent tous les 
enseignements que nous fournit la clinique. 

Ces faits importants sur lesquels nous ne cessons d'insister 
depuis que nous enseignons, et dont nous tenons à vous rendre 
témoins toutes les fois que nous examinons l'urètre, sont, d'ail- 
leurs, bien d'accord avec l'anatomie (p. 337). Vous ne pouvez 
vous étonner de voir un sphincter aussi amplement pourvu de 
fibres musculaires, que le sphincter urétral, remplir son office. 

Mais ce qu'il nous importe de remarquer et de bien mettre 
en relief, c'est qu'en remplissant cet office le sphincter de la 
portion membraneuse établit entre les deux portions de l'urètre : 
une séparation des plus nettes, séparation dont le chirurgien 
doit tenir un compte absolu. Il doit en tenir compte non seule- 
ment pour introduire les instruments dans la vessie, non seule- 
ment pour examiner méthodiquement l'urètre et pour avoir à 
sa disposition un point de repère des plus précis, mais encore 
pour bien comprendre les phénomènes pathologiques qui ont 
l'urètre pour siège. Il doit en tenir compte, enfin, pour inter- 
préter la physiologie normale. 

Les deux parties de l'urètre qui se rejoignent au niveau du 
pubis sont, en effet, aussi nettement distinctes au point de vue 
de leur pathologie qu'elles le sont au point de vue de leur phy- 
siologie, de leur structure et de leur développement. 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L URETRE .'l'i.'J 

Pour exprimer d'une façon frappante cette vérité si néces- 
saire à connaître, j'ai coutume de dire que l'homme a : deux 
urètres. 11 en est réellement ainsi, l'un est antérieur, l'autre 
est profond ou postérieur. 

L'urètre antérieur s'étend du méat au pubis ; Yurètre pro- 
fond, ou postérieur, du pubis au col de la vessie ! . 

Vous savez comment est subdivisé l'urètre antérieur, qui 
n'est autre que la partie spongieuse du canal, et vous connais- 
sez les deux portions de l'urètre profond. Ce n'est donc pas une 
division nouvelle que nous venons ajouter à celle que déjà 
nous vous avons proposée. En distinguant dans le langage cli- 
nique l'urètre antérieur et l'urètre postérieur, nous voulons 
que les différences pathologiques, anatomiques et physiologi- 
ques qui les séparent, soient exprimées d'un mot et plus faciles 
à exposer. 

En vous parlant de l'urétrorrhagie et de l'hématurie, nous 
avons déjà eu l'occasion de vous démontrer l'importance de 
cette distinction pour leur diagnostic. Si le canal antérieur est 
lésé, le sang gagne forcément et naturellement le méat, il 
s'écoule à l'extérieur goutte à goutte ou plus rapidement selon 
le degré de la lésion, mais il ne rétrograde jamais vers la 
vessie. L'urètre profond est-il atteint, le sang va se mélanger 
aux urines ; il n'est expulsé qu'avec le contenu de la vessie, 
c'est-à-dire à l'occasion de la miction, mais jamais en dehors 
d'elle. Ce n'est plus une urétrorrhagie, c'est une hématurie. 

Vous nous voyez chaque jour, lorsque nous portons l'explo- 
rateur dans un canal malade et que nous le faisons pénétrer 
dans la vessie, ramener à sa suite un liquide pathologique dont 
rien, avant l'introduction de l'instrument, n'indiquait la pré- 
sence. L'écoulement contenu dans la région prostatique a profité 
de l'ouverture du sphincter momentanément opérée par le pas- 
sage de l'instrument, pour quitter le point où il avait été sécrété 
et venir à l'extérieur. Il est, en effet, possible d'examiner iso- 
lément les deux parties du canal si Ton s'en réfère aux don- 
nées physiologiques, et ce doit être la règle. L'on arrive ainsi 

1 Je crois devoir rappeler que les faits qui démontrent la dualité de l'urètre de 
l'homme et établissent la distinction entre l'urètre antérieur et le postérieur, aujour- 
d'hui admis par tous, sont consignés dans la première édition de ces Leçons [18S1) 
et que je les enseignais alors depuis plusieurs années. 

guyon. — Voies urinaires. II. 23 



354 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

à déterminer le siège de l'écoulement dans les affections 
connues sous le nom d'urétrites chroniques. L'explorateur est 
d'abord conduit jusqu'au contact de l'entrée de la portion mem- 
braneuse, puis ramené à l'extérieur ; il entraine les gouttes 
sécrétées dans l'urètre antérieur, et cette exploration très inoffen- 
sive peut être réitérée dans la même séance autant de fois qu'il 
est nécessaire pour nettoyer entièrement cette partie du canal. 
Ce n'est qu'après ce premier examen et le « ramonage » com- 
plet de l'urètre antérieur, que le sphincter est franchi et 
que l'on donne issue à l'écoulement fourni par la région pros- 
tatique. Le doigt introduit dans le rectum, pendant que l'explo- 
rateur revient en avant, accentue le phénomène 1 . L'écoule- 
ment qui provient de la région prostatique de l'urètre, qu'il 
soit normal ou pathologique, est, en général, entraîné par 
le premier jet d'urine, ou s'échappe pendant la garde-robe, à 
moins qu'il ne soit assez abondant pour se frayer un passage 
en forçant l'ouverture. Ce sont les conditions qui l'amènent 
à l'extérieur. Il ne faut pas qualifier de liquide prostatique, 
comme on le fait si souvent, ces gouttes incolores et filantes 
semblables à de la salive, qui viennent d'elles-mêmes plus ou 
moins abondamment sourdre au méat, sous l'influence d'idées 
on d'excitation erotique et de l'énervement. 

Ce liquide a tous les caractères de celui qui est normale- 
ment sécrété par les glandes de Cooper ou bulbo-urétrales, 
qui s'ouvrent dans le cul-de-sac du bulbe, c'est-à-dire en 
avant du sphincter membraneux. La sécrétion de ces glandes 
est, en effet, d'une consistance visqueuse et très légèrement 
opaline. La sécrétion normale de la prostate n'est pas vis- 
queuse, elle est franchement opaline ou laiteuse ; le sperme lui 
emprunte la coloration qui lui est propre, et ce n'est pas elle, 
ce ne peut pas être elle, qui s'écoule dans les circonstances 
que nous rappelons. 

On la voit, au contraire, souvent se montrer au méat sous 
l'influence des efforts de garde-robe chez les sujets constipés. 

1 Je n'ai pas à examiner ici la question du diagnostic différentiel de l'urétrite 
antérieure et de l'urétrite postérieure. Je remarquerai seulement qu'aucun des 
divers moyens proposés n'est exempt d'erreur (épreuve des deux verres, irriga- 
tions simples ou colorées); ilneme paraît donc pas inutile d'indiquer encore dans 
cette nouvelle édition ce que l'on peut attendre, au point de vue de la détermi- 
nation du siège des sécrétions, de « l'examen physiologique de l'urètre ». 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L URETRE 338 

On comprend que l'ouverture du sphincter puisse alors être 
forcée. On comprend très bien aussi comment le liquide de 
l'éjaculation ouvre la porte urétrale. Non seulement il est 
lancé avec assez de vigueur et assez abondamment pour cela, 
mais derrière lui l'urètre est fermé par l'action du sphincter 
prostatique, d'après M. Sappey, et, d'après Kobelt, par l'érection 
du verumontanum qui s'applique étroitement à la paroi supé- 
rieure. Ce mécanisme, d'après mes propres recherches, parait 
assurer complètement la fermeture du canal en arrière des 
orifices éjaculateurs. Pendant l'érection, et suivant son degré, la 
miction est difficile ou impossible ; l'occlusion momentanée de 
la partie profonde de l'urètre par emboîtement de ces parois 
jointe à la contraction de la couche musculaire, explique ce 
fait ■ . 

Ainsi, pour comprendre la circulation des liquides patholo- 



1 La question des sécrétions normales de l'urètre intéresse trop la pratique de 
chaque jour, pour que nous ne rappelions pas quelques-uns des résultats très 
précis fournis par le professeur Ch. Robin dans ses Leçons sur les humeurs 
normales et morbides du corps de l'homme, 2° édition, Paris, 1874, passim. 

« Les glandes urétrales fournissent un liquide grisâtre demi-transparent, qui 
remplit leur canal excréteur et perle même en fines gouttelettes à leur orifice 
Ce liquide peu coulant, peu visqueux, ressemble au liquide prostatique. Il 
en diffère cependant à l'œil nu par sa couleur grise demi-transparente et 
non pas blanchâtre ou légèrement jaunâtre. Toutefois, cette différence d'aspect 
n'est pas un fait capital, le fluide prostatique, qui doit son aspect à la présence 
de fines granulations réfractant fortement la lumière, pouvant être de même 
composition grisâtre de l'urètre. Ce liquide est supersécrété dans un assez grand 
nombre de conditions, et cette supersécrétion caractérise diverses espèces de 
bleimorehagies. 

Les glandes bulbo-urétrales, ou de Mery ou de Cooper, fournissent une hu- 
meur qui est surtout excrétée pendant la durée de l'érection et, d'une manière 
générale, sous l'influence de l'excitation génitale en dehors de l'éjaculation. Ce 
liquide est complètement hyalin, extrêmement visqueux, s'étirant comme du 
verre fondu, rendant très glissantes les parties qu'il mouille, et alcalin. C'est lui 
qui donne au sperme éjaculé son état filant. 11 est dépourvu de toute espèce 
d'éléments anatomiques. Il ne renferme ni épithéliums, ni granulations. Il n'est 
ni coagulé, ni rendu strié par l'acide acétique comme le mucus. 

La prostate fournit un liquide qui n'est excrété en forte quantité qu'au moment 
de l'éjaculation. Il n'y a pas de réservoir. Il y a toujours de cette humeur dans les 
conduits prostatiques, mais elle est fournie en plus grande quantité au moment de 
l'éjaculation et excrétée sous l'influence des contractions des fibres musculaires 
annexés à la prostate. Le liquide prostatique des suppliciés, examinés plusieurs 
heures après la mort, est légèrement alcalin, de couleur laiteuse ou même opaline, 
assez coulant, composé d'un fluide incolore tenant en suspension de très fines gra- 
nulations et gouttelettes graisseuses, quelques rares cellules épithéliales prisma- 
tiques et quelques gouttes hyalines d'une substance visqueuse. — 11 ne contient 
jamais de leucocytes. — Les cellules épithéliales prismatiques manquent ou ne 
sont qu'en très petit nombre dans le liquide éjaculé. Si, au contraire, eu pres- 
sant sur la prostrate, on fait suinter son humeur, on expulse une certaine 



356 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

giques, aussi bien que pour se rendre compte de celle des 
liquides les plus physiologiques, « la séparation contractile de 
nos deux urètres » doit, avant tout, n'être pas perdue de vue. 

Nous avons eu l'occasion de faire ici des leçons sur les uré- 
trites, et nous avons pu démontrer que : l'urétrite aiguë et 
l'urétrite chronique elle-même ne sont souvent que les inflam- 
mations de l'urètre antérieur, que la localisation des lésions 
est en grande partie la conséquence < des dispositions anato- 
miques et des conditions physiologiques » sur lesquelles nous 
attirons votre attention. Nous avons également pu dire sous 
l'influence de quel mécanisme se faisait la propagation aux 
parties profondes. Ce n'est pas le moment d'insister sur ces 
points importants. Mais aujourd'hui nous croyons pouvoir nous 
permettre de constater : que les données anatomiques et phy- 
siologiques que nous nous sommes efforcés de bien faire con- 
naître, ont, comme nous l'avions prévu, permis de mieux faire 
l'étude de l'évolution et des localisations des urétrites, de 
mieux comprendre les conditions dans lesquelles doit être 
appliqué leur traitement local. C'est, d'ailleurs, la séparation 
anatomique et physiologique des deux urètres qui m'a conduit 
à imaginer les instillations. Elle permet, on le conçoit, le facile 
et méthodique emploi d'un moyen capable de faire isolément 
le traitement topique de l'urètre antérieur et de l'urètre pos- 
térieur. 

Des exemples pris dans nos salles, sur les malades soumis 
à votre observation, nous serviront à vous montrer les diffé- 
rences que l'on constate dans « la modalité » de l'écoulement 
urétral, selon que le siège de la sécrétion est en avant ou en 

quantité de cellules à cils vibratiles qui tapissent ses canaux excréteurs. — 
Lorsque Ton vient à prendre sur le cadavre la prostate et à la comprimer, le 
liquide prostatique se fait remarquer par sa coloration et sa consistance cré- 
meuse ou par une teinte légèrement jaunâtre analogue à celle du pus. Cette par- 
ticularité est assez importante ; il ne faudrait pas prendre pour du pus, preuve 
de prostatite, ce liquide à aspect puriforme sortant normalement par la pression. 
On le voit, il est facile de distinguer anatomiquement le liquide prostatique 
de la sécrétion des glandes urétrales. Nous devons donc insister d'autant plus 
sur la nécessité de l'interprétation que permet l'étude de la physiologie normale 
et pathologique, qu'elle pourra, dans bien des circonstances, permettre après 
un examen méthodique de trancher la question de provenance. Rien de plus 
facile par contre, aussi bien au point de vue anatomique, qu'au point de vue 
physiologique de distinguer l'abondante sécrétion des glandes bulbo-urétrales 
de la sécrétion prostatique ; rien de plus confondu cependant dans un bien 
grand nombre de circonstances. 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L URÈTRE 357 

arrière du sphincter membraneux, dans l'urètre antérieur ou 
dans l'urètre profond. 

Au n° 19 est couché un jeune homme atteint de prostatite 
suppurée ; l'abcès s'est ouvert spontanément dans l'urètre. 
Depuis ce moment, le pus s'écoule en assez grande abondance 
par le canal, mais l'écoulement ne se fait pas goutte à goutte, 
il est intermittent. Tous les quarts d'heure, toutes les demi- 
heures, il y a comme une éjaculation de pus. Cette émission 
ne s'accompagne, d'ailleurs, d'aucune sensation pouvant rap- 
peler celle qui est ressentie pendant les pollutions ; le ma- 
lade sent tout simplement son pus couler. Au moment des mic- 
tions, le jet d'urine chasse devant lui une quantité variable de 
sécrétion et devient limpide aussitôt après. 

On peut opposer à ce malade le n° 4 de la salle Saint-Vincent, 
chez lequel des lésions d'urétrite chronique localisée dans le 
cul-de-sac du bulbe donnent seulement lieu à un écoulement 
goutte à goutte, assez abondant pour être presque permanent, 
mais qui n'a besoin d'aucune impulsion, d'aucun véhicule pour 
apparaître au méat. 

Chez lui, en effet, l'urétrite s'étend à toute la longueur du 
canal, l'écoulement est continu avec renforcement. Le malade 
a de temps en temps la sensation très nette de la sortie 
brusque d'une quantité plus considérable de sécrétion et se 
sent, à ce moment, plus mouillé que d'habitude. Il n'éprouve 
d'ailleurs aucun autre sentiment, et il en est ordinairement 
ainsi. Nous avons cependant observé récemment un malade 
atteint de prostatite chronique avec sécrétion abondante, 
qui accusait une sorte de petite sensation voluptueuse au 
moment où le liquide morbide était expulsé de l'urètre pros- 
tatique. 

Il ne suffit donc pas d'examiner les taches du linge, de 
faire l'examen microscopique de la sécrétion, il faut ajouter à 
l'analyse objective et anatomique, les renseignements que 
nous fournit la physiologie de l'urètre. 

Est-il besoin maintenant de donner d'autres preuves de la 
dualité du canal et d'insister : sur les différences pathologiques 
de l'urètre profond et de l'urètre antérieur? Qui ne sait par 
exemple que les rétrécissements blennorrhagiques, c'est-à-dire 
l'immense majorité des rétrécissements, ne siègent que dans 



338 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

l'urètre antérieur ou spongieux. Nous ne pouvons étendre aussi 
loin notre démonstration et nous allons revenir à l'étude de 
la physiologie en cherchant à préciser : « le rôle de la portion 
profonde de l'urètre et celui de l'urètre antérieur dans la mic- 
tion ». 

Il n'est pas douteux que le sphincter vésical et que le sphinc- 
ter prostatique , si bien disséqués par M. Sappey , n'inter- 
viennent et ne s'opposent à la sortie de l'urine de la vessie, en 
maintenant appliquées l'une contre l'autre, les parois du col 
et du canal prostatique qui lui fait suite. Mais, clans tout appa- 
reil sphinctérien, il est une portion à laquelle sont dévolues 
des fonctions toutes spéciales de résistance. Pour les accomplir 
il est besoin à la fois d'une force contractile prononcée, « sou- 
mise à la volonté », et d'une sensibilité spéciale « qui avertisse » 
que cette partie de l'appareil doit être mise activement en jeu. 
Ce sont ces conditions de contractilité puissante et volontaire, 
de sensibilité toute spéciale, que nous trouvons réunies dans 
le sphincter de la portion membraneuse de l'urètre qui, d'ail- 
leurs, résiste aussi en dehors des besoins d'uriner, par son 
action tonique. 

Nous vous avons dit comment il était constitué anatomique- 
ment (p. 337) et nous venons de vous démontrer combien il 
était contractile et sensible. Cette sensibilité et cette résistance 
s'exagèrent sous l'influence des incitations de la vessie chez 
beaucoup de malades urinaires, chez tous les névropathes et 
chez un certain nombre de myéliques. Elles doivent être bien 
connues des cliniciens et des physiologistes. Il faut très nette- 
ment distinguer « la force tonique » qui, fermant le col et 
l'urètre postérieur, permet à l'urine de s'accumuler clans la 
vessie, d'y rester entièrement contenue sans la participation 
de la volonté, de « la contraction » qui peut volontairement être 
opposée « avec succès » aux besoins pressants et impérieux 
d'uriner. 

La vigilance du sphincter, sensible et volontairement contrac- 
tile, contrebalance les contractions vésicales involontaires que 
détermine l'envie d'uriner. Aussi, avons-nous vu la diminution 
de sa sensibilité et de sa contractilité expliquer l'incontinence 
infantile, il nous a été possible de faire découler de ces notions 
les indications principales du traitement de cette infirmité. 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L URÈTRE 359 

Le sphincter membraneux perfectionne et complète l'appa- 
reil sphinctérien de la vessie, il en est la partie la plus puis- 
sante ; Ton peut dire, comme nous l'avons toujours professé dans 
ces conférences, qu'en réalité : « le col du réservoir urinaire 
se prolonge jusqu'au ligament de Carcassonne ». A cet égard, 
comme à tant d'autres, « l'urètre postérieur n'est qu'une partie 
annexe de la vessie ». 

Dans cet ensemble, chaque portion a son rôle bien défini. 
Nous croyons avoir démontré que le rôle le plus important ou, 
tout au moins, le rôle vraiment actif, est réservé à la partie 
antérieure de ce long sphincter, c'est-à-dire à la partie mem- 
braneuse. Sa résistance triomphe souvent de la contraction vési- 
caie et détermine la cessation du besoin d'uriner ; nous l'éprou- 
vons tous les jours, par exemple lorsque nous luttons, dans le 
demi-sommeil contre les sommations trop matinales de la vessie 
et dans beaucoup d'autres circonstances. 

Cet antagonisme de la vessie et du sphincter urétral est mis 
en évidence dans certains états pathologiques. Nous avons pu 
nous assurer que la farad isation de la portion membraneuse 
pouvait contre-balancer, en diminuant leur intensité et leur 
fréquence, l'action des contractions vésicales, demeurées trop 
actives, alors môme que la cystite qui les avait provoquées 
était à son déclin. Par contre, lorsque la vessie est très excitée, 
la contracture spasmodique de la portion membraneuse peut 
rendre l'émission de l'urine difficile ou impossible. 

A l'état normal les contractions du muscle vésical réagissent 
sur celles du sphincter membraneux ; elles l'invitent en 
quelque sorte à se préparer à la résistance. Quand on ne cède 
pas à temps au besoin d'uriner, on éprouve souvent une véri- 
table difficulté à commencer la miction ; c'est bien la con- 
traction du sphincter membraneux qui fait opposition au 
passage de l'urine. Les malades qui sont obligés de se son- 
der pour évacuer la vessie savent fort bien que l'introduc- 
tion de l'instrument peut devenir très laborieuse dans ces 
conditions ; instruits par l'expérience ils attendent que le 
besoin soit passé et ils entrent facilement. Vous êtes chaque 
jour à même de vérifier le fait. Si vous sondez un malade 
alors qu'il a une envie violente d'uriner vous serez arrêté ; 
si vous arrivez cependant à franchir l'entrée de l'appareil 



360 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

sphinctérien, l'urine jaillit avant môme que l'instrument ait 
pénétré dans le réservoir. C'est un fait vraiment expérimental 
que le chirurgien peut étudier avec la plus grande précision. Si 
l'on sonde un individu qui a besoin d'uriner et que le col ne 
soit pas obstrué, le liquide se précipite dès que la portion 
membraneuse est ouverte ; bien au contraire, lorsque le besoin 
d'uriner n'existe pas, ce n'est qu'après avoir complètement 
franchi le col que l'urine commence à s'écouler. Il vous arri- 
vera donc, comme il arrive aux malades, d'être arrêté par la 
contraction de la portion membraneuse, lorsque vous cher- 
cherez à les cathétériser alors qu'ils résistent à l'envie d'uri- 
ner. Toutes les difficultés cesseront si, comme ils le font, vous 
attendez pour passer que le besoin soit calmé. 

Ces observations prouvent que c'est bien le sphincter mem- 
braneux qui s'oppose à la projection de l'urine lorsque la vessie 
entre en contraction, et que c'est grâce à lui que la miction n'est 
pas involontaire. Elles témoignent également de l'action tonique 
du sphincter, de la portion prostatique et de celui du col. Tout 
à fait suffisante lorsque la vessie est à l'état de repos, elle cesse 
de l'être quand elle se contracte. A ce moment l'urine quitte 
la vessie pour pénétrer dans l'urètre postérieur, elle y est 
retenue tant que le sphincter membraneux résiste, nous 
venons d'en donner la preuve. 

Le sphincter de la portion membraneuse de l'urètre ne devient 
donc actif que lorsque la vessie se contracte : « sa contraction 
répond aux siennes ». Il agit d'abord sous une incitation réflexe, 
puis sous l'action de la volonté. Lorsque les contractions de 
la vessie se répètent et surtout lorsqu'elles deviennent dou- 
loureuses, elles substituent à son état de « vigilance physio- 
logique », cet état particulier de « vigilance pathologique », 
que nous connaissons en chirurgie générale sous le nom de 
contracture. Aussi, est-ce bien dans cette partie de l'ap- 
pareil sphinctérien, que la clinique nous apprend à localiser 
ce qu'on appelle à tort : la contracture ou le spasme du col 
de la vessie. Les résultats de l'observation sont très positifs : 
c'est dans la position membraneuse de l'urètre que siège 
le spasme, c'est là qu'il faut l'attaquer quand l'indication 
de lutter directement contre le symptôme est nettement 
accusée. 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L'URETRE 361 

Le spasme ou la contracture sont, en effet, « symptomatiques » 
et ne peuvent être que symptomatiqucs. 

S'il est possible de les expliquer dans quelques cas par une 
malformation du méat ou une lésion de l'urètre antérieur, c'est 
parce qu'il y a nécessairement alors surcroît dans l'emploi de la 
force contractile de la vessie. Si l'on peut les rencontrer dans 
la colique néphrétique, qui d'ailleurs détermine la contraction 
exagérée du muscle vésical, s'ils se manifestent quelquefois 
par synergie sous l'influence des lésions douloureuses du 
sphincter anal, il n'est pas moins vrai que ce sont : « physio- 
logiquement » les contractions actives du muscle vésical et 
.« pathologiquement » les affections douloureuses de la vessie 
qui les déterminent. Celles qui localisent leur action au col 
vésical ont-elles une influence plus particulière ? Je me garde 
de l'affirmer. Toujours est-il, qu'il faut que la vessie soit en 
cause. Le spasme se produit d'autant plus, que la vessie se 
contracte d'une façon plus répétée et plus douloureuse. Dans 
aucune cystite il n'est plus habituel que dans la cystite tuber- 
culeuse, mais il n'en est guère qui multiplie davantage les 
besoins d'uriner. La physiologie pathologique et la physiolo- 
gie normale marchent toujours d'accord. Observez comme il 
convient, et vous vous assurerez qu'il ne suffit pas d'une uré- 
trite postérieure ou d'une prostatite, pour déterminer le 
spasme du sphincter membraneux. 

Si vous voulez apprécier à sa juste valeur la signification 
pathologique du symptôme « spasme », ce n'est pas seulement 
à l'appareil urinaire qu'il faut borner vos recherches. 

Nous vous faisions remarquer tout à l'heure que, chez les 
neurasthéniques et chez un certain nombre de myéliques, la 
sensibilité du sphincter membraneux s'exagère d'une façon re- 
marquable. Chez ces derniers, vous observerez parfois la con- 
tracture et môme la contracture douloureuse. Chez les premiers, 
l'exagération de sensibilité et de contractilité du sphincter 
urétral peut contribuer à déterminer ces rétentions d'urine de 
cause nerveuse, dont nous vous avons entretenu (vol. I, p. 125). 

Les ataxiques vous offriront l'occasion d'observer l'une des 
variétés de cette affection singulière qu'on a dénommée faute 
de mieux : vessie irritable, et que l'on a souvent considérée 
comme une maladie grave. Cette manifestation anomale de 



362 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

l'ataxie mérite de s'ajouter à cet ensemble remarquable de 
viscéralgies dont plusieurs ont été si bien étudiées par le 
professeur Charcot ; d'autres signes, que vous êtes habitués 
à classiquement relever dans l'ataxie, donneront tôt ou tard, 
souvent très tard, toute leur signification sémiologique à cette 
irritabilité de la vessie. Les symptômes vésicaux, quand ils 
s'observent dans l'ataxie, sont en effet très souvent prodro- 
miques. Pendant fort longtemps, ils peuvent en être les seuls 
indices et déjouer votre observation, puisque vous rechercherez 
tout d'abord, en vain, le cortège symptomatique habituel des 
lésions médullaires. 

Vous savez combien, d'une façon générale, nous attachons 
d'importance aux troubles de la miction, qui surviennent, 
s'établissent et durent, sans cause appréciable. Un esprit cli- 
nique ne saurait admettre l'indéterminé ; lorsqu'il est en pré- 
sence de faits dont il ne voit pas la cause prochaine, il doit 
douter et craindre. Le pronostic, dans ces cas, sera très réservé, 
et cette réserve durera jusqu'au moment où vous pourrez définir 
l'état pathologique qui entretient et perpétue le trouble fonc- 
tionnel. Lorsque vous serez arrivés au diagnostic, vous n'aurez 
fait que confirmer, en leur donnant corps, les craintes qu'avait 
fait naître dans votre esprit de clinicien cette apparition, en 
quelque sorte spontanée, de symptômes bien définis, durables 
et cependant non expliqués. Ce que nous venons de vous dire 
à propos des contractures douloureuses observées dès les pre- 
mières phases des lésions médullaires peut vous servir de 
preuve. 

De ces réflexions incidentes, vous pouvez tirer ce double 
enseignement : à tout symptôme, bien défini et durable, cor- 
respond toujours un état morbide, et il ne faut pas, chez nos 
malades, borner son enquête à l'appareil urinaire. Il en est 
ainsi pour le spasme de l'urètre ; il en est de même pour 
la vessie dite « irritable ». En acceptant semblable dénomi- 
nation, on ajourne le diagnostic et l'on reste dans l'indéter- 
miné. Pour le dire en passant, plus nous observons et plus 
nous avons la conviction que la vessie irritable cache le plus 
souvent la neurasthénie, des lésions spinales, ou les lésions 
tuberculeuses qui atteignent si fréquemment la muqueuse du 
réservoir urinaire. 



PHYSIOLOGIE NORMALE DE L'URÈTRE 363 

Le rôle physiologique de Xurètre antérieur est beaucoup 
moins important et nous n'aurons pas à y insister. Dans la 
miction, il est à peu près complètement passif. L'urètre anté- 
rieur n'a, en effet, de rôle actif que dans réjaculation et aussi 
dans l'expulsion des dernières gouttes d'urine. C'est grâce à la 
contraction du bulbo-caverneux, sous l'influence d'un méca- 
nisme bien étudié par A. Guôrin, c'est par son élasticité propre, 
qui entre alors très largement en jeu, que le sperme et l'urine 
sont aidés dans leur cheminement. On a la démonstration 
expérimentale de la remarquable élasticité de l'urètre, lorsque 
s'échappe brusquement le liquide d'une injection, momentané- 
ment retenue par le pincement du méat. 

Pendant la miction, l'urètre antérieur se laisse simplement 
distendre et le degré de sa tension est proportionnel, d'une 
part : à la force que fournit la vessie et à la résistance du méat, 
d'autre part. 

C'est, en effet, le rôle physiologique dit méat que de « régler 
la force du jet » ; sa résistance et son inextensibilité n'ont d'autre 
objet. Il n'est donc pas indifférent pour le bon exercice de la 
miction normale d'avoir un méat déformé par une trop large 
section. L'exagération de la résistance physiologique de l'ori- 
fice externe d'écoulement de l'urine peut, comme nous le 
disions tout à l'heure obliger la vessie à un surcroît de travail, 
elle peut aussi déterminer par un excès de tension une sensi- 
bilité plus ou moins douloureuse de l'urètre. Nous allons 
voir, en effet, en étudiant la sensibilité du canal, à quel point 
elle s'exagère sous l'influence d'une tension brusque et d'une 
façon générale d'une tension trop forte. Aussi, quand le méat 
est étroit et dur, convient-il de le débrider, mais cela doit être 
fait dans la mesure voulue ; on risque, en effet, de troubler 
le régulier fonctionnement de l'urètre par une section trop 
étendue. 

Le canal fait, ainsi que nous avons eu déjà l'occasion de le 
dire, l'office d'une manche à eau. La qualité du jet dépend donc 
en grande partie du plus ou moins de souplesse de ce conduit; 
il ne peut lui laisser toute sa régularité qu'à la condition 
d'avoir dans tous ses points la môme élasticité et d'être unifor- 
mément tendu par une colonne d'urine abondante franchement 
poussée par la force contractile de la vessie. Il dépend aussi 



364 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

des dimensions et de la résistance physiologique du méat ; avec 
un méat balafré il sera forcément irrégulier. Déjà nous vous 
avons dit (t. I, p. 40) l'influence exercée par la contraction de la 
vessie et son degré de plénitude sur les formes du jet ; ce phé- 
nomène est, vous le voyez, influencé par des causes multiples, 
et c'est à tort que l'on en fait le symptôme d'un état particulier. 

L'étude des malformations de l'urètre et celle de son 
développement témoignent aussi de sa dualité. Sans y insister, 
rappelons que Yhypospadias, même dans sa variété la plus 
complète (scrotale), ne dépasse jamais les limites de la partie 
antérieure ou spongieuse de l'urètre. Lorsque l'urètre posté- 
rieur est atteint, comme dans certains cas iïépispadias com- 
pliqués d'extrophie de la vessie, il s'agit de faits complexes, 
que la théorie de l'arrêt de développement permet aussi d'in- 
terpréter, mais qui diffèrent absolument de ceux auxquels 
nous faisons allusion. L'étude du développement de l'urètre 
démontre, d'ailleurs, non seulement le développement indépen- 
dant de sa partie profonde et de sa partie antérieure, mais aussi 
que le développement de ces deux parties qui doivent constituer 
un même organe se fait successivement et non simultanément. 
Si nous voulions pousser plus loin cette démonstration, nous 
pourrions ajouter que l'appareil glandulaire se développe plutôt 
dans l'urètre postérieur que dans l'urètre antérieur. 

A tous ces témoignages qui établissent si nettement la 
dualité de l'urètre, il nous est aujourd'hui possible d'ajouter 
ceux que nous a fournis la bactériologie. Dans l'urètre antérieur 
il y a, chez les sujets les plus sains, des organismes dont 
quelques-uns sont pathogènes ; dans l'urètre postérieur, de 
même que dans la vessie, on n'en rencontre jamais à l'état 
normal. Gomment l'habitation permanente de l'urètre anté- 
rieur par de nombreux microbes laisserait-elle l'urètre pos- 
térieur toujours indemne, si ces deux parties du même organe 
n'étaient pas en réalité physiologiquement isolées. 

Aussi ai-je insisté sur le rôle protecteur qu'exerce l'urètre 
de l'homme au vis-à-vis de la vessie 1 . A cette question : l'urètre 
de l'homme peut-il, à l'état normal, permettre l'introduction 
spontanée des germes jusque clans la vessie? je répondais par 

1 F. Guyon, Cystites et pyélites diathésiques (Ann. gén, ur.,p. 522, 1890). 



SENSIBILITÉ DE i/URETRE 363 

la négative et je m'appuyais sur la clinique, l'expérimentation 

et la physiologie, pour prouver que cela n'était pas possible. 

Dans son récent ouvrage, M. Melchior 1 conclut de la môme 
manière. Pour cet auteur « la vessie de l'homme sain est tou- 
jours fermée à l'urètre, et le sphincter vésical forme une bar- 
rière insurmontable aux bactéries ». Il suffit de lire les expé- 
riences toujours si exactes de ce consciencieux auteur pour se 
convaincre que ce qu'il appelle à tort « sphincter vésical » 
n'est autre chose que le sphincter membraneux. Ce que nous 
avons dit de la façon dont M. Melchior recueille l'urine stérile 
et de l'instrument qu'il a imaginé pour cela le démontre (t. II. 
p. 130). 

Cette preuve nouvelle de l'indépendance de l'urètre antérieur 
et de l'urètre postérieur est particulièrement importante. 

Sensibilité de l'urètre. — C'est encore à l'expérimentation cli- 
nique que nous devons les notions relatives à la sensibilité de 
l'urètre. Déjà votre attention est attirée sur la sensibilité de 
la région membraneuse, il est bon de l'y retenir. Sa localisa- 
tion précise, de même que sa vivacité, la rendentfort intéres- 
sante. 

Les sensations perçues par le sujet exploré sont tout autres 
au niveau de l'entrée de l'urètre postérieur, que dans le reste 
de l'étendue du canal antérieur et dans sa région prostatique. 
Il n'est personne qui ne l'accuse nettement sous le contact 
d'une boule exploratrice ; mais, suivant les individus, elle est 
perçue avec plus ou moins d'intensité. Ces variations ajoutent 
à l'intérêt de son étude. Par le fait de sa localisation, « c'est un 
point de repère fort exact » ; par la vivacité de ses manifestations, 
« c'est un très sûr critérium de l'état nerveux ». 

Chez tous les impressionnables vous constaterez l'exagération 
de la sensibilité membraneuse ; je vous montre parfois des 
malades où son attouchement provoque un soubresaut ou 
détermine un cri. 

Ce n'est pas seulement par l'exploration urétrale que vous 
la provoquez. Introduisez, chez ces sujets, le doigt dans le 
rectum ; placez sa pulpe au niveau de la portion membraneuse 

1 Max Melchior, Cystite et infection urinaire, édition française, p. 284, 1839. 



306 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

et pressez-la contre l'ogive pubienne, vous déterminerez la 
môme sensation et avec une acuité presque égale. Vous serez 
très fréquemment consultés par de jeunes hommes qui se 
croient atteints d'une affection de la prostate, et que l'on a 
soignés de ce côté parce qu'ils ont une sensation pénible dont 
le siège est dans le périnée. Ils ne peuvent pas y appuyer, il 
leur est pénible de s'asseoir, surtout sur certains sièges. Leur 
prostate est cependant souple, elle est mince, toutes vos pres- 
sions sont indolentes. Vous les considéreriez comme se plai- 
gnant d'une sensation imaginaire, si en retirant le doigt vous 
ne l'arrêtiez au niveau de l'urètre membraneux pour l'explorer 
par pression. C'est là où ils souffrent, et ils avaient raison de 
se plaindre. Le traitement local ne leur réussira guère, les ins- 
tillations de cocaïne, de même que les suppositoires, donnent peu 
de résultats; mais, si vous vous tenez pour avertis et que vous 
traitiez comme il convient leur état nerveux, vous parviendrez 
à guérir leur prétendue maladie de la prostate. 

La sensibilité des autres régions de l'urètre doit être étu- 
diée suivant que le contact l'éveille ou qu'elle est due à la 
tension. 

La sensibilité au contact est relativement peu vive ; sans 
doute, elle aussi varie suivant les individus, mais dans de tout 
autres proportions. Ce n'est guère qu'un sentiment de cuisson 
peu douloureuse, de chaleur modérée, de picotements, aussi 
bien en avant du sphincter membraneux qu'immédiatement 
en arrière de lui; vous ne déterminez en général pas autre 
chose, et partout le même degré de sensations est accusé. 
Chez quelques sujets cependant, il s'y joint le sentiment du 
besoin d'uriner. C'est au moment de l'arrivée dans la vessie 
ou plus habituellement lorsqu'on en sort que cette sensation 
est accusée. A cet égard la muqueuse de l'urètre postérieur 
réagit comme la vessie elle-même, avec laquelle elle a, nous 
le savons, tant d'analogie. 

La sensibilité à la tension est facile à constater. Il suffit au 
moment où la miction s'opère, de fermer le méat, ou de presser 
sur un point quelconque de l'urètre antérieur pour la perce- 
voir. Elle peut être très vive. J'ai cité dans un article sur la 
sensibilité de l'urètre le cas d'un individu qui, pour empêcher 
l'éjaculation de s'accomplir, avait serré sa verge au moment 



SENSIBILITE DE L URETRE 'Mû 

où s'effectuait l'arrivée du sperme dans le canal antérieur. Il 
éprouva non seulement une très vive douleur au moment 
même, mais l'état douloureux persista toute la journée, et 
une petite urétrorrhagie, ou plutôt un suintement rosé, tacha 
le linge pendant quelques heures 1 . 

Il ne faut donc pas conclure, quand on exerce une pression 
sur un point de l'urètre, que c'est ce point mécaniquement et 
temporairement rétréci qui est sensible. C'est la portion de 
l'urètre qui se tend en arrière qui devient douloureuse. La 
fermeture du méat, mieux que les pressions faites le long de 
l'urètre, permettent de le constater. Il est démontré par cette 
petite expérience, de même que par l'exploration directe des 
rétrécissements, qu'ils n'ont pas de sensibilité propre. On l'a 
cependant pensé. 

Nous n'avons pas de données certaines qui puissent nous per- 
mettre de dire comment l'urètre postérieur réagit sous l'in- 
fluence de sa mise en tension forte. Toutefois, il est présu- 
mable qu'il est alors, comme l'urètre antérieur, le siège de 
phénomènes douloureux et que sa sensibilité se confond avec 
celle de la vessie. 

C'est ce qui doit avoir lieu lorsque l'on résiste à un très 
vif besoin de pisser. L'urine, nous venons de le voir, peut 
alors franchir le col de la vessie; elle s'échapperait, si elle 
n'était retenue par la contraction du sphincter membraneux. 
Dans ces conditions, l'urètre postérieur mis en grande tension 
doit contribuer, pour sa part, à rendre particulièrement vive 
la sensation que déterminent les besoins pressants. Je ne sau- 
rais cependant admettre que ce soit la pénétration de l'urine 
dans le canal qui provoque le besoin d'uriner; j'en dirai les 
raisons en parlant de la physiologie de la vessie. Rappelons 
dès à présent que, lorsqu'on cathétérise un homme qui est sous 
l'influence du besoin d'uriner, l'on ne voit jaillir le liquide 
immédiatement après avoir franchi le sphincter antérieur que 
chez ceux qui n'ont pas le col obstrué. Chez les prostatiques, 
l'urine ne s'écoule que lorsque l'on a pénétré dans la vessie ; 
il ne suffit malheureusement pas d'arriver dans" la région de 



1 F. Guyon, Sur la sensibilité de l'urètre normal, Archives de phys. norm. 
pathol., 5° série, t. 11, p. 642; 1889. 



368 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

la prostate pour obtenir l'évacuation. Nous savons cependant 
à quel point ces malheureux souffrent de l'envie d'uriner, tant 
que la sonde ne peut être conduite au-delà des lobes de la 
prostate. Il n'est donc pas besoin que l'urine prenne contact 
avec l'urètre postérieur ou le mette en tension pour que le besoin 
d'uriner se produise. 



III. — Physiologie pathologique 

La protection que l'urètre normal assure à la vessie cesse 
lorsqu'il est infecté. L'invasion microbienne directe et spon- 
tanée du réservoir de l'urine est alors fréquemment observée; 
nous l'avons déjà indiqué (p. 29). Cette solidarité morbide 
montre combien il est nécessaire que nous soyions renseigné 
sur les conditions dans lesquelles s'effectue l'infection uré- 
trale. 

Ainsi que vous le savez et que nous le rappelions tout à 
l'heure, l'urètre le plus normal est microbien. Il est habité 
et assez mal habité. Sa santé n'est cependant à aucun degré 
mise en cause par ce fait; la tolérance de la muqueuse reste 
absolue aussi longtemps que n'interviennent pas les condi- 
tions capables de la faire cesser. Le porteur de microbes et les 
personnes auxquelles il les pourrait communiquer demeurent 
indemnes. Les organismes qui ont trouvé une retraite dans 
le canal y vivent en non-activité. Il en est ainsi, d'ailleurs, pour 
toutes les cavités muqueuses qui s'ouvrent à l'extérieur. Vous 
voyez tous les jours guérir sans suppuration les érosions, les 
plaies et même les fausses routes de l'urètre, comme guérissent 
les morsures de la langue et les plaies des gencives; les chirur- 
giens ont pu, bien avant de connaître l'antisepsie, réunir par pre- 
mière intention le voile du palais, fermer avec le même succès 
les fistules vésico-vaginales et corriger le strabisme en coupant 
les muscles oculaires, sans avoir d'accidents suppuratifs. 

C'est, en effet, une propriété générale des muqueuses saines 
que leur résistance à l'infection. J'y ai beaucoup insisté pour 
la vessie, et j'aurai plus tard à longuement y retenir votre 
attention. Nous verrons que, malgré que la présence perma- 
nente de l'urine fournisse un milieu de culture très favorable, 



PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE l'uRETRE 369 

l'infection de la vessie ne s'effectue que lorsque sa muqueuse 
« n'est plus en état normal ». Aussi, n'est-il possible de se faire 
une idée juste du mécanisme de l'infection de l'urètre et de la 
vessie, ainsi que de ses conséquences, que lorsqu'on étudie ces 
questions à l'aide des notions fournies par « la physiologie 
pathologique ». 

Il ne saurait suffire, pour s'en rendre compte, de s'en référer 
seulement à la physiologie normale, de constater, par exemple, 
qu'une muqueuse saine peut absorber des substances toxiques 
ou médicamenteuses. Dans l'urètre qui possède à un très haut 
degré le pouvoir absorbant, il faut que surviennent des modifi- 
cations profondes de son épithélium pour qu'il s'infecte. De 
même que dans la vessie, c'est le prolégomène nécessaire. 

Dès lors, la muqueuse urétrale cesse de demeurer indiffé- 
rente aux contacts des microbes. Devenue réceptive, elle ne 
sait plus leur résister; elle permet à ceux qui l'habitent et à 
ceux qui y pénètrent de pulluler, de se développer, de sécréter 
et d'agir. Et cette propriété nouvelle d'origine pathologique 
n'est pas passagère ; elle se conserve et dure de telle sorte, 
chez le plus grand nombre, qu'elle reste pour bien longtemps, 
sinon pour toujours, acquise. Nous ne le voyons que trop 
lorsque nous voulons guérir l'urétrite chronique. 

Il ne suffit pas d'une influence banale pour produire sem- 
blables effets. Voyez ce qui se passe après la plupart des 
cathétérismes. Ils sont rarement sans reproche, aussi bien en 
ce qui concerne la manœuvre, que pour ce qui regarde la 
propreté. Et, pourtant, que la sonde soit introduite temporaire- 
ment ou laissée à demeure, la suppuration déterminée par son 
contact ou son séjour n'est pas durable ; l'on se débarrasse 
aisément de ce genre d'urétrite. Le passage réitéré des urines 
infectées n'est guère plus capable de produire ou d'entretenir 
un écoulement, nous en avons chaque jour la preuve. Tout 
autre est le sort de l'urètre lorsque le gonocoque y a fait son 
entrée. 

Sans doute, des conditions particulières sont nécessaires 
pour que le canal ait, même à l'égard de cet organisme privi- 
légié, la réceptivité nécessaire. Mais tout le démontre : le gono- 
coque jouit, au vis-à-vis de la muqueuse urétrale, d'un pouvoir 
très spécial, et ce qu'il peut faire, d'autres ne l'accomplissent 

guyon. — Voies urinaires. II. 24 



370 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

pas malgré la réunion de conditions identiques. Rien de plus 
rare que les infections primitives du canal par des microbes 
autres que le gonocoque. C'est bien le véritable ennemi, c'est 
l'agent pathogène spécifique de la muqueuse urétrale. 

M. J. Janet, qui, depuis plusieurs années, étudie avec tant 
de persévérance et de soin les affections de l'urètre et leur 
traitement dans cette clinique, a bien mis en lumière le rôle 
si prépondérant du gonocoque dans l'intéressant travail qu'il 
a consacré à l'étude de la réceptivité de l'urètre et de l'utérus 1 . 
Il montre et l'extrême rareté des infections primitives autres 
que celles que produit le gonocoque (il n'en a observé que trois 
en deux ans, et les autres observateurs en citent un bien petit 
nombre), ainsi que la facilité avec laquelle cet organisme s'im- 
plante et s'acclimate dans l'urètre. Au vis-à-vis de lui, la résis- 
tance si remarquable de l'épithélium, pour tout autre organisme, 
est nulle ou de courte durée. Et, s'il est des sujets plus ou 
moins réfractaires à une première contamination, on les voit, 
quand ils ont succombé, y devenir désormais très accessibles. 
Il suffit, on le sait, que l'infection urétrale ait été une fois 
accomplie, pour qu'elle se renouvelle avec la plus déplorable 
facilité. C'est toujours au gonocoque que la muqueuse du 
canal reste surtout accessible. Mais bien d'autres microbes y ren- 
contrent, eux aussi, le milieu favorable qui leur faisait défaut 
tant qu'elle n'avait pas cessé d'être à l'état normal. Le terrain, 
autrefois réfractaire et stérile, est devenu éminemment fertile ; 
et ce changement, on le constate, est dû aux modifications de 
l'épithélium, à l'infiltration sous-épithéliale et sous-muqueuse, 
à la perte de l'élasticité, à un état pathologique en un mot. 

Il est difficile, en présence de pareilles constatations, de ne 
pas comprendre et de ne pas accepter : que l'état de santé, que 
la constitution d'un sujet, jouent, eux aussi, un rôle dans la 
réceptivité urétrale. Ils ne peuvent certes être sans influence 
sur la résistance vitale des éléments anatomiques : les preuves 
cliniques de la réalité de ce fait abondent, et je les ai souvent 
fournies. Nous sortirions quelque peu de la physiologie patho- 
logique en envisageant ce côté surtout clinique de la question; 



1 Jules Janet, Réceptivitéijie l'urètre et de l'utérus (Ann. génito-urinaires, 
août 1893). 



PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L URETRE 371 

nous y demeurons en insistant sur la particulière et spéciale 
intluence du gonocoque sur les destinées de la muqueuse 
uré traie. 

L'action qu'il exerce est certainement « élective »,car, on le 
sait: bien rares sont les cas où l'on a sûrement constaté L'exten- 
sion de ses effets à la muqueuse de la vessie ou aux autres par- 
ties du revêtement interne des voies urinaires. Pour qui veut 
s'en tenir à l'enseignement des faits, il faut donc admettre : que 
les complications diverses de la blennorrhagie urétrale à gono- 
coque ne paraissent pas causées par ce microbe, mais semblent 
bien relever, dans la très grande majorité des cas, d'infections 
secondaires. Le gonocoque reste en quelque sorte à la porte de 
l'appareil urinaire. Nous avons eu l'occasion de dire (p. 24) 
que cet organisme ne devait pas être compris dans rénuméra- 
tion des microbes qui jouent un rôle dans l'infection urineuse. 
Cette exclusion est, on le voit, facile à justifier. 

Il est fort intéressant de constater qu'un organisme qui cul- 
tive si bien dans l'urètre, cultive si mal dans la vessie et dans 
le reste de l'appareil urinaire ; il ne l'est pas moins, par contre, 
de voir que le coli-bacille, dont nous savons l'affinité toute par- 
ticulière pour la vessie, l'uretère, le bassinet et les reins, en ait 
si peu pour le canal. 

Tous les auteurs qui, depuis 1887, ont étudié avec tant de 
soin les microbes de l'urètre normal, n'y avaient pas rencontré 
le coli-bacille; il était réservé àMelchior d'en dénoncer la pré- 
sence. Mais, ainsi que le remarque cet auteur : « Il y a dans 
« ces recherches un fait bien digne d'attention, c'est que le plus 
« fréquent des microbes « cystiques », la bactérie, « pour 
« ainsi dire spécifique de l'infection urinaire », se trouve si ra- 
ce rement dans l'urètre (1 fois sur 12 d'après ses recherches). » 
Et il ajoute : « comme Krogius, ayant examiné 17 urètres 
« dans le seul but de constater la présence de cette bactérie, a 
« toujours obtenu un résultat négatif, je ne saurais contester 
« que, dans mon cas unique, le coli-bacille n'ait été introduit 
« dans l'urètre par la bougie stérilisée [ ». Ces résultats, pour 
ainsi dire négatifs, sont d'autant plus à noter qu'ils contrastent 
avec les suivants. Chez des sujets sains, n'ayant jamais eu 

1 Melchior, lac. cit., p. 276. 



372 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

dt affection de l'appareil iero-génital, Melchior, en examinant 
les microbes du prépuce et de la vulve, a trouvé, « à sa grande 
surprise », le coli-bacille dans 25 0/0 des cas chez de jeunes 
garçons; dans la moitié des cas, chez des femmes jeunes tout à 
fait bien portantes, la vulve renfermait « en abondance du coli 
vivant ». Ainsi cet organisme, que l'on ne trouve pas dans 
l'urètre, pullule au niveau même de son orifice; il est à l'entrée 
du canal et il n'y pénètre pas spontanément, tandis que beau- 
coup d'autres en prennent le chemin! Si nous voulons garantir 
la vessie « du plus fréquent des microbes cystiques », si nous 
ne voulons pas le transporter dans le milieu favorable, où il 
cultive, soumettons donc, en toute occasion, l'extrémité de la 
verge, la vulve et le méat à une désinfection soigneuse. C'est 
en agissant de la sorte que nous aurons le plus de chances de 
ne pas l'y introduire avec nos instruments, s'ils sont eux- 
mêmes convenablement préparés et conduits par des mains 
bien nettoyées. 

La traversée que l'on accomplit dans un urètre normal avec 
un instrument aseptique et des mains propres, après désinfec- 
tion du méat et de son pourtour, n'est cependant pas exempte 
de danger pour la vessie. Melchior soutient, avec raison, qu'un 
résultat très important de ses recherches sur les microbes de 
l'urètre normal, est qu'il peut fréquemment contenir des 
microbes pathogènes. Il a, en effet, constaté que, 7 fois sur 12, 
il en était ainsi, et il signale le slreptococcus pyogenes et le 
staphylococcus ureœ liqaefaciem, qui sont à bon droit réputés 
dangereux pour la vessie. Il n'en est pas moins vrai que la 
clinique, ainsi que nous l'avons déjà dit (p. 30), démontre que 
le cathétérisme aseptique fait à travers un urètre normal, ne 
paraît pas réaliser les craintes que permet de concevoir l'étude 
bactériologique ; à cet égard, il y a sans doute à tenir compte 
de l'absence, à peu près certaine, du bactérium coli dans 
l'urètre sain. Nous voyons, en tous cas, combien est justifié 
l'usage des lavages immédiats et répétés de la vessie après le 
cathétérisme; il faut, en effet, tout particulièrement craindre 
de laisser séjourner dans la vessie les microbes que l'on aurait 
pu y introduire, malgré les précautions les mieux prises. 

Les importantes recherches que nous venons de citer, 
témoignent nettement contre : la possibilité de l'infection primi- 



PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L URETRE 373 

tive et directe de la vessie dans l'état normal. Ce témoignage 
serait môme, chose inattendue, particulièrement favorable à la 
femme. Ce n'est pas dans l'urètre d'une femme, mais dans 
le canal d'un jeune homme, que Melchior a trouvé le coli-ba- 
cille et cela malgré la présence si fréquente et la très grande 
abondance de cette bactérie dans la vulve. 

Si l'urètre normal n'est pas pour le coli-bacillc un milieu 
approprié, il semble en être de même pour l'urètre patholo- 
gique. Dans les examens de sécrétions urétrales faits journelle- 
ment dans le laboratoire de la clinique, rien n'indique, du 
moins à première vue, qu'il soit présent dans la plupart de 
ces sécrétions. Sans rien pouvoir affirmer encore, ce que nous 
savons jusqu'à présent, permet de dire qu'il est excessivement 
rare que le bactérium coli cultive dans l'urètre pathologique. 
Chez tous les sujets dont la vessie est infectée, il y a forcément 
accès, puisqu'il y est introduit par chacune des mictions, mais 
il ne paraît y figurer que comme « microbe de passage ». 

L'influence infectante de la vessie sur l'urètre ne nous semble 
donc pas démontrée pour le coli-bacille, du moins en ce qui con- 
cerne l'urètre antérieur. J'ai bien souvent, au contraire, eu la 
preuve de la participation de l'urètre postérieur à l'infection 
de la vessie et je professe : qu'il n'y a pas de cystite sans uré- 
trite postérieure. 

Cette solidarité s'affirme souvent par les lésions les plus 
graves dans la cystite tuberculeuse ; les pièces de notre musée 
en font foi. Vous pouvez remarquer que sur celles qui y 
figurent comme dûment tuberculeuses, au nombre de 30 on 
trouve : 17 fois des lésions de l'urètre postérieur. Sur ces 
17 cas il n'y en a que 2 où l'urètre antérieur présente des lé- 
sions ; dans les 13 autres il n'y a de lésions tuberculeuses ni 
dans l'urètre antérieur ni dans l'urètre postérieur. C'est donc 
à 2 cas que se réduisent les spécimens de lésions tuberculeuses 
de l'urètre antérieur et dans ces 2 cas, l'urètre postérieur est 
lésé. Nous ne possédons aucune pièce où l'urètre antérieur seul 
soit atteint par la tuberculose. 

Quel que soit l'intérêt de ces faits, si nous nous plaçons seu- 
lement au point de vue de l'infection de l'appareil urinaire, nous 
voyons, avec toute évidence : combien est particulière l'infec- 
tion de l'urètre et à quel point, malgré leur connexion si étroi t e 



374 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

elle diffère microbiologïquemcnt, de celle de la vessie et 
partant, de celle de l'uretère et des bassinets. 

Ce rapide aperçu de la physiologie pathologique de l'urètre 
nous renseigne aussi sur l'un des points les plus importants 
du mécanisme de l'infection urineuse. Dans l'état le plus nor- 
mal, tout est préparé pour que le coli-bacille vienne en péné- 
trant dans la vessie, donner au liquide urinaire les propriétés 
qui le rendent septique. 

Mais de môme que l'établit l'ensemble des observations 
cliniques, cette pénétration ne s'effectue, au moins à l'état 
sain, que : « par l'intermédiaire du cathétérisme ». Cela ne 
nous permet d'exclure ni l'infection directe spontanée de l'état 
pathologique, ni la pénétration indirecte par l'intermédiaire de 
la circulation; mais le mécanisme suivant lequel s'effectue le 
plus habituellement la contamination de la vessie et par suite 
son infection est ainsi précisé. Dans la très grande majorité 
des cas, « la sonde en est responsable ». 

Si maintenant nous nous demandons en terminant, quel est 
le rôle de l'urètre dans la production de « l'infection générale », 
il est aisé de se rendre compte qu'il ne laisse pénétrer dans la 
circulation les produits infectieux qui le traversent ou qu'il 
contient, que : « lorsqu'il est traumatisé ». Le pouvoir absor- 
bant dont il jouit normalement, « au degré très élevé » que l'on 
sait, ne suffit pas pour que se produisent des accidents généraux 
par le fait du passage le plus répété d'une urine infectée; nous 
voyons dans la cystite les mictions les plus nombreuses ne pas 
déterminer de fièvre malgré le contact en quelque sorte continuel 
de l'urine infectée et de l'urètre. Les lésions que détermine l'in- 
fection locale du canal restent aussi sans effets appréciables ; 
même dans les urétrites les plus intenses, il n'y a pas de fièvre 1 . 
Il en est de même chez les rétrécis et cependant, non seulement 
de grandes modifications anatomiques se produisent dans l'épi- 
thélium du canal, mais sous l'influence de la perte d'élasticité 
les parois ne se rapprochent plus assez pour se juxtaposer. 

MM. Halle et Wassermann 2 ont montré dans leur étude sur 



1 P. Nogl'ès. De la température dans la blennorrhagie aiguë (Ann. genito-ur. 
Mai 1895, p. 433). 

2 M. Wassermann et N. Halle, Anat. path. des retréciss. de l'urètre. (Ann. 
génilo-urinaires, 1891 et 1894). 



PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L'URETRE 375 

l'anatomie pathologique des rétrécissements, que l'urine infec- 
tée peut alors stagner dans l'urètre. A quel point cela agit-il 
sur la santé des rétrécis, rien ne permet de le dire. Mais com- 
bien est alors évidente l'influence des mictions lorsqu'il y a 
érosion ou plaie, la clinique nous le démontre surabondamment. 
Rien n'est plus positif. 

La part de l'urètre dans le mécanisme de l'infection géné- 
rale est, de ce fait, considérable (p. 97 et suiv.). Elle parait 
nulle en dehors de ces conditions. L'absorption ne s'exerce 
d'une façon assez effective pour que des accidents infectieux 
se manifestent, que lorsque l'urètre est traumatisé. 



VINGT-NEUVIÈME LEÇON 



PHYSIOLOGIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DE LA VESSIE 



1. Sensibilité et contractilité de la vessie. — Importance de cette étude, elle 
permet de se rendre compte des conditions physiologiques et pathologiques 
qui mettent en jeu la contractilité de la vessie ou l'exagèrent. — Physiologi- 
quement la vessie est insensible au contact de l'urine, mais très sensible à 
la tension. — Faible sensibilité au contact des instruments, des calculs. 
Exquise sensibilité à la distension, même pendant le sommeil physiologique 
et pendant l'anesthésie. 

Extrême exagération de la sensibilité à la tension dans les cystites. La moindre 
accumulation de liquide provoque des contractions douloureuses. Aussi les 
injections sont-elles formellement contre-indiquées toutes les fois que la cystite 
est aiguë, tandis que l'intervention qui n'a pour agent que les contacts reste 
possible. — Sensibilité spéciale de la muqueuse du col pour les contacts. — 
Conditions pathologiques qui l'exagèrent. — Le besoin d'uriner n'est cepen- 
dant pas dû au contact de l'urine avec la muqueuse du col ni à son introduc- 
tion dans l'urètre postérieur ; il est la conséquence de la mise en tension de la 
vessie. 

La distension provoque des phénomènes congestifs. Preuves tirées : des érections 
causées par la réplétion de la vessie chez l'enfant, chez l'adulte et même chez 
le vieillard ; des faits empruntés à la pathologie générale : des constatations 
directes permises par la taille hypogastrique des hémorrhagies et des inflam- 
mations déterminées par des rétentions et par de simples retenues. La disten- 
sion, même lente et non douloureuse détermine la congestion. 

Capacité de la vessie. — Elle est variable comme sa sensibilité. — Elle est phy- 
siologique et non anatomique. — La distension d'une vessie douloureuse expose 
à sa rupture. La "congestion rend la vessie plus sensible. 



376 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

II. Mécanisme de la contraction. — Théorie de Mercier, sa valvule. Contractions 
partielles de la vessie. C'est d'abord la paroi postérieure qui s'avance vers le col, 
puis le bas-fond se soulève. Ces faits résultent des sensations recueillies pen- 
dant la lithotritie, des recherches expérimentales sur l'accommodation des 
corps étrangers, de l'examen cadavérique. — Le diamètre transversal est : le 
diamètre chirurgical de la vessie. 

III. Résistance des parois de la vessie à la rupture. — Résistance remarquable à 
la distension pathologique et expérimentale. — La contraction excessive d'une 
vessie très musclée expose beaucoup plus à la rupture que l'affaiblissement 
de la paroi musculaire. — La vessie se rompt plutôt qu'elle n 1 est rompue. — 
Le diagnostic des affections de la vessie ne doit pas être seulement anatomique 
et étiologique, il est nécessaire qu'il soit aussi physiologique. 

IV. Résistance de la vessie à l'infection locale ; obstacles qu'elle apporte à l'infec- 
tion générale. — Le rôle de la vessie dans l'infection urineuse est fort important. 

— L'intégrité anatomique et fonctionnelle du muscle vésical, celle de la couche 
épithéliale assurent l'efficacité de la défense de la vessie contre l'infection 
locale. — Preuves cliniques fournies par les rétrécis et les prostatiques, les pyu- 
riques, les infections rénales, les communications de l'intestin et de la vessie, 
l'état ammoniacal, les calculs. — L'étude expérimentale établit: que l'on ne peut 
infecter la vessie sans lier la verge, afin de produire une rétention, que les 
organismes qu'on y injecte sont complètement expulsés. — Causes adjuvantes de 
l'infection : état de l'organisme, influences dynamiques, congestion, irritation 
chimique, traumatisme. — La vessie ne s'infecte que lorsque son épitliélium a 
été modifié, dans sa vitalité et dans sa structure, sous l'influence de l'action des 
causes adjuvantes. — Une seule espèce microbienne, Yuro-bacillus liguefaciens, 
peut parfois se passer de leur concours. 

V. Influence de la vessie sur les uretères. — La vessie est la gardienne des ure- 
tères à l'état normal. Elle peut continuer à l'être à l'état pathologique, sous 
l'influence d'un traitement bien dirigé. — L'intégrité anatomique et fonction- 
nelle du muscle vésical est avant tout nécessaire à la protection des uretères. 

— Le reflux du contenu de la vessie dans les uretères ne peut se produire dans 
l'état de distension. — Il est possible de l'obtenir en provoquant par l'injection 
d'une faible quantité de liquide une tension précoce de la vessie. — Il s'effec- 
tue beaucoup plus facilement chez le lapin que chez le chien, dont la vessie a 
une musculature analogue à celle de l'homme. — L'occlusion de l'uretère est 
la conséquence de la pression exercée par les fibres musculaires de la vessie 
qui agissent sur la portion vésicale de l'uretère. —Expériences qui le démontrent. 

— La pénétration des microbes dans l'uretère est favorisée à un haut degré 
par la rétention d'urine. — Elle peut cependant s'effectuer en dehors de cette 
condition. 

VI. Part de la vessie dans l'infection générale ; absorption de l'urine septique par 
la muqueuse malade, ses variations ; conditions adjuvantes qui assurent ses 
effets, concours nécessaire du rein. — La part de la vessie dans l'infection 
générale est directe ou indirecte. — L'infection directe est la conséquence de 
l'absorption de l'urine septique par la muqueuse de la vessie. L'infection indi- 
recte résulte de l'absorption faite dans l'urètre traumatisé et de l'imparfaite éli- 
mination opérée par les reins. — L'absoption directe ne s'observe que sous 
l'influence de causes adjuvantes. — Elle ne provoque d'accidents sérieux que 
lorsque le rein est déjà malade ou le devient. — La part de la vessie dans l'in- 
fection générale dépend en grande partie de l'influence qu'elle exerce sur le 
rein. — Cette solidarité pathologique explique comment en pratique on peut 
venir si utilement au secours du rein en agissant dans la vessie. — Pour 
s'opposer à l'infection générale venue de la vessie, il ne suffit pas d'en assurer 
l'évacuation et de faire de l'antisepsie, dans bien des cas, il est nécessaire de 
protéger l'urètre. — En agissant ainsi à la source même de l'infection, on met 
le rein à même de suffire à l'élimination des produits septiques. — Le rôle très 



PHYSIOLOGIE DE LA. VESSIE 377 

important que joue cet organe dans l'infection dépend avant tout de sa per- 
méabilité. 11 agit en permettant la sortie du poison urineux de La circulation et 
ne paraît que fort peu prendre part à son introduction. — La gravité des 
accidents dépend de la dose, de la virulence ou delà non-élimination du poison 
urineux. — Les plaies de l'urètre réalisent les conditions qui permettent une 
rapide introduction des grandes doses. — L'absorption vésicale est lente et limitée; 
elle n'introduit que de petites doses. — L'absorption vésicale n'est pas seulement 
limitée. — Elle ne s'exerce pas d'une façon constante — L'histoire clinique de 
tous les urinaires le démontre. — Exemples fournis par les prostatiques. — 
Démonstrations expérimentales de la non-absorption vésicale, fournie par les 
urétrotomisés. — L'ensemble des faits prouve que, même à l'état pathologique, 
l'absorption exercée par la muqueuse vésicale malade est limitée et qu'elle peut 
même ne pas avoir lieu pendant de longs espaces de temps. — En raison du 
mauvais état fonctionnel et de la susceptibilité pathologique des reins chez les 
malades dont la vessie est depuis longtemps infectée, la part de cet organe 
dans l'infection urinaire est néanmoins fort importante. 



Nous venons de vous présenter, au sujet de l'urètre, des con- 
sidérations anatomiques et physiologiques. Nous allons pour 
la vessie nous en tenir aux considérations physiologiques. 

Seule, l'opération du cathétérisme a sa place marquée dans 
l'étude des généralités, aucune autre ne saurait y figurer. Par 
cela même, l'anatomie chirurgicale de la vessie, aussi bien que 
celle des autres parties de l'appareil urinaire, ne nous est pas 
actuellement nécessaire ; ce que nous avons dû faire à cet 
égard pour l'urètre, ne peut se reproduire dans ces leçons pour 
d'autres organes. 11 n'en est pas ainsi de la physiologie nor- 
male et de la physiologie pathologique de la vessie. 

En l'absence des notions qu'elles nous apportent, il serait 
impossible d'explorer la vessie et même d'y faire un lavage ; 
nous ne saurions établir les règles d'une bonne administration 
du chloroforme pour y pratiquer des manœuvres opératoires, 
nous ne pourrions comprendre la plupart des phénomènes 
pathologiques qu'il est essentiel de bien connaître. Il n'est 
pas besoin d'autres exemples pour légitimer l'étude que nous 
allons maintenant poursuivre. 

Nous étudierons la physiologie de la vessie à un point de 
vue purement clinique et principalement à l'aide de la cli- 
nique. Nous traduirons aussi fidèlement que possible les ensei- 
gnements que l'observation nous a fournis, en ayant pour seul 
objectif de donner un guide à la pratique. Nous ne saurions y 
parvenir sans faire une part très large à la physiologie patho- 
logique. Et, bien que nous pensions que l'observation clinique 



378 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCA.L 

puisse apporter à la physiologie pure un très précieux con- 
cours, nous ne chercherons pas à écrire sur la physiologie 
normale de la vessie un chapitre didactique et complet. 

Abordées dans cet esprit et maintenues dans ces limites, les 
questions à examiner sont cependant fort nombreuses. Nous 
nous occuperons de la sensibilité de la vessie, de sa contrac- 
tilité, de la résistance de ses parois à la rupture ; nous verrons 
comment la vessie se défend contre l'infection, comment elle 
est atteinte et quelles sont, par conséquent, les conditions de 
sa réceptivité ; nous nous rendrons compte de l'influence qu'elle 
exerce sur la destinée des uretères et des reins; nous cher- 
cherons enfin comment se comporte sa muqueuse au vis-à-vis 
de l'urine microbienne, afin d'établir la part qui revient à la 
vessie dans la production des phénomènes de l'infection. 

Cette dernière série de questions, a, au point de vue de la 
physiologie pathologique en particulier, une très grande impor- 
tance. Nous l'avons déjà vu et dit à plusieurs reprises : La 
vessie infectée est un véritable laboratoire à cultures. Les 
micro-organismes qui se développent à l'abri de l'air, y trou- 
vent au degré favorable une température constante et un liquide 
approprié ; ils y vivent dans les conditions de milieu qui 
assurent leur extrême multiplication, ils y produisent active- 
ment leurs toxines et développent largement leur pouvoir nocif. 
C'est ainsi « que s'élabore le poison urineux ». L'étude bactério- 
logique a péremptoirement démontré, comme nous l'avons dit 
(p. 24), que : directement ou par l'intermédiaire des produits 
qu'ils sécrètent, les micro-organismes sont les agents produc- 
teurs des accidents généraux et des lésions locales. Il n'en est 
pas moins évident que : « c'est à l'urine septique que nous avons 
affaire ». C'est pourquoi tout ce qui se passe dans la vessie 
intéresse si particulièrement le chirurgien soucieux de confor- 
mer ses théories et d'adapter sa pratique aux enseignements 
de l'expérimentation et de la clinique. 

Peut-être voudra- t-on, en raison de leur majeure impor- 
tance, nous excuser de longuement étudier la physiologie nor- 
male et pathologique de la vessie. 



SENSIBILITE ET CONTRACTILITE DE LA VESSIE 370 



I. — Sensibilité et contractilité de la vessie. 

L'étude de la sensibilité de la vessie doit d'abord arrêter 
et retenir notre attention. C'est, en effet, la propriété maîtresse ; 
elle mérite d'inaugurer et de dominer notre étude. Ce n'est pas 
seulement parce que le phénomène douleur est celui dont les 
malades viennent avant tout se plaindre, et que dans la très 
grande majorité des cas, les douleurs dont souffrent les uri- 
nâires, « ont la vessie pour siège » ; c'est aussi et surtout, parce 
que : la sensibilité tenant directement et étroitement sous sa, 
dépendance la contractilité , a, sur les fonctions de la vessie, 
la plus grande influence. 

La contractilité est un phénomène réflexe; pour qu'elle se 
manifeste, une incitation est nécessaire. N'intervient-elle qu'à 
propos, c'est-à-dire physiologiquement, le réservoir dé l'urine 
laissera s'opérer graduellement l'accumulation due à l'inces- 
sant apport de la sécrétion rénale. Il ne demandera à se vider 
qu'à des intervalles suffisants pour assurer la prolongation du 
sommeil et la facile exécution des divers actes de l'existence. 
La vessie subira même volontiers une accumulation exception- 
nelle et demeurera complaisante. Mais il faut pour cela: que la 
sensibilité reste normale. Lorsqu'elle passe à l'état patholo- 
gique, la contractilité s'exerce dans de tout autres conditions. 
La fréquence augmentée peut devenir excessive, les mictions 
ne sont pas seulement répétées, elles sont douloureuses. 

On a cherché à définir et à étudier dans ses détails : le méca- 
nisme de la contraction. Nous vous dirons plus loin ce que 
nous avons observé et nous chercherons ainsi à apprendre : 
« comment la vessie se contracte ».,Mais, quel que soit l'intérêt 
de cette étude, singulièrement exagéré d'ailleurs pour le besoin 
de certaines théories pathologiques, il est d'une bien autre im- 
portance pour le clinicien de savoir : « quelles sont les condi- 
tions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la 
contractilité ou l'exagèrent ». C'est, en effet, de la contractilité 
de la vessie que vous aurez à vous préoccuper aussi bien pour 
l'étude et l'interprétation des symptômes, que pendant les ope- 



380 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

rations. Il est donc avant tout indispensable au chirurgien de 
savoir : pourquoi la vessie se contracte. 

Pour aborder cette importante partie de Tétude de la con- 
tractilité, il faut nécessairement connaître et bien connaître la 
sensibilité. 

A l'état normal, nous ne sentons notre vessie que lorsque le 
besoin d'uriner se manifeste. Pendant toute la durée des inter- 
valles qui séparent les mictions, aucune sensation, si petite 
qu'elle soit, ne nous avertit que nous sommes en possession 
d'un réservoir où s'accumule un liquide excrémentiel, qui, 
pour toute autre muqueuse que celle de la vessie, pourrait 
avoir une action irritante l . Nous n'avons pas à tenir compte 
de ces qualités spéciales de l'urine; la vessie est naturellement 
appelée à ne pas les percevoir. Mais nous devons constater que 
la muqueuse vésicale ne sent pas davantage le contact phy- 
sique qu'exerce continuellement sur elle son contenu. Alors 
même que les mouvements d'une marche précipitée, de la 
course," du saut, de la danse, du cahotement de la voiture 
interviennent, rien ne nous avertit de l'exagération de ce 
contact tant que la muqueuse est saine. 

Il est donc permis de dire que : « physiologiquement, la ves- 
sie est insensible au contact de l'urine ». 

Et cependant, même à l'état le plus physiologique, le besoin 
d'uriner est vivement perçu et deviendra douloureux s'il est 
trop retardé. A quelle influence faut-il donc attribuer cette 
manifestation si nette d'une sensibilité jusque-là si latente ? 
Vous en avez la démonstration expérimentale toutes les fois 
que vous urinez, car vous constatez invariablement que, dans 
l'état normal, une quantité d'urine presque toujours la même, 
mais en tous cas assez abondante, est expulsée dans chaque 
miction. La conclusion s'impose. Vous avez droit de penser : 



1 La vessie est cependant très sensible à l'action des solutions médicamen- 
teuses, pour peu qu'elles soient irritantes ; cela oblige à très exactement doser 
les substances que l'on introduit dans sa cavité, et limite singulièrement le 
nombre de celles qui peuvent être utilisées en injections. Les sensations de 
température, sont aussi très nettement perçues. C'est donc une propriété toute 
spéciale exactement en rapport avec le rôle physiologique qu'elle a à remplir, 
que cette absence de sensibilité au contact, lorsqu'une action particulière ne 
s'exerce pas par l'intermédiaire d'un agent chimique ou physique, capable de 
modifier ou d'impressionner trop vivement la muqueuse vésicale. On ne saurait, 
d'ailleurs, confondre de semblables actions avec celle du contact simple. 



SENSIBILITÉ ET CONTRACTILITE DE LA VB88ÎB 381 

que si ce même liquide, dont la présence n'a pas été" perçue 
tant que sa quantité a été inférieure à celle que la vessie a 
l'habitude de contenir, a déterminé un besoin si net d'expul- 
sion lorsque la vessie a été remplie, c'est que Ja muqueuse, 
que le contact laissait indifférente, a vu sa sensibilité mise en 
éveil par la tension. 

Physiologiquement, la vessie qui est « insensible au contact 
de l'urine », est donc « sensible et très sensible à la tension » 
déterminée par son accumulation. 

La constatation d'un semblable résultat ne saurait vous 
étonner. C'est, en effet, la condition nécessaire du fonction- 
nement normal du réservoir de l'urine. Il n'est pas besoin 
d'insister pour vous le faire comprendre et admettre. 

Cette distinction, que nous croyons fondamentale, n'a cepen- 
dant, que nous sachions, jamais été faite. Elle avait depuis 
longtemps forcé notre attention, car nous y avons fait plus 
d'une allusion dans la première édition de ces leçons, et nous 
y avons même écrit en étudiant les effets de la chloroformisa- 
tion sur la vessie : « Au point de vue physiologique, le résul- 
tat que nous vous signalons établit une différence très nette 
entre les effets de la distension et ceux des contacts, sur la 
production des contractions de la vessie 1 (p. 693) ». 

C'est, en effet, aux contractions de la vessie qu'aboutissent 
les contacts exercés dans certaines conditions, ainsi que la ten- 
sion ; ce que nous observons à l'état normal se retrouve et 
s'exagère à l'état pathologique. Les contractions n'entrent donc 
en jeu que : « sous l'influence d'un agent qui tout d'abord pro- 
voque la manifestation de la sensibilité ». 

A l'état normal comme à l'état pathologique, v les preuves de 
la sensibilité toute spéciale de la vessie à la tension, ressortent 
de tout ce que l'observation met à tout instant sous nos yeux. 
Ce sont, en effet, des faits d'observation et de pratique jour- 
nalière. Vous aurez sans cesse à les utiliser pour poser des 
indications ou des contre-indications à l'intervention, pour 



1 Nous avons pris ce sujet pour texte d'une leçon clinique : De la sensibilité 
de la vessie au contact et à la distension dans l'état physiologique et patholo- 
gique. — Annales des mal. des org. g en. unitaires, février 1884. Nous avons depuis 
(10 mars 1887) fait une communication à l'Académie des Sciences sur: La Sen- 
sibilité normale et pathologique de la vessie. 



.382 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

préciser ses règles, ou pour interpréter les faits pathologiques 
qui vous sont soumis. 

Observez ce qui se passe dans un cathétérisme explorateur 
bien fait, chez un sujet dont la vessie n'est pas enflammée. 
La traversée de l'urètre, l'entrée dans la vessie, ont été quelque 
peu senties, le contact de l'instrument sur la surface de la 
muqueuse ne détermine aucune sensation pénible; le malade, 
s'il avait manifesté quelque douleur pendant les manœuvres 
urétrales, cesse de se plaindre. Ce n'est peut-être que lorsque 
vous vous rapprochez du col que vous le titillez, que vous le 
touchez vivement, ce n'est surtout que lorsque vous prolongez 
et multipliez les attouchements avec le bec de l'instrument sur 
un point quelconque de la surface interne de la vessie, que le 
contact détermine un certain degré de sensibilité douloureuse 
et simultanément, ou à peu près : « le besoin d'uriner ». Vous 
pouvez manœuvrer sans faire souffrir, sans même déterminer le 
besoin d'uriner si vous ne prolongez pas trop vos manœuvres. 
C'est ce qui, si longtemps, a permis de faire la lithotritie à 
courtes séances sans le secours du chloroforme. 

Le contact simple exercé avec un corps solide n'est pas plus 
senti que celui de l'urine, vous en avez à tout instant la preuve. 
Ne voyez-vous pas chaque jour des malades auxquels vous 
pratiquez la dilatation pour un rétrécissement, ne pas percevoir 
la sensation du contact exercé par la bougie dans leur vessie. 
Et cependant, lorsque vous les faites pénétrer complètement 
jusqu'à affleurement du méat, ainsi qu'il est d'usage, vous en 
placez une grande partie au contact de la muqueuse. Peu 
importe qu'elle soit volumineuse ou fine, très souple ou assez 
ferme, la portion qui plonge dans la vessie n'est pas sentie, et 
cela quelle que soit la durée de la séance. Quand, à l'exemple 
de Maisonneuve, vous faites le cathétérisme à la suite, et que 
la bougie conductrice s'enroule dans la vessie, vous ne voyez 
jamais le malade accuser la moindre sensation, même celle du 
chatouillement qu'il semblerait cependant si naturel de pro- 
voquer par cette manœuvre ; ce n'est que ceux-là qui savent que 
la bougie leur « entre dans le corps » qui parfois affirment 
qu'ils la sentent; les autres ne s'en doutent pas. La sonde à 
demeure ne détermine de sensation vésicale que lorsqu'elle 
fonctionne mal ; la vessie se vide-t-elle complètement et régu- 



SENSIBILITÉ ET CONTRACTILITÉ DE LA VESSIE 383 

lièrement, les malades n'ont pas le sentiment de sa présence; 
le col pas plus que le corps ne réagissent à son contact. 

La sensibilité au contact simple des instruments est donc très 
obtuse. Vous avez une démonstration peut-être plus saisissante 
de la très faible sensibilité de la vessie aux contacts dans l'obser- 
vation des calculeux. Contrairement à l'opinion la plus géné- 
rale, qui fait de la pierre une affection des plus douloureuses, 
vous aurez le plus souvent l'occasion de constater avec quelle 
indifférence la vessie peut supporter un calcul. Les calculeux 
ne sentent leur pierre que lorsqu'elle est brusquement déplacée 
ou lorsqu'elle est soumise à des mouvements répétés; ils ne 
souffrent vivement que lorsqu'ils ont de la cystite, et chez 
les calculeux uriques la cystite est rare, ou ne se produit que 
par accès. Leur vessie demeure longtemps peu réceptive, et les 
calculs primitifs ne sont à aucun degré microbiens ; nous vous 
l'avons souvent dit et fait constater. Cette indifférence à des 
contacts durs se retrouve dans l'observation des corps étran- 
gers qui sont facilement tolérés tant qu'il n'y a pas de cystite. 

Sous l'influence de la cystite, la douleur peut, en effet, 
devenir excessive. H y a contraste absolu entre la quasi-in- 
sensibilité qui a précédé l'inflammation de la muqueuse, et 
l'acuité des sensations que provoque la pierre ou un corps 
étranger dans une vessie enflammée, dont « la sensibilité est 
devenue pathologique ». Nous chercherons tout à l'heure à 
analyser la part qui revient au contact et celle qui appartient à 
la tension, dans ces conditions particulières ; mais remarquons 
bien que la sensibilité au contact est devenue très grande. 

C'est une des caractéristiques les plus nettes « de la sensi- 
bilité pathologique » ; de môme, l'absence de sensation, ou les 
sensations obtuses du contact caractérisent « la sensibilité 
normale ». 

Nous aurons à poursuivre cette différenciation et à y insister. 
C'est parce qu'elle a une importance majeure que, revenant à 
l'observation des calculeux, nous répétons que : en dehors 
de la cystite, lorsque la pierre exerce des contacts, alors même 
qu'elle en produit d'assez prononcés et d'assez répétés pour que 
la vessie saigne, les calculeux ne souffrent pas ou souffrent peu. 
Ils ne souffrent réellement en dehors de la cystite que lorsque 
la locomotion du calcul réitère et exagère les contacts, peut- 



384 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

être quand ils le portent contre le col, et surtout lorsque le 
volume de la pierre lui permet de tendre à s'y insinuer ; ils 
souffrent à la fin de la miction et lorsque des secousses répétées 
ou vives dans la station debout ou assise portent leur pierre 
en avant et la font appuyer davantage. 

Aussi ces mêmes malades qui souffrent le jour, qui parfois 
souffrent en urinant debout, cessent-ils d'éprouver de la dou- 
leur lorsqu'ils sont au lit, lorsqu'ils urinent dans la position 
horizontale. Ils ne sont calculeux que le jour. 

La pratique vous l'apprendra, ce n'est que tardivement que 
les calculeux se décident à consulter et surtout à se faire opérer. 
11 nous est arrivé de ne revoir qu'après deux, trois et quatre 
ans des malades que nous avions dûment prévenus, sur l'exposé 
des symptômes, qu'ils avaient la pierre. Auraient-ils aussi 
longtemps attendu s'ils avaient beaucoup souffert? Heureux 
encore lorsque le trop grand volume du calcul ne rend pas la 
lithotritie impossible. Vous aurez fréquemment la surprise de 
trouver un très gros calcul chez un malade qui n'aura que très 
peu souffert. 

Le peu de sensibilité au contact, si précieux dans la vie habi- 
tuelle, puisqu'il nous permet de rester pendant plusieurs heures 
sans uriner et sans souffrir, peut, vous le voyez, avoir l'incon- 
vénient de laisser la vessie beaucoup trop facilement tolérer un 
corps étranger, dont le malade a toujours avantage à se faire 
débarrasser de bonne heure. 

Opposez à ces faits les observations que vous faites dans 
l'état normal sur vous-même. Rappelez-vous les angoisses que 
vous avez pu subir lorsque de malencontreuses circonstances 
vous ont contraint à retenir un besoin pressant d'uriner et 
vous aurez : la notion du degré qui sépare les manifestations 
de la sensibilité vésicale au contact ou à la tension. Le plus 
profond sommeil n'est-il pas interrompu par le besoin d'uriner, 
et votre première sensation, au réveil, n'est-elle pas due à la 
réplétion de votre vessie? Nous avons soigné un jeune garçon 
qui, dans le désir très légitime de se réveiller assez tôt pour 
étudier ses leçons, buvait chaque soir. Il proportionnait le 
nombre de ses verres d'eau au moment où il désirait être tiré 
du sommeil et arrivait ainsi, grâce à ce réveil-matin d'un nou- 
veau genre, à calculer l'heure de son lever. 



SENSIBILITÉ ET CONTRACTILITE Dfi LA VESSIE 'iHo 

Ce n'est pas seulement pendant le sommeil physiologique 
que la sensibilité de la vessie provoquée par la tension se fait 
sentir. Pendant l'anesthésie elle-même, alors que le sujet est 
dans la résolution la plus complète, vous ne pouvez remplir la 
vessie sans que sa tension soit perçue. Que la muqueuse ait la 
sensibilité normale ou que la sensibilité pathologique soit éta- 
blie, vous ne pourrez distendre sans provoquer, d'une part, des 
manifestations non douteuses de sensations du côté du malade, 
et, d'autre part, vous éveillerez la vessie qui va en témoigner 
par des contractions souvent violentes avec lesquelles vous 
aurez à compter. Dans l'un et l'autre état, normal ou patho- 
logique, la muqueuse vésicale supportera, grâce au chloro- 
forme, les contacts et toute la série des contacts nécessaires. 
Elle se refusera avec d'autant plus d'énergie à subir la tension, 
que sa sensibilité sera plus accentuée La lithotritie vous rend 
chaque jour témoins de ces faits. 

Ce malade, qui tout à l'heure était immobile, dans la vessie 
duquel vous aviez pu multiplier à l'infini les contacts du litho- 
triteur, qui avait subi ceux des fragments de calcul incessam- 
ment remués, qui avait supporté sans les sentir les manœuvres 
difficiles que nécessitent certaines déformations du col, les 
encellulements de la pierre retenue par les contractions par- 
tielles dont nous aurons longuement à vous entretenir, ce même 
malade, lorsque vous arrivez au dernier temps de l'opération 
et que vous remplissez sa vessie pour faire l'évacuation des 
fragments, s'agite, pousse, se plaint, se réveille. Vous êtes 
souvent obligé, pour pouvoir convenablement manœuvrer l'as- 
pirateur, de prescrire, à l'aide chargé du chloroforme, d'aug- 
menter la dose des vapeurs. Quoi de plus démonstratif? 

Quelle est l'expérience de laboratoire qui pourrait mieux 
mettre en lumière le fait important et intéressant que nous 
cherchons à vous démontrer. L'expérience clinique que permet 
l'anesthésie est d'autant plus probante, qu'elle montre que le 
chloroforme ne peut réellement supprimer que la sensibilité au 
contact; il ne fait qu'atténuer la sensibilité à la tension. Nous 
aurons à insister sur ces faits en étudiant l'anesthésie. Lorsqu'il y 
a sensibilité pathologique, vous manœuvrez aisément le lithotri- 
teur sans que la vessie se contracte ; vous pouvez à peine injecter 
quelques grammes de liquide sans que la vessie les repousse. 

ouyon. — Voies urinaires. II. 23 



386 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

La différenciation ne peut être plus nettement établie. Nous 
verrons quand nous nous occuperons de la chloroformisation, 
que, dans une vessie saine, on supprime toute sensation au 
contact et pendant aussi longtemps qu'on le désire, à l'aide de 
la plus légère anesthésie ; qu'il faut au contraire des doses 
considérables pour obtenir le môme résultat dans les vessies 
enflammées. S'il sait se bien rendre compte des réactions qui 
se produisent au cours de l'opération, le chirurgien les utili- 
sera pour régler l'administration des vapeurs. La vessie lui 
servira d'esthésiomètre, il en est peu de meilleurs. 

Combien sont instructives de telles démonstrations et quel 
profit ne saurez-vous pas en tirer dans la pratique ? Aussi accu- 
mulons-nous les preuves, parce que nous désirons que votre 
conviction soit bien faite et que vous n'oubliiez pas les ensei- 
gnements si nombreux qui découlent de ces faits. 

Nous aurons soin d'y insister dans les leçons suivantes, 
leçons où nous vous dirons quelles sont les règles de l'inter- 
vention, quels sont les principes auxquels vous devrez obéir 
pendant les opérations. Quelques détails relatifs à cette ques- 
tion sont dès à présent de mise. Déjà, nous vous avons préve- 
nus que les différentes manifestations de la sensibilité de la 
vessie, s'accentuaient encore dans l'état pathologique. 

La sensibilité à la tension devient telle dans les cystites 
graves, qu'elles soient anciennes ou récentes, que la moindre 
quantité d'urine ne saurait être tolérée. Aussi ces malheu- 
reux malades sont-ils obligés d'obéir à tout instant au besoin 
d'uriner, chaque miction est l'occasion d'une crise doulou- 
reuse. Ces crises prennent des proportions extrêmes lorsque la 
vessie est puissamment contractile, ou lorsqu'elle ne peut se 
complètement débarrasser, soit de l'urine qu'elle contient, soit 
d'un corps étranger qu'elle renferme. 

Les contractions qui naissent de l'action réflexe provoquée 
par la sensibilité normale ou pathologique sont, en effet, dou- 
loureuses par elles-mêmes, et cela aussi bien à l'état physiolo- 
gique qu'à l'état pathologique. Chacun sait quelles sont les 
douleurs que provoquent les contractions intestinales et c'est 
sous le nom de douleurs, que vous apprenez à étudier et à 
désigner les contractions de l'utérus pendant l'accouchement. 
Nous pourrions facilement multiplier les exemples qui démon- 



SENSIBILITÉ ET CONTRACTILITB DE LA VESSIE 387 

trent comment, à la, contraction tonique e1 non perçue des 
muscles à fibres lisses, peut se substituer la cou traction active 
particulièrement douloureuse de ces mêmes muscles. Il suffit 
de vous avoir rappelé que ces contractions peuvent être dou- 
loureuses, môme en l'absence de lésions. 

Mais il est incontestable que l'état pathologique et surtout 
l'inflammation déterminent un maximum de douleur dont la 
contraction est l'occasion la plus habituelle et la plus pénible. 
Plus que jamais, dans ces conditions, vous devrez vous préoc- 
cuper des effets de la tension. C'est elle, en effet, qui provoquera 
le plus sûrement et le plus énergiquement les contractions et 
par cela même la douleur. 

Les indications révélées par la connaissance de ces faits sont 
positives; c'est en les observant que vous réglerez comme il 
convient vos actes, car vous donnerez ainsi une base précise à 
la thérapeutique chirurgicale de la vessie. Pour soustraire la 
vessie enflammée à toute cause de tension, vous irez, s'il le 
faut, jusqu'à supprimer, par une opération appropriée, ses fonc- 
tions de réservoir, et cela pendant aussi longtemps qu'il sera 
nécessaire; toutes les fois que vous pénétrerez dans sa cavité, 
vous manœuvrerez de façon à ne lui infliger que des contacts. 
Si vous êtes toujours dominés par cette nécessité, si démontrée, 
de ne pas provoquer la mise en tension, vous éviterez d'aggraver 
les douleurs de votre patient. Vous vous épargnerez le regret 
de lui avoir nui, parce que vous saurez que l'intervention la pin- 
simple, la plus banale, peut cruellement exagérer son état dou- 
loureux ; vous aurez la satisfaction de le guérir en obéissant aux 
indications que fournit si nettement : l'étude physiologique de 
la sensibilité de la vessie malade et delà vessie saine. 

En parlant des injections intra-vésicales, nous aurons 
à vous dire que ce moyen de traitement est formellement 
contre-indiqué, toutes les fois que la vessie est douloureuse ; 
nous vous ferons voir en même temps que si vous êtes privés 
des moyens thérapeutiques qui pourraient déterminer la 
tension, vous pouvez en toute sûreté recourir à ceux qui ne 
produiront que le contact. L'état douloureux, quelqu'extrême 
qu'il soit, ne saurait vous empêcher d'agir ; il ne vous oblige 
pas à vous réfugier dans les médications calmantes pour attendre 
les événements. Vous pouvez et devez faire œuvre de chirur- 



388 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

gièns, c'est-à-dire user des moyens locaux ; mais il faut les 
bien choisir. La formule est simple : ne recourez qu'à ceux qui 
ne déterminent pas la tension. Employez les instillations là où 
des injections ne seraient pas tolérées, ne craignez pas le 
contact d'un litholriteur qui débarrassera la vessie d'une pierre 
ou de fragments de pierres; redoutez au contraire ies injections 
qui, sous prétexte de calmer l'inllammation par leurs vertus 
émollientes ou narcotiques, ou de préparer la vessie en l'élar- 
gissant, ne feront, avec leurs apparences logiques et bénignes, 
qu'exaspérer la douleur et préparer de nouveaux accidents. 

La tension de la vessie a, en effet, sur la vessie et même 
au-delà, une influence toute spéciale. L'étude clinique et expé- 
rimentale de la rétention nous a démontré à quel point la 
distension prolongée de vessies non enflammées modifie leurs 
parois et retentit sur les reins. La tension d'une vessie en- 
flammée, pour peu qu'elle se prolonge ou se répète, agit plus 
fâcheusement encore. C'est une des conditions qui permettent 
à la vessie d'influencer la destinée du rein ; nous aurons à 
y revenir, car « d'un bon traitement de la vessie dépend 
souvent la guérison d'une maladie grave du rein ». 

Complétons d'abord l'étude de la sensibilité pathologique de 
la vessie en parlant « des effets du contact ». Il n'est pas dou- 
teux que sous l'influence de la cystite, la sensibilité au contact, 
si obtuse dans l'état physiologique, ne devienne vive et souvent 
très vive. 

Ce serait méconnaître tous les enseignements de la clinique 
que de ne pas le reconnaître, et de ne tenir compte en pratique 
que des effets de la tension. L'exagération de la sensibilité aux 
contacts quel que soit son degré, n'équivaut cependant jamais 
à celle que provoque la mise en tension. La somme de douleur 
déterminée par le contact est toujours très inférieure à celle 
que produit la tension. Mais elle peut être intense et le devenir 
d'autant plus que le contact se répète davantage. 

Expérimentalement, la différence entre les provocations du 
contact et celles de la tension est presque absolue. Cliniquement 
il est des conditions, qui élèvent si haut le taux de la douleur 
des contacts, que des manifestations, presqu'aussi importantes 
que celles que détermine la tension, peuvent être observées. 



SENSIBILITE ET CONTRACTILITB DE LA VESSIE 380 

Il n'est plus besoin que le contact s'exerce durement ou 
brusquement sur la surface interne de la vessie, et, même qu'il 
se répète pour produire la sensibilité, mettre les contraction- 
enjeu et aller jusqu'à la douleur. L'urine suffit; elle joue sou- 
vent alors le rôle des corps durs. 

Le déplacement dans Je lit, le passage à la position verticale, 
le simple abaissement des jambes chez certains sujets et surtout 
la marche, deviennent des causes de douleurs. La mise en 
mouvement, le transport d'un côté à l'autre, du contenu liquide 
de la vessie les provoquent. Ces sujets que vous voyez se tenir 
courbés, marcher à pas lents en glissant les pieds sur le sol, au 
lieu de les soulever, sont atteints de cette forme de cystite à 
laquelle j'ai donné le nom de « cystite douloureuse ». A plus 
forte raison, cet état douloureux permanent, provoqué par le 
contact, se voit-il chez les calculeux affligés d'une cystite 
ancienne et intense. 

Il est une catégorie de malades chez lesquels les effets du 
contact de l'urine s'observent plus particulièrement ; ils vous 
fourniront les occasions les plus fréquentes de l'étudier. Je 
veux désigner les sujets atteints de tuberculose vésicale. 

Nous vous avons bien souvent montré les lésions de cette tuber- 
culose locale et indiqué leur groupement. C'est au fond surtout 
de l'urètre, c'est au niveau et aux alentours du col de la vessie, 
que se pressent les granulations et que se forment les ulcé- 
rations. Aussi n'est-il pas d'affection, qui plus que la cystite 
tuberculeuse, détermine et entretienne à toutes ses périodes 
le besoin d'uriner. Ces malheureux qui si souvent sont l'objet 
d'erreurs de diagnostic, offrent une particularité qui, sans leur 
être spéciale, leur appartient bien plus qu'aux autres cystiques ; 
elle les fait prendre pour des calculeux. Ils ne peuvent quitter 
la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs 
pieds, souvent même s'asseoir ou se pencher en avant, sans 
que le besoin d'uriner se manifeste impérieusement. 

J'ai longtemps suivi l'un de ces malades, qui a d'ailleurs 
guéri, ainsi que cela s'observe dans un certain nombre de 
cas. Il ne pouvait, ni se tenir debout, ni marcher ; quand il 
s'asseyait, il élevait les jambes au-dessus de l'horizontale en 
les appuyant sur une table. La guérison permit la contre- 
épreuve ; la position verticale et la marche devinrent pos- 



300 SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL 

sibles, les secousses étaient supportées comme dans l'état 
normal. Il n'y avait cependant pas eu de calculs rendus, et 
je m'étais bien gardé de lui infliger l'essai d'une lithotritie ni 
même d'une exploration. Il en avait d'ailleurs, bien entendu, 
subi une avant de me consulter et en avait beaucoup souffert. 
Aussi fûmes-nous d'accord sur l'inutilité de rechercher à 
nouveau un calcul. Il eut le bon esprit de se refuser toujours 
à écouter semblable conseil qui lui était pourtant invariable- 
ment donné, toutes les fois qu'il s'éloignait de moi, pour passer 
par exemple l'hiver dans le Midi. 

La sensibilité de la région du col est évidemment fort grande 
dans ces cas, mais les lésions sont accumulées à son niveau. 
D'autres faits cliniques montrent mieux que la muqueuse de la 
vessie enflammée est plus aisément excitable au niveau du col. 
Les sensations que détermine la locomotion des calculs lors- 
qu'ils sont portés vers l'orifice vésical, soit par la position de- 
bout, soit par le flot urinaire et la douleur qui alors se fait sentir 
à la fin de la miction, sont probantes. Lorsqu'un petit calcul ou 
un fragment de calcul s'engage dans le col, la sensibilité est 
excessive et se traduit par des besoins répétés et douloureux. 11 
en est de môme lorsqu'un caillot s'y introduit. Ces effets pro- 
duits par l'attouchement d'un corps mou, semblent mieux 
démontrer encore la susceptibilité du col aux contacts, en par- 
ticulier à ceux qui s'ex